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DepartamentoDepartamento NeurocirugiaNeurocirugiaFLENIFLENI

TRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULARTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

GENERALIDADESCAUSAS

44%

24%

22%

8% 2% vehiculos

violencia

caidas

deporte

otros

• 45% lesiones completas

• Edad: 16-30 años82% varones.

0%

20%

40%

60%

1

TOPOGRAFIA

cervical

lumbosacromas de un area

GENERALIDADES• 91% pertenecen a trauma cerrado.

• Causas de retardo en el diagnóstico: - traumatismo múltipleTEC ebriedad- TEC, ebriedad

- intoxicación con drogas- Rx inadecuadas.

• 14-30% de lesiones medulares, no presenta fracturas vertebrales.

ETAPA PREHOSPITALARIA* Manejo Inicial (ATLS)• A- vía aérea• B- respiración• C- circulaciónC circulación

* Todo paciente con potencial lesión espinal:

-tabla-collar cervical

TRASPORTE Y MOVILIZACION

• Tablas amplias ( para niños, polo cefálico algo inferior).

• Recomendado: Collar rígido, tipo Philadelphia.EVITAR d• EVITAR sacos de arena, almohadillas ( la mayoría de la lesiones son en flexión).

• Traslado con tracción, si no se mantiene el alineamiento

espinal.

2

TRANSPORTE Y MOVILIZACION• Recomendación: Inmovilización

completa de la columna.• En caso de intubación

respiratoria, preferentemente nasotraqueal (fibroscopio) si no presenta fractura de base de

á i f i lcráneo, macizo facial severa o está en apnea.

• Intubación orotraqueal con inmovilización cervical manual, si está en apnea.

• Cricotirotomía: (alternativa) en apnea con lesiones de base de cráneo.

EVALUACION• Historia:

- Mecanismo- Tiempo transcurrido- Alguna sintomatología neurológica:

• Perdida de conciencia

• Parálisis transitoria

• Adormecimientos u hormigueos

EVALUACION• Examen físico

– Evaluar al paciente por delante y por detrás. Rotarlo en bloque con el collar cervical colocado

– Inspección: hematoma abrasionesp• Signo del cinturón de seguridad

(Chance)• Hematoma en cara (odontoides)

– Palpación: aumento de la distancia interespinosa, crepitaciones, dolor, sobresaltos.

Sospechar lesión neurológica en pacientes

politraumatizados:

EVALUACION

• Inconscientes o con alteración del sensorio

• Trauma de cráneo o cervical

EVALUACION

• Examen neurológico:

– Motor

– Sensitivo: metameras.

– Reflejos: ROT, cutaneoabd., cremast, bulbocaver.

– Autonomo: perspiración, incontinencia, priapismo.

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CLASIFICACIONES

FrankelA- COMPLETO: compromiso sensitivo y motor completos

B SENSITIVO i l i i i lB- SENSITIVO: compromiso motor completo, sensitivo parcial

C- MOTOR INUTIL: compromiso motor parcial no funcional

D- MOTOR UTIL: compromiso motor parcial funcional

E- SIN LESION: sin compromiso neurológico, ej. sensitivo,

motor, esfinteriano. Pueden existir reflejos

anormales.

ASIA

POLITRAUMATIZADOS

• Estudios iniciales:

A- Rx perfil de columna

cervical, desde occipital

hasta borde superior de T1.

R X

C7T1

INFORMACION PRELIMINAR SOBRE LA ESTABILIDAD CERVICAL

B- Rx tórax frente

C- Rx pelvis frentep

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Radiografías

• Orientadas de acuerdo a la historia clínica

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

- Rx: • Cervical Frente• Transoral• Dorso lumbar F y P• etc.

• Rx dinámicas: - Sospecha de lesión ligamentaria- Con Rx o TAC normales

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Flexo-extensión (después de 7 a 10 días)- No con estado de conciencia alterada ni con

signos de inestabilidad.

• TAC: evaluación del compromiso óseo- Tipo de fractura- Evalúa el plano axial salvo que se realice una

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

reconstrucción 3-D

• RM: evalúa las partes blandas- Lesión neurológica- Lesiones discales

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Lesiones discales- Ligamentos- Fracturas ocultas- Estudio axial, frontal y sagital

RESONANCIA MAGNETICA

Hematoma

RESONANCIA MAGNETICA

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• Lesiones primarias (4 mecanismos)- Contusión- Compresión: fx por estallido- Elongación: lesiones por flexión-distracción

FISIOPATOLOGIA DE LESIONES NEUROLOGICAS POSTRAUMATICAS

Se pueden beneficiar con la cirugíag p

- Laceración: cuerpo extraño, luxo-fracturas• Lesiones secundarias

- Isquemia• Por lesión vascular durante el trauma• Por liberación de sustancias vasoactivas

- Edema• Genera mayor compresión y lesión vascular

g

MECANISMOS LESIONALES

DIFERENCIAR ENTRE LESIONMEDULAR COMPLETA E IMCOMPLETA

• Completa: ausencia de función (motora o sensitiva) caudal a la lesión*Descartar shock espinalp

• Incompleta: alguna función neurológica caudal a la lesión.*Siempre evaluar las raíces sacras

TIPOS DE LESIONES NEUROLOGICAS

• Shock neurogénico- Hipotensión con bradicardia debido a lesión

medular- Falta de actividad simpática (T1-L2)- Falta de actividad simpática (T1-L2)

• Shock espinal- Ausencia de función neurológica .- No hay reflejos debajo del nivel lesionado.-Generalmente dura menos de 24hs, pero

puede durar días.

NIVELES DE COMPROMISO NEUROLOGICO

• Medular

• Cono y epicono

• Cola de caballo

• Radicular

MEDULAR

ROCKWOOD

6

MEDULAR

SKELETAL TRAUMA

FRACTURAS CERVICALES

MANEJO DE LESIONES MEDULARES CENTRALES AGUDAS

• Nivel opción: - Manejo en UTI.- Monitoreo respiratorio, cardíaco, mantener

TAM 85 90 H l i tTAM 85 – 90 mmHg, la primera sem post-injuria, para mejorar perfusión medular.

- Descompresión quirúrgica, particularmente si es focal y anterior.

• 30 % de las lesiones cervicales pasan inadvertidas y se diagnostican tardíamente

SOSPECHA CLINICA

DIAGNOSTICO TEMPRANO

TRATAMIENTO CORRECTO

FRACTURAS CERVICALES

ALTAS C1 - C2 BAJAS C3 - C7

FRACTURAS CERVICALES ALTAS

• Fracturas C1 Atlas

• Fracturas C2 Axis

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FRACTURA DE C1• Carga axial ( zambullidas con poca profundidad,

contra el techo o parabrisas de un auto).• 41% asociada a fractura de C2.• Sin déficit neurológico ( diámetro del canal,

fragmentos expulsados en gral. externamente)

FRACTURA C I (Jefferson)

FRACTURA DEL ATLAS• 1-2 % del total de fracturas

espinales, 2-13% de fracturas cervicales.

• Regla de Spence: la suma del desplazamiento de las masasdesplazamiento de las masas laterales de C1 sobre C2, Rx A-P, mas de 6.9mm, gran posibilidad de disrupción del lig. transverso.

• Heller, factor de magnificación DML 6.9 a 8.1 mmm

CRITERIOS DE INESTABILIDAD

• Regla de Spence modificada: suma del DML de C1 sobre C2 mayor de 8.1 mm.

• IPD mas de 3 mm.id i d di i li• Evidencia de disrupción ligamentaría en RM.

IPD

TRATAMIENTO

• No hay estudios clase I o II, para el manejo de fract. C1, todos son clase III.

• Las fract. aisladas del arco anterior o posterior y las fract. de las masas laterales, son tratadas efectivamente con inmobilización externa solamente.

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• Las fracturas combinadas del arco anterior y posterior (burst) con integridad del ligamento transverso (estabilidad C1-2), son tratados efectivamente con collar rígido o halo por 10-12 sem

TRATAMIENTO

collar rígido o halo por 10-12 sem.

• Las fract. estallido, con disrupción del ligamento transverso, son tratadas efectivamente con halo por 12 sem. o estabilización qx y fusión.

* La RM no supera a la tac en el detalle oseo

FRACTURA DE HANGMAN• Fractura bilateral a través de la pars interarticularis

de C2.

Sospecha de ruptura del LLA > 7 mm EPV a nivel de C2 y > 22 mm a la altura de C6.

• Mecanismo: Carga axial y extensión (estable).

• Menos de 3 mm de subluxación de C2

Tipo I

sobre C3.

• Inmovilización : collar

• Ortesis cervicotoracica en pacientes con fracturas combinadas.

Tipo II:- Disrupción del disco, LLP, subluxación mayor

4 mm, angulac mayor 11°.- Carga axial, extensión con

b t fl ió (i t bl )rebote y flexión (inestable).

Tipo IIA- Menor desplazamiento, mayor angulación.- Flexión primaria (inestable).

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• Reducir con leve tracción cervical con la cabeza en leve extensión, monitoreo continuo para prevenir dislocación iatrogénica. Cuando esta alineado, se coloca halo, movilizar dentrocoloca halo, movilizar dentro de las 24 hs.

• Verificar inmovilización adecuada con Rx lat.

• Luego de 8 a 12 sem, pasar a collar de Phyladelfia hasta que la fusión se realice, aprox. 3-4 meses.

• Mecanismo: flexión (ruptura de la cápsula) seguida por compresión (fract. del istmo), ruptura del LLA, facetas trabadas (inestable).

Tipo III

• Reducción con tracción es peligrosa con las facetas trabadas.

• Tratamiento qx

CLINICA

• 95% Sin déficit neurológico ( diámetro del canal de 20 mm C1-2).

• Dolor en región cervical altaDolor en región cervical alta.• Ver estigmas externos en cara y cráneo.

EVALUACION

• Rx lateral, NO DINAMICAS.• TC 3D• TC 3D.

• RM

CIRUGIA• Incapacidad para reducir la fractura (mayoría de tipo

III).• Falla de la inmovilización externa en prevenir

i i d l fmovimientos de la fractura.• Herniación del disco C2-3, con compromiso medular.• Unión no establecida, evidenciada por movimientos en

Rx flexión-extensión., desplazamientos mayor a 4mm.

TECNICAS• Vía posterior: fusión C2-3,

se puede incluir C1, ocasionalmente occipital.

• Vía anterior C2-3 con placas

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FRACTURAS DE ODONTOIDES INCIDENCIA

• 60 % FX DE C2• 10-18% FX COLUMNA CERVICAL

• 16% LESION COLUMNA SUBAXIAL• COMPROMISO NEUROLOGICO (18-26%)

• MUERTE POR FALLO RESPIRATORIO (ALTA ENERGIA)

POBLACION1º GRUPO

• PACIENTE JOVEN• ACCIDENTES ALTA ENERGIA• 34 % LESIONES ASOCIADAS (85 % EN

COLUMNA CERVICAL)COLUMNA CERVICAL)• MECANISMO: FLEXION ++ C1/C2

2º GRUPO• ADULTOS MAYORES• MECANISMO DE HIPEREXTENSION

FORZADA

CLASIFICACION

Anderson y DAlonzo 1974

• Tipo I Avulsión oblicua 1-5 %

• Tipo II Cuello 38-80 %

• Tipo III Extensión cuerpo de C2 15-40 %

HadleyMN, Browner CM, Liu SS, et al. “New subtype of acute odontoid fractures (Type 2A)”. Neurosurgery 1988;22:67-71.

METODOS DIAGNOSTICO

• RX TRANSORAL (65-95%).

• NO RX DINAMICAS.

TC 3D• TC 3D

• RNM: - Déficit neurológico

- Indemnidad lig. Transverso (10%).

TOMOGRAFIA COMPUTADA 3D

11

FRACTURA DENS REGLA DE 3 DE STEELE

LESION LIGAMENTO TRANSVERSO

INESTABILIDAD

FLEXIÓN EXTENSIÓN

REGLA DE 3

TRATAMIENTO

• Tipo de fractura• Lesiones asociadas• Lesiones asociadas• Edad• Estado clínico

Fractura Tipo I

Aislada Avulsion lig craneocervical

Halo Vest

Collar Cervical

Fractura Tipo IIInestable

Desplazada>4-6 mm o 10° angDemora diag > 2 semPac añosoPolitraumaPseudoartrosis

Halo Vest

Estable

No desplazada<4 mm o 10° angPac jovenDiag temprano

Estab quirúrgica

Perdida de reducciónConminución C1-C2Frac patológicaTrazo oblicuoFract irreductible

Fractura transversa agudaSin conm.Sin trazo oblicuoBuena calidad oseaFamiliarizado con el proc.

Fijación Anterior Directa (FI)

Fusión C1-C2 posterior

GallieBrooks

Fract Jefferson

Tornillo transarticular

Fractura Tipo III

Estable Inestable

Halo Vest Idem Tipo II

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Tipo I: Collar

• Tipo III: Halo Vest

• Tipo II: controvertido

• (35-85% pseudoartrosis)

TRATAMIENTO CONSERVADORCOMPLICACIONES

• Infección Ab• Abscesos

• Lesiones de piel• Rigidez articular• Perdida de alineación

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Deslizamiento mayor a 6 mm• Déficit neurológico• Politrauma con asistencia ventilatoria• Fallas de consolidación luego de 3 meses de

tto conservador• Mala tolerancia al Halo

Artrodesis posterior atloidoaxoidea

• Gallie WE. “Fractures and dislocations of thecervical spine”. Am. J surg 1939; 46: 495-9.

Artrodesis posterior atloidoaxoidea

• Brooks AL, Jenkins EB. “Atlantoaxial arthrodesis by the wedge compression method.” J Bone Joint Surg. 1978; 60A:279-84.

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Artrodesis posterior atloidoaxoidea

• Magerl F, Seeman P. “Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screwfixation.” Cervical Spine I. Springer-Verlag, 1987:322-7.

•Estabilidad biomecánica

•Lesión vasculonerviosa

MISCELANEAS

• 20% de las fracturas de C2.• Incluyen: fracturas de espinosas, láminas ,

facetas, masas laterales, cuerpo.• Fract. Espinosas y láminas: Collar de Phyl.• Fract. Facetas, cuerpos o masas laterales:

- no desplazada: collar.- desplazada: halo.

FRACTURAS COMBINADAS C1-2

• Mayoría buena evolución con inmovilización externa.

• Estabilización Qx y fusión:- Fract C1+ odont, tipo II (IPD mas 5 mm)- Fract C1+ Hangman, angulac mayor 11°.

SINDROME DEL LATIGAZO CERVICAL (WHIPLASH)

• Traumatismo cerrado del raquis cervical, por mecanismo de hiperflexión e hi ió dhiperextensión, durante aceleración y desaceleración brusca en accidentes automovilisticos, con afección exclusiva de partes blandas.

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CLINICA

• Cefaleas.• Cervicalgia.g• Vértigo.• Dolor interescapular.• Parestesias en MMSS.

CLASIFICACION

• Grado 1: síntomas relacionados con el traumatismo, sin alteraciones patológicas al examen neurológico.g

• Grado 2: Grado 1 + limitación de movilidad del raquis, sin evidencia de lesión neurológica.

• Grado 3: Grado 2 + afección neurológica.

MECANISMOS

• Fracturas del pilar articular, platillos subcondrales, cuerpo vertebral, ruptura capsulo-ligamentarias, disco intervertebral

DIAGNOSTICO

RX DINAMICAS TAC

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RMRM DINAMICAS

TRATAMIENTO FRACTURAS BAJAS C3-C7

Fracturas por compresión yflexión

• Mecanismo: *compresión vertical*flexo-compresiónflexo compresión

• Leve: en cuña • Moderada : estallido (burst)• Grave: en lagrima

MECANISMOcompresión

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COMPRESION COMPRESION VERTICAL

• Burst

FLEXION

• 1-Subluxación anterior.• 2-Luxación facetaria bilateral.• 3 En lágrima• 3-En lágrima.

MECANISMOflexión

1-SUBLUXACIONES

• Leve flexión: subluxación.• Severa flexión: engatillamiento

f t ifacetario.- unilateral: + rotación.- bilateral: hiperflexión.

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CRITERIOS DE INESTABILIDAD

• Desplazamiento horizontal > 3.5 mm• Angulacion cifotica > 11°

Subluxación Anterior

• Lesión severa• Ruptura del LLA y LLP• Ensanchamiento interespínoso.

2-Dislocación bilateral de la facetas

p• Dislocación anterior del 50% del cuerpo vertebral (criterio de inestabilidad).

• Si los elementos posteriores quedan intactos, gran probabilidad de cuadriplejía.

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Luxación Facetaria Bilateral* Facilita la vision en la

transición cervico/dorsal

Luxación Facetaria Bilateral Fractura en Lagrima• Mecanismo por flexo-compresión severa• Fractura de la porción antero-inferior del

cuerpo vertebral con desplazamiento delmismomismo.

• Ruptura del disco interventebral y apófisisarticulares.

• Retropulsión hacia el canal de fragmentosóseos del cuerpo.

• Frecuente cuadriplejía.

En lagrima Subluxación unilateral facetaría

• Mecanismo: flexo-rotación• Frecuente C4-C5, C5-C6• Subluxación del cuerpo vertebral

superior < 25% del ancho delsuperior < 25% del ancho del cuerpo.

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LUXACION UNIFACETARIA

• Rx A-P, espinosa desplazada hacia el lado del bloqueo,

• Si la desalineacion es > 25% (criterio de inestabilidad) .

• Puede haber fractura de espinosa con aumento del espacio interespinoso.

Luxación Facetaria Unilateral

• Rx lateral, los agujeros de conjunción visible porarriba pero no por debajo de la lesión.

• Márgenes posteriores deMárgenes posteriores de los pilares articulares no alineados.

Fracturas por extensión• Ruptura del LLA con dislocación posterior de loscuerpos vertebrales (inestable).

• Se puede observar edema o hematoma prevertebral o fragmentos diminutos del margen anterior de loscuerpos vertebrales.

• Con frecuencia se acompaña de fractura en lagrima en extensión (porcion anteroinferior del cuerpo).

• Ensanchamiento discal.

• Frecuente daño neurológico

MECANISMOextensión EXTENSION-ROTACION

• Fractura facetaria

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Fractura de Espinosa• Frecuente a la altura C6-C7-T1• Mecanismo: violentas contracturas musculares por extension (clay shovelers=paleadores de arcilla).

Fractura de Espinosa

FLEXION LATERAL

Fractura de la unciforme

TRATAMIENTO

• MEDICO: *general*específico

• ORTOPEDICO: *reducción*inmovilización *estabilización: -biológica

-quirúrgica

Tto con Corticoides:

• NASCIS 2: Bracken concluye, que a los 6 meses, lo pacientes querecibieron MP dentro de las 8 Hs del traumatismomejoraron la función medular con respecto al placebo,en relación a la función motora y sensibilidad superficial.Los que recibieron MP luego de las 8 Hs mejoraron sufunción neurológica comparado con el placebo.g p p

Dosis: 30 mg/kg bolo 15 min, pausa 45 min, infusión de mantenimiento de 23 hs, 5.4 mg/kg/hr.

• NASCIS 3: recomienda, que los pacientes tratados antes de las 3horas cumplan tratamiento con MP por 24 Hs. Y los tratados entre las 3 y 8 Hs completen 48 Hs.

** Debería realizarse un seguimiento clínico e infectológico minuciosopara detectar tempranamente complicaciones relacionadas con el tto(sepsis severa, infección de herida quirúrgica, neumonía, etc).

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Reducción = Tracción

Alternativa rápida y seguraAlternativa rápida y segura para lograr la descompresión

inmediata en luxaciones y luxofracturas

Complicaciones de la tracción cefálica

• Infecciónó• Penetración de la tabla interna

• SOBREDISTRACCIÓN

TRACCION CONTROLADA

SOBREDISTRACCION

Reducción

Consolidación

Biológica ArtrodesisTrat. Conservador Trat. quirúrgico

Ant.

Post

Comb.

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Tratamiento conservador

• Lesión ósea• Reducción aceptable y establep y• Paciente neurológicamente intacto o

mejorando• Tratamiento aproximado 8 semanas

TRATAMIENTO QUIRURGICO VIA POSTERIOR

• INDICACIONES:-Lesiones puras del complejo osteoligamentario

t iposterior.-Lesiones del complejo post. + alteraciones no óseas de

la columna anterior.-Como complemento de la vía anterior. En lesiones

altamente inestables.

VIA POSTERIORAlternativas

• Alambrado• Placas

G h• Ganchos• Sistemas modulares segmentarios

(cervifix)

MOVILIZACION Y POSICIONAMIENTO METICULOSO

23

ALAMBRADO INTERESPINOSO:

• SIMPLE

• SEGURO

• ECONOMICO

• LIMITADO EN SU ACCION A

BANDA DE TENSION

INSTRUMENTACION CERVICAL POR VIA POSTERIOR

• Banda de tensión

• Neutralización

ACCION

• Soporte

• Banda de tensión

• Neutralización

INSTRUMENTACION CERVICAL POR VIA POSTERIOR

ACCION

• Neutralización

• Soporte

SITUACION IDEALCUERPO = INTACTO

DISCO = INTACTO

FACETAS = INTACTAS

LIG. INTERESPINOSO = ROTO

PLACAS Y TORNILLOS

• Mayor estabilidad• No requiere espinosas intactas• No requiere laminas intactasq• Mayor demanda técnica• Mayor riesgo neurovascular• Acción de soporte, neutralización y

banda de tensión

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HELLER J. et al.

Anatomic comparison of the Roy- Camille and Margerl

techniques for screw placement in the lower cervical spine

Roy Camille MagerlTornillos macizos

articulares

Spine 1991; 16 (suppl): 552-7

10

HELLER J. et al. Spine 1991; 16 (suppl): 552-7

• Solo requiere de 2 tornillos• Necesita de 2 laminas intactas

SISTEMA de GANCHO-PLACA

• Técnicamente demandante• Acción de neutralización soporte y

banda de tensión

• Combinan distintas alternativas de tornillos

• Posibilidad de utilizar ganchos

SISTEMAS MODULARES SEGMENTARIOS (CERVIFIX)

Posibilidad de utilizar ganchos• Gran versatilidad• Corrección significativa• Técnicamente demandante• Acción de neutralización soporte y banda

de tensión

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VIA ANTERIORCompresión medular por discoAlternativa rápida y segura para lograr la

descompresión inmediata en luxaciones y luxofracturas

26

FRACTURA ESTALLIDO DESCOMPRESION ANTERIOR

FIJACION con PLACA de TITANIO

INJERTO AUTOLOGO de CRESTA

ILIACA BI o TRICORTICAL

27

ABORDAJE COMBINADO

• LESIONES CON FRACTURA BIPEDICULAR • SOBREDISTRACCION UTILIZANDO BAJOSOBREDISTRACCION UTILIZANDO BAJO

PESO• COMPROMISO SEVERO DE LAS TRES

COLUMNAS

CASO 1

Lesion de las 3 columnas

Lesion de las 3 columnas

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CASO 2

CASO 3

FRACTURAS TORACOLUMBARES

• Mecanismos: - caída o salto de altura (hiperflexión)(hiperflexión).- cinturón de seguridad(distracción).

**Asociadas a lesiones abdominales y urológicas.

EVALUACION CLINICA

• Deformidades de espinosas, cifosis, escoliosis, laterales.

• Frankel- ASIA.• Shock espinal ( 24-48 hs).• Retorno de actividad refleja bulbocavernoso y

anal, sin recuperación motora– Mal Pronóstico.• Retorno de sensibilidad o motora por debajo del

nivel, probabilidad de mayor mejoría.

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EVALUACION CLINICA

• Signo de Beevor: movimiento del ombligo ( hacia arriba) por debilidad de músculos Inferiores.

• Función radicular, atrapamiento foraminal.• Lesión entre T11-L2, cuadros mixtos

( radicular-medular).• La cola de caballo, tiene significativa

capacidad de recuperación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Rx lateral, frente, oblicuas.• Alineación de márgenes del cuerpo vert.,

línea espinolaminar, facetas artic, distancia pinterespinosa, interpedicular, transversa.

• TAC / 3D. Ver compromiso de elementos posteriores. Cortes de 4-5 mm.

• MieloTC: Compromiso del canal.• RM: ligamentos, discos y médula.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

• Entre el tórax ( rígido) y columna lumbar ( móvil). Están estabilizadas por ligamanento costotransverso y costovertebral.

• Lesiones mas frecuentes por Flexión y carga Axial. Rara Rotacionales.

• En la unión toraco-lumbar, la fuerza rotacional, produce dislocaciones ( por pérdida de protección costal; transición de orientación de las facetas, de frontales a sagitales).

CARACTERISTICAS ANATOMICAS

• 60% fracturas: T12-L2.• 90% T11-L4.• La espina lumbar baja ( L3-5) está protegidaLa espina lumbar baja ( L3 5) está protegida

contra traumas ( cuerpo vert.y musculatura paravertebral mayor; el centro de gravedad cae cerca del cuerpo vert. en posición erecta, da menor predisposición a la cifosis). Menos del 4% de las fracturas.

COLUMNAS DE DENISINESTABILIDAD

• Cuando hay lesión de 2 o mas columnas, generalmente comprometida la columna media.

• Incapacidad bajo cargas fisiológicas de limitar desplazamientos ( consecuencias neurológicas y dolor).

• Clasificación de fracturas ( Gertzbein S. )

30

CLASIFICACION

• Tipo A: Lesiones por compresión, comprometen primariamente el cuero vertebral, carga axial con o sin flexión, pérdida de la altura vertebral.

• La fractura del arco posterior, puede ocurrir como un split vertical, no influye en la estabilidad.

• Conservación de elementos posteriores, sin desplazamientos de un cuerpo vertebral sobre otro.

TIPO A1- Cuña.2- Split fractures ( sagital o coronal).3- Burst fractures.

TIPO A • Lesiones por distracción, afectan elementos anteriores y posteriores.

1- Disrupción a través de lig. posteriores.2- Disrupción a través del arco óseo ( Chance).3- Disrupción anterior a través del disco

TIPO B

3- Disrupción anterior a través del disco.

• Lesiones rotacionales, tiene componentes de las lesiones previas.

• Las mas inestables.1- Rotación + carga axial.2 Rotación + distracción

TIPO C

2- Rotación + distracción.3- 1 y 2.

TRATAMIENTO• Tipo A: la mayoría tratada en forma conservadora, con

brace durante 3-6 meses.• Burst fracture, requieren habitualmente tratamiento, por

abordaje posterior.• Descompresión, realineamiento y estabilización.

P b d j t i f t d t d l• Por un abordaje posterior, fragmentos dentro delcanal pueden reducirse.

• Si hay déficit neurológico significativo yprogresivo, un abordaje anterior es de elección.

31

TRATAMIENTO• Tipo B: la lesión es de las tres columnas,

inestables (compromiso del disco y ligamentos posteriores).

• Tipo C: consideradas para cirugías y operadastili d i t t ió fij ió lutilizando instrumentación con fijación en al

menos dos niveles por arriba y por debajo de la fractura.

• Si hay perdida significativa de la altura del cuerpo vertebral, se puede considerar el abordaje anterior en combinación con el posterior.

Caso clínico

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HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

• El daño neurológico, se debe al impacto directo del proyectil, a fragmentos desprendidos o a isquémia por daño vascular.

• Pueden presentar como agravantes, fístula de LCR e infección.

• No se observaron modificaciones clínicas operando o no a estos pacientes, como tampoco disminuyeron los índices de infección.

• Localización mas frecuente: Toracica y toraco-lumbar ( 80%).

• Frecuente acompañe de lesiones asociadas ( lesiones viscerales, vasculares etc).

• Diagnóstico con Rx, TC .

RM

• Patrones de lesión- Hematomas intramedulares.

Ed i t d l i t i- Edema intramedular unisegmentario.- Edema intramedular multisegmentario.- Médula espinal normal.

INDICACION QUIRURGICA• Deterioro neurológico progresivo, con proyectil

retenido .• Lesiones por debajo de L2 ( cauda equina), sean

completas o incompletas.• Fístula de LCR.• Lesiones compresivas ( proyectil, fragmentos

óseas, hematoma etc).• Inestabilidad raquídea ( rara).• Reacción local intensa.• Lesiones espinales incompletas ( controvertido).

PRONOSTICO• A nivel cervical y toraxico, el daño primario

marca la evolución.• Las lesiones cervicales y torácicas ,

generalmente no mejoran con intervención quirúrgica ( remoción del proyectil). Se podría

i i l tí t dí i t i ióprevenir mielopatía tardía e intoxicación plúmbica.

• Las lesiones de cauda equina, tienen mayor posibilidad de recuperación.

• En general si el proyectil atravesó vísceras huecas, el mismo debería ser retirado solo si está accesible durante la intervención para el reparo de la primera.

COMPLICACIONES TARDIAS

• Sirigomielia.• Aracnoiditis.• Migración del proyectil.• Dolor crónico.

33

HAF

MUCHAS GRACIAS

34