URONEUROLOGIA

Considerações:

-O trauma raqui medular (TRM)

-Principal causa de mortalidade no passado

-80% na 1ª Guerra

-40% na 2ª Guerra

-25% na Guerra da Correia

-Percentual insignificante na Guerra do Vietnã

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URONEUROLOGIA

-Estabelecimento de Centros Especializados

-CATETERISMO Intermitente LIMPO

-Sistematização do cateterismo intermitente como método de esvaziamento da bexiga na prevenção do REFLUXO

URONEUROLOGIA

BEXIGA NEUROGÊNICA HIPERREFLEXA

PRESSÃO DE MICÇÃO ELEVADA

REFLUXO VÉSICO URETERAL

URETEROCALIPIELECTASIA

HIDRONEFROSE SECUNDÁRIA

INFECÇÃO SEGUIDA DE CICATRIZ RENAL

PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO RENAL

INSUFICIÊNCIA RENAL

óbito

UroNeurologia

1- Ciclo miccional normal

2- Bexiga neurogênica (hiperatividade x hiperreflexia x disfunção esficteriana)

3- Diagnóstico

4- Tratamentos

Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão

Quanto tempo sobrevive um LM ??

Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão

Quanto tempo sobrevive um LM ??

Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão

Quanto tempo sobrevive um LM ??

Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão

Quanto tempo sobrevive um LM ??

Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão

Quanto tempo sobrevive um LM ??

Storage phase

Emptying phase

Blad

der p

ress

ure

Storage phase

Ciclo normal da micção

Detrusorrelaxes

+Urethra

contracts+

Pelvic floorcontracts

Bladder filling

Normal desire to voidDetrusorcontracts

+Urethra relaxes

+Pelvic floor

relaxes

MICTURITION

First sensation

to voidDetrusorrelaxes

+Urethra

contractionincreases

+Pelvic floorcontracts

First sensation

to voidDetrusorrelaxes

+Urethra

contractionincreases

+Pelvic floorcontracts

Bladder filling

Detrusorrelaxes

+Urethra

contracts+

Pelvic floorcontracts

Bladder fillingDetrusorrelaxes

+Urethra

contracts+

Pelvic floorcontracts

Normal desire to voidDetrusorcontracts

+Urethra relaxes

+Pelvic floor

relaxes

MICTURITION

•CÓRTEX CEREBRAL (Área da propriocepção ou proprioceptiva) – Lobo frontal do córtex cerebral localizado na parte mesencefálica.

• CENTRO DA MICÇÃO (Região do bulbo cerebral)

•INIBIÇÃO DO MÚSCULO DETRUSSOR (durante a fase de enchimento vesical)

CENTROS DE CONTROLE CONSCIÊNTE (PROPRIOCEPTIVOS) DA MICÇÃO

NEUROFISIOLOGIA DO ATO MICCIONAL

Conhecimento neuroanatômico

-Neurofisiologia da Micção – Circuitos de Bradley e Reflexos de Mahoney.

Bradley e cols.(1974), identificaram quatro tractos ou circuitos responsáveis pelo controle neurológico das vias urinárias inferiores. São eles:• Tracto I – circuito cérebro-tronco / cerebral• Tracto II – circuito tronco-cerebral / sacral• Tracto III – circuito esfíncter-vesical / sacral• Tracto IV – circuito cerebral / sacral.

Reflexos da Micção - Mahoney

REFLEXOS FUNÇÃO EFEITO

I. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do detrusor

A1 favorecem a retenção e a continência

inibe a contração do detrusor

A2 estimula o esfíncter interno

B2 inicia a micção facilita a contração do detrusor

C1 mantém a micção relaxa a musculatura lisa do trígono e uretra proximal

C2 relaxa o esfíncter estriado externo

II. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do trígono e/ou presença de urina na uretra proximal

A4 favorece continência e retenção estimula a contração do esfíncter externo

III. Reflexos que se originam com a presença de urina na uretra proximal

C3 mantém a micção estimula a contração do detrusor

C4

C5 inibe o esfíncter externo

IV. Reflexos que se originam com o aumento da tensão perineal ou dos músculos - do assoalho pélvico

A3 favorece a continência inibe a contração do detrusor

D1 finaliza a micção inibe a contração do detrusor

V. Reflexo que se origina com a diminuição da tensão perineal e dos músculos do assoalho pélvico

B1 inicia a micção estimula a contração do detrusor

URONEUROLOGIA

NERVOS PERIFÉRICOS ENVOLVIDOS DIRETAMENTE NO CONTROLE MICCIONAL

Parassimpáticos: S2 / S4

Simpáticos tóraco lombares: T10 / L2

Somáticos sacrais: S2 / S4

Neurotransmissores conhecidos e envolvidos no controle do trato urinário baixo

• Acetylcholine (ACh)

• Norepinephrine (NE)

• Serotonin (5-HT)

• Glutamate

• GABA

• Dopamine (DA)

deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.

Inervação do trato urinário baixo

+M3

Pelvic Nerve(Parasympathetic) ACh

+N

Pudendal Nerve(Somatic) ACh

-3

+1 Hypogastric Nerve

(Sympathetic) NE

deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.

Colinérgico

Adrenérgico

A Conecção NeuroUrológica

Adapted from: deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.

SYM

ON

+PAR

SpinalRelay

Neuron

+1

Hypogastric Nerve

-ß3

RhabdosphincterPudendal

Nerve+N

PeriaquaductalGray

Pelvic Nerve

+M2,3

InhibitionMicturition ReflexStorage Reflex

Pontine Micturition

Center

-

-

Sinergismo DE

Discinergismo DE

Exame Retal • Massa

• Tônus e etividade esfincteriana

• Contração Voluntária

• Sensação perineal

• Impactação fecal

• Sphincter intacto

Exame neurológico sacral• Sensação perineal

• Reflexo– Bulbocavernoso (S2-S3)– Anal (S2-S5)

• Movimento dos pés

• Contração voluntária do esfincter anal

• Baixa força muscular dos MMII

Urinálise• Bacteriúria

• Hematúria

• Piúria

• Glicosúria

• Proteinúria

Outros exames (1ª linha)• Urina residual

• Ultrason

• Cistoscopia

Outros exames (2ª linha)

- Uretrocistografia

- Cistografia isotópica- -Cintilografia renal DTPA- -Tomografia computadorizada (sem contrastes ou com creatinina normal) (Ressonância magnética nuclear)

- Eletromiografia do esfíncter externo

- Urografia excretora (creatinina normal)

• Cistometria

– Detecta contrações detrusoras, complacencia, urina residual, e determina capacidade vesical.

– Precede stress test

• Cystometrograma (CMG)

– Mede pressão / volume / perda urinária (PP)

Urodinâmica

Tratamento1- Anticolinérgico oral

2- Anticolinérgico local3- Toxina botulínica 4- Resineferatoxina5- Capsaicina

6- Rizotomia7- Eletromodulação8- Ampliação vesical9- Esficterotomia

10- Seguimento

Tratamento

Tratamento

T10 / T11

S2 / S4

CORTICAL

Tratamento

T10 / T11

S2 / S4

CORTICAL

Tratamento

T10 / T11

S2 / S4

CORTICAL

Tratamento

T10 / T11

S2 / S4

CORTICAL

TratamentoOBJETIVOS DO TRATAMENTO

1- Aumentar a capacidade CISTOMÉTRICA

2- Evitar ITU

3- Evitar I.U.

4- Evitar R.V.U.

5- Aumentar a sobrevida

6- Aumentar a inclusão social