of 58 /58

Click here to load reader

tehnik operasi tiroidektomi

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI TIROIDEKTOMI

dr. Boby Eko NugrohoPembimbing : Kiki A. Rizki, dr., Sp.B(K) Onk

Page 2: tehnik operasi tiroidektomi

Sejarah• Goiter (latin : guttur = tenggorokan)

pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM• Thomas Wharton menamainya kelenjar tiroid

(yunani : thyreoeides = perisai)• Operasi tiroid pertama Roger Frugardi (1170)• Pembedah ternama :

• Emil Theodor Kocher (1841 – 1917)• C. A. Theodor Billroth (1829 – 1894)

Page 3: tehnik operasi tiroidektomi

• Kocher adalah predominant innovator dalam

pembedahan tiroid 4000 operasi tiroid dengan

angka komplikasi rendah.

• Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern, Swiss:

preservasi kel.paratiroid dan n.rekuren

laringeus. Menurunkan mortalitas dari 50%

menjadi kurang dari 1%.

SEJARAH

Page 4: tehnik operasi tiroidektomi

ANATOMI

• Kelenjar, warna coklat terang, kenyal, terdiri dari 2 lobus (kiri dan kanan) dihubungkan melalui isthmus. (dan kadang2 lobus piramidalis)

• Lokasi: anterior leher, vertebra C5-T1, berat 15-20 g, panjang 5 cm, lebar 2 cm, tebal 2-4 cm. Tebal isthmus 2-6 mm.

Page 5: tehnik operasi tiroidektomi

ANATOMI• Posterior dari sisi

medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n.rekuren laringeus dan esofagus

• Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedang n.rekuren laringeus terletak pd sulkus trakeo-esofagus

Page 6: tehnik operasi tiroidektomi

• Dua kapsul: true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule)

• Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Lig.suspensorium dari Berry)

Page 7: tehnik operasi tiroidektomi

ANATOMI : Fascia CompartmentA. Superficial Fascia : membungkus m.platysmaB. Deep Cervical Fascia

1. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus m.trapezius & SCM, strap (infrahyoid) muscles

2. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus kelenjar tiroid & trakhea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fasia ini3. Prevertebral (Posterior) Layer

C. Carotid Sheath

Page 8: tehnik operasi tiroidektomi

Potongan Sagital Leher

Page 9: tehnik operasi tiroidektomi
Page 10: tehnik operasi tiroidektomi

Potongan Sagital Tiroid (Leher)

Sobotta, 2002

Page 11: tehnik operasi tiroidektomi

VASKULARISASI

Page 12: tehnik operasi tiroidektomi

VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea superior dari a. karotis eksterna dan memberi darah sebesar 15---20%.

Page 13: tehnik operasi tiroidektomi

VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea inferior, lanjutan dari

trunkus tiroservikalis yg berasal

dari a.subklavia. Tepat pada

kutub kaudal kelenjar tiroid,

arteri akan bercabang dua yaitu

ramus anterior dan ramus

posterior yg beranastomose dg

cabang a.tiroidea superior

Page 14: tehnik operasi tiroidektomi

VASKULARISASI : ARTERI

• A.tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah isthmus, merupakan percabangan dari arkus aorta atau a.brakiosefalika dan memberi darah 1-2%. Arteri ini tdk selalu ada, kalau ada kadang cukup besar sehingga bisa membahayakan pd waktu trakeostomi

Page 15: tehnik operasi tiroidektomi

VASKULARISASI : VENA

• Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yg kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :

• V.tiroidea superior yg menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis,

• V.tiroidea media ke vena jugularis interna,

• V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika

Page 16: tehnik operasi tiroidektomi

PEMBULUH LIMFE

• Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yg menuju KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bgn depan trakea.

• Dari kelenjar tsb bergabung alirannya diteruskan ke KGB rantai jugular

Page 17: tehnik operasi tiroidektomi

Amdur RJ, Mazzaferris EL, Essential of Thyroid Cancer Management, Springer

Page 18: tehnik operasi tiroidektomi

PERSYARAFAN : Simpatis• Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yg berasal

dari ganglion servikalis yg berjalan bersama dg arteri, • Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai

kebutuhan produksi hormon dan perangsangan aktivitas sekresi kelenjar tiroid

Page 19: tehnik operasi tiroidektomi

PERSYARAFAN : Parasimpatis• Nervus laringeus superior,

terdiri dari : – cabang eksterna laringeus

superior yg menginervasi m.krikotiroid, yg akan menegangkan korda vokalis dg mendorong bgn depan kartilago tiroid

– Cabang interna laringeus superior masuk membrana tirohioid dan menginervasi mukosa laring

Page 20: tehnik operasi tiroidektomi

Cabang interna membran tirohioid mukosa laring (diatas plika vokalis)

Cabang eksterna m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal inferior

N. LARINGEUS SUPERIOR

Page 21: tehnik operasi tiroidektomi

PERSYARAFAN

• N. laringeus rekuren :– Kanan melingkari a.

subclavia– Kiri turun sampai arkus

aorta baru kemudian kembali ke kranial melalui sulkus trakeo-esofageal

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies

Page 22: tehnik operasi tiroidektomi

N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

Page 23: tehnik operasi tiroidektomi

N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)

From : Falk, Thyroid Disease

Inervasi seluruh otot laring kecuali m. krikotiroid.

Sensorik mukosa laring (dibawah level plika vokalis)

Cedera denervasi m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal folds) posisi aduksi.

Page 24: tehnik operasi tiroidektomi

KELENJAR PARATIROID

• Berwarna kecoklatan, diameter 4-7mm, mirip jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, 2 di kutub atas tiroid dan 2 di kutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr

Page 25: tehnik operasi tiroidektomi

TERMINOLOGI

• Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid

• Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid

• Isthmolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta isthmusnya

Page 26: tehnik operasi tiroidektomi

TERMINOLOGI

• Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masing-masing 2–4 gram.

Page 27: tehnik operasi tiroidektomi

TERMINOLOGI• Near total tiroidektomi:

isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1–2 gram.

• Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid

Page 28: tehnik operasi tiroidektomi

INDIKASI TIROIDEKTOMI (Chassin, Lore, Zollingers, Clark’s CURRENT)

• Goiter besar/ multinodular goiter • Kecurigaan keganasan• Penekanan ke organ sekitar• Tirotoksikosis residif setelah penghentian obat /

nonresponsif • Kosmetik

Page 29: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Posisi penderita SUPINE, kepala ekstensi dengan ganjal bantal di bawah pundak penderita,

• Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu sejajar dg long axis tubuh pd garis median

Page 30: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI• Desinfeksi lapangan operasi dg

– batas lateral: tepi depan m.trapezius,

– batas atas: bibir bawah, – batas bawah: kosta 3

• Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pd lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm dibawah kartilago krikoid), memanjang sp ke anterior otot sternokleidomastoid 2 jari

Page 31: tehnik operasi tiroidektomi
Page 32: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca operasi

Page 33: tehnik operasi tiroidektomi

Insisi kulit, sub kutis dan platysma

Page 34: tehnik operasi tiroidektomi

Blunt dissection : no blood technique ( Flap ke atas→ os hyoid, flap ke bawah → insisura jugularis )

Page 35: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid

Page 36: tehnik operasi tiroidektomi

Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli profunda

Page 37: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi ke kiri dan ke kanan

• Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane (antara kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)

Page 38: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi

Strap muscle incision if tumor size >>

Page 39: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bgn tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media

Page 40: tehnik operasi tiroidektomi

Figure : Medial rotation of (R) thyroid lobe exposes the middle thyroid vein Figure : Dividing the middle thyroid vein

Page 41: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

Vena tiroid media diligasi dan dipotong.

Profunda dari vena ini, kel. paratiroid & RLN dapat diidentifikasi.

Page 42: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI• Diseksi pool bawah utk

identifikasi arteri dan vena tiroidea inferior

• Identifikasi dan preservasi n.rekuren laringeus yg terletak di daerah sulkus trakeo-esofageal

Hindari mengikat cabang utama arteri tiroidea inferior untuk mencegah terjadinya iskemia pada paratiroid

Page 43: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus trakheo-esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis inferior

• Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior

Lore 2005

Page 44: tehnik operasi tiroidektomi

TEHNIK OPERASI

• Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan dipotong diantaranya

Page 45: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi arteri yg memperdarahinya

Page 46: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane), ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.

• Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya menembus posterior lig. Berry sisi kranial / pada lokasi RLN memasuki m.krikotiroid

Page 47: tehnik operasi tiroidektomi

Figure : Ligament of Berry still needs to be divided

Page 48: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Dilakukan penjahitan “omsteking” (jahit ikat) pd jaringan tiroid yg diklem tadi. Kontrol perdarahan, tu dilihat pada vasa tiroidea superior.

• Cuci dg NaCl fisiologis

Figure: Oversewing the thyroid isthmus

Page 49: tehnik operasi tiroidektomi

Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain

Page 50: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Pasang drain no.12 yg ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0

• Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) di m.sternokleidomastoideus dg jahitan catgut

Page 51: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

• Strap muscle direkatkan sedekat mungkin, kemudian fascia colli ditutup dg jahitan interrupted dg chromic 2/0

• Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak penderita, valsava manuver

• Evaluasi ulang, rawat perdarahan

Page 52: tehnik operasi tiroidektomi

TEKNIK OPERASI

Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0 Luka operasi ditutup dg kassa steril Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat laring

menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada korda vokalisnya

Page 53: tehnik operasi tiroidektomi

CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS

• Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%• Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal

extension, keganasan atau pernah operasi sebelumnya• Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan, cauter,

ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.• Gejala klinis :

Unilateral : hoarseness, quiet voice Bilateral: stridor, obstruksi airway

Selalu identifikasi dan proteksi saraf Intra operative RLN monitoring

Page 54: tehnik operasi tiroidektomi

CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

• Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%• Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena tiroidea superior• Gejala : – Cabang interna : batuk bila minum cairan, kesedak– Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high pitch), vocal

weakness• Konfirmasi dengan EMG• Terapi : Speech therapy

Page 55: tehnik operasi tiroidektomi

• Monitor jalan nafas dan vital signs• Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah sadar

penuh atau setengah duduk• Pengukuran kadar kalsium dalam darah• Minta pasien minum dengan perlahan• Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari• Angkat jahitan hari ke 7

Page 56: tehnik operasi tiroidektomi

Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya hari ke 4 post op) : – Tidak ada kesulitan bernafas– Tidak ada perdarahan post op atau hematoma pada

leher– Pasien sudah mobilisasi– Tanda vital baik– Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.

Page 57: tehnik operasi tiroidektomi

TERIMA KASIH . . .

Page 58: tehnik operasi tiroidektomi

References• Anatomy for Surgeons – Henry Hollinshead – 1968• Sobotta Human Anatomy Atlas – 2002• Schwartz Principles of Surgery – 1997• Bland – Practice of General Surgery – 2003• Jatin Shah – Head & Neck Surgery & Oncology – 2003• Bland Atlas of Surgical Oncology – 1995• CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment – 2004• Zollinger & Zollinger’s Atlas of Surgical Operations – 2004• Sabiston’s Textbook of Surgery –1991• Chassin’s Operative Strategy in General Surgery – 2004• John Lore – An Atlas of Head and Neck Surgery -2005• David W. Eisele-Complications in Head and Neck Surgery-

2009