Trastorno hipertensivo del embarazo

Marcela caldera caballero

Introducción

•La preeclampsia, en Colombia, es la primera causa de mortalidad materna y la segunda causa de mortalidad perinatal

•Produce parto prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino.

•Las alteraciones hipertensivas son las complicaciones más comunes del embarazo.

•10% de todos los embarazos.

•Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las madres y neonatos a nivel mundial.

•10-15% causa de muertes maternas en países en vía de desarrollo.

Factores de riesgo

Asociación alta:Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.Enfermedad renal crónica.LES o síndrome antifosfolipidico.DM I y II.Hipertensión crónica.

Asociación moderada:Primer embarazoEdad > 35 años < 18 añosIntervalo intergenesico > 10 años.IMC >35 Embarazo multiple Antecedentes familiares preeclampsia.ObesidadRazaCambio de pareja

Multigestantes sin antecedentes de preeclampsia.IMC < de 26.Placenta previa.

FACTORES PROTECTORES

CLASIFICACIONDe acuerdo con la clasificación del National Blood Pressure Education Working Group 2000, existen 5 clases de alteraciones hipertensivas del embarazo, las cuales son:

Hipertensión crónicaHipertensión gestacionalPreeclampsiaPreeclampsia sobreimpuesta en hipertensión crónicaEclampsia

Hipertensión crónica:

Presión arterial sistólica igual o superior a 140mmhg, presión arterial diastólica igual o superior a 90mmhg, presente antes de la gestación, o que aparezca antes de la semana 20, o que persista después de la semana 12 postparto.

Se incluye la hipertensión secundaria por ejemplo hipertensión por enfermedad renal.Hipertensión gestacional:Si la hipertensión aparece en cualquier momento después de la semana 20, sin proteinuria y desaparece antes de la semana 12 del postparto.

Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica: Empeoramiento brusco de la HTA y/o aparición o empeoramiento de proteinuria y/o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con HTA crónica y/o preteinuria previa.

Preeclampsia: presión arterial igual o mayor a 140/ 90 mmHg asociada a proteinuria ≥ a 300 mg en orina de 24 horas o ≥ 30 mg en muestra aislada , después de las 20 semanas de gestación. Preeclampsia leve:

Presencia de HTA (140-159mmhg/90-105mmhg) y proteinuria (≥ 300mg y ≤5000mg en 24 horas y ≥ 30mg- ≤ 500mg en muestra aislada) sin ningún criterio de gravedad.Preeclampsia grave: La aparición de uno o más de los criterios de gravedad

Eclampsia: presencia de convulsiones en mujeres que cursen con preeclampsia, no atribuibles a alguna otra causa.

CRITERIOS DE GRAVEDAD:

La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de PE grave en cualquiera de las categorías anteriores:

TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg en dos ocasiones separadas por 6 horas con la paciente en reposo. Cifras de TAS>180 y/o TAD > 120 en dos ocasiones separadas por 30 minutos, ya son diagnósticas de HTA severa.Pródromos de eclampsia persistentes: hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos ) y/o estupor y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nauseas y/o vómitos. Alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vértigo son síntomas encontrados en el curso clínico de la enfermedad.

Proteinuria ≥ 2g/orina 24 horas

Oliguria: ≤ 500 ml en 24 horas o < 100 ml/ 3h y/o insuficiencia renal (Creatinina sérica > 1,2 mg/dL o urea > 40 mg/dL).

• Edema de pulmón o cianosis • GOT y/o GPT > 62 UI/L • Trombocitopenia (<100.000 mm 3) CID : Tp y TPT >2 Seg• Hemólisis ( LDH > 600 UI/L + presencia de esquizocitos en el frotis de sangre periférico - bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl

• Alteraciones feto-placentarias

Restricción del crecimiento fetal.Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio Trazados anormales en la monitoria fetal, oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.

PLACENTACIÓN

trofoblasto

citotrofoblasto

sincitiotrofoblasto

Precursores células trofoblasticas

invasión a la decidua (arterias espirales maternas).

Invasión trofoblastica

Primera invasión:Semana 10 y 16 segmentos deciduales (art esprirales)

Segunda invasión:16-22 semanasSegmentos miometriales (arterias radiales).

Ensanchamiento entre 4 y 6 veces del calibre original de estos vasos.

PREECLAMPSIA

trofoblasto

citotrofoblasto

Precursores células trofoblasticas

sincitiotrofoblasto

Invasión trofoblastica

invasión a la decidua (arterias espirales maternas).

Segunda invasión:16-22 semanasSegmentos miometriales (arterias radiales).deficiente

Primera invasión:Semana 10 y 16 segmentos deciduales (art esprirales)..deficiente

diámetro menor de la mitad que el de las arterias espirales de un embarazo normal, con reducción del flujo sanguíneo placentario y aumento de la resistencia vascular uteroplacentaria

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA

DIAGNOSTICOAPARICION PRESION ARTERIAL ELEVADA

Asegurar que las condiciones de toma de presión sean adecuadas para no inducir falsos diagnósticos.

Solicitar:• Proteinuria cualitativa diaria y cuantitativa cada 72h•Hemoglobina – Hto•Rto de plaquetas•Transaminasas•Bun – Creatinina•HDL •Bilirrubinas•Frotis de sangre periférica•Ecografía •Monitoreo•Doppler feto placentario

•Hospitalizar : calificar compromiso materno y fetal •Clasificar entidad•Vigilar TA C/4h

ESTUDIOS DOPPLER UTERINOS El Doppler de la arteria uterina es una buena

correlación funcional, usada para evaluar no invasivamente la invasión trofoblástica.

El cribado en el segundo trimestre (semana 21 a 23) con el Doppler de las arterias uterinas ofrece unas tasas de detección para preeclampsia del 48 al 66%, con tasas de falsos positivos del 13 al 20%.

PREVENCION PREECLAMPSIA

Si hay doppler de arterias uterinas alterado se indica la administración de aspirina a dosis de 100 mg hasta 160mg diarios hasta 1 dia antes del parto.

•Administrar calcio 1200mg/ dia, desde la semana 14 a todas las pacientes embarazadas para disminuir el riesgo de preeclampsia.•Administrar antioxidantes: vitamina 400 Ul y 1gr de vitamina C diario

Hipertensión crónica:Remitir a internistaSe recomienda antihipertensivos(alfa metildopa):Su mecanismo de acción consiste en impedir la síntesis de dopamina a nivel central produciendo una vasodilatación arteriolar.250 mg/8 h (máximo 2-3 g/día)

Manejo

Hipertensión gestacional Manejo ginecológico Pa 140/90 y 149/99:no realizar tratamiento

antihipertensivo (enmascara el cuadro). Realizar una consulta medica semanal. Realizar pruebas de bienestar fetal.

Hipertensión gestacional: puede llevarse el embarazo a termino > 39 semanas .Preeclampsia leve: hasta la semana 34.Preeclampsia grave: hay compromiso de órgano blanco (desembarazar enseguida).

La vía de parto preferible es la vaginal y la anestesia regional es la técnica de elección siempre que no existan contraindicaciones.

Manejo de la preeclampsia leve

Control 1 vez/semana.• Restricción de la actividad a la gestante (reposo relativo) y dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica). • Información sobre la sintomatología prodrómica de eclampsia (recomendar una consulta en urgencias ante su aparición).• Control de la tensión arterial, peso y proteinuria cualitativa 1 vez/1-3 días.• Control analítico 1 vez/1-2 semanas.• Control de bienestar fetal: valoración de crecimiento fetal, índice de líquido amniótico, Doppler umbilicofetal 1 vez cada 1-2 semanas•El tratamiento hipotensor no esta indicado.•Se debe mantener una TAD entre 90-105 mmHg.

Manejo de la preeclampsia grave

1 Hospitalizar2 Dieta normo sódica- hiperproteicaCristaloides para optimizar perfusión tisular 1ml /kg/HoraValoración cardiovascular : PVC, gases arteriovenosos , oximetría de pulsoSulfato de magnesio: esquema de zuspan : 4gr bolo de impregnación durante 20 minuto seguido de 1gr / hora minimo durante 24 H

• Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario.

• Exploración general (incluye la realización de un ECG).

• Exploración obstétrica general (incluye el TNS). • Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6

semanas.• Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). • Lactato de Ringer (100-125 ml/h) con el objetivo

mínimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h.En caso de terapia hipotensora administrar

adicionalmente 500-1.000 ml de la misma solución. • Control analítico.El objetivo del tratamiento de la HTA severa es

conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg y posparto < 90 mmHg.

• Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente control horario.

• Exploración general (incluye la realización de un ECG).

• Exploración obstétrica general (incluye el TNS). • Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6

semanas.• Control de diuresis horaria (con sonda de Foley). • Lactato de Ringer (100-125 ml/h) con el objetivo

mínimo de mantener una diuresis > 30-40 ml/h.En caso de terapia hipotensora administrar

adicionalmente 500-1.000 ml de la misma solución. • Control analítico.El objetivo del tratamiento de la HTA severa es

conseguir una TAD preparto entre 90 y 105 mmHg y posparto < 90 mmHg.

USO ANTIHIPERTENSIVOSIndicados en:1.Hipertensión crónica2.Preeclampsia grave con PA: ≥ 160 y/o110 mmhg.Se utilizan:

1. Labetalol se considera el fármaco de primera elección. Es un alfa y beta bloqueante, dosis: iniciar con un bolus ev lento de 20 mg, si no se controla la TA repetir cada 20 minutos (40, 80, 80 mg, máximo 220 mg). Seguir con perfusión continua (50-400 mg/6 h). Si la TA no se controla se aconseja asociar hidralazina2 (alfa metildopa):3 Hidralazina (Hydrapres®): iniciar con bolus ev lento de 5 mg (máximo 4 bolus en intervalos de 20 minutos). Continuar con perfusión de 3-7 mg/h. Máximo 200 mg/día. Su acción antihipertensiva se basa en la relajación del musculo liso de las arterias. Uso hospitalario.Efecto rápido.

Nifedipina (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30 min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60 mg/día.Vasodilatador periférico que además tiene acción tocolítica. Se debe tener cuidado cuando se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto teniendo mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio.

PREVENCION DE LAS CONVULSIONES

La prevención farmacológica de las convulsiones se indicará en todos los casos que cumplan criterios de gravedad. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio.Bloquea la unión neuromuscular periférica.Dosis: Bolo de impregnacion 4gr: 2 ampollas en 500 cc pasar en 30 minutos. Mantenimiento: 1 a 2 gr/h: 5 ampollas en 500cc a 110cc/h si es 1 gr a 55 cc /hr.

SULFATO DE MAGNESIORiesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el fármaco, por lo que se debe: controlar el reflejo rotuliano (debe estar presente) frecuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto) diuresis (debe ser > 100 ml en 4 horas) control de la saturación de O2.

La intoxicación se trata con gluconato de cálcio en bolus de 1g ev en 3-4 min. 1 AMP 10CC en 100cc a chorro sino mejora otra dosis hasta mejoría.

INDICACIONES DE FINALIZAR EMBARAZO

Preeclampsia entre la semana 25 – 26Preeclampsia >36 semanasGestación > 34 mas disfunción de un órgano banco26- 34 decisión de un grupo multidisciplinario

ECLAMPSIA Convulsiones o clonus en pacientes con

preeclampsia anteparto, parto o postparto. 1-14% de mortalidad Cambios cerebrales, hipoxia y

vasoconstriccion.

Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas auto limitadas, recuperación de la conciencia 2 horas postcrisis.

Eclampsia atípica: antes de 24 horas o después de 48 horas postparto sin signos de inminencia de preeclampsia.

Eclampsia compleja: ACV + hipertension endocraneana o edema cerebral generalizado, focalizaciones, estado eclamptico y compromiso SNC.

Manejo: Medidas como evitar modeduras, decubito lateral.Sulfato de magnesio (6gr) vigilar a la paciente.

Thank