Dr. Şule AKIN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA

TERAPÖTİK HİPOTERMİ (HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK YÖNETİMİ)

POST-ARREST PROTOKOLLERİ

KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

http://www.horizonhealth.euwww.csp.org.uk/frontline/article/clinical-update-guideline-splinting

“Extensive experimental studies and clinical findingshave clearly proved that after the first step of

resuscitation when heart function and respiration have been restored, the second step in resuscitation

arises the more complicated problems of treating the after- effects of general hypoxia”

Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model

Weisfeldt ML. JAMA 2002

Akım Yok Düşük Akım Post-KPR

SDGD

Kardiyak Arrest

KPR

Elektriksel faz0 – 4 dk

Metabolik faz> 10 dk

Sirkülatuvar faz4 – 10 dk

İSKEMİ

NekrozApopitozHücre ölümü

Ca+2

KasBlokaj

Kan akımı İskemiO2

REPERFÜZYON

İnflamasyon

- Mitokondriyal Solunum Zinciri- NAD(P)H oksidaz- Nitrik oksid sentetaz

Pıhtının çözülmesi/Kan akımının restorasyonu

O2

O2- , H2O2-, OH-, NO, ONO O-

Oksidatif Stres NekrozApopitozHücre ölümü

POST-KARDİYAK ARREST SENDROMU(POST-RESÜSİTASYON SENDROMU)

KARDİYAK ARREST SONRASIBEYİN HASARI

KARDİYAK ARREST SONRASIMİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON

SİSTEMİK İSKEMİ/REPERFÜZYON YANITI

PERSİSTAN PRESİPİTE EDEN PATOLOJİ

AĞIR GLOBAL

İSKEMİREPERFÜZYON MODS

POST-KARDİYAK ARREST SENDROMU(POST-RESÜSİTASYON SENDROMU)

SEPSİS-BENZERİ SENDROM

İntravasküler sıvıda azalma Vazodilatasyon Endotel hasar Mikrosirkülasyonda bozulma

Circulation2002;106:562–8

KARDİYAK ARREST HASTALARINDAHESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)

Kardiyakarrest

SDGD%25

SDGD Yok%75

İyileşme %7

PKAS%18

Yaşayan %3

Ölen%15

SDGD : Spontan Dolaşımın Geri DönmesiPKAS : Post-Kardiyak Arrest Sendromu

KARDİYAK ARREST HASTALARINDAHESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)

Kardiyakarrest

SDGD%25

SDGD Yok%75

İyileşme %7

PKAS%18

Yaşayan %3

Ölen%15

SDGD : Spontan Dolaşımın Geri DönmesiPKAS : Post-Kardiyak Arrest Sendromu

RESÜSİTASYON SONRASI BAKIMPost-Kardiyak Arrest SendromuHavayolu ve Solunum (Airway/Breathing)Dolaşım (Circulation)Nörolojik Durum (Disability)Prognoz BelirlemeRehabilitasyon

Organ BağışıKalıtsal Bozukluklar İçin TaramaKardiyak Arrest Merkezleri

RESÜSİTASYON SONRASI BAKIMPost-Kardiyak Arrest SendromuHavayolu ve Solunum (Airway/Breathing)Dolaşım (Circulation)Nörolojik Durum (Disability)Prognoz BelirlemeRehabilitasyon

Organ BağışıKalıtsal Bozukluklar İçin TaramaKardiyak Arrest Merkezleri

TEDAVİ STRATEJİLERİGenel yoğun bakım protokolleri Sedasyon ve nöromüsküler blokaj

Uygun monitörizasyon Nöbetin kontrolü ve korunma

Erken hemodinamik optimizasyon GLUKOZ kontrolü

Oksijenasyon Nöroprotektif farmakoloji

Ventilasyon Adrenal disfonksiyonun tedavisi

Dolaşım desteği Böbrek yetmezliğinin tedavisi

AKS’un yönetimi İnfeksiyonun kontrolü

Diğer persistan presipite eden patolojilerin tedavisi

İmplante edilebilen “Cardioverter” Defibrilatörlerin yerleştirilmesi

POST- KARDİYAK ARREST SENDROMU

TEDAVİ STRATEJİLERİGenel yoğun bakım protokolleri Sedasyon ve nöromüsküler blokaj

Uygun monitörizasyon Nöbetin kontrolü ve korunma

Erken hemodinamik optimizasyon GLUKOZ kontrolü

Oksijenasyon Nöroprotektif farmakoloji

Ventilasyon Adrenal disfonksiyonun tedavisi

Dolaşım desteği Böbrek yetmezliğinin tedavisi

AKS’un yönetimi İnfeksiyonun kontrolü

Diğer persistan presipite eden patolojilerin tedavisi

İmplante edilebilen “Cardioverter” defibrilatörlerin yerleştirilmesi

TERAPÖTİK HİPOTERMİ (TH)

HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK YÖNETİMİ (TTM)

POST- KARDİYAK ARREST SENDROMU

Hipokrat (M.Ö. 450y) Yaralı hastaları kar içinde yatırma

Baron Larrey, 1814 Kar tedavisi Asfiksik, yaşayan hastalar

Anesth Analg 1959: 38(6); 423- 428

Hypothermia

1964

ABD’de Terapötik Hipotermi Kullanımı

Rhee J., U of Chicago, 2004

EVET %13

HAYIR %87

Resuscitation 2006; 71: 270-271

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ

YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ

Resuscitation 2010: 81; 1219 - 1276

Hastane - dışı KPR, Ventriküler fibrilasyonİlk 6 saat, 32-34 C

12-24 saat süresince

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summaryJerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttiger, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group1

Therapeutic hypothermiaThere is good evidence supporting the use of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest caused by VF. One randomised trial704 and a pseudorandomised trial669 demonstrated improved neurological outcome at hospital discharge or at 6 months in comatose patients after out-of-hospital VF cardiac arrest. Cooling was initiated within minutes to hours after ROSC and a temperature range of 32–34 ◦C was maintained for 12–24 h. Two studies with historical control groups showed improvement in neurological outcome after therapeutic hypothermia for comatose survivors of VF cardiac arrest.705–707 Extrapolation of these data to other cardiac arrests (e.g., other initial rhythms, in-hospital arrests, paediatric patients) seems reasonable but is supported by only lower level data.

Hastane - dışı KPR, Hastane - içi KPRVentriküler fibrilasyon, Nabızsız ventriküler taşikardi,

Asistoli, Nabızsız elektriksel aktiviteİlk 6 saat, 32-34 C

12-24 saat süresince

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, www.ilcor.org)

American Heart Association (AHA) European Resuscitation Council (ERC) Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR) Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA) Inter-American Heart Foundation (IAHF) Resuscitation Council of Asia (RCA)

2015

RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM

HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!

Hedefe Yönelik Sıcaklık Yönetimi! Sabit Sıcaklık, 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!

Prognoz belirlemesi için multimodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! Sedatif etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!

Hayatta kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgilerin taranmalı!

HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!

Hedefe Yönelik Sıcaklık Yönetimi! Sabit Sıcaklık, 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!

Prognoz belirlemesi için multimodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! Sedatif etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!

Hayatta kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgilerin taranmalı!

Hipotermi HipertermiHipotansiyonHipokapniHiperkapniHipoksi

TERAPÖTİK HİPOTERMİ - TANIM

Yetersiz kan akımı

Doku iskemisi

TERAPÖTİK HİPOTERMİ x TTM

TH - ETKİ MEKANİZMALARIiskemi

Glutamat salınımı

Serbest oksijen radikalleri

Kalsiyum şiftleri

Mitokondriyal disfonksiyon

reperfüzyon

Egzotoksisite

İnflamasyon kaskadı

HÜCRE ÖLÜMÜ

Kan beyin bariyerinde bozulma ve beyin ödemi

HİPOTERMİ

Metabolik hız

Oksijen tüketimi

Neurol Clin 2008;22:487-506

xx

1 C

CMRO2’ı % 6

KARDİYAK ARREST SONRASI

HİPERPREKSİ (HİPERTERMİ)

NÖROLOJİK DURUM (D)Vücut Sıcaklığı Kontrolü

VÜCUT SICAKLIĞI

NÖROLOJİK İYİLEŞME

Kardiyak arrest sonrası İlk 48 saat; Hiperpireksi

Antipiretikler

Aktif soğutma

HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK YÖNETİMİ (TTM)

Arch Intern Med 2001;161:2007–12 J Neurol Sci2007;261:118–26

SONUÇ:Kardiyak arrest sonrası uygulanan TTM’de 33 °C veya 36°C uygulamalarındaki sistemik inflamatuvar yanıt benzerdir.

The inflammatory response after out-of-hospital cardiac arrest is not modified by targeted temperature management at 33 °C or 36 °CBro-Jeppesen J,Kjaergaard J,Wanscher M,Nielsen N, Friberg H,Bjerre M,Hassager C. Resuscitation. 2014; 85(11): 1480-7

169 HastaIL-1β, IL-6, TNF-α, IL-4, IL-10, CRP ve PCT

SONUÇ:33 °C veya 36 °C arasında mortalite, nörolojik iyileşme ve 6 ay sonraki sonuçlar benzerdi. Hedeflenen 33 °C ile Hedeflenen 36 °C arasında fark bulunmadı.

Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrestNielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G,Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators.N Engl J Med. 2013; 369(23): 2197-2206

950 Hasta, 28stSONUÇ:Çalışmada önemli olan her iki koldaki hasta grubunda sıcaklığın çok iyi kontrol edilmiş olması ve ateşin önlenmiş olmasıydı.

33 °C :• KAH • Laktat • Vazopressor İhtiyacı • SOFA Skor

SONUÇ:TH uygulanan kardiyak arrest geçirmiş hastalarda “Rebound Hipertermi” artmış mortalite ve nörolojik morbiditede kötüleşme ile ilişkili bulunmuştur.

Assessment of risk factors for post-rewarming "rebound hyperthermia" in cardiac arrest patients undergoing therapeutic hypothermiaWinters SA1, Wolf KH, Kettinger SA, Seif EK, Jones JS, Bacon-Baguley T. Resuscitation. 2013; 84(9): 1245-1249

141 Hasta

SONUÇ:24 st ile 72 st uygulanan TM arasında fark bulunamamıştır.

Outcome and adverse events with 72-hour cooling at 32°C as compared to 24-hour cooling at 33°C in comatose asphyxial arrest survivorsLee BK, Lee SJ, Jeung KW, Lee HY, Heo T, Min YI Am J Emerg Med. 2014; 32(4): 297-301

79 Hasta, 33 °C-24 st, 32°C-72 st

TTM ÇALIŞMASI:Hipotermi uygulamasından sonra SDGD’ten sonraki 72 st’e kadar sıkı bir şekilde normotermi (<37.5 °C ) uygulanması gerektiği vurgulanmıştır. N Engl J Med.2013; 369(23): 2197-2206

NÖROLOJİK DURUM (D)Vücut Sıcaklığı Kontrolü

TTM - ILCOR ÖNERİLERİ - 2016 Sıcaklık kontrolü kullanılacaksa hedef sıcaklığını 32⁰C - 36 ⁰C arasında sabit olarak sürdürünüz

Düşük (32-34⁰C) veya yüksek ( 36⁰C) sıcaklıkların hangisinin daha yararlı olduğu henüz bilinmemekte olup yeni çalışmalar gerekmektedir TTM, başlangıçta şok uygulanan bir ritmi olan HDKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir

TTM, başlangıçta şok uygulanmayan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir TTM başlangıçta herhangi bir ritmi olan HİKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir TTM uygulanıyorsa sürenin 24 saat olması önerilmektedir

Mümkün olan en kısa sürede

Soğuk intravenöz sıvı infüzyonu

Soğutma stratejileri ?

İNDÜKSİYON Salin/Hartmann Sol. (30 ml/kg, 4⁰C) Basit buz paketleri/Islak havlular Soğutma battaniyeleri/pedler Su veya hava dolaşan battaniyeler Su dolaşan jel-kaplı pedler Transnazal evaporatif soğutma İntravasküler ısı değiştiriciler Ekstrakorporeal dolaşım

İDAME

YENİDEN ISITMA

NÖROLOJİK DURUM (D)Vücut Sıcaklığı Kontrolü

YENİDEN ISINMA Sıcaklık kontrolü kullanılacaksa hedef sıcaklığını 32⁰C - 36 ⁰C arasında sabit olarak sürdürünüz

Düşük (32-34⁰C) veya yüksek ( 36⁰C) sıcaklıkların hangisinin daha yararlı olduğu henüz bilinmemekte olup yeni çalışmalar gerekmektedir TTM, başlangıçta şok uygulanan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir

TTM, başlangıçta şok uygulanmayan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir TTM başlangıçta herhangi bir ritmi olan HİKA geçiren erişkin hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir TTM uygulanıyorsa sürenin 24 saat olması önerilmektedir

Mümkün olan en kısa sürede

Soğuk intravenöz sıvı infüzyonu

Soğutma stratejileri ?

Plazma elektrolit konsantrasyonları

Efektif intravasküler volüm

Metabolik hız

REBOUND HİPOTERMİ

KÖTÜ NÖROLOJİK SONUÇ

Yeniden ısıtma yavaş yapılmalı

0.25-0.5⁰C / st

36 ⁰C stratejisi riski

NÖROLOJİK DURUM (D)Vücut Sıcaklığı Kontrolü

FİZYOLOJİK / YAN ETKİLERİ

Titreme SVR , Kardiyak aritmi (Bradikardi) Diürez, Elektrolit imbalansı (PO4

-3 , K+ , Mg+2 , Ca+2 ) Hiperglisemi Koagülasyonda bozulma, kanama İmmun sistemde bozulma, enfeksiyon Amilaz Sedatif ve NMB ilaçların klerensi

KONTRENDİKASYONLARI

Ağır sistemik enfeksiyon

Varolan medikal koagülopati

Crit Care Med 2009;37:1101-1120

“Terapötik Hipotermi; TTM” başarılı Kardiyopulmoner Resüsitasyon sonrasında hastanın tam iyileşmesi için gerekli olduğu kanıtlanan yöntemlerinden biridir

Tüm kardiyak arrest ritmlerinin resüsitasyonundan sonra kullanılmalıdır

SONUÇLAR

Spontan dolaşım geri döndükten sonra ilk 6 saat içinde uygulanmaya başlanmalı, vücut sıcaklığı 12-24 saat süresince 32-36C sabit sıcaklık korunacak şekilde düzenlenmelidir

Herhangi bir yöntemin birbirine üstünlüğü gösterilmemiş olmakla birlikte sabit sıcaklık sağlayabilen yöntemler tercih edilmelidir

SONUÇLAR

Olası yan etkiler açısından hastaların yakın takibi önemlidir

Yeniden ısıtma yavaş olarak uygulanmalıdır

SDGD’den sonraki ilk 72 saatte mutlaka normotermi korunmalıdır

SONUÇLAR

Kardiyopulmoner-serebral

resüsitasyonun primer hedefi sağlıklı

beyni olan fonksiyonel bir hastaya

yeniden kavuşmaktır

AHA 2005

SON SÖZ