Medicina Interna II

Prof.: Dra. Agostini MarcelaAux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia

Alivio de los síntomas.

Control metabólico.

Prevención de las complicaciones agudas y

crónicas.

SSeguimiento

EEducación

DDieta

EEjercicio

MMedicamentos

Proteínas 10 – 20%

Grasas 30%

HC 50 – 60%

MEDIDAS GENERALES:

Educación para el autocuidado

Terapia nutricional

Actividad física

Control de la PA

Control de las dislipidemias

Agentes antiplaquetarios

Abandono del tabaco

Inmunizaciones: antigripal y antineumococo

Rastreo y tratamiento

de la retinopatía.

Rastreo y tratamiento

de la neuropatía.

Cuidado de los pies.

INSULINAINSULINA HIPOGLUCEMIANTES ORALESHIPOGLUCEMIANTES ORALES

TIPOS: Según procedencia

Según tiempo de acción

Porcina

Humana ADN recombinante

Insulina rápida

Insulina retardada

Análogos de

insulina:

ultrarrápidas

retardadas

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas

Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h

Rápida

Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h

Intermedias

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

NPL (Lispro protamina)

1-2 h 6 h 14-20h

Mezclas

Aspart + Aspart protamina

15 min 16-20h

Lispro + NPL 15 min 14-20h

Rápida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h

Lentas/prolongadas

Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h

Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h

AN

ÁLO

GA

NÁ

LO

GO

SO

S

Análogos de acción ultrarrápida (insulina Aspart, insulina Lispro)

Insulina de acción rápida o regular

Insulina de acción intermedia (isofánica)

Análogos de acción prolongada(insulina Glargina, insulina Detemir)

Horas0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas0 2 4 6 8

Ventajas respecto de la insulina regular:

Efecto hipoglucemiante más precoz

Menor duración de acción < incidencia

hipoglucemias postprandiales

Mayor flexibilidad horarios de administración: se

administran inmediatamente antes de comer, aunque

también se pueden inyectar durante la comida o

inmediatamente después de terminar la ingesta, de

forma que es más cómodo para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina

rápida/regular.

Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos

retardados (Lispro + NPL o Aspart + Aspart retardada)

parecen tener también menor riesgo de

hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina

NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la

acción de la insulina ultrarrápida con la insulina

retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4

horas tras la ingesta.

Cifras de HbA1c similares con las mezclas de

análogos que con las mezclas de insulina regular.

Ventajas análogos lentos respecto de la

insulina NPH

Reducción de hipoglucemias nocturnas

Mayor comodidad de administración: dosis

única diaria

No aumento de peso (especialmente con

insulina Detemir)

SEGURIDAD:

Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH

administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH

administrada dos veces al día.

EFICACIA:

Comparada con insulina NPH, la

eficacia es similar tanto en el control

de la glucemias como de la HbA1c

NICE

“Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón

para cambiar a insulina Glargina. Además su coste es muy superior”.

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin

hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia

de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia

durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin

hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las

hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia

de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia

durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias

nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con

NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o

Detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con

NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina Glargina o

Detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

Lantus Optiset

Lantus SoloSTAR

Bomba de infusión continua

Consiste en reconocer cual es la cantidad

de unidades de insulina que va a requerir

el paciente.

Se realiza con el paciente internado, se

van realizando determinaciones de

glucemias cada 4 horas, para de esta

manera determinar cuales son las cuervas

basales y postprandiales del paciente y así

logar el ajuste de dosis correcto.

La Dosis total acumulada se administra de

la siguiente manera:

2/3 desayuno

1/3 cena

COMBINACION:Insulina de acción rápida

Insulina de acción intermedia

Se administra:2/3 antes del desayuno

1/3 antes de la cena

Hipoglucemia.

Alergia a la insulina.

Lipodistrofia.

Lipohipertrofia.

Edema insulínico.

Presbicia insulínica.

Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las

primeras horas de la mañana, posiblemente en

relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo

circadiano del cortisol.

Mecanismo de Acción:

Estimula la secreción (liberación) endógena de

insulina por las cels. B, pero no su síntesis.

Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida

y la vía de eliminación

Efectos adversos: Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de

vida media larga clorpropamida y glibenclamida)

Hiperinsulinemia

Aumento de peso

GI: nauseas, vómitos, ictericias.

Anemia

Hipersensibilidad

Si insuficiencia renal leve gliquidona

Si insuficiencia hepática leve glipizida

DURACIÓN (Hs)DOSIS INICIAL

(mg/día)DOSIS MÁXIMA

(mg/día)

GLIBENCLAMIDA

10 – 16 2.5 - 5 15

GLIPIZIDA 8 – 24 2.5 - 5 20

GLIPENTIDA 6 – 12 2.5 - 5 20

GLIQUIDONA 6 – 12 15 - 30 120

GLIMEPIRIDA 8 – 24 1 8

GLICLACIDA6 – 1512 - 24

8030

320120

Dosis inicial (mg/día)

Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16

NATEGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Mecanismo de acción: secretagogo de insulina

Repaglinida y Nateglinida

Comienzo de acción rápido (30 minutos)

Corta duración de acción, circunscrito al período posprandial (4Hs)

Las meglitinidas se pueden emplear en IR leve - moderada

EFICACIA EN MONOTERAPIA:

Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas

o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción

de 0,5-1,5%), con un mejor control de las glucemias

postprandiales.

“No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de

la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos

pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan

alcanzado un buen control glucémico con la terapia

convencional”

Efectos Adversos:

Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)

En combinación:

Repaglinida/Metformina vs

Nateglinida/Metformina

Niveles más bajos y reducciones mayores

respecto a nivel basal de HbA1c.

Efectos secundarios similares.

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS:

Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y

posprandial)

Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática

Disminuye la absorción intestinal de glucosa

Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos

No afecta la secreción pancreática

No causa hipoglucemia

Mejora el perfil lipídico

Disminuye el apetito y el peso corporal

Condición de riesgo

Hipertensión Dislipemias

Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial

LDL TG

Peso Índice cintura-cadera

Resistencia insulina Insulina Niveles glucosa

Resistencia a la insulina Progresión DM tipo 2 Complicaciones macrovasculares

Efectos de la metformina en individuos

obesos con riesgo de Diabetes Tipo 2

EFICACIA:

Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento

EFECTOS ADVERSOS:

GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,

alteraciones en el gusto, malabsorción.

Acidosis láctica

CI:

Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia

Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y

hepático disminuyendo la resistencia a la insulina y,

en menor medida, disminuyendo la producción

hepática de glucosa ROSIGLITAZONA:

Monoterapia

En terapia combinada con

metformina o sulfonilurea

Triterapia: en

combinación con

metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:

Monoterapia

En terapia combinada con

metformina o sulfonilurea o

insulina

Triterapia: en combinación

con metformina +

sulfonilurea

DOSIS INICIAL (MG/DÍA)

DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA)

ROSIGLITAZONA 4 8

PIOGLITAZONA 15 45

EFICACIA:

La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos

clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con

pioglitazona y rosiglitazona.

EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia,

dislipemia, falla hepática.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia

hepática, embarazo, lactancia, anemia.

Mecanismo de acción: Inhibición parcial de la absorción

de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post

prandial de carbohidratos.

EFICACIA:

Menor que sulfonilureas y metformina:

Reducción

Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias

posprandiales

glucemia basal: 25-30 mg/dl

glucemia postprandial: 40-50 mg/dl

HbA1c: 0,5 – 1%

DOSIS INICIAL (MG/DÍA)

DOSIS MÁXIMA (MG/DÍA)

ACARBOSA 150 600

MIGLITOL 150 300

EFECTOS ADVERSOS:

Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)

Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis

máxima.

CONTRAINDICACIONES:

Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)

Ganancia de

peso

Efectos

adversos GI

Hipoglucemia

Insuficiencia

renal

Insuficiencia

hepática

Insuficiencia

cardiaca

Sulfonilureas, meglitinidas,

glitazonas, insulina

Biguanidas, inhibidores alfa-

glucosidasas

Sulfonilureas, meglitinidas,

insulina

Biguanidas, sulfonilureas

(gliquidona ok)

Meglitinidas, biguanidas,

inhib.alfa-glucosidasas

Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Hipoglucemia

Efectos adversos GIAcidosis láctica

Aumento de peso

Edema

transaminasas

Contraindicaciones poblacionales

Eficacia monoterapia

Baja tasa respuesta

Sulfonil-ureas

Insulina MetforminaInh.- glu-cosidasas

Glitazonas

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco

Hiperglucemia

postprandial

Inhibidores alfa-glucosidasas,

sulfonilureas de acción corta,

meglitinidas, insulina regular o

análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción

prolongada, glitazonas, insulina de

acción prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores

alfa-glucosidasas

Secreción insuficiente de

insulina

Sulfonilureas, meglitinidas, insulinaFuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

CAMBIO ESTILO DE CAMBIO ESTILO DE VIDA + VIDA +

METFORMINAMETFORMINA

SULFONILUREA

GLITAZONA

HbA1c

≥7%

GLITAZONA SULFONILUREA

INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapéutico si HbA>1c7% durante 6 meses.

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7%

HbA1c≥7%

++ ++++

++

EASD- ADA DM 2 (2006)

++

INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO

ORAL

El automonitoreo de glucemia debería ser realizado ≥ 3

veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones

de insulina o terapia con bomba de insulina .

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%

Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)*

Amputación o afección severa de vasos periféricos *

Ictus**

Muertes relacionadas con DM*

21%

37%

12%

43%

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. Codina