Tüberkülozda Yeni Tanı Yöntemleri

Dr. Ali FidanDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Göğüs Hastalıkları Kliniği

SOLUNUM 2010 22.10.2010 - Antalya

Tüberküloz

• Dünyada enfeksiyona bağlı ölümlerin ana nedenlerinden• Dünya nüfusunun 1/3’ü enfekte• 9 milyon yeni olgu / yıl• 2 milyon/yıl tedavi olamıyor• Enfeksiyon kaynaklı önlenebilir ölümlerin ¼’ü• 1.3 milyon ölüm/yıl (2007)• Ölümlerin tamamına yakını orta ve düşük gelir düzeyli

ülkeler• Tedavi olmamış akc TB = 10-15 yeni enfeksiyon

WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control

TB insidans (2007)

• Dünyada: 139/100.000• Ülkemizde: 30/100.000

WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control

Latent TB…. HIV, DM, Malignite, Transplantasyon, TNF-alfa blokerleri

0

1

2

3

4

5

6

SağlıklıEnfekteHasta

Tanı yoksa tedavi yok…

• Bireysel• Toplumsal• Küresel

Tanı varsa her zaman tedavi var mı?…

TB tanısında laboratuvar

Direk yöntem İndirek yötem

Radyoloji

Mikobakakteri ve türevleriDirek Mikroscopi (ZN, Kinyoun, Floresan)

Kültür (Geleneksel, Hızlı metodlar)Mikobakteri kaynaklı DNA veya RNA tespiti

( PCR, LAMP, TAA / NAA, LCR, Fast Plaque)

Mikobakteriye karşı gelişmiş Antikorlar

Antikor tespiti (TB STAT-PAK, ELISA)Antijen tespiti

(TB MPB 64 patch test, Quantiferon-GOLD test)Biokimyasal analizler

(ADA, Bromide Partition, Gas Kromatografi)

Yeni nedir? 1 . Kullanılmamış olan, eski karşıtı:

"Yeni giysi. Yeni ayakkabı."- .2 . Oluş veya çıkışından beri çok zaman geçmemiş olan:"Yeni haber. Yeni moda."- .3 . En son edinilen:"Yeni eve taşındık."- .4 . İşe henüz başlamış:"Yeni öğrenci. Yeni asker."- .5 . O güne kadar söylenmemiş, görülmemiş, gösterilmemiş, düşünülmemiş olan:"Yeni bir buluş. Yeni bir düşünce."- .6 . Tanınmayan, bilinmeyen:"Yeni imzalara rastlıyoruz."- .7 . Daha öncekilerden farklı olan:"Yeni ihtiyaçlarımız var."- .8 . zarf Biraz önce, çok zaman geçmeden:"Yeni tanıştığım orman uzmanları çok nazik ve kibar insanlardı."- Ç. Altan.

• new • recent • latest • fresh • incoming • newly • recently • just

Eskide kalmış bir yeni?

Yeni tanıştığımız bir eski?

• Stop TB Partnership’s Retooling Task Force (RTF)• Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND)• Stop TB Partnership’s New Diagnostics Working Group

(NDWG)• Global Laboratory Initiative (GLI)• World Health Organization (WHO)• Special Program for Research and Training in Tropical

Diseases (TDR)

• >1000 çalışma• 30 derleme, meta-analiz• Tanı değeri (sens., spe.)• Güncel pratiğe etkileri?

– Algoritmada yeri?– Klinik tanıda yeri?– Tedavi planına etkisi?

http://www.tbevidence.org

TB tanısında altın standart: Kültür

• Balgam, bronş lavajı, doku biyopsileri…• Mikroskopiden daha duyarlı• Bakteri elde edilmesi (ilaç direnci, genotip)

TB tanısında hızlı/ucuz/kolay: Mikroskopi

Mikroskopi

• Ziehl-Neelsen yöntemi ile boyanmış balgam yayma– Hızlı, ucuz, kolay– Spesifisite yüksek (%98) – Sensitivite düşük (%45-75) (5.000-10.000 /mL) – Çocuklar, yaşlılar, kavitesiz (HIV+) olgularda tanı

güçlüğü

Direk mikroskopide yenilikler…

• Sodyum hipoklorit ile muamele, santrifüj– *1675 balgam yaymasında: Direk ve ağartıcı metodu ile

mikroskopide sırasıyla 206(%12.3) ve 275(16.4%) (p=0.0007) • Seri yayma incelemeleri

– 3. yaymada sensitivite %2-5 artar • Floresan mikroskopi

– Auramine– Auramine-O ve Rhodamine kombinasyonu– **Her ikisi de ZN, Kinyoun metoduna üstün (~%10)– Pahalı, özel mikroskop gerektirir

*Ongkhammy S. Int J Tuberc Lung Dis. 2009 Sep;13(9):1124-9.**Somoskövi A. Chest 2001;120:250-7

Direk mikroskopide yenilikler…

• LED (Light-Emmittig Diode) tabanlı Floresan mikroskopi

Adapted from Minion J, Sohn H, Pai M. Light emitting diode technologies for TB diagnosis: what’s on the market? Expert Rev Med Devices 2009;6(4):341–45

• Elektromanyetik işaretleme tekniği– M.tb’a özgü antikorla kaplı manyetik kürecikler örneğe

eklenir– Basiller kürelere yapışır– Floresan mikroskopla görülür– Araştırma düzeyinde kalmış

• Computer-Directed otomatize mikroskop

Kültür

• Altın standart!...

• 10-100 basil/mL yeterli• Sensitivite %80-85; Spesifisite %98• Basil identifikasyonu• Direnç testi imkanı

Kültür

• 3 farklı tipte vasat:– Yumurta bazlı: LJ, Petragnani, ATS (American

Trudeau Society)– Agar bazlı: Middlebrook 7H10 veya 7H11– Sıvı bazlı: Kirschner, Middlebrook 7H9

• 6-8 haftalık süre

• BACTEC radyometrik sistem (BACTEC TB 460)BACTEC radyometrik sistem (BACTEC TB 460)– Carbon-14 işaretli palmitic asid içeren Middlebrook Carbon-14 işaretli palmitic asid içeren Middlebrook

7H127H12– Hızlı sonuç Hızlı sonuç

• Yayma (+): Yayma (+): ~~ 8 gün 8 gün• Yayma (-): Yayma (-): ~~ 14 gün 14 gün

– p-nitro-α-acetylamino-β-hydroxypropiophenone (NAP) p-nitro-α-acetylamino-β-hydroxypropiophenone (NAP) ile M.tb complex inhibisyonu ve NTM ayrımı ile M.tb complex inhibisyonu ve NTM ayrımı

– Radyoizotop kullanımıRadyoizotop kullanımı– Pahalı Pahalı – Sensitivite: Sensitivite:

• Mycb. için %84-99.4 Mycb. için %84-99.4 • M.tb için %91-100M.tb için %91-100

• MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube)– Modifiye Middlebrook 7H9– O2 kullanımı UV ile flosesans– Kontaminasyon BACTEC’den fazla

• BACTEC MGIT 960: otomatik, kompakt sistem– Hızlı sonuç – Radyoizotop kullanmaması – Yüksek hacimli lab için maliyet-etkin– Pahalı

MB-Redox (Heipha Diagnostika Biotest, Heidelberg, Germany)

• Mikobakterilerin izolasyonu amacıyla antibiyotik karışımı ve renksiz tetrazolium tuzu içeren modifiye Kirchner BY

– üreme sonucu oluşan mikrokoloniler renkli partiküller şeklinde makroskobik olarak görülebilir

– Cihaz gerektirmez – MTB ayırt etmez – sensitivite % 69 - 87   – Ortalama üreme süresi 15 – 19 gün

Cambau E et al. , J Clin Microbiol 1999; 37: 2013–2015

MB/ BacT system (Organon Teknika, Boxtel, Holland)

• Otomatik cihaz• Kapalı bir sistemde Mycb üremesi ile oluşan CO2’nin

kolorimetrik tespiti– 1,830 örnek (% 75.7 respiratuar ve % 24.3 non respiratuar)

• Üreme (Tüm Mycb) MB/BacT: %96.5, BACTEC 460 TB: % 99.4, LJ: % 95.9

• Üreme (M.tb) MB/BacT: 99.1, BACTEC 460 TB: 100, LJ : 98.2%• BACTEC 460 TB, MB/BacT sisteminden daha hızlı

– Yayma (+) olgularda 8 vs 11.8 gün, p < 0.01– Yayma (-) olgularda 18 vs 21 gün, p < 0.05)

• Kontaminasyon riski

Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997; 35: 3127–3131 Brunello F et al. J Clin Microbiol. 1999; 37: 1206–1209

ESP (Extra Sensing Power) culture system II (Trek Diagnostics, Inc., Cleveland, OH, USA) • O2 tüketimi sonucu oluşan basınç değişikliğinin takibi

– Middlebrook 7H9– Otomatik– MAC için iyi bir seçenek – Duyarlılık testi için FDA onaylı

• 2,283 örnek, (% 70.7 respiratuar), 149 (%6.5) mikobakteri– Tüm Mycb için üreme; ESP II: %89, BACTEC: %92, Middlebrook agar:

%89– MAC için ESP II ile anlamlı düzeyde daha fazla üreme

Woods GL et al. Clinical J Clin Microbiol 1997; 35: 121–124.

Septicheck AFB• Sıvı ve katı besiyeri birarada (bifazik kültür)

– modifiye Middlebrook 7H9 (CO2’den zengin)– Middlebrook 7H11 / Middlebrook 7H11 – NAP– Kan dışında tüm örnekler

• Üreme: 20 gün• Sensitivite: %80-95

– MTB, NTM, diğer ajanlar (respiratuar patojen & kontaminasyon)

Lysis-centrifugation System (Shandon Instruments, Sewickley, PA)– Kanda basil arama, intrasellüler basiller– İmmun yetmezlikli hastada MAC izolasyonu

MYCOLOR TK® Gelişmiş Otomatize Mikobakteri Kültür Sistemi

• TK MEDIUM® ’a ekilen örnek mikobakteri içeriyorsa, besiyerinin rengi  kırmızıdan sarıya döner

• Mantar veya Gram (-) bakteri kontaminasyonu durumunda kırmızıdan yeşile döner

• İki saatte bir tüplerin rengini değerlendirir. • Renk değişikliklerini üreme grafiklerine dönüştürür

Mikobakterinin klinik örneklerden direk Mikobakterinin klinik örneklerden direk olarak tespiti ve identifikasyonuolarak tespiti ve identifikasyonu

Genotipik Metodlar:– PCR– LAMP (Loop-mediated isothermal amplification)– TMA / NAA (Transcription Mediated Ampl. / Nucleic Acid Ampl.)– Ligase chain reaction

• Fenotipik Metodlar:– FAST Plaque TB

PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu)

• Nükleik asitlerin, sentetik oligonükleotid primerleri kullanılarak, in vitro ortamda kopyalanması

• Hedef olarak rRNA veya genomik DNA’nın ayırıcı özellik taşıyan farklı bölgeleri

• Kopyalama işlemi kısa sürer • Picogram (pg) seviyesinde hedef molekül, 10 basil/mL

yeterli • Pahalı (216 TL, Kasım 2010)

PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu)

• DNA kontaminasyonu yalancı pozitiflik yaratabilir – Anti-TB tedavi gören, Yayma (+) temaslısında YP fazla!

• PCR’ın inhibe olması ile yalancı negatiflik • Sonuçlar klinik bulgular ve diğer laboratuvar yöntemleri

ile birlikte değerlendirilmelidir.

Pulmoner TB’de PCR rolü :• ~ Tüm yayma(+) ve Kültür (+) olguları tespit eder• yayma(-) aktif TB olgularında hızlı tanı • yayma(-) olguların % 50-60’nı belirler, invaziv örnek alma işlemlerinden kurtarır• yayma(+) olgularda MTB’yi NTM’den (IS6110 sekansı yok) ayırır • Sensitivite: %83.5, spesifisite: %99, PPV: %94.2

Ekstrapulmoner TB’de PCR rolü :• Sınırlı• Yeterli sayıda çalışma yok• Tanı güçlüğü çekilen TB menenjit, plörezi, perikardial TB vb. durumlarda yardımcı test

ASLA balgam mikroskopisinin yerini almamalı

LAMP

Loop-mediated isothermal amplification• Yeni bir NAA metodu

– Yüksek spesifite, etkinlik, tekrarlanabilirlik– Direk balgam veya sıvı (MGIT) ya da katı (Ogawa) BY’deki

üremelerden MTB kompleks, M.avium ve M.intracellulare identifikasyonu

– Türe spesifik primer, gyrB geni hedeflemek üzere dizayn edilmiş– Sofistike cihaz gerekmez, küçük ölçekli hastaneye uygun – Örnek hazırlama, nükleik asid ekstraksiyonu zor, kontaminasyon

riski

Iwamoto T et al J Clin Microbiol 2003;41 :2616-2619

TMA / NAA

Transcription Mediated Amplification (TMA)Nucleic Acid Amplification (NAA)

• Bu teknikler biyolojik değil daha çok kimyasal amplifikasyon ile NA oluştururlar

• Test saatler içinde tamamlanır• Halen sadece respiratuar örnekler için

Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTDT) (Gen-Probe Inc., San Diego, CA)

• Trancription-mediated amplification (TMA) sistemi ile çalışır. • Hedef 16s ribosomal RNA(rRNA)• Bir mikobakteri içinde de 2000' in üzerinde rRNA bulunur. Bu nedenle, 1

basil/ml olması tanı için yeterlidir • Testin sensitivitesi yüksek • Tüm işlemin tek bir tüpte olması kontaminasyon riskini azaltır • Hedef rRNA olduğu ve RNA dış ortamda DNA’ dan daha labil olduğu için

kros-kontaminasyon riski de azdır • Yalancı negatiflik ve pozitiflik oranı PCR’ dan düşüktür • 5 saatte sonuçlanır

Xpert MTB/RIF assay (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)• Xpert MTB/RIF • Tam otomatik NAAT platformu• TB basili tespit eder ve rifampisin direncini belirler. • CE onaylı, >%95 tanı değeri

[SS-02] Real time PCR yöntemi ile yayma negatif olgularda M. Tuberculosis complex tanısı ve yayma negatif ve pozitif olgularda Rifampisin direncinin erken saptanmasıSuna Türk Şahin1, Meltem Çoban Ağca1, Oğuz Aktaş1, Kadriye Terzioğlu1, Derya Derince Zorlu1, Mualla Partal2, Nurhan İnce3, Ahmet Turan Karagöz1

SONUÇLAR: İki saat gibi kısa bir süre içinde güvenilir sonuçların alındığı Xpert MTB/Rif yönteminin yayma negatif tüberküloz tanısında, özgüllüğünün yüksek olması, deneyimli ve moleküler test bilgisine sahip personel gerektirmemesi, kolay uygulanabilir olması ile yakın zamanda sık başvurulacak tanısal yöntemler arasında kabul göreceği görüşündeyiz.

Amplicor M. tuberculosis Test(Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ)

• PCR sistemi ile çalışır• Kontaminasyon riski daha çoktur • ml’ de birden fazla basil bulunmasına ihtiyaç duyar • 6-7 saatte sonuçlanır. Q – Beta Replicase Assay (Vysis, Downers Grove IL)

• 23s rRNA’ nın yakalanması ve Q beta replicase enzimiyle birlikte çoğalabilen bir probun amplifikasyonu

• İnhibisyona rastlanmayışı PCR’ a göre bir üstünlüktür.

Farklı örneklerde NAA metodlarının tanısal etkinliği

• Spesifisite yüksek• Yayma (+) akc TB’de ise sensitivite yüksek• EPTB’de AMTD daha sensitif

Eur Respir J 2005; 26: 339–350

LCR - Ligase Chain Reaction Test (Abbott Laboratories Diagnostic Division, Abbott Park, IL)

• İki küçük DNA primeri ve onları birleştiren ligaz enzimi kullanarak, DNA kopyalarını hızla oluşturmak

• PCR’a göre daha özgüldür ve otomatik saptama sistemi vardır. • Yayma (+) ve (-) örneklerde sensitivite ve spesifisite yüksek • Kontaminasyon kontrol sisteminin olmayışı dezavantaj • LCR ile örnekte 7-8 bakteri/ml bulunması pozitif sonuç almak için

yeterli

SDAStrand Displacement Amplification (SDA)

• PCR’a benzer • İzotermal bir amplifikasyon metodudur• Yöntemin spesifitesi aranan etkene özgü DNA dizilerini tanıyacak

primerlerin kullanılmasına bağlıdır. • 10 basil/ml den az mikobakteri tanı için yeterli

Line probe assays (LPA)

• MTB kompleks dahil mikobakterilerin eşzamanlı tespit ve identifikasyonu

• 16S–23S spacer bölgesinin amplifikasyonu (reverse hybridisation line-probe assay)

• Yayma (+) örneklerde ilaç direnci tespiti

• 2 ticari LPA mevcut:INNO-LiPA Rif.TB (Innogenetics NV, Gent, Belgium)GenoType MTBDRplus (Hain Lifescience GmbH, Nehren, Germany)

• 2008’de WHO LPA testlerini Hızlı MDR-TB tanısı için onayladı

FASTPlaque TB assay (BIOTEC, Ipswich, UK)

• M.tb’nin mikobaktreriofaj üremesini desteklemesi esasına dayanır– Canlı MTB sayısını ifade eden endojen fajlar M. smegmatis gibi hızlı üreyen

mikobakteri içinde tespit edilir.– Sensitivitesi direk mikroskopiden yüksek – Manuel, Hızlı

• Takiff H, Heifets L– Yayma (+)’lerin %13’ünde FASTPlaque TB (-) (YN) – Yayma (-)’lerin %8-19’unda FASTPlaque TB (+) (YP)

Pozitif: >20 leke Negatif: lekelenme yokTakiff H, Heifets L. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 560–561

Lusiferase Reporter Phages ( Biotec Laboratories Ltd, Ipswic )

• Lusiferaz enzimini kodlayan geni içeren bakteriofajları canlı mikobakterileri tespit etmek

• Canlı mikobakteri varsa mikobakteri ile birlikte çoğalır, • Işık veren hücreler fotometre ile tespit edilir• Örnekte 500-5000 basil/ml olması yeterli• Yaklaşık 4 saatte sonuç alınabilir

Tür Tayini Metodları• Konvansiyonel Metodlar• Immünolojik Yöntemler• DNA probları ve Hibridizasyon• Bactec NAP testi• High Performance Liquid Chromatography (HPLC)• Gaz Likid Kromatografisi (GLC)• PCR – RFLP• LİPA MYCOBACTERiA Test• DNA sequencing Sistemi• Mycobacterium tuberculosis’ in moleküler tiplendirmesi• DNA Chip Teknolojisi

Konvansiyonel İdantifikasyon Metodu• Nitrat redüktaz, katalaz, tween hidroliz• 2-3 hafta gibi uzun süre

Immünolojik Yöntemler• MTB complex, MAC, M kansasii’ ye ait

monoklonal antikorlar ile ELİSA – Rutinde kullanılmamaktadırlar

DNA Probları ve Hibridizasyon• Mikobakteri genomuna özel işaretli DNA parçaları= prob• Ortamda hedeflenen rRNA varsa, DNA probu hedef RNA

ile birleşir=hibridizasyon– 1000 - 10000 basil/ml olması gerekmektedir, bu nedenle

kültürde üremiş mikobakteriler için uygun – tip tayini 2 saatte mümkün– Pahalı, az sayıda mikobakteriyi isimlendirebilir – Sonuçların kültür ve biyokimyasal tekniklerle konfirme edilmesini

öneren yayınlar var

• Ticari olarak bulunan problar:– Accuprobes (GenProbe Inc., san Diego, CA)– BDProbe Tec ET system (Becton-Dickinson Diagnostic

Systems, Sparks, MD)– DDH Mycobacteria (Kyokuto Pharmaceutical Industrial Co.,

Tokyo, Japan)

BACTEC NAP(ρ-nitro-α-asetilamino-β-hidroksipropiofenon) Testi• MTB kompleks mikobakterilerinin üremesini inhibe

eder. Diğer mikobakterileri etkilemez

High Performance Liquid Chromatography (HPLC)• Hücre duvarındaki uzun zincirli yağ asidi (mikolik asid)

tespiti– Bu yöntem ile 75 mikobakteri isimlendirilebilir. – Kullanılan aletler çok pahalı – MTB kompleks içindeki mikobakterileri idantifiye etmek için de

kullanılır

Gaz Likid Kromatografisi (GLC) • Mikobakteri hücre duvarındaki kısa zincirli yağ asitleri saptanması • 2 saatte 29 mikobakterinin tip ayrımı• Pahalı

Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism (PCR – RFLP)

• mikobakterilerde ortak olan hedef bölgesinin PCR ile çoğaltılması, jel matriksinde elektroforez ile tip tayinini

• Hedef hsp65, rpoB, dnaJ, 16S rRNA, 16S-23S DNA gen bölgeleri• 75’e yakın mikobakteri tür seviyesinde isimlendirilebilir• 1 günde sonuçlanır• Diğer yöntemlerden daha ucuz ve güvenilir

Lipa Mycobacteria Test (Innogenetics NV, Ghent, Belgium )• PCR için hedef 16-23S rRNA • PCR ve gel elektroforezden sonra 3 saat içinde

sonuçlanır• Major avantajı birden fazla Mikobakteri çeşidinin varlığını

tespit edebilmesi

MicroSeq 500 System (PE Applied Biosystems)• PCR için hedef 16S rRNA• PCR ve gel elektroforezden sonra 4 saat içinde

sonuçlanır

DNA Sequencing Sistem• Son yıllarda en yaygın kullanım alanı • 16S rRNA’ yı kodlayan DNA bölgesi, PCR ile çoğaltılır ve

bu bölgenin dizisi saptanarak bilgisayar yardımıyla tip tayini yapılır. – Özel bir sistem gerektirmektedir, pahalı– 2 günde sonuçlanabilir

DNA Chip Teknolojisi• Moleküler biyoloji ile bilgisayar teknolojisi birleştiren bir

sistemdir.

İndirek MetodlarAntikor tespiti• TB STAT-PAK• ELISA• Insta test TBAntijen tespiti• TB MPB 64 patch test • TB MPB 64 ICA test • Clearview TB (ELISA)İnterferon-gama• QuantiFERON-TB Gold® In-Tube (QFT) assay• T-SPOT.TB® assay Biokimyasal İncelemeler • ADA• Bromide Partition• Gas Chromatography

Antikor tespiti• Suboptimal etkinlik • Pahalı • Birden çok ag kullanımı sensitiviteyi artırır• IgG Ab tespitine dayalı birçok test mevcut• IgM Ab düzeyleri çok düşük, ölçüm zor• Saf olmayan Ag ile yapılan testlerde YP oranı yüksek

Rutin kullanımda yeri az

Antikor tespiti• MTB ve NTM ayrımında zorluk • AIDS varlığında ELISA tanı güçlüğü • Ab titreleri uzun sürede arttığından seroloji

ekstrapulmoner TB (kemik-eklem) tanısında akut (miliyer) TB’ye oranla daha etkin

• Serodiagnostik testlerin, yayma (-) akc TB, çocukluk TB ve endemik bölgelerde değeri sınırlı

Yeni testlerMycobact Superoxide Dismutase Ab

– Düşük prevalanslı ülkelerde PPV(93-94%), endemik bölgeleredekine kıyasla (77-88%) yüksek

TB enfeksiyonundan çok aktif hastalıkla ilişkili– TB STAT-PAK

• Immuno-chromatographic test• Plazma veya serumda, aktif veya dormant TB infeksiyonunu

değerlendirme• Etkinliği?

– Insta test TB• Aktif TB hastasında kanda antikor tespiti• Kolloidal altın partiküllerine konjuge edilmiş Ab-bağlayıcı protein ve

membranda sabitlenmiş TB antijenleri

Chan et al Tuberc lung disease 2000Ramachandranet al, IndJ TB 2003

Mikobakteri Antijenlerine karşı ELISA ile serum IgG Ab ölçümü

Antigen Sens.(%) Spes.(%)

38 Kd 49 -89 98-100

30 Kd 62-72 97-100

16 Kd 24-71 97-99

LAM 26-81 92-100

A60 71-100 71-95

Antigen tespiti

TB MPB 64 patch test• MPB 64 M.tb complex için spesifik ag• 3-4 günde pozitifleşir, 1 hf ( +) kalır

– Sensitivite: %~98.1, Spesifisite:~%100

TB MPB 64 ICA test (The Capilia TB Test Kit, TAUNS, Numazu, Japan) • İmmunochromatographic yöntem• M.tb – NTB ayrımında hızlı, etkin

– 15 dk’da sonuç

Ind J Tuberc Lung Dis 1998;2: 541J Clin microbiol 2002, 908–912

Clearview TB (ELISA)

• Üriner lipoarabinomannan (LAM) (Mycb hücre duvarı lipoglycanı)

– Özellikle HIV(+) kişide önemli– Sensitivite düşük

J Tuberc Lung Dis 2009;13(10):1253–9

Interferon gama release assays(IGRAs)

• in vitro testler• Antijen ile T-hücre stimülasyonu sonrası IFN-γ salınımı• Antijenler:

– Early Secretory Antigen Target 6 (ESAT-6),– Culture Filtrate Protein (CFP-10)– M.tb genomunun “region of difference 1” (RD1) bölgesinde kodlanmıştır– BCG ve çoğu NTM (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum and

nonpathogenic M.bovis hariç) ile ortak böge değil– M.tb’a daha spesifik (PPD’ye kıyasla)

• Kesin kanıt olmamakla birlikte çocuk TB tanısında iyi bir yardımcı test (semptom, radyoloji, temas, mikrobiyolojik analiz)

Ticari olarak 2 farklı test:FDA ve CE onayları var

QuantiFERON-TB Gold® In-Tube (QFT) assay (Cellestis Ltd., Carnegie, Australia).

• IFN-γ miktarı ölçümü (ELISA)• Önceleri PPD kullanılmış (TDT ile benzer sorunlar)• Şimdilerde ESAT-6 and CFP-10

T-SPOT.TB® assay (Oxford Immunotec, Oxford, UK).• QFR’a benzer.• Reaktif lenfosit sayısını ölçer

İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2008; 22 (3): 179-184

İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2008; 22 (3): 179-184

Clin Chest Med 30 (2009) 701–716

TCT

• PPD yerine MTB spesifik ESAT6/CFP10• Yeterli kanıt ? (faz 1 çalışma)

• Diaskintest (Masterpham, Rusya)

Biyokimyasal incelemeler

• Adenosine deaminase (ADA)

• Bromide partition test

• Mycob. yağ asitleri gas kromatografisi (Tuberculostearic acid).

Adenosine Deaminaz (ADA)• Pürin metabolizması ürünü• Lenfositlerde fazla (T hücre >B hücre)

Bromide Partition Test• TB Menenjit tanısında• herpes simplex, listeria, kabakulak, kızamık, piyojenik menenjit ve

hipotiroidizm varlığında YP

Cut-off Sensitivite SpesifisitePlevral sıvı 50 IU/ml % 95 % 100

Ascites 32.3 IU/ml 89% 98%

BOS 9 IU/ml 100% 100%

Tuberculostearic Acid (TBSA)

• TBSA Mycb. hücre duvarında bulunur• Pahalı• Özellikle BOS ve balgam• Sensitivity >95%,Specificity>99%

French M et al. J Clin Microbiol 1998; 54: 987-990

Diğer biyokimyasal testler

• IFN-γ– TB plörezi >200pg/ml

• Lizozim• İnterlökin-1β• İnterlökin-2• İnterlökin-8• TNF-α

Aktif TB tanısıAktif TB tanısı

• Balgam yayma– Akc TB

• Floresan mikroskopi (sens %10+, kısa süre)• Santrifüj, kimyasal muamele (sens+, spe aynı)• Seri örnekleme (sens %2-5+)

• NAAT– Akc TB, EPTB

• Spe ve PPV yüksek, sens düşük (öz. yayma neg ve EPTB)

• Serolojik Ab tespiti– Akc TB, EPTB

• Uyumsuz sonuçlar, mikroskopiye anternatif olamaz

Aktif TB tanısıAktif TB tanısı

• ADA– EPTB

• Plevra, perikard, ascites sıvısında yüksek sens ve spe

• INF- γ– Plevra TB

• Sens ve spe iyi

• Phage amplification assay– Akc TB

• Spe yüksek, sens düşük (balgam yayma gibi)

• Otomatik sıvı kültürleri– Akc TB

• Katı kültürlere göre sens yüksek ve hızlı sonuç

Latent TB tanısıLatent TB tanısı• TCT

– LTBI• BCG’lilerde daha yüksek (+) 15 yılda BCG etkisi azalıyor, 15

mm üzeri aşıdan çok infeksiyona bağlı• infantil dönem sonrası aşılanmanın etkisi daha uzun ve

kalıcı• NTM düşük TB prevalansı dışında önemli bir YP nedeni değil

• IGRA– LTBI

• Mükemmel spe, BCG’den etkilenmez

İlaç direnci tanısıİlaç direnci tanısı• Phage amplification assay

– Hızlı Rifampisin direnci tespiti• Kültür izolatlarında RIF direnç tespitinde sens yüksek, spe

düşük, direk balgam örneklerinde yeterli veri yok

• LPA (Line Prob Assays) (INNO-LIPA Rif TB, GenoTypeMTBDR)

– Hızlı Rifampisin direnci tespiti• LIPA: Kültür izolatlarında RIF direnç tespitinde sens ve spe

yüksek, klinik örneklerde sens düşük • GenoTypeMTBDR assay: Klinik örneklerde de sens ve spe

yüksek

• Kolorimetrik redox-indikatör metodlar ve NRA (nitrate reductase assay)

– Hızlı Rifampisin direnci tespiti• Kültür izolatlarında RIF ve INH direnç tespitinde yüksek sens ve

spe

‘‘Evidence-based TB Diagnosis,’’ http://www.tbevidence.org. (Courtesy of the Stop TB Partnership’s New Diagnostics Working Group; with permission. Available at: http://www.tbevidence.org.)

Tuberculosis Diagnostics Pipeline

• İdeal bir tanı yöntemi:– Yayma(+) sens ≥%85– Yayma(-) spe ≥%85– Elektrik, temiz su, soğuk

zincir!..- hayır– Eğitim gereksinimi!..- hayır– Sonuç 1 saatte

Keeler E, Perkins MD, Small P et al., Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of improved diagnostics Nature S1 49-57 (2006)

Sabrınız için teşekkürler…