Sesión Académica del CRAIC: Guías GINA y PRACTALL

Guías GINA y PRACTALL

Residente: Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor

Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann

Definición, descripción y

diagnóstico

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Introducción

El asma es un problema de salud global que afecta todos

los grupos de edades, con prevalencia en aumento,

especialmente en niños.

En 1993 el National Heart, Lung and Blood Institute en

colaboración con la Organización Mundial de la Salud

creó el informe ‘Estrategia Global para el Tratamiento y la

Prevención del Asma´.

Tras ello se formó la Iniciativa Global para el Asma

(GINA)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Definición

El asma es una enfermedad heterogénea, caracterizada

por una inflamación crónica de las vías aéreas.

Se define por síntomas respiratorios como sibilancias,

dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, con una

limitación variable del flujo aéreo espiratorio.


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Descripción del asma

Es una enfermedad crónica común que afecta 1-18% de la

población

Síntomas variables de disnea, sibilancias, opresión torácica

y tos con limitación variable del flujo aéreo espiratorio

Desencadenada por factores como ejercicio, alérgenos,

infecciones, etc.


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Criterios diagnósticos

Antecedentes de sibilancias, opresión torácica, tos, disnea

Más de un síntoma respiratorio

Ocurren con tiempo e intensidad variable

Empeoran en la noche o al despertar

Desencadenadas por ejercicio, risa, alérgenos, frío

Empeoran con infecciones


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Criterios diagnósticos

Reversibilidad con broncodilatador

Exceso de variabilidad 2 veces al vía por dos semanas

>10% en adultos, >13% en niños

Mejoría en función pulmonar después de 4 semanas de

antiinflamatorio

Prueba de esfuerzo positiva

Prueba de reto bronquial positiva

Exceso de variación entre función pulmonar entre

consultas


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Antecedentes personales y familiares

Exploración física

Pruebas de función pulmonar para documentar

variabilidad en flujo espiratorio

Otras pruebas:

Test de provocación bronquial

Pruebas de alergia

FENO


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especiales

Tos como único síntoma

Considerar:

Variante tos

IECA

ERGE

Sinusitis crónica

Disfunción de cuerdas vocales

Documentar variabilidad en función pulmonar


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Asma ocupacional

Inducida o agravada por alérgenos

5-20% de asma de inicio en adultos

Interrogar síntomas fuera del trabajo

Atletas

Confirmar con pruebas de función pulmonar


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Tercera edad

Pobre percepción de limitación del flujo aéreo

Disnea “normal”

Actividad física disminuida

Comorbilidades


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Patrones de sibilancias

Transitorias

No-atópicas

Asma persistente

Sibilancias intermitentes

graves

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”, L. B. Bacharier et

al. Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Factores determinantes

Factores genéticos

Ambiente y estilo de vida

Aeroalérgenos

Alergias alimentarias

Infección

Humo de tabaco

Contaminación

Nutrición

Ejercicio

Clima

EstrésDiagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”, L. B. Bacharier et


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Elementos que definen fenotipo

Edad

Lactantes

Preescolares

Escolares

Adolescentes

Gravedad



Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Fisiopatología

Anomalías inmunológicas

Inmunidad de células T

Atopia

Remodelación de la vía aérea

Inflamación bronquial

Inflamación nasal

Epitelio

Células inflamatorias

Obstrucción de la vía aérea

HiperreactividadDiagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”, L. B. Bacharier et


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Historia clínica

Frecuencia y gravedad de los síntomas

Patrón de los síntomas

Confirmación de sibilancias por el médico

Interrogar sobre

Tos, sibilancias

Relación causal

Patrón de sueño

Exacerbaciones

Síntomas nasales



Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Lactantes

Ruidos al respirar

Vómito asociado a la tos

Retracción

Dificultad para la alimentación

Cambios en la frecuencia respiratoria



Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Niños mayores de 2 años

Disnea

Fatiga

Malestar

Desempeño escolar

Desempeño en actividad física

Evita actividades

Relación causal



Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Evaluación del asma

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Evaluación del asma

Control: Grado en el cual las manifestaciones se observan

en el paciente o se reducen/desaparecen con el

tratamiento.

Tiene dos componentes

Control de los síntomas

Riesgo de resultados adversos


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Evaluación de control de los síntomas

Los síntomas varían en intensidad y frecuencia,

contribuyendo a la carga para el paciente.

El mal control se asocia fuertemente con un aumento en

el riesgo de exacerbaciones


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Herramientas para evaluar control del asma

Asthma Control Questionnaire (ACQ)

Valores de 0-6

0 – 0.75: bien controlada

>1.5: con pobre control

Asthma Control Test (ACT)

Valores de 5-25

20-25: bien controlada

16-19: parcialmente controlada

5-15: con pobre control


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

A. Symptom control

In the past 4 weeks, has the patient had:Well-

controlled

Partly

controlled

Uncontrolled

• Daytime asthma symptoms more

than twice a week? Yes No

None of

these

1-2 of

these

3-4 of

these

• Any night waking due to asthma? Yes No

• Reliever needed for symptoms*

more than twice a week? Yes No

• Any activity limitation due to asthma? Yes No

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Evaluar el riesgo a futuro

FEV1 disminuido

Identifica pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones

(<60%)

Inflamación no tratada

FEV1 normal o aumentado

Considerar otras causas

Reversibilidad persistente

Mal control


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

© Global Initiative for Asthma

Assessment of risk factors for poor asthma

outcomes

GINA 2015, Box 2-2B (4/4)

Risk factors for exacerbations include:

• Ever intubated for asthma

• Uncontrolled asthma symptoms

• Having ≥1 exacerbation in last 12 months

• Low FEV1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months

to assess personal best, and periodically thereafter)

• Incorrect inhaler technique and/or poor adherence

• Smoking

• Obesity, pregnancy, blood eosinophilia

Risk factors for fixed airflow limitation include:

• No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus

hypersecretion, blood eosinophilia

Risk factors for medication side-effects include:

• Frequent oral steroids, high dose/potent ICS, P450 inhibitorsDr. Ochoa

CRAIC Mty

Gravedad del asma

Se evalúa de manera retrospectiva

Leve: paso 1, 2

Moderada: paso 3

Grave: paso 4 o 5


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Asma grave VS no controlada

Técnica de inhalador (80%)

Apego

Diagnóstico incorrecto

Comorbilidades

Exposición al medio ambiente


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento para controlar

síntomas y disminuir riesgo

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento

Metas

Alcanzar buen control de los síntomas y mantener un nivel

normal de actividades diarias

Disminuir el riesgo de exacerbaciones, limitación del flujo

aéreo, efectos adversos


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Ciclo de tratamiento


Diagnosis

Symptom control & risk factors

(including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento

Criterios para elección

Poblacionales

Paciente


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

*For children 6-11 years,

theophylline is not

recommended, and preferred

Step 3 is medium dose ICS

**For patients prescribed

BDP/formoterol or BUD/

formoterol maintenance and

reliever therapy

# Tiotropium by soft-mist

inhaler is indicated as add-on

treatment for adults

(≥18 yrs) with a history of

exacerbations

Diagnosis

Symptom control & risk factors(including lung function)

Inhaler technique & adherence

Patient preference

Asthma medications

Non-pharmacological strategies

Treat modifiable risk factors

Symptoms

Exacerbations

Side-effects

Patient satisfaction

Lung function

Other

controller

options

RELIEVER

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA

(or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol**

Low dose

ICS/LABA*

Med/high

ICS/LABA

Refer for

add-on

treatment

e.g.

anti-IgE

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Add tiotropium#High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add tiotropium#Add low dose OCS

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Revisión y ajuste de tratamiento

Beneficio total a los 3-4 meses de tratamiento

Evaluar en cada visita, frecuencia según el paciente

Incremento

Sostenido (2-3 meses)

Corto plazo (1-2 semanas)

Día a día

Descenso

Se puede reducir al lograr control por 3 meses

Metas

Encontrar el tratamiento mínimo efectivo

Estimular al paciente para continuar un control regular


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento no farmacológico

Cesar el tabaquismo

Actividad física

Control de medio ambiente

Uso de medicamentos

Dieta

Control de peso

Vacunación

Control de estrés

Inmunoterapia

Evitar alérgenos (intra/extramuros)


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Comorbilidades

Obesidad

ERGE

Ansiedad/depresión

Alergia alimentaria/anafilaxia

Rinitis, sinusitis y pólipos nasales


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratando poblaciones especiales

Adolescentes

Broncoconstricción inducida por el ejercicio

Atletas

Embarazo

Asma ocupacional

Tercera edad

Procedimientos quirúrgicos

Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico de asma, EPOC y

ACOS

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Definiciones

EPOC: Enfermedad común prevenible y tratable

caracterizada por limitación del flujo aéreo persistente

progresivo asociado a respuestas inflamatorias crónicas

incrementadas por partículas o gases nocivos.

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS): Limitación del

flujo aéreo persistente con características asociadas a

asma y características asociadas a EPOC.


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Abordaje diagnóstico por pasos

Paso 1: ¿El paciente tiene enfermedad respiratoria

crónica?

Historia clínica

Exploración física

Radiografías

Cuestionarios


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Paso 2: Diagnóstico sindromático

Reunir características que apoyen diagnóstico de asma o EPOC

Comparar entre asma y EPOC

Considerar el nivel de certeza de diagnóstico de asma o

COPD

Paso 3: Espirometría


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2015, Box 5-4

SYNDROMIC DIAGNOSIS IN ADULTS(i) Assemble the features for asthma and for COPD that best describe the patient.

(ii) Compare number of features in favour of each diagnosis and select a diagnosis

STEP 2

Features: if present suggest - ASTHMA COPD

Age of onset Before age 20 years After age 40 years

Pattern of symptoms Variation over minutes, hours or days

Worse during the night or early morning

Triggered by exercise, emotions

including laughter, dust or exposure

to allergens

Persistent despite treatment

Good and bad days but always daily

symptoms and exertional dyspnea

Chronic cough & sputum preceded

onset of dyspnea, unrelated to triggers

Lung function Record of variable airflow limitation

(spirometry or peak flow)

Record of persistent airflow limitation

(FEV1/FVC < 0.7 post-BD)

Lung function between

symptoms Normal Abnormal

Past history or family history Previous doctor diagnosis of asthma

Family history of asthma, and other

allergic conditions (allergic rhinitis or

eczema)

Previous doctor diagnosis of COPD,

chronic bronchitis or emphysema

Heavy exposure to risk factor: tobacco

smoke, biomass fuels

Time course No worsening of symptoms over time.Variation in symptoms either seasonally, or from year to year

May improve spontaneously or have an immediate response to bronchodilators or to ICS over weeks

Symptoms slowly worsening over time(progressive course over years)

Rapid-acting bronchodilator treatmentprovides only limited relief

Chest X-ray Normal Severe hyperinflation

DIAGNOSIS

CONFIDENCE IN

DIAGNOSIS

Asthma

Asthma

Some features

of asthma

Asthma

Features of both

Could be ACOS

Some features

of COPD

Possibly COPD

COPD

COPD

NOTE: • These features best distinguish between asthma and COPD. • Several positive features (3 or more) for either asthma or COPD suggest

that diagnosis. • If there are a similar number for both asthma and COPD, consider diagnosis of ACOS

Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Step 3 - Spirometry

Spirometric variable Asthma COPD ACOS

Normal FEV1/FVC

pre- or post-BD

Compatible with asthma Not compatible with

diagnosis (GOLD)

Not compatible unless

other evidence of chronic

airflow limitation

FEV1 ≥80% predicted Compatible with asthma

(good control, or interval

between symptoms)

Compatible with GOLD

category A or B if post-

BD FEV1/FVC <0.7

Compatible with mild

ACOS

Post-BD increase in

FEV1 >12% and 400mL

from baseline

- High probability of

asthma

Unusual in COPD.

Consider ACOS

Compatible with

diagnosis of ACOS

Post-BD FEV1/FVC <0.7- Indicates airflow

limitation; may improve

Required for diagnosis

by GOLD criteria

Usual in ACOS

Post-BD increase in

FEV1 >12% and 200mL

from baseline (reversible

airflow limitation)

- Usual at some time in

course of asthma; not

always present

Common in COPD and

more likely when FEV1

is low

Common in ACOS, and

more likely when FEV1 is

low

FEV1<80% predicted Compatible with asthma.

A risk factor for

exacerbations

Indicates severity of

airflow limitation and risk

of exacerbations and

mortality

Indicates severity of

airflow limitation and risk

of exacerbations and

mortality

GINA 2015, Box 5-3

Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Paso 4: Iniciar tratamiento

Si apoya asma como diagnóstico único

Iniciar tratamiento según estrategia de GINA

Si apoya EPOC como diagnóstico único

Iniciar tratamiento según reporte de GOLD

ACOS

Tratamiento para asma de manera inicial

Corticoesteroide inhalado a dosis bajas

Agregar LABA o LAMA


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Paso 5: Referir para investigaciones especializadas

Pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento

Incertidumbre diagnóstica

Sospecha de un diagnóstico pulmonar adicional

Enfermedad crónica con poca evidencia de asma o EPOC

Pacientes con comorbilidades


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico y tratamiento de asma

en niños de 5 años y menores

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Asma y sibilancias en niños

El asma es la enfermedad crónica de la infancia más común,

siendo la primera causa de morbilidad infantil.


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnóstico

Inducida por virus

Sibilancias recurrentes en niños

Asociadas a IVRS (6-8/año)

Fenotipos de sibilancias

Basado en síntomas

Sibilancias episódicas o por múltiples desencadenantes

Basado en tiempo

Transitorios (inicio y fin antes de los 3 años), persistentes (antes de

los 3 hasta después de los 6) e inicio tardío (después de los 3)


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Features suggesting asthma in children ≤5 years

Feature Characteristics suggesting asthma

Cough Recurrent or persistent non-productive cough that may be worse at

night or accompanied by some wheezing and breathing difficulties.

Cough occurring with exercise, laughing, crying or exposure to

tobacco smoke in the absence of an apparent respiratory infection

Wheezing Recurrent wheezing, including during sleep or with triggers such as

activity, laughing, crying or exposure to tobacco smoke or air pollution

Difficult or heavy

breathing or

shortness of breath

Occurring with exercise, laughing, or crying

Reduced activity Not running, playing or laughing at the same intensity as other

children; tires earlier during walks (wants to be carried)

Past or family history Other allergic disease (atopic dermatitis or allergic rhinitis)

Asthma in first-degree relatives

Therapeutic trial with

low dose ICS and

as-needed SABA

Clinical improvement during 2–3 months of controller treatment and

worsening when treatment is stopped

GINA 2015, Box 6-2

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Pruebas adicionales

Prueba terapéutica

Pruebas de atopia

Radiografía de tórax

Pruebas de función pulmonar

FENO

Perfil de riesgo (API)


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales

Buscar otro diagnóstico en caso de encontrar:

Falla en el crecimiento

Inicio muy temprano de los síntomas

Vómito y síntomas respiratorios

Sibilancias continuas

Respuesta nula al tratamiento

Sin asociación a desencadenantes (IVRS)

Signos focales pulmonares o cardiovasculares

Hipoxemia fuera de infecciones virales


Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Features suggesting asthma in children ≤5 years

Feature Characteristics suggesting asthma

Cough Recurrent or persistent non-productive cough that may be worse at

night or accompanied by some wheezing and breathing difficulties.

Cough occurring with exercise, laughing, crying or exposure to

tobacco smoke in the absence of an apparent respiratory infection

Wheezing Recurrent wheezing, including during sleep or with triggers such as

activity, laughing, crying or exposure to tobacco smoke or air pollution

Difficult or heavy

breathing or

shortness of breath

Occurring with exercise, laughing, or crying

Reduced activity Not running, playing or laughing at the same intensity as other

children; tires earlier during walks (wants to be carried)

Past or family history Other allergic disease (atopic dermatitis or allergic rhinitis)

Asthma in first-degree relatives

Therapeutic trial with

low dose ICS and

as-needed SABA

Clinical improvement during 2–3 months of controller treatment and

worsening when treatment is stopped

GINA 2015, Box 6-2

Dr. Ochoa

CRAIC Mty


Common differential diagnoses of asthma in

children ≤5 years

Condition Typical features

Recurrent viral respiratory

infections

Mainly cough, runny congested nose for <10 days; wheeze

usually mild; no symptoms between infections

Gastroesophageal reflux Cough when feeding; recurrent chest infections; vomits easily

especially after large feeds; poor response to asthma

medications

Foreign body aspiration Episode of abrupt severe cough and/or stridor during eating or

play; recurrent chest infections and cough; focal lung signs

Tracheomalacia or

bronchomalacia

Noisy breathing when crying or eating, or during URTIs; harsh

cough; inspiratory or expiratory retraction; symptoms often

present since birth; poor response to asthma treatment

Tuberculosis Persistent noisy respirations and cough; fever unresponsive to

normal antibiotics; enlarged lymph nodes; poor response to BD

or ICS; contact with someone with TB

Congenital heart disease Cardiac murmur; cyanosis when eating; failure to thrive;

tachycardia; tachypnea or hepatomegaly; poor response to

asthma medications

GINA 2015, Box 6-3 (1/2)

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento

Infrequent

viral wheezing

and no or

few interval

symptoms

Symptom pattern consistent with asthma

and asthma symptoms not well-controlled, or

≥3 exacerbations per year

Symptom pattern not consistent with asthma but

wheezing episodes occur frequently, e.g. every

6–8 weeks.

Give diagnostic trial for 3 months.

Asthma diagnosis, and

not well-controlled on

low dose ICS

Not well-

controlled

on double

ICS

First check diagnosis, inhaler skills,

adherence, exposures

CONSIDER

THIS STEP FOR

CHILDREN WITH:

RELIEVER

Other

controller

options

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE

As-needed short-acting beta2-agonist (all children)

Leukotriene receptor antagonist (LTRA)

Intermittent ICS

Low dose ICS + LTRA Add LTRA

Inc. ICS

frequency

Add intermitt ICS

Daily low dose ICS

Double

‘low dose’

ICS

Continue

controller

& refer for

specialist

assessment

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Dosis de corticosteroides inhalados

Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100

Budesonide (pMDI + spacer) 200

Budesonide (nebulizer) 500

Fluticasone propionate (HFA) 100

Ciclesonide 160

Mometasone furoate Not studied below age 4 years

Triamcinolone acetonide Not studied in this age group

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento inicial

SABA con espaciador

Corticoesteroides iniciados por el familiar

Antagonista de receptores de leucotrienos.


Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Algoritmo de

tratamiento de

niños mayores

de 2 años

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”, L. B.

Bacharier et al. Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008

Dr. Ochoa

CRAIC Mty

Tratamiento

Menores de 2 años

Existe información muy limitada, por lo que el diagnóstico y

tratamiento es difícil.

Una revisión de Cochrane no encontró evidencia clara del

beneficio de tratamiento con B2-agonistas, con información en

conflicto en otros estudios.

Estudios aleatorizados doble-ciego en lactantes con asma leve

persistente o grave con corticoesteroides nebulizados

demostraron menos síntomas nocturnos y menos

exacerbaciones.



Dr. Ochoa

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Health & Medicine

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