Postmenapozal OsteoporozDr Şule Temizkan

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Sunum planı;

• Tanım• Kemik mineral yoğunluğunun (KMD) değerlendirmesi• Sekonder osteoporoz nedenleri• Osteoporozun önlenmesi• Farmakolojik tedaviler• Türk Endokrin ve Metabolizma Derneğinin Önerileri

(TEMD)

Perimenopozal ve menopozdan hemen sonraki dönemde ortaya çıkan hormonal değişiklikler kemikde RANKL üretimini arttırarak hızlanmış bir kemik yıkımına neden olmaktadır. Son mensten 3-5 yıl öncesinde hızlanmış bir kemik yıkımı vardır ve bu süreç son mensten 3-5 yıl sonrasına kadar devam eder sonra giderek yavaşlar. Bu dönemde kemik yıkımı yapımından daha fazladır. Menopozal geçişte kemik kaybı yaklaşık %10 dur.

Erkeklerde yaşa bağlı kemik kaybı yaklaşık 60 yaşlarında başlar ve kadınlara göre daha yavaş ilerler (% 0,5 kayıp/yıl).

Kimler osteoporoz için taranmalıdır? 65 yaş üstü bütün kadınlar ve 70 yaş üstü bütün erkekler Kırık için risk taşıyan genç postmenopozal kadınlar ve 50-69 yaş arası erkekler; • Frajilite kırığı

• En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı

• Sigara

• Artmış alkol tüketimi

• Düşük beden kitle indeksi (<20 kg/m2) veya major kilo kaybı

• Romatoid artrit

• Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü

• Osteoporoz açısından yüksek riskli ilaç kullanımı

• Direkt grafilerde kırık varlığı

<50 yaş kadın ve erkekler için; • Hipogonadizm veya prematür menopoz • Frajilite kırığı • En az 3 ay ≥5 mg/gün prednison veya eşdeğeri steroid kullanımı • Sigara • Artmış alkol tüketimi • Düşük beden kitle indeksi (<20 kg/m2) veya major kilo kaybı • Romatoid artrit • Osteoporoz ile ilişkili hastalık öyküsü • Osteoporoz acısından yüksek riskli ilaç kullanım öyküsü • Direkt grafilerde kırık varlığı • Sekonder osteoporoz varlığı

Sekonder Osteoporoz nedenlerinin varlığı

Osteoporoz tanısı nasıl konur? Tanı KMD ile konur Kırık yokluğunda femur boynu, total femur spine (L1-L4) veya 2 vertebrada Frajilite kırığı varlığı

T skorunun <-2,5

Kemik Mineral Yoğunluğu (KMD)Dual x-ray absorpsiometri DXAKMD ölçümünde standart yöntemdirAlansal (iki boyutlu) yoğunluk (gr/cm²) ölçülürÖlçüm kolaydırDüşük radyasyon

KMD nasıl değerlendirilmelidir?DXA ile KMD ölçümü yapılabilecek anatomik bölgeler şunlardır: Santral: Femur boynu, L1-L4 vertebralar (anteroposterior) Periferik: Ön kol (ciddi obezite, hiperparatirodizm, kalça-vertebradan ölçüm yapılamayan durumlar)

• Topuk vb yapılan ölçümlerin osteoporoz tanısında yeri yoktur.• Femur ölçümleri yorumlanırken femur total ve femur boynu dikkate alınmalı ,

ward alanı ve trochanter ölçümleri tanıda gözönünde bulundurulmamalıdır.• Vertebra ölçümleri yorumlanırken total (L1-L4) veya en az iki vertebra

kullanılmalı, tek vertebraya göre tanı konulmamalıdır.

T skoru : Hastanın KMD ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMD ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir.

Z skoru : Hastanın KMD ölçümlerinin aynı cinsiyetteki ve aynı yaştaki bireylerin KMD ölçümlerinin ortalamasının kaç standart sapma altında veya üstünde olduğunun ifadesidir.

• Normal -1,0 SD ve üstü• Osteopeni -1,0 SD ve -2,5 SD arasında• Osteoporoz -2,5 SD altı• Ciddi osteoporoz -2,5 SD ve altı + Frajilite kırığı

T- SKORDünya Sağlık Örgütü T skoru değerlerine göre KMD sınıflaması

T skoru post menapozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılmalıdır. Premenapozal kadın, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda osteoporoz tanısı için Z skoru değerlendirilir.

Buna göre Z skoru -2 SD ve altı ise “kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kitlesi’’-2’nin üstünde ise ”kronolojik yaşa göre normal kemik kitlesinden” bahsedilir.

Vertebra defekti (kırık, osteofit, skolyoz, kifoz, enstrumental operasyon geçirmiş olanlar vb) olanlarda dansite ölçümleri yanlış olarak normal izlenebilir. Bu gibi vakalarda QCT ile değerlendirme önerilir.

Femurda protezi olanlarda sağlam taraftan, bilateral protezi olanlarda ön koldan ölçümlerinin yapılması önerilir.

Osteoporoz riski olmayan premenopozal kadına KMD ölçümü yapılması yanlıştır.

KMD osteoporoz ve osteomalaziyi ayıramaz.

Metabolik kemik hastalıklarının ayırıcı tanısı

kemik biyopsisi ile yapılabilir.

Osteoporoz tanısı koyulduktan sonra hasta sekonder osteoporoz nedenleri açısından değerlendirilmelidir.

Osteoporoz tanısı koyulduktan sonra

sekonder osteoporoz nedenleri gözden

geçirilmelidir.

Sekonder osteoporoz nedenleri;1. Hipogonadizm,2. Glukokortikoid fazlalığı,3. Alkolizm,4. Gastrointestinal hastalıklar,5. Hiperkalsiüri,6. Sigara kullanımı,7. Antikonvülzan kullanımı,8. İmmobilizasyon,

9. Osteogenezis imperfekta,10. Homosistinüri,11. Sistemik mastositozis,12. Neoplastik hastalıklar,13. Romatoid artrit,14. Tirotoksikoz.

Rutin;HemogramBiyokimya (Ca, P, T. prot, Alb., AST/ALT, ALP, Crea )İdrar analizi (24 saatlik idrarda Ca)25 OH D3TSH

2. Basamak testler; SedimPTHFSH, T.testos, E2İdrar serbest kortizolüCölyak testleriAsid-baz değerlendirmesiSerum triptaz, idrar N-metilhistaminProtein elektroforeziKİ asp+biyopsiKemik biyopsisi

Osteoporozu önlemek için hangi önlemler alınabilir?• 50 yaş ve üstü kadınların günlük Ca alımı 1200 mg/gün olmalıdır (diyet + suppl.)• Yeterli D vitamini alımı sağlanmalıdır (1000-2000 IU/gün).• Alkol alımı ve sigara içimi kesilmelidir.• Kafein alımı kısıtlanmalıdır (<2 bardak)• Düzenli egzersiz (30-40 dk yürüyüş)• Düşmelerin engellenmesi.

Kalsiyumdan zengin ürünler dikkate alınarak günlük kalsiyum alımının tahmini:

• Süt (300 cc) 300 mg• Yoğurt (250 cc -1 kase) 300 mg• Peynir (1 kibrit kutusu) 200 mg• Lor (1 kibrit kutusu) 400 mg• Kaşar (1 kibrit kutusu) 350 mg

Günlük diyette kalsiyum alımı = Bir günde alınan süt ürünlerinin porsiyon miktarı üzerinden hesaplanan kalsiyum alımı + 250 mg ( süt ürünü dışındaki besinlerden kalsiyum alımı)

http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/searchhttp://www.dairycouncilofca.org/Tools/CalciumQuiz Kalsiyum preperatları besinlerle birlikte alındıklarında daha iyi emilirler.

Beslenme ile D vitamin alımı yetersizdir. Postmenapozal kadınlarda günde 1500-2000 IU D vitamini alımı gereklidir.

Serum 25(OH)D düzeylerini 30 ng/ml üzerinde olması hedeflenmelidir. Serum 25(OH)D düzeyi ≤ 20 ng/ml olanlarda D vitamini yüklemesi (50000 IU/hafta, 8 hafta süre ile toplam 400 000 IU olacak şekilde) yapılması ardından 1500-2000 IU/gün D vitamini ile takviye edilmelidir.

D vitamini düzeyi >20 ng/ml üzerindeki tüm postmenapozal kadınlara 1500/2000 IU /gün Vitamin D verilmelidir.

Kimlere farmokolojik tedavi uygulanmalıdır?

• Vertebra veya kalça kırığı öyküsü olanlar• Kırık öyküsü olmayan ancak KMD de T skoru ≤ 2,5 olanlar• T skoru -1,0 ve -2,5 arasında olanlar eğer FRAX da hesaplanan major

osteoporotik kırık olasılığı ≥%20 veya kalça kırığı olasılığı ≥%3 ise

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

Hangi ilaçlar kullanılabilir?• Bisfosfanatlar (oral/parenteral)• Hormon tdv. leri• Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM)• Kalsitonin• Strontium renelat• Teriparatide• Denosumab

• Birinci basamak tdv. Alendronat, risedronat, zolendronik asid ve denosumab• İkinci basamak tdv. İbadronat, raloksifen

Kalsitonin osteoporoz tdv. de tercih edilmez Kırık riski yüksek hastalarda veya bisfosfanatlara yanıt alınamayan hastalarda teriparatide kullanılır.

Bisfosfanatlar;Osteopooroz tedavisinde kullanılan başlıca bisfosfonatlar:• Alendronat (10 mg/g veya 70 mg/hafta, po)• Risedronat (5 mg/g, 35 mg/hafta veya 150 mg/ay po)• İbandronat (150 mg/ay veya 3 mg i.v/3 ayda bir)• Zoledronat (yılda bir kez 5 mg i.v)

Birinci Jenarasyon Etidronat x 1 Klodronat x 10

İkinci Jenarasyon Pamidrnat x 100 Alendronat x 100-1000

Üçüncü Jenerasyon Risedronat x 1000-10000 İbadronat x 1000-10000

Zoledronat x >10000

Bisfosfonatlar aktif üst gastrointestinal hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır.

Özofajit semptomu gelişen hastalarda ilaç kesilmelidir. Bisfosfonatlar sabah aç karına 200-300 cc. su ile birlikte tek başına

alınmalıdır. İlacın alımından sonra hastalar en az 30 dk. başka bir yiyecek, ilaç,

içecek veya ek besin maddesi almamalıdır.Reflu riskinin azaltılması için ilacın alımından sonraki 30 dk. hastalar

yatmamalı, ayakta veya oturur pozisyonda kalmalıdır.Bisfosfonatların kreatinin klirensi 30-35 ml/dk.nın altında olan

hastalarda kullanılması önerilmez.

Yan etkiler;• Bisfosfonatlarla gözde ağrı, bulanık görme, konjunktivit ve uveit görülebilir• Bisfosfonatlar i.v uygulanmalarından sonra grip-benzeri semptomlar ve

hipokalsemiye neden olabilirler.• Çene kemiği osteonekrozu görülebilir. • Çene kemiği osteonekrozu gelişmesi için risk faktörleri intravenoz bisfosfonat

kullanımı, kanser tanısı olmak veya anti-kanser tedavi alıyor olmak, diş çekimi, diş implantları, glukokortikoid kullanıyor olmak, sigara içimi, bisfosfonatlara uzun sureli maruziyet ve önceden mevcut diş hastalığı varlığıdır.• Uzun sureli bisfosfanat kullanımının atipik kırıklar oluşabilir.• Atrial fibrilasyon

Hormon tdv.• Konjuge östrojen progesteron preperatları postmenopozal kadınların

osteoporoz tdv. de kullanılmaz.• Kardiyovasküler olayları ve meme kanseri riskini arttırmaktadır.

SERM;• Raloksifen osteoporozun tedavi ve önlenmesinde kullanılan dokuya seçici

bir östrojen reseptör modülatorüdür. • Verebra dışı kırık riski üzerine anlamlı bir etkisi yoktur.• Raloksifen aynı zamanda meme kanseri riskini azaltabilir ve

endometriyum hiperpazisi veya vajinal kanamaya neden olmaz, ancak venöz tromboemboli riskini artırır.• Ateş basmalarını arttırabilir.• Tamoksifen; Meme kanserinde kullanılır, endometrium hiperplazisi yapar• 3. jenerasyon SERM; Bazedoxifene, Lasofoxifene, Arzoxifene

Teriparatide;• PTH(1-34), Teriparatide, kırıklarla seyreden ciddi osteoporoz olguları

icin tercih edilmesi önerilir. • Rekombinant insan parathormonu veya fragmanlarının aralıklı olarak

verilmesi kemik yapımını kemik yıkımına göre önemli ölçüde artırarak kemik kitlesini artırır.• Günde 20μg sc. yolla uygulanır. Tedavi suresi 18 ay ile

sınırlandırılmıştır.• Nedeni açıklanamayan ALP yüksekliklerinde kullanılmamalıdır.

Denosumab;• RANKL ‘a karşı geliştirilmiş human monoklonal antikordur.• Prekürsör osteoklastların matür osteoklastlara dönüşümünü engeller.• Oral bisfosfanatları tolere edemeyen, böbrek fonksiyon bozukluğu

olan hastalarda kullanılabilir.• 6 ayda bir 60 mg subkutan uygulanır.• Enf. riski artabilir (sellülit, dermatit, üriner..)

Tedavi nasıl takip edilmelidir?Tedavi KMD ile takip edilirÖlçümler mümkünse aynı merkezde aynı ölçüm cihazı, hatta teknisyen

ile yapılmalıdır.Kemik turnover markerları kullanılabilir. İdrar N – telopeptide (NTX)-----%50 azalması gerekir. Serum karboksi terminal kollagen crosslink (CTX)-----%30 azalması gerekir

Tedavi başarısı nasıl değerlendirilir?• KMD de yanıtı değerlendirmek için T skoru değil gr/cm2 olarak

belirtilen kısım değerlendirilir.• Stabil kalması, artması ve kırık oluşmaması olumlu olarak

değerlendirilir.

Hastalar ne kadar süre ile tedavi edilmelidir?• Bisfosfanat alanlarda 5 yıldan sonra ilaca ara verilmesi planlanmalıdır.• İlaca ara verildiğinde turnover markerları takip edilir. Artış olursa ilaca

tekrar başlanabilir. • Teriparatide 18 ay süreyle kullanılır. Sonrasında bisfosfanatlarla devam

edilir.

TEMD önerisi;*Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedaviolarak seçilmelidir. Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayan hastalarda parenteral bisfosfonatlar tercih edilebilir.*Frajilite frakturu olmayan ve bisfosfonatları kullanamayan postmenopozal kadınlarda Stronsiyum Ranelat veya Raloksifen kullanılabilir.

TEMD önerisi;*Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3.5 SD) birden fazla kırığı olan vebisfosfonatları tolere edemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmen kırıkgeliştiren hastalarda parathormon tedavisine geçilmesi önerilir.

* Tedavi başlanmasından 1 yıl sonra kemik mineral yoğunluğunun vertebrave kalçadan DXA yöntemi ile tekrar olçu lmelidir.

*İlaçların alımı, emilimi veya etkinliği ile ilgili sorun olması durumunda kemik yapım ve yıkım belirteçleri tedavinin başlanmasından sonra 3-6 ay ara ile izlenebilir.

* Osteoporoz tedavisinde antirezorptif ve anabolik ilaclar bir aradakullanılmamalıdır, ardışık olarak kullanılabilir.

SUT ÖDEME KOŞULLARI

TEŞEKKÜRLER