ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO

Anestesiología y reanimación.

Universidad de Antioquia

o50 casos / millón de habitantes / año

o1996 -1998 → Servicio Neurocirugía Universidad de Antioquia: 316 casos

96 necesitaron intervención quirúrgica

Todo trauma: 3-6% TRM cervical

GENERALIDADES

Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.

EPIDEMIOLOGÍA Hombres 4:1 (32 años), > 50% cervical

Mortalidad 17 -50%

Morbilidad 45 – 60%

Incidencia 28-55 ptes/millón: 10.000/año,

200.000

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:

◦ Accidentes de tránsito 40-56%

◦ Caídas 15-20%, violencia 5-20%

◦ Deportes 5-16%, otras 5-10%

EPIDEMIOLOGÍA

15 – 30 años PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA:PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA:

◦ Nivel de conciencia◦ Múltiples lesiones◦ Edad◦ Nivel de la lesión◦ Compromiso neurológico◦ Necesidad de soporte ventilatorio◦ Variables sociales, psicológicas

Cuidados pulmonares, nutrición, rehabilitaciónCosto anual: 5.6 billones de dólares

EPIDEMIOLOGÍA

¡No todas las lesiones son obvias!Pronóstico: manejo inicial

Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas

LESIÓN MEDULAR

LESIÓN PRIMARIA No es prevenible ni reversible.

LESIÓN SECUNDARIA 2-10 % adecuado manejo.

Objetivo terapéutico

FISIOLOGÍA MEDULAR FSM similar al FSC 2/3 partes sustancia gris: 60 ml/100 gr/min.

1/3 parte sustancia blanca: 20 ml/100 gr/min.

Variación del flujo en diferentes segmentos

Acoplamiento entre flujo - metabolismo

AUTORREGULACIÓN PPM similar al cerebro: PAM - PLCR

Entre PAM: 60 – 150 mmHg

PaCO2 y PaO2: Mecanismos de regulación del FSM

ALTERACIÓN: Disminución perfusión, hipotermia, hipoxia,

hipercapnia, trauma, HTA

Afecta más la sustancia gris y blanca central

FISIOPATOLOGÍA

LESIÓN PRIMARIA LESIÓN PRIMARIA (MECÁNICA)(MECÁNICA)

o Lesión neuronal directa

o Destrucción neuronal, hemorragia y hematomielia

o Extravasación de proteínas

o Necrosis cavitaria

o Edema

LESIÓN SECUNDARIA LESIÓN SECUNDARIA (ISQUEMIA)(ISQUEMIA)

o Activación de procesos bioquímicos,

enzimáticos, microvasculares, eléctricos y

disfunción celular

o Proporcional a la severidad de la lesión primaria

o ↑ a. láctico, ↓ ATP

o ↑ edema

FISIOPATOLOGÍA

Hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia

LESIÓN MEDULAR

o Lesión completa.

o Nivel neurológico.

o Choque espinal (50%): Anestesia y parálisis arrefléxica por debajo del nivel de la lesión.

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

SHOCK NEUROGÉNICO

• Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo.

• Alto índice de sospecha.

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Monitoría invasivaLEVVasopresores

CLASIFICACIÓN DE ASIA (Asociación Americana de Trauma

Espinal)GRADOGRADO DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN INCIDENCIA %INCIDENCIA % DESCENLACEDESCENLACE

A Lesión motora y sensitiva completa

25 10-15% pasan a B-D, 3% D

B Función sensitiva preservada, sin función motora

15 54% pasan a C-D

C Función motora < 3/5 > 50% músculos

10

D Función motora > 3/5

30

E Función motora y sensitiva normal

LESIÓN MEDULARCÉRVICO MEDULAR Paro respiratorio

Hipotensión

Compromiso motor MsSs > MsIs

CORDÓN ANTERIOR Pérdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepción

CORDÓN CENTRAL Daño motor MsSs > MsIs

Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas cérvico-torácicos

CORDÓN POSTERIOR Pérdida de la propiocepción

BROWN SÉQUARD Parálisis ,pérdida de propiocepción, tacto ipsilateral y pérdida contralateral de dolor y temperatura

CONO MEDULAR Paraparesia espástica, disfunción de esfínteres, pérdida sensitiva sacro

EFECTOS CARDIOVASCULARES

o Disfunción simpática.Disfunción simpática.o PPéérdida del tono vascular.rdida del tono vascular.o Hipovolemia relativa.o Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.o T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

EFECTOS CARDIOVASCULARES

o Lsn. cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.

o ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada.

o Respuesta hiperadrenérgica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

oHipotensión y ortostatismooBradicardia y bradiarritmias (T6) reflejasoFase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiacoo↓ Contractilidad miocárdicao > T7: ↓ adrenal: hipoglicemiaoTrombosis venosa profunda → TEP

Otros: Cx prolongada, Otros: Cx prolongada, prono, Caprono, CaMecánicosMecánicos

Evitar hipotensiónEvitar hipotensiónLEV, GRE, LEV, GRE, DA, NE, DA, NE,

fenilefrinafenilefrina

EFECTOS RESPIRATORIOS

o C4: función diafragmática.o C4-7: inervación pared torácica.o Manejo inadecuado de secreciones.o Atelectasias (37%). o Edema pulmonar.

Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m

PEEPPEEP

OTROS EFECTOS

o ĺleo paralítico.o Riesgo de aspiración.o Úlceras de estrés.o Globo vesical.o ↑ Ca, ↑ K, ↓ Na.

PROFILAXISPROFILAXISISRISR

Sonda vesicalSonda vesical

OBJETIVO TERAPÉUTICO

1. Mantener la presión de perfusión de la médula.

Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia.

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

2. Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas.

* Adecuado examen físico.

3. Definir compromiso neurológico.

OBJETIVO TERAPÉUTICO

Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

MANEJO INICIAL

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

A B C A B C DD E E Inmovilización y

estabilización espinal No hay consenso acerca de cuál

es el mejor método. Collar sólo permite 17° flexión,

19° extensión, 4° rotación, 6° lateral.

Combinación: < 3°

NECESIDAD DE INTUBACIÓNo Edemao Hematoma retrofaríngeoo Riesgo de broncoaspiración / Coma o Glasgow < 8o Disminución significativa en la CVF (< 15 ml/kg)o Incremento del trabajo ventilatorioo Deterioro oxigenacióno PaCO2 > 60 mmHg, PaO2 < 60 mmHgo TEC asociado. Hipertensión intracraneana

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002.

TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICA

No detección de lesión cervicalen la evaluación inicial:o Pobre calidad de las imágenes.o Mala interpretación.

Anesthesiology2006; 104: 1293-318

o ¿Qué pacientes necesitan estudios radiológicos?

o ¿Cuáles son los criterios de inestabilidad cervical?

* No están indicados estudios radiológicos:

• No dolor cervical (línea media posterior)

• No déficit neurológico focal

• Alerta (Glasgow > 14) • No intoxicación

• No lesiones distractoras

S: 99%E: 12,9%

VPN: 99,8%

TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICANational Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)

ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 38:1 JULY 2001

TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICA

o Espacio predental > 3 mmEspacio predental > 3 mmo Pseudoluxación C2-3 > 3 mmPseudoluxación C2-3 > 3 mmo Espacio retrofarEspacio retrofarííngeo > 6 mm en C2ngeo > 6 mm en C2o Angulación > 11Angulación > 11ººo Canal espinal < 18 mmCanal espinal < 18 mmo Compresión cpo vertebral > 25%Compresión cpo vertebral > 25%

Criterios de inestabilidad Criterios de inestabilidad columna cervical adultos:columna cervical adultos:

Anesthesiology 2006;104:1293-318Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

LESIÓN NEUROLÓGICA, DEFORMIDAD, DOLOR

RADIOLOGÍARx cervicales:

o 3 proyecciones: AP, lat,

boca abierta

o Oblicuas: dislocación facetaria

o Flexo-extensión: persistencia

síntomas, no déficit

Sensibilidad (97%), VPN (99%)

TAC

o Canal espinal

o Región cervical inferior

o Compresión

o Estabilidad

o Plan quirúrgico

o Evaluación postoperatoria

oTejidos blandos

◦ Déficit cervical con Rx y

TAC normal

◦ Progresión déficit

neurológico

RMN

MANEJO INICIAL

o Estómago llenoo Bradicardia ￫ riesgo paro cardiaco durante IOTo Atropinao Lesiones altas: Traqueostomía temprana.

HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA

“Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma” , “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa”

• Lesión ↑ T6 (T8–T10). • 2 ó 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estímulo cutáneo, visceral o

quirúrgico• Crisis hipertensiva y bradicardia• Incremento del sangrado quirúrgico

Tratamiento enérgico y precoz

oEliminar el factor desencandente oProfundidad anestésicaoAgentes farmacológicos: * Hidralazina, diazóxido y nitroprusiato sódico* Nifedipina profiláctica

HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA

MANEJO INICIALo Evitar daño secundario

Metas:o Manejo de vía aéreao Posicióno Protección medular (PPM - esteroides)o Euglicemia – normotermia - normocapniao Estabilidad hemodinámica PAM ≥ 70 mmHgo Control del dolor

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

o Nivel de lesión

o Examen físico

o Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50%

o Estado conciencia

o No opiodes ni BZD

o Metilprednisolona????

o Estómago lleno

o Exámenes de laboratorio

o Evaluación de la VA

o Exploración neurológica

o Examen cardiopulmonar

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

MANEJO VÍA AÉREA Urgente (apnea, falla respiratoria):

o Laringoscopia + estabilización en línea

o Alternativas: LMA – acceso translaríngeo

Electivo:

o Fibrobroncoscopio

o Nasal a ciegas (Fx. base de cráneo ! ! !)

o Retrógrada

o Quirúrgica

Atropina o glicopirrolato

MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA

o Elevación y tracción mandibular: > 5 mmo Máscara facial: 2,93 mm o ITE oral: 1,51 mmo ITE nasal: 1,2 mmo Cricotirotomía abierta: 1,2 mmo Fibra óptica: 0,1+/-0,7 mm

* Sellick no generó movimientos significativos en modelos cadavéricos con lesiones altas

Las maniobras en VA generan movimiento dentro de un rango fisiológico. ¿Impacto?

Anesthesiology 2006;104: 1293-318

OPCIONES DE MANEJO VA

POSICIÓN NEUTRAMOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMO

REFLEJOS PROTECTORES INTACTOSEVALUACIÓN AL TERMINAR

POSICIONAMIENTO DESPIERTO

IOT FBOIOT FBO

o No existen datos sobre mejor resultado neurológico.o Realización por inexpertos conlleva riesgo > beneficio.o Tasas éxito en trauma 72 - 100%.o 12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC.

Anesthesiology2006; 104: 1293-318J Trauma 2003; 55: 162-79

Anestesiólogos expertos

Rápida, sin necesidad de dispositivos especiales

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318

RECOMENDADA EN RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIACASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA

* Despierto.

OPCIONES DE MANEJO VA

LARINGOSCOPIA DIRECTA

Estabilización en líneaEstabilización en línea

Anesthesiology 2006;104:1293-318

El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las

características del paciente y a las habilidades del operador.

OPCIONES DE MANEJO VA

MÁSCARA LARÍNGEA

o ILMA y LMA generan ↑ presiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ.

o ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.7±1.3

o Flexión: 1.5-3.0° b-c

o Colocación difícil con collar cervical a

MONITORÍAo ASA básico

o Sonda vesical

o Monitoría invasiva: Línea arterial, PVC o PAP, PIC

o Depende del nivel de la lesión y enfermedades o traumas

coexistentes

o ETCO2

o Potenciales evocados somatosensoriales o motores

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INDUCCIÓN:INDUCCIÓN:oEstabilidad hemodinámicaoMantener PPMoTratar hipotensión y bradicardia

RELAJANTES MUSCULARES:o Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr – 18 meseso No despolarizantes: De elección

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

POSICIÓN:o Estabilidad en bloqueo Pronoo Alteraciones hemodinámicas

MANTENIMIENTO:o Estabilidad hemodinámicao Mantener flujo sanguíneo espinal óptimo

CONSIDERACIONES ANESTÉSICASMANEJO DE LÍQUIDOS:

o Déficit preoperatorio estimadoo Pérdidas sanguíneaso Efecto del nivel de la lesión medularo Riesgo de edema pulmonar y disfunción cardíaca

REGULACIÓN TÉRMICAo Manta térmicao Calentar LEVo Ambiente cálidoo Evitar hipertermia

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Control del dolor

o Dolor crónico: neuropático

o Terapia multimodal

CONSIDERACIONES POP CRITERIOS DE EXTUBACIÓNo Gases arterialeso Test de función pulmonaro Estabilidad hemodinámicao Estabilidad neurológica

o Ventilación mecánica a largo plazoo Fisioterapia torácicao Tos asistidao Ejercicios de respiración

CX COLUMNA

25.000 cx UK 2001-2002

5 causas:

3.Trauma: Fractura inestable

4.Infección

5.Cáncer

6.Idiopático

7.Degenerativo

ESCOLIOSIS

COLUMNA CERVICAL

Procedimientos de columna cervical anterior:

Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %)

Ceguera postoperatoria: • Neuropatía óptica isquémica• Oclusión de la arteria central de la retina

Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229