Upload
brendan-austin
View
52
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Polisomnografinin tanı objektivitesi. Prof. Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi Gazi ÜTF Göğüs Hastalıkları AD. Bu konuşma ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur. Altın standart tanı yöntemi POLİSOMNOGRAFİ. PSG , uyku s ı ras ı nda; nörofizyolojik , respiratu v ar , kardiyovasküler , - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Prof. Dr. Tansu Ulukavak ÇiftçiGazi ÜTF Göğüs Hastalıkları AD
Polisomnografinin tanı objektivitesi
Bu konuşma ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur
Altın standart tanı yöntemi POLİSOMNOGRAFİ
PSG, uyku sırasında;
nörofizyolojik,respiratuvar, kardiyovasküler, diğer fizyolojik ve fiziksel
parametrelerin genellikle, bütün gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi işlemidir.
Polisomnografi Elektroensefalografi (EEG) Elektrookülografi (EOG) Elektromiyografi (EMG - çene) Oronazal hava akımı Torakoabdominal hareketler Oksijen satürasyonu Elektrokardiyografi (EKG) Elektromiyografi (EMG - Anterior
tibial kas) Vücut pozisyonu
6
EEGEEG
Differential Amplifier
G1G1 G2G2
7
ROCROC
Submental EMGSubmental EMG
LOCLOC
ROCROC
Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG
Göz kırpıştırma
Göz kırpıştırma
LOCLOC
ROCROC
yavaş göz hareketleriyavaş göz hareketleri
Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG
LOCLOC
ROCROC
Hızlı göz hareketleriHızlı göz hareketleri
Sağ ve sol EOGSağ ve sol EOG
DifferentialAmplifier
DifferentialAmplifier
DifferentialAmplifier
Trakeal Gürültü
Solunum Çabası
Anterior Tibialis EMG
Sleep Academic Award 11
Rechtschaffen and Kales (R&F) kuralları: 1968
American Academy of Sleep Medicine (AASM) standartları 1999 ve 2007
POLİSOMNOGRAFİ’nin objektivitesi?
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)
Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)
Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?
Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve
OSAS tanısını nasıl etkiler?
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)
Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?
Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve
OSAS tanısını nasıl etkiler?
Farklı skorlama kuralları sonucu değiştirir mi?
Aynı PSG cihazı ile aynı kişiden alınan kayıtlar aynı kişi tarafından 1 hafta arayla skorlandığında evre II (%85-90) ve REM (%92-94) uyumu
çok yüksekevre III (%44-62) uyumu çok düşük
Kim Y. Jpn J Psychiatr Neurol 1993; 47:91-7
Sleep Heart Health Study’e bağlı laboratuvarlarda çalışan 3 farklı skorlayıcı değerlendirdiği PSG’lerde AHI uyumu %74, arousal indeksi uyumu %54 oranında bulunmuş
Whitney CW. Sleep 1998; 21: 749-57
OSAS tanılı bir hastanın PSG kayıtları 16 farklı uyku laboratuvarından uyku board’una sahip birer kişi tarafından skorlanmış
Solunumsal parametrelerinin, oksijen desatürasyon indeksinin (ODI) ve arousal indeksinin (ARI) farklı kişiler skorladığında, güvenilirliği araştırılmış
Epok epok uyku evrelerinin karşılaştırılması yapılmışSuzuki M. Tohoku J Exp Med 2005; 206: 353-60
En yüksek uyum ODI (%96)En düşük uyum ARI (%53) Kabul edilebilir benzerlik AHİ (%83)Uyku evreleri için uyum:
Evre III: %23.5Evre I (%59.5)Uyanıklık (%73.2)Evre II (%74.2)REM (%91.3)Tüm evreler için (%71.8)
Farklı arousal tipleri ve skorlama kurallarına göre arousal indeksi açısından interscorer uyum %19-92 arasında değiştiği gösterilmiş.
Loredo JS. Sleep 1999; 22(7): 916-20
MSLT’nin güvenilirliğiPSG ve MSLT ile narkolepsi tanısı almış
44 olgunun MSLT kayıtları 6 ay sonra tekrar aynı ve farklı 3 skorlayıcı tarafından değerlendirilmiş.
5 seans için uyku latansı ortalama süresiREM latansı süresiSOREM sayısı
Interscorer uyum narkolepsi tanısı için %88,
Intrascorer uyum %86
Chen L. J Clin Neurophysiol 2008; 25(4): 218-21
Aynı kişiye birden fazla gece PSG?(night to night variation?)
Birbiri ardına iki gece alınan PSG kayıtlarında aşağıdaki parametreler açısından fark var mı?AHIMinimal SaO2
Oksijen desatürasyon indeksiArousal indeksi
130 hastaAHI, minSaO2, ODI ve ARI açısından iki
gece arasından anlamlı fark yok (p: 0.13, 0.64, 0.05, 0.69)
AHI<10 ve >10 sınıflamasına olguların %15’i yanlış yerleşmiş
Gouveris H. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267: 1449-53
Daha önce AASM tarafından board sınavı ile sertifika verilmiş kişilerce skorlanan ve OSAS tanısı alan 193 hastaya 2. gece PSG uygulanmış.
Farklı kişiler tarafından iki kayıt da skorlanmış.
40 olgu, 1. PSG ile OSAS tanısı almamış, bu olguların 23’ü 2. PSG ile tanı almış.
Ahmadi Gilla N. Sleep Breath 2009; 13: 221-6
REM davranış bozukluğu tanısı almış kişilere iki gece PSG yapılmış.
PSG verileri (REM latansı, eş zamanlı video görüntüleri, REM ilişkili EMG aktiviteleri) 1. gece %80, ikinci gece %95 oranında tanıyı desteklemiştir.
Zhang J. Sleep 2008; 31(8): 1179-85
Birbirini izleyen iki gece boyunca PSG yapılmış ve arousal’lar karşılaştırılmış.
Çalışmada arousal’lar;Mikroarousal (MA)Geçici aktivasyon fazları (PAT)Delta aktiviteleri (D-burst)K kompleksi (K-burst) aktiviteleri olarak
sınıflandırılmıştır.
İki PSG arasında;Uyku evrelerinin dağılımıArousal indeksiArousal subgruplarının indeksi
açısından fark yok.
Sforza E. Clin Neurophysiology 2008; 119: 1590-9
40 epilepsisi ve OSAS semptomları olan olguya biri epileptik nöbeti takip eden gece olmak üzere iki gece PSG yapılmış
Uyku parametrelerinde ve solunum parametrelerinde iki gece arasında anlamlı fark bulunmamış
Selwa LM. Epilepsia 2008; 49(12): 2063-8
Evde yapılan full PSG ile laboratuvarda yapılan arasında fark var mı?
27 hastaya 2 gece (2 ay ara ile) evde PSG, yine 2 gece (2 ay ara ile) laboratuvarda PSG yapılmış
Evdeki ve laboratuvardaki test-retest’in AHİ açısından korelasyonu anlamlı olarak yüksek bulunmuş.
Levendowski D. Inter Arch Med 2009; 2:1-8
Evde mi? Uyku laboratuvarında mı?
Farklı hipopne tanımlarına göre farklı AHİ?
Hipopne skorlama kriterleri (A) Akımın ≥30 azalması ≥10 sn.sürmesi ≥%4 desatürasyon Olayın ≥%90’ında azalma
Hipopne skorlama kriterleri (B) Akımın ≥50 azalması ≥10 sn.sürmesi ≥%3 desatürasyon Olayın ≥%90’ında azalma
35 OSAS tanılı hastanın PSG kayıtları; AASM’nin 1999 (C) ve 2007 (A, B) hipopne tanımlarına göre yeniden skorlanmışKural A: AHI=6.4Kural B: AHI=20.6Kural C: AHI=26.9p<0.001
CPAP titrasyonu sonrası:Kural A: AHI=0.8Kural B: AHI=1.8Kural C: AHI=2.3p<0.001
Guilleminault C. Sleep Breath 2009; 13: 341-7
Aşağıdaki üç 3 farklı hipopne tanımına göre hastalar 3 kez skorlanmış%4 desatürasyon (AHI-A)%4 desatürasyon veya arousal (AHI-
B)Arousal (AHI-C)
AHI-A ve AHI-B’nin yüksek, AHI-A ve AHI-C’nin düşük korelasyon gösterdiği saptanmış
Tsai WH. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:43-8
90 olgunun PSG kayıtları AASM 99’a göre 3 farklı hipopne tanımına göre yeniden skorlandı:AHI effAHI desatAHI arousal
İlk iki AHİ’ye göreOSAS’ın ağırlığı açısından fark yokEşlik eden kardiyovasküler hastalık ve
OSAS ağırlığı ilişkisi açısından fark yok
Ulukavak Ciftci T. Sleep Breath 2004; 8(3): 141-6
Farklı sensörlerle hava akımı kaydı alınması sonucu etkiler mi?Tek başına nazal basınç ölçer (np) ile kombine
np ve oronazal termal sensör (th) kullanımını karşılaştıran çalışmada
AI(np) %51 oranında daha yüksekAASM’nin önerdiği hipopne tanımına göre;
AHI(np), AHI(th)’den %15 daha yüksek Cutpoint 15 kabul edildiğinde OSAS tanısında
yanlış pozitiflik %9.8 ve cutpoint 30 kabul edildiğinde %4.3
AASM’nin alternatif hipopne tanımına göre; AHI(np), AHI(th)’den %3 daha yüksek Cutpoint 15 kabul edildiğinde OSAS tanısında
yanlış pozitiflik %4.6 ve cutpoint 30 kabul edildiğinde %2.4
Thornton AT. Sleep 2012; 35(3): 425-32
56 sağlıklı birey ve 16 değişik uyku bozuklukları olan kişiden PSG kaydı alınmış. Her biri hem R&F hem de AASM standartlarına göre skorlanmış
AASM standarları ile skorlayan kişiler arasında uyum %82, R&K ile %80.6
Güvenirlik evre II hariç tüm evrelerde AASM standartlarına göre skorlandığında R&F’den daha iyi.
Danker H. J Sleep Res 2009; 18: 74-8456
R&F ve AASM standartlarının skorlayıcıların güvenirliği açısından karşılaştırılması
Aynı hastayı aynı kişi iki kez skorlarsa? (intrascorer uyum)
Aynı PSG kaydını farklı kişiler skorlarsa? (interscorer uyum)
Aynı kişiden farklı iki günde PSG kaydı alınırsa?
Uyku parametreleri nasıl değişir?Solunum parametreleri nasıl değişir ve
OSAS tanısını nasıl etkiler?
Farklı skorlama kuralları sonucu değiştirir mi?
Skorlamadaki farklılıkların nedeni?
Uyanıklığa yakın arousallar her skorlayıcı tarafından farklı algılanır
Arousal için R&K kuralları söz konusu değildir, AASM kuralları içinde de arousal’ın bitiş noktasının kriteri açık değildir
Apne ve hipopnelerin sonundaki delta dalgaları sadece bir kısım skorlayıcı tarafından arousal kabul edilir
Arousal subgrupları skorlamada yerini alamamış
3 saniye kuralına uymak güçlük yaratır.
Arousal indeksinin tutarsızlığı
Evre III’deki tutarsızlık, deltaların saptanması için gerekli olan voltaj
ölçümüne pek çok skorlayıcı dikkat etmezbazı terleme artefaktları yanlışlıkla delta
olarak kabul edilirEvre II’deki tutarsızlık (R&K):
3 dakika kuralına uymada zorluk çekilebilirBir epoğun %50’sinden fazlasında düşük
voltajlı karışık frekanstaki dalgalara epoğun sonunda uyku iğciği eşlik ettiğinde bazı skorlayıcılar evre I bazıları evre II kabul eder
Uyku evrelerinin skorlanmasındaki tutarsızlık
Hipopne tanımında farklılıklarOronazal termistör? Nazal basınç ölçer?Santral apneler?
Solunumsal parametrelerin değerlendirilmesindeki tutarsızlık
Sonuç:
Herhangi bir gece herhangi bir hastanın herhangi bir skorlayıcı tarafından skorlanmış PSG kaydında AHİ>15 ise veya
Aynı koşullarda AHİ=5-15 ise ve OSAS’ın 3 major semptomu mevcutsa tanıdan şüphe duyulmamalı.
Sonuç:
Herhangi bir gece herhangi bir hastanın herhangi bir skorlayıcı tarafından skorlanmış PSG kaydında AHİ>15 ise veya
Aynı koşullarda AHİ=5-15 ise ve OSAS’ın 3 major semptomu mevcutsa tanıdan şüphe duyulmamalı.
Tanı PSG’si ve CPAP titrasyonu için yapılan PSG aynı cihazla olmalı, aynı kişi tarafından skorlanmalı, takip de yine aynı koşullarda olmalı
Sonuç:
Özellikle uykuda solunum bozuklukları dışındaki uyku bozuklukları için İlk gece PSG verileri ve klinik bulgular
arasında uyumsuzluk varsa Uyku yeterliliği %75’in altında kalmışsa
ikinci bir gece daha PSG uygulanmalıdır.
Sonuç:
Teşekkürlerimle…
Teşekkürlerimle…