Taller epoc resis 2013

1

Taller de EPOC

Lucía Gorreto / Miguel Román

Grupo de respiratorio de la SBMFiC

Palma 26-‐11-‐2012

¿Qué es la EPOC? Enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva. La limitación al flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a par>culas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica acompañada o no de expectoración. Se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente existencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes.

E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

Humo del tabaco (y otros irritantes)

Anatomía patológica de la EPOC BronquioliQs obstrucQva

Hipersecreción de moco

Destrucción de las paredes alveolares

Susceptibilidad genética

Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas

La inflamación Qene una importancia esencial

¿ Tabaco = EPOC ?

With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez

•  La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores disQntos al tabaco

•  Entre el 20-‐35% de los fumadores desarrollan EPOC

•  En pacientes suscepQbles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar

•  La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar

¿ Tabaco = EPOC ?

3.0

2.0

2.8

2.2

2.6

0 2 4 6 8 10 11

Years of follow up

FEV1 (L) Mantaining quitters Intermitent quitters

2.4

1 3 5 7 9

Current smokers

Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002

¿ Tabaco = EPOC ?

Fletcher, Peto 1977

Historia natural de la EPOC

No smoker No smoker

Stop 45 years

Stop 65 years

Current smoker

Disability

Dead

FEV1

YEARS

Una vez establecida la enfermedad, no es reversible

% p

or 1

00.0

00 h

abita

ntes

0

300

200

100

400

500

250

150

50

350

450

0

50

75

25

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Cáncer

Accidentes

Diabetes

EPOC

% p

or 1

00.0

00 h

abita

ntes

Cardiopatía isquémica

Ictus

Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805

Recurso sanitario Utilización (%)

•  Hospitalización 12,8 •  Urgencias 13,8 •  Frecuencia de visitas al médico de atención primaria

relacionadas con la EPOC: –  Una vez al mes 23,8 –  Cada pocos meses 12,0 –  Al menos una vez cada 6 meses 29,7 –  Una vez al año 14,7 –  Nunca en el último año 19,2

Algunos datos sobre la EPOC

G ÉNERO EDAD (años)

EPOC Hombre

% (n ) Mujer % (n )

40 - 49 % (n )

50 - 59 % (n )

60 - 69 % (n )

70 - 79 % (n )

Total % (n)

I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218) II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148) III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)

Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)

GRA VEDAD


Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad

DIAGN Ó S TICO PREVIO

G OLD I - IV % ( n )

G OLD 0 % ( n )

No EPOC % ( n )

Total % ( n )

N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica, enfisema o EPOC

Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203) Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)

Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725

Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

La lucha contra el infradiagnósQco

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 2000

Men

Women

Num

ber

Dea

ths

x 10

00

US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

Mortalidad por sexos en EPOC (USA)


Síntomas de la EPOC

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/

•  Disnea: progresiva, persistente y que empeora caracterísLcamente con el ejercicio

•  Tos crónica que puede ser intermitente

•  Expectoración crónica

14

¿Cómo se llega al diagnósQco de EPOC en atención primaria?

•  ¿Por programas de screening? •  ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?

•  ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?

•  ¿Por casualidad?

¡Un fumador! ¿Será un EPOC?

¡Pensar en EPOC!

¿Cómo se llega al diagnósQco de EPOC en atención primaria?

Daño pulmonar

Síntomas ocasionales

Disnea

Obstrucción

17

Parece claro que debemos diagnosQcar EPOC desde las fases

más iniciales…

¿Cuál es la prueba fundamental para el diagnósQco de EPOC en AP?

Espirometría

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 81%

FEF: 1.3 l/s 44%

¿Crees que la espirometría se debe realizar en atención primaria?

El concepto de “edad pulmonar” •  La edad de una persona media que tuviera el mismo

valor de FEV1 •  Favorece la comprensión de los datos de la

espirometría •  Puede ser úLl para demostrar a los pacientes la

pérdida de “salud” pulmonar

UK Step2Quit study •  561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría

Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.

La espirometría como “tratamiento”

La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se

asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)

22

¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnósQco de EPOC?

α1 AT

EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete)

Síntomas + +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

Proceso diagnósQco

24

4 casos para reflexionar

Caso 1: Pilar •  Paciente fumadora de 43 años

con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.

•  No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia

•  Sibilancias a la auscultación

•  Tras tratar el episodio agudo con BD y un anLbióLco de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

q  Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repeLdos.

FEV1 100%

75%

50%

25%

25 50 75

No fumadores o fumadores no susceptibles

Fumadores susceptibles

Incapacidad

Muerte

Dejó de fumar a los 45 años

Dejó de fumar a los 65 años

Exacerbaciones

Razones para el diagnósQco precoz

q  Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC Lenen una caida más

rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor

riesgo de mortalidad

q  Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han

tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento


con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un esguince de tobillo leve-‐moderado.

•  Auscultación normal •  Interrogamos sobre síntomas

respiratorios tras ofrecer consejo mínimo anLtabaco.

•  Niega disnea, tos o expectoración •  El familiar que la acompaña indica

que no para de toser y que Lene expectoración ocasional de predominio matuLno

•  Ella jusLfica “tos de fumadora”

FEV11/FVC: 69%

FVC: 3.1 l/s 92%

FEV11: 2.1 l/s 75%

FEF: 1.3 l/s 44%

q  La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema

q  Achacan los síntomas y la disminución de acQvidad a la edad: “me vuelvo viejo”

q  Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal

q  InfradiagnósQco de EPOC en mujeres

28

Diagnosis of COPD to day -

0

20

40

60

80

100

Age (Years) 15-20

Optimal diagnosis of COPD -

Adaptation - Subjective health - Discordancia

- Decline of FEV 1 FE

V1

(% o

f pre

dict

ed)

Razones para el diagnósQco precoz


con un consumo acumulado de 40 paquetes-‐año que acude por un esguince de tobillo leve-‐moderado.

•  Auscultación normal •  Interrogamos sobre síntomas

respiratorios tras ofrecer consejo mínimo anLtabaco.

•  Niega disnea, tos o expectoración •  El familiar que la acompaña indica

que no para de toser y que Lene expectoración ocasional de predominio matuLno

•  Ella jusLfica “tos de fumadora”

•  El médico de familia que la aLende Lene una acLtud acLva e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:

•  “Evidentemente, parece que el tabaco ya le está afectando y si no lo deja vamos a acabar mal”

•  Se ofrece un mucolíLco e intervención grupal anLtabaco a la que la paciente no acude por senLrse culpabilizada y escasamente moLvada para dejar el tabaco

q  Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de

familia

q  Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable

FEV1/FVC < 70%

FEV1: 42% v.ref.

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

2 4

Flujo

(l/se

g.)

Volumen (L)


con un consumo acumulado de 60 paquetes-‐año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-‐mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso

•  Auscultación: roncus diseminados •  Ha usado un inhalador de

salbutamol que lleva años uLlizando de manera ocasional y cada vez más frecuente

•  Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de acLvidad fsica manifiesta y déficit de acLvidades recreacionales.

q  Pilar debería haber sido diagnosQcada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

q  La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

q  Pilar debería haber sido diagnosQcada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado

q  La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico

Caso 4: Pilar

FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT:

2/4 34 kg/m2

280 m

4/4 18 kg/m2

157 m

1/4 26 kg/m2

410 m

Clasificación de los pacientes

34

LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred

MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 -‐ 80%

GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%

MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%

Clasificación de los pacientes

•  Evaluar síntomas

•  Evaluar riesgo

•  FEV1

•  Exacerbaciones

Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de EPOC

Valorar gravedad

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Primer nivel asistencial Segundo nivel

asistencial

DiagnósQco y Clasificación

Anamnesis Expl. Complementarias iniciales

¿≥2 agudizaciones moderadas al

año?

Fenotipo agudizador

¿Mixto asma / EPOC?

Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)

Sí

Sí

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.

FenoQpos en la EPOC

FenoQpo MIXTO EPOC-‐asma

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir 2 criterios mayores O uno mayor y 2 menores

Criterios mayores •  Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del

FEV1 > 15% y >400 mL)

•  Eosinofilia en esputo •  Antecedentes personales de asma

Criterios menores •  Cifras elevadas de IgE total •  Antecedentes personales de atopia •  Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos

ocasiones (incremento del FEV1 >12% y >200 mL)

Anamnesis Expl. Complementarias iniciales

¿≥2 agudizaciones moderadas al

año?

Fenotipo agudizador



Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis

crónica

Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)

Sí

Sí No

No

¿Tos y expectoración

crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador con

enfisema

Sí

No

No

Clínica y radiología

compatibles con enfisema

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012.

Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/

año)

Fenotipo

no agudizador (< 2 agudizaciones/

año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

FenoQpos en la EPOC

Valorar la gravedad multidimensional

BODEx

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Exacerbac. hospitalarias

> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

-  Leve: 0-2 puntos -  Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

0-9 puntos

PASO 3

BODEx

0-2 3-4 ≥ 5

BODE

I Leve Estados II

Moderada III

Grave IV

Muy grave V

Final de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

ê Activ.física

é Dependenc.

Insuf. respiratoria

5-6 ≥ 7 3 -4 0 -2

Impacto CAT Bajo (≤10)

Moderado (11-20)

Alto (21-30)

Muy alto (31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

1º nivel

2.º nivel

Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14

B

O

D

E

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49-36 ≤ 35

0-1 2 3 4

≥ 350 349-250 249-150

0 1 2 3

-  Cuartil 1: 0-2 puntos -  Cuartil 2: 3-4 puntos -  Cuartil 3: 5-6 puntos -  Cuartil 4: ≥ 7 puntos

0-10 puntos

≤ 149

Valorar la gravedad multidimensional BODE

43

3 casos para clasificar

Varón de 72 años de edad, diagnosticado de EPOC

fenotipo no agudizador con enfisema (A). El paciente

tiene un IMC de 19 kg/m2, FEV1 del 43% y presenta

disnea de grado 2 (mMRC). En la prueba de 6

minutos marcha recorre 223 metros. En el último año

no tuvo agudizaciones.

La puntuación de CAT es de 17 puntos.

¿Cuál es su nivel de gravedad?

Caso clínico 1

B

O

D

E

IMC (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)

Ejercicio

> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35

0-1 2 3 4

≥ 350 349-250

0 1 2 3

6 puntos Nivel-III

2

1

1

2

Suma

Impacto CAT

Bajo (≤10)

Moderado (11-20)

Alto (21-30)

Muy alto (31-40)

Moderado (11-20) CAT Moderado

2

249-150

≤ 21

≤ 149

Caso clínico 1


fenotipo agudizador con bronquitis crónica (D). El

paciente tiene un IMC de 28 kg/m2, FEV1 del 45% y

presenta disnea de grado 2 (mMRC). En el último año

tuvo 3 agudizaciones con necesidad de antibióticos y

corticoides, una de ellas acudió a urgencias

hospitalarias. La puntuación de CAT es de 24 puntos.


Caso clínico 2

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)


> 21 ≤ 21

≥ 65 64-50 49 - 36 ≤ 35

0-1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

4 puntos Nivel - II

2

1

0

1

Suma

> 21

2

Impacto CAT

Bajo (≤10)

Moderado (11-20)

Alto (21 – 30)

Muy alto (31-40)

Alto (21-30)

CAT Alto

Caso clínico 2


fenotipo mixto (B). El paciente tiene un FEV1 del 54%

y presenta disnea de grado 1 (mMRC). Albañil con

actividad física alta. En el último año tuvo una

agudización, que no precisó asistencia hospitalaria.

La puntuación de CAT es de 9 puntos.


Caso clínico 3

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1-2 2-3 3-4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Moderado (30-120 min/

día)

Bajo (< 30 min/día)

< 50% < 30%

0 0-1 1-2 ≥ 2

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

I (Leve)

> 50%

0-1

Alto (≥ 120 min/

día)

0

I (Leve)

Impacto CAT

Bajo (≤10)

Moderado (11-20)

Alto (21-30)

Muy alto (31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)

Bajo (≤10)

Caso clínico 3

50

¿Cuándo te planteas la derivación al Hospital?

q  Dudas en relación al diagnósQco

q  Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares

DLCO y Gasometría

q  Programas de rehabilitación

q  EPOC grave:

v  Cor pulmonale

v  Oxigenoterapia y tratamientos avanzados

(bullectomía)

q  Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes

51

¿Cómo debemos realizar el seguimiento del paciente con

EPOC?

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la

misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa

Seguimiento de la EPOC: MRC

Medición del grado de disnea

Seguimiento de la EPOC

Medición de la calidad de vida

54

¿Espirometría en el seguimiento de la EPOC?

q  Fumadores no EPOC

q  Pacientes leves que conLnúan fumando:

caída del FEV1

q  Empeoramientos sintomáLcos tras

exacerbaciones (esperar 4-‐6 meses)

q  Plantear oxigenoterapia

B

O

D

Ex

IMC. (kg/m2)

FEV1 (%)

Disnea (MRC)


> 21 ≤ 21

≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35

0 - 1 2 3 4

0 1 - 2 ≥ 3

0 1 2 3

-  Leve: 0-2 puntos -  Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos

0-9 puntos

Reevaluar gravedad en cada visita: Índice BODEx

Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

¿Un cafelito?

•  Prevenir la progresión de la enfermedad

•  Disminuir los síntomas

•  Mejorar la tolerancia al ejercicio

•  Prevenir las complicaciones

•  Prevenir las exacerbaciones

•  Reducir la mortalidad

ObjeQvos de tratamiento de la EPOC estable

58

¿Qué medidas son efecQvas una vez diagnosQcada la EPOC?

•  Deshabituación tabáquica

•  Programas integrales de tratamiento

•  Promover ejercicio

•  Vacunación anLgripal y anLneumocócica

•  Manejo precoz de las exacerbaciones

•  ¿¿ Fármacos ??

Tratamiento en todas las fases de la enfermedad

•  Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A) Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de fumar y los resultados:

A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación

•  Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)

•  Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en todos los fumadores en cada visita

•  Intervención intensiva: Individual y grupal

Tratamiento tabaquismo

•  VACUNA ANTIGRIPAL –  Reduce la mortalidad por todas la causas –  Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos

•  VACUNA ANTINEUMOCÓCICA •  EPOC •  Asma grave •  Enfermedad intersQcial difusa •  Cirrosis hepáQca •  ECV isquémica o ICC •  DM en tratamiento •  Bebedores de riesgo (28 UE/sem) •  Fumadores (15-‐20 paq-‐año)

Recomendar a todo EPOC

Recomendar a TODO EPOC

Tratamiento fase estable

Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anL-‐neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-‐25

Rehabilitación Component EVID

Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial

A A B B C

Tratamiento de la EPOC estable

•  Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A) •  Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar

de tratamiento correcto: –  síntomas respiratorios importantes en fase estable –  Limitación acLvidad diaria y deterioro de calidad de vida –  I Bode: 5-‐10 –  AcLtud colaboradora y moLvadora para parLcipar

Programas integrales de tratamiento de EPOC estable

1.  Educación/autogesLón: objeLvos personales o planes de acción

2.  Ejercicio: planes a domicilio, de fuerza o de resistencia

3.  Psicológica: la terapia cogniLva conductual, manejo del estrés…

4.  Programas de deshabituación tabáquica

5.  Medicación: OpLmización de prescripción y adherencia

6.  Nutrición: intervención dietéLca

7.  Seguimiento estructurado: gesLón de casos por enfermeras…

8.  Equipos mulLdisciplinares: formación de equipos de cuidadores de disLntas disciplinas con parLcipación e integración de servicios

9.  Intervención financiera: pagos/subvenciones para prestación de PIT

Kruis, A L. Integrated disease management intervenLons for paLents with COPD. Cochrane Database Of Systema3c Reviews (CDSR) Volume: 10 (2013) p. CD009437

Programas integrales de tratamiento de EPOC estable

Kruis, A L. Integrated disease management intervenLons for paLents with COPD. Cochrane Database Of Systema3c Reviews (CDSR) Volume: 10 (2013) p. CD009437

Conclusiones •  Los programas de manejo integrado de EPOC de al

menos 3 meses de duración mejoran la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y además reducen ingresos hospitalarios y estancia media hospitalaria

•  Se pueden prevenir 7 ingresos por cada 100 tratados •  Número necesario de tratar para prevenir un ingreso:

15

Oxigenoterapia domiciliaria

Tratamiento de la EPOC estable

•  Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)

•  Criterios: – PaO2 < 55 mmHg – PaO2 55-‐60 mmHg con:

•  HTP, Insuficiencia cardiaca o arrLmias, Hematocrito > 55%

A

+

LAMA o LABA

LAMA + LABA. II

III

IV

I

Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica

Sín

tom

as, C

AT y

/o

agud

izac

ione

s

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo agudizador tipo enfisema

LAMA + LABA. + Teofilina

LABA + C. INH

+

LAMA + LABA + C. INH.

II

III

IV

I

B Fenotipo mixto EPOC-asma ( ± agudizac.)



Sín

tom

as, C

AT y

/o

agud

izac

ione

s



B

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.






II

III

IV

I

Sín

tom

as, C

AT y

/o

agud

izac

ione

s

D

LAMA o LABA

o Cort. inh. IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC






II

III

IV

I

Sín

tom

as, C

AT y

/o

agud

izac

ione

s

Fenotipo

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.)

B

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisema C

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas SABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4*

LABA + LAMA LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+Ci LABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilina LABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticos LABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

Fármacos para la EPOC

Tabaco AcLvidad fsica Vacunación

Broncodilatadores

Caso 1 Mujer de 60 años AdministraLva Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pasLllas blancas muy amargas . Refiere episodio parecido hace 6 meses por el que no consultó. Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negaQva AcLvidad fsica diaria con amigas (Camina 1h y media) y realiza todas sus tareas domesLcas, además de cuidar de 2 nietos 3 días a la semana. Esto no se ha visto afectado por la clínica descrita.

QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?

QUE BD ELEGIMOS?

•  Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP

•  Ex-‐fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.

•  IMC: 20, MRC: 2

•  No Clínica de agudización en los úlLmos 2 años, •  Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negaLva •  Trae índice BODE realizado en Hospital con resultado de mtos caminados 200, se paró por desaturación y resultado 6. •  Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda •  Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta

SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?

Caso 2

•  Mujer de 70 años fumadora de 5cig/día desde los 30

•  Clínica habitual de tos y espectoración matuLna, y desde hace 2 años refiere al menos 3 episodios de catarros de larga duración por años. Por ello ha decidido salir lo menos posible de casa ( a comprar, aver a sus nietos, al CS, y poco +...)

•  IMC:31, MRC:2

•  Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml

•  Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después”

¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?

Caso 3

•  Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. •  Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. •  Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. •  Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmáLco con atópia •  IMC:19,5; MRC: 1 •  Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los úlLmos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. Intercrisis la paciente refiere no afectación de sus AVD. •  Tenía varias espiros con PBD posiLvas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 úlLmas espiros PBD -‐ •  Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”

PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC

Caso 4

Agudizaciones

Mayor mortalidad en hospitalizaciones

debidas a agudización

Mayor uso de recursos sanitarios y

mayores costes directos

Reducción de la calidad de vida

relacionada con la salud

Descenso acelerado en

el FEV1

¿Son importantes las exacerbaciones?

1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .

“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”.

Empeoramiento (síntomas respiratorios)

Más allá de variaciones diarias

Agudo

¿Qué es una exacerbación de la EPOC?

Estadio IV Estadio II Estadio III 0

60

40

20

80

50

30

10

70

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

con ≥

1 ex

acer

baci

ón /

año

90

100

44%

57% 69%

Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Historia natural: Exacerbaciones

Estudio Eclipse

Estudio Eclipse

Estadio IV Estadio II Estadio III 0.0

1.2

0.8

0.4

1.6

1.0

0.6

0.2

1.4

Exa

cerb

acio

nes

por p

acie

nte

y añ

o

1.8 2.0

Exacerbaciones Hospitalizaciones


Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31

Sin exacerbaciones 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año

Probabilidad de supervivencia 1,0

0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)

p<0,0002

p=0,069 p<0,0001

0,8

0,6

0,4

0,2

0

*Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión


<4 sem

Recaída

Tiempo

Sín

tom

as

Recurrencia

≥ 4 semanas

≥ 6 semanas

Tiempo

Sín

tom

as

Fracaso terapéutico

Tratamiento inicial

Tratamiento adicional

Tiempo

Sín

tom

as

Agudización habitual

Tiempo

Sín

tom

as


PASO 1

PASO 2

PASO 3

PASO 4

DiagnósQco de agudización de EPOC

Valorar la gravedad de la agudización

EQología

Ambulatorio Hospitalario

Tratamiento


Manejo de la exacerbación

PASO 1

PASO 2

PASO 3

Diagnóstico de agudización de EPOC


Etiología



PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC

Sospecha clínica

EPOC é Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) +

≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización +



Sospecha clínica



Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomas + +

FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

Espirometría + PBD



Sospecha clínica



En ausencia de espirometría:

PROBABLE agudización de EPOC

Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

- No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC



Sospecha clínica



Diagnóstico diferencial

Agudización de EPOC

Embolia pulmonar

Insuf. cardiaca

Arrítmia

Traumatismo torácico

Derrame pleural

Neumotórax

Neumonía



Muy grave Grave Moderada Leve

Parada respiratoria

Disminución del nivel de consciencia

Inestabilidad hemodinámica

Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Muy grave Grave Moderada Leve

PASO 2



Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve

PASO 2

Disnea 3-4 de la mMRC

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

PaO2 > 45 mm Hg

Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)

Comorbilidad significativa grave*




PASO 2

FEV1 < 50%

Comorbilidad cardiaca

Historial de agudizaciones en el último año

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:

Riesgo de fallo terapéutico




PASO 2

No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos


PASO 3 Anamnesis y exploración física SpO2

Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC

Sospecha agudización

≥ 2 criterios de Anthonisen

Dudas bacteriana*

Bacteriana

1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia)

Vírica Etiología no aclarada

¿Esputo purulento?

ECG Rx tórax

Arrítmia

C.Isquémica

Neumonía

Insuf.cardíaca

Neumotórax

Traumatismo

Otras*

Sí No

Diagnóstico (ambulatorio)


Valorar gravedad y eLología de

la exacerbación

RemiQr al hospital (algoritmo 4)

PASO 4

Esputo purulento

≥ 2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No anLbióLco No anLbióLco AnLbióLco

BD de acción corta

OpLmizar comorbilidad

CorLcoides

¿Esputo purulento?

Sí No

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría

Tratamiento (ambulatorio)

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

OpLmizar comorbilidad

AnLbióLco


A comer…

…y gracias.

Tratamiento de la exacerbación •  Susan es una paciente de 70 años con diagnósLco de

EPOC grave.

•  Ex-‐fumadora de 50 paq/año.

•  InconLnencia de esfuerzo.

•  No otras enfermedades conocidas.

•  Historia de varios ingresos por EPOC y múlQples

agudizaciones (5 el úlLmo año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

Tratamiento de la exacerbación •  Susan es una paciente de 70 años con diagnósLco de

EPOC grave.

•  Ex-‐fumadora de 50 paq/año.

•  InconLnencia de esfuerzo.

•  No otras enfermedades conocidas.

•  Historia de varios ingresos por EPOC y múlQples

agudizaciones (5 el úlLmo año).

Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%

Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda

•  Acude por empeoramiento de estado

general y aumento de disnea

Tratamiento de la exacerbación

•  Afebril.

•  Frecuencia respiratoria 20 rpm

•  Auscultación respiratoria con abundantes

roncus, sibilancias y disminución generalizada

de murmullo vesicular.

•  Saturación de O2 93%

Criterios de gravedad en agudización de EPOC

Disnea 3-4 de la mMRC

Cianosis de nueva aparición

Utilización de musculatura accesoria

Edemas periféricos de nueva aparición

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)

Comorbilidad significativa grave*

•  Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004. •  142,407 pacientes con EPOC •  18% ambulatorios y 82% hospitalizados

–  pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminaLvos para disLnguir necesidad de hospitalización del paciente

–  La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significaLva para discriminar entre niveles de agudización

Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease., Respiratory Research 2006, 7:74

¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

•  Edad > 70 años •  EPOC grave de base •  Comorbilidades asociadas

•  Disnea importante

•  Tres o más agudizaciones en el úlLmo año

•  Fracasos terapéuLcos anteriores •  Malas condiciones sociales

Riesgo de fallo terapéutico

Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC

•  Edad > 70 años •  EPOC grave de base •  Comorbilidades asociadas

•  Disnea importante

•  Tres o más agudizaciones en el úlQmo año

•  Fracasos terapéuLcos anteriores •  Malas condiciones sociales

Susan


¿Cuál sería la acQtud más adecuada en este caso?

v  OXIGENOTERAPIA -‐ Según pulsioximetría -‐ Concentraciones bajas (venLmask 24-‐28%, gafas 2-‐4 L/min) -‐ Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)

v  BIPAP: uso hospitalario


v BRONCODILATADORES •  Preferibles los de corta duración •  β2 adrenérgicos inicio (3-‐5’) algo + rápido que

ipratropio (5-‐15’) •  Formoterol: 3-‐5’, pero riesgo toxicidad con dosis

repeLdas •  β2 + anLcolinérgicos asociados en exacerbaciones

graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a β2 o IPRA)

•  Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis

•  Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado


v CORTICOIDES SISTÉMICOS

-‐ ORAL de elección prednisona 30 mg/d

-‐ ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) ↑ r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-‐10) (hiperglucemia)

v  CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no

hace falta suspender)


Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006

v METILXANTINAS -‐ reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días

-‐ efectos adversos

→ sólo si no respuesta a BD + cor3coide oral

v ROFLUMILAST -‐ no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones

v MUCOLÍTICOS -‐ no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones



¿Serían recomendables los anQbióQcos en este caso?

Cambios en la coloración de la expectoración

•  Según los criterios de Anthonisen, los anLbióLcos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:

–  Aumento de la disnea

–  Aumento del volumen del esputo

–  Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo.

Tratamiento anQbióQco de la exacerbación

En caso de EPOC muy grave se

plantea el uso de antibióticos en

cualquier agudización independiente

de los criterios anteriores

Health & Medicine

Taller epoc resis 2013