GINA y PRACTALLDr. Daniel Cantú Moreno

Dra. Alejandra Macías Weinmann

G

IN

A

lobal

itiative for

sthma

© Global Initiative for Asthma

Definición, descripción y diagnóstico

Dr. CantúCRAIC Mty

Definición

• El asma es una enfermedad heterogénea,

caracterizada por inflamación crónica de la vía

aérea

• Antecedente de síntomas respiratorios que varían

con el tiempo y en intensidad

• Sibilancias Opresión torácica

• Disnea Tos

• Limitación del flujo aéreo espiratorio

Dr. CantúCRAIC Mty

Descripción de asma

• Una de las enfermedades crónicas mas comunes

• Afecta 1-18% en distintos países

• Los síntomas y la limitación del flujo

característicamente varían en frecuencia e

intensidad

• Desencadenantes: ejercicio, alérgenos, exposición

a irritantes, cambios de clima o infecciones virales

Dr. CantúCRAIC Mty

Fenotipos de asma

• Patrones demográficos, clínicos y/o fisiopatológicos

característicos

• Distintos procesos subyacentes

• A la fecha no existe evidencia consistente de la

relación entre características clínicas o patológicas

especificas y la respuesta al tratamiento

Dr. CantúCRAIC Mty

Fenotipos de asma

• Asma alérgica

• Inicia en la infancia, se asocia con AHF de atopia

• Esputo inducido con inflamación eosinofílica

• Buena respuesta a corticosteroides

• Asma no alérgica

• Mas común en adultos

• Perfil celular – neutrófilos, eosinófilos

• Pobre respuesta a corticosteroides

Dr. CantúCRAIC Mty

Fenotipos de asma

• Asma de inicio tardío

• Mujeres inicio en edad adulta

• No alérgicos

• Responden a dosis altas de esteroide o resistente

• Asma con obstrucción fija

• Larga evolución

• Remodelación de la vía aérea

• Asma y obesidad

• Poca inflamación eosinofílica

Dr. CantúCRAIC Mty

Patrón de síntomas característicosAumentan la probabilidad de asma

• Sibilancias, disnea, tos, opresión torácica (más de 1)

• Síntomas empeoran durante la noche o por la

mañana

• Síntomas varían con el tiempo y en intensidad

• Síntomas desencadenados por infecciones virales,

ejercicio, alérgenos, cambios de clima, risa, humo

de tabaco, etc.

Dr. CantúCRAIC Mty

Patrón de síntomas característicosDisminuyen la probabilidad de asma

• Tos sin otros síntomas respiratorios

• Producción crónica de esputo

• Disnea asociada a mareo o parestesias

• Dolor torácico

• Disnea inducida por ejercicio con estridor

Dr. CantúCRAIC Mty

Pruebas de función pulmonarLimitación variable de flujo aéreo

• Variabilidad – mejoría o deterioro de síntomas y

función pulmonar

• Reversibilidad – mejoría rápida del VEF1 posterior al

uso de 200-400 mcg salbutamol o días a semanas

después de algún medicamento controlador

• Operadores entrenados y equipo calibrado

Dr. CantúCRAIC Mty

Pruebas de función pulmonarLimitación variable de flujo aéreo

• Adultos con síntomas típicos de asma

• Aumento de VEF1 >12% y 200 ml

• Aumento de FEM 20%

• Variabilidad diurna de FEM – 2/día

• ([valor mas alto – valor mas bajo]/media de

ambos valores) x 100

• Todos los días de 1 a 2 semanas

• Adultos >10%

• Niños >13%

Dr. CantúCRAIC Mty

Dr. CantúCRAIC Mty

Time (seconds)

Volume

Note: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurements

FEV1

1 2 3 4 5

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

Flow

Volume

Normal

Asthma (after BD)

Asthma (before BD)

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico

• Antecedentes personales y familiares

• Hallazgos típicos a la exploración física

• Pruebas de función pulmonar para

documentar variabilidad

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesTos como único síntoma

• Tos como variante de asma – asociada a

hiperreactividad y síntomas nocturnos, función

pulmonar normal

• Tos inducida por IECA

• ERGE

• Sinusitis crónica

• Disfunción de cuerdas vocales

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesAsma ocupacional

• Inducido o exacerbado por exposiciones laborales

• 5-20% de asma de inicio en edad adulta

• Síntomas mejoran fuera del sitio de trabajo (fines de

semana o vacaciones)

• Monitorización con FEM en el trabajo y en casa

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesAtletas

• Excluir otras causas de síntomas respiratorios

• Confirmar con pruebas de función pulmonar con

provocación bronquial

• Evitar pruebas de provocación bronquial o bajar

escalones de tratamiento hasta después del

nacimiento

Embarazadas

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesTercera edad

• Poca percepción de limitación del flujo aéreo

• Comorbilidades

• Percepción de disnea como “normal”

• Descartar enfermedad cardiovascular

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesFumadores y ex fumadores

• Asma y EPOC son difíciles de distinguir clínicamente

• EPOC

• Síntomas respiratorios crónicos

• Exposición de riesgo

• VEF1/CVF <0.7 posbroncodilatador

• Reversibilidad >12% y >200 ml

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico en poblaciones especialesBajos recursos

• Documentación de síntomas característicos

• FEM antes y después de prueba terapéutica con

SABA y esteroide inhalado

• 54% subdiagnosticados

• 34% sobrediagnosticados

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación del asma

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación del control de asma

• Tos, disnea, opresión torácica, sibilancias

• Varían con el tiempo y en intensidad

• Valorar síntomas en cada visita del paciente

• Frecuencia de síntomas por semana, despertares

nocturnos, limitación de actividades, frecuencia de

uso de medicamento de rescate

• Mal control de síntomas se asocia a exacerbaciones

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación del control de asma

• Grado en el cual se observan manifestaciones de

asma o se reducen/desaparecen con tratamiento

• Control de síntomas últimas 4 semanas

• Riesgo a futuro de resultados adversos

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el control

Control de síntomas

En las ultimas 4 semanas, ha tenido :Bien

controlada

Parcialmente

controlada

No

controlada

• Síntomas diurnos mas de 2/semana? Si No

Ninguno 1-2 3-4

• Despertares nocturnos por asma? Si No

• Uso de medicamento de rescate mas de

2/semana Si No

• Limitación de actividades por asma? Si No

GINA symptom control tool

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el controlGINA symptom control tool

Factores de riesgo para resultado adverso

• Valorar factores de riesgo al diagnostico y periódicamente

• Medir VEF1 al inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después para documentar la marca

personal del paciente y periódicamente

VALORAR EL RIESGO PARA:

• Exacerbaciones

• Limitación fija del flujo aéreo

• Efectos colaterales de medicamentos

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el control

• Asthma Control Questionnaire (ACQ) – 0 – 6

• 0.0 – 0.75 bien controlada

• 0.75 – 1.5 “zona gris”

• >1.5 no controlada

• Asthma Control Test (ACT) – 5 – 25

• 20 – 25 bien controlada

• 16 – 20 parcialmente controlada

• 5 – 15 no controlada

Adultos y adolescentes

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el control

• Síntomas

• Limitación de actividades

• Uso de medicamento de rescate

• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,

social)

• Irritabilidad, cansancio, estado de ánimo,

• c-ACT

• ACQ

Niños 6 a 11 años

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el control

• Sintomas

• Limitacion de actividades

• Uso de medicamento de rescate

• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,

social)

• Irritabilidad, cansancio, estado de animo,

• c-ACT

• ACQ

Niños 6 a 11 años

Dr. CantúCRAIC Mty

Herramientas para valorar el control

• Sintomas

• Limitacion de actividades

• Uso de medicamento de rescate

• Impacto en actividades diarias (juego, deporte,

social)

• Irritabilidad, cansancio, estado de animo,

• c-ACT

• ACQ

Niños 6 a 11 años

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación de riesgo a futuro

• Pobre control de síntomas de asma

• Uso de SABA (>1 al mes aumenta mortalidad)

• Uso inadecuado de esteroide

• VEF1 <60% del predicho

• Problemas socioeconómicos o psicológicos

• Fumador

• Exposición a alérgenos

• Comorbilidades: obesidad, sinusitis, alergia

alimentaria

• Eosinofilia

• Embarazo

Exacerbaciones

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación de riesgo a futuro

• Disminución de VEF1 en adultos sanos no fumadores

• 15 – 20 ml/año

• En pacientes con asma se acelera la disfunción

pulmonar y desarrollan limitación del flujo aéreo

• Exposición de riesgo o a humo de tabaco

• Exacerbaciones de asma en pacientes sin

medicamento controlador

• Hipersecreción de moco

Obstrucción fija del flujo aéreo

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación de riesgo a futuro

• Riesgo/beneficio

• El riesgo aumenta proporcionalmente con la dosis

utilizada

• Sistémicos

• Equimosis Osteoporosis

• Catarata Glaucoma

• Supresión adrenal

• Locales

• Candidiasis oral Disfonía

Efectos secundarios de medicamentos

Dr. CantúCRAIC Mty

Función pulmonar para evaluar el control

• La función pulmonar no siempre correlaciona con

los síntomas

• Mediciones de función pulmonar

• Al diagnóstico o inicio de tratamiento

• 3 a 6 meses después del inicio con controlador

• Mejor valor personal de VEF1

• Cada 1 a 2 años en pacientes con buen control

• Más frecuente en pacientes con exacerbaciones

Relación de función pulmonar y otras medidas

Dr. CantúCRAIC Mty

Función pulmonar para evaluar el control

• % de VEF1 predicho bajo• Riesgo de exacerbaciones (<60% de predicho)

• Riesgo para deterioro de función pulmonar

(independiente de síntomas)

• VEF1 normal o alto con síntomas respiratorios

• Descartar cardiopatía, goteo posnasal, ERGE

• Reversibilidad persistente

• Sugiere mal control de asma

Interpretación del VEF1

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación de la gravedad del asma

• Se evalúa en retrospectiva con el nivel de

tratamiento requerido para el control de síntomas

• Después de usar medicamento controlador por

algunos meses

• Asma leve – Paso 1 o 2

• Asma moderada – Paso 3

• Asma grave – Paso 4 o 5

¿cómo se evalúa la gravedad?

Dr. CantúCRAIC Mty

Evaluación de la gravedad del asma

• Inadecuada técnica del inhalador (80%)

• Apego al tratamiento

• Diagnóstico incorrecto

• Comorbilidades

• Sinusitis, ERGE, obesidad, SAOS

• Exposición continua a alérgenos o irritantes

¿cómo distinguir entre asma grave y no controlada?

Dr. CantúCRAIC Mty

• Inadecuada técnica del inhalador (80%)

Dr. CantúCRAIC Mty

Tratamiento para controlar síntomas y disminuir el riesgo

Dr. CantúCRAIC Mty

Metas del tratamiento a largo plazo

• Alcanzar buen control de síntomas y mantener

niveles normales de actividades diarias

• Minimizar riesgo a futuro de exacerbaciones,

limitación del flujo aéreo y efectos adversos del

tratamiento

• Metas propias del paciente

Dr. CantúCRAIC Mty

Medicamentos para el asma

• Controladores

• Para el mantenimiento; controlan síntomas

• Disminuyen inflamación de la vía aérea

• Evitan el riesgo a futuro

• Rescate

• Por razón necesaria con síntomas agudos

• Prevención de broncoespasmo por ejercicio

• Su eliminación es meta y medida de progreso

Categorías

Dr. CantúCRAIC Mty

Medicamentos para el asma

• Iniciar a dosis baja lo antes posible después de

hacer el diagnóstico

• Iniciar a dosis más alta si hay síntomas la mayoría de

los días o si hay factores de riesgo para

exacerbación

• Valorar respuesta al tratamiento en 2 a 3 meses

• Ajustar tratamiento de acuerdo al control de

síntomas

Tratamiento de control inicial con esteroide

Dr. CantúCRAIC Mty

Tratamiento en base al control del asma

• Alcanzar

Diagnóstico

Control de síntomas

Factores de riesgo

Técnica del inhalador y apego

Preferencia del paciente

Medicamentos

Estrategia no farmacológica

Factores modificables

Síntomas

Exacerbaciones

Efectos secundarios

Satisfacción

Función pulmonar

Dr. CantúCRAIC Mty

Dr. CantúCRAIC Mty

• Proporcionar una educación guiada de automanejo (automonitoreo + plan de acción escrito + revisión regular)

• Tratar factores de riesgo modificables y comorbilidades, p. Tabaquismo, obesidad, ansiedad

• Asesorar sobre terapias y estrategias no farmacológicas, p. Actividad física, pérdida de peso, evitación de sensibilizadores cuando sea apropiado

• Considere intensificar si ... síntomas, exacerbaciones o riesgos incontrolados, pero compruebe primero el diagnóstico, la técnica del inhalador y la adherencia

• Considerar la adición de SLIT en pacientes adultos sensibles al HDM con rinitis alérgica que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento con ICS, siempre que el FEV1 sea> 70% predicho

• Considere bajar escalones si ... los síntomas se controlan durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No se recomienda suspender el ICS.

Dr. CantúCRAIC Mty

Dr. CantúCRAIC Mty

Valorar respuesta y ajuste de tratamiento

• Valorar respuesta al tratamiento 1 a 3 meses

después de iniciado; luego cada 3 a 12 meses

• En embarazo cada 4 a 6 semanas

• Menos de una semana después de exacerbación

• Descenso de escalones

• Verificar técnica de inhalador, apego al

tratamiento

• Por 2 a 3 meses en parcialmente controlados

• Por 1 a 2 semanas con infecciones virales o

alergias

Tratamiento de control inicial

Dr. CantúCRAIC Mty

Valorar respuesta y ajuste de tratamiento

• 25 – 50% cada 3 meses

• Buen control de síntomas por 3 meses

• Función pulmonar estable

• Sin infecciones o viajes próximos

• Dosis mínima efectiva para controlar síntomas y

exacerbaciones para minimizar riesgo de efectos

secundarios

• No se recomienda suspender esteroide en

adultos con asma por riesgo de exacerbaciones

Descenso de escalones

Dr. CantúCRAIC Mty

Intervenciones no farmacológicas

• Evitar exposición a humo de tabaco

• Actividad física

• Evitar exposiciones laborales

• Evitar medicamentos exacerbantes

• Evitar exposición a alérgenos intra/extramuros

• Vacunación

Dr. CantúCRAIC Mty

Comorbilidades y poblaciones

especiales

• Obesidad• Perdida de peso mejora el control del asma, función

pulmonar y uso de medicamentos

• ERGE• Causa de tos seca; tratamiento empírico con inhibidor de

bomba o procinético

• Alergia alimentaria y anafilaxia• Rara vez es desencadenante de asma

• Pacientes con asma experimentan reacciones mas graves

Dr. CantúCRAIC Mty

Comorbilidades y poblaciones

especiales

• Ansiedad y depresión• Manejo del cuadro de base

• Rinosinusitis y pólipos• La mayoría de los pacientes con asma tienen rinitis

• 10 – 40% con rinitis tienen asma

• Broncoconstricción inducida por ejercicio• SABA pre o post ejercicio

• LTRA pre ejercicio

Dr. CantúCRAIC Mty

Manejo de exacerbaciones

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico de exacerbaciones

• Aumento agudo de síntomas y disminución de

función pulmonar

• Frecuencia de síntomas medida mas sensible de

inicio de exacerbación

• FEM o VEF1 son mejores indicadores de gravedad

Dr. CantúCRAIC Mty

Riesgo de muerte relacionada al asma

• Antecedente de asma que requirió intubación y ventilación

mecánica

• Hospitalización por más de 12 horas

• Sin tratamiento controlador o sin apego

• Uso de esteroide sistémico

• Más de 1 inhalador de SABA al mes

• No contar con plan de acción

• Alergia alimentaria en paciente con asma

Dr. CantúCRAIC Mty

Plan de acción escrito

• Enseñar al paciente a reconocer y responder ante

una exacerbación de asma; basado en síntomas y

FEM

• Individualizado para cada paciente por

medicamentos, nivel de control y nivel de

comprensión

• Incluir medicamentos actuales, cómo y cuándo

aumentar tratamiento y buscar atención medica

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico de asma, EPOC y asma/EPOC overlap (ACO)

Dr. CantúCRAIC Mty

Asma/EPOC overlap (ACO)

• Difícil de diferenciar sobre todo en fumadores y

ancianos

• El término no describe una sola entidad clínica

• Peor pronóstico

• Exacerbaciones frecuentes

• Menor calidad de vida

• Empeoramiento de función pulmonar

• Mayor mortalidad

• Mayor utilización de recursos

Dr. CantúCRAIC Mty

Dr. CantúCRAIC Mty

Dr. CantúCRAIC Mty

Asma/EPOC overlap (ACO)Spirometric variable Asthma COPD ACOS

Normal FEV1/FVC

pre- or post-BD

Compatible with asthma Not compatible with

diagnosis (GOLD)

Not compatible unless

other evidence of chronic

airflow limitation

FEV1 ≥80% predicted Compatible with asthma

(good control, or interval

between symptoms)

Compatible with GOLD

category A or B if post-

BD FEV1/FVC <0.7

Compatible with mild

ACOS

Post-BD increase in

FEV1 >12% and 400mL

from baseline

- High probability of

asthma

Unusual in COPD.

Consider ACOS

Compatible with

diagnosis of ACOS

Post-BD FEV1/FVC <0.7- Indicates airflow

limitation; may improve

Required for diagnosis

by GOLD criteria

Usual in ACOS

Post-BD increase in

FEV1 >12% and 200mL

from baseline (reversible

airflow limitation)

- Usual at some time in

course of asthma; not

always present

Common in COPD and

more likely when FEV1

is low

Common in ACOS, and

more likely when FEV1 is

low

FEV1<80% predicted Compatible with asthma.

A risk factor for

exacerbations

Indicates severity of

airflow limitation and risk

of exacerbations and

mortality

Indicates severity of

airflow limitation and risk

of exacerbations and

mortality

GINA 2016, Box 5-3Dr. Cantú

CRAIC Mty

Diagnóstico y manejo en niños de 5 años y menores

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico

• Uno de los padecimientos crónicos más comunes

de la infancia

• Las sibilancias en niños menores de 5 años

típicamente se asocian a infecciones de vía

respiratoria superior (6 – 8 al año)

• No todos los cuadros con sibilancias son asma

• Fenotipos de sibilancias

Asma y sibilancias

Dr. CantúCRAIC Mty

DiagnósticoProbabilidad de

diagnóstico de

asma

Dr. CantúCRAIC Mty

DiagnósticoSíntomas sugestivos de asma

Síntoma Características

Tos Tos no productiva recurrente y persistente, empeora en las noches y

se acompaña de sibilancias y disnea.

Tos con ejercicio, risa, llanto o exposición a tabaco y sin infección

respiratoria aparente.

Sibilancias Recurrentes, durante el sueño o con actividades, risa, llanto

exposición al humo de tabaco o contaminación.

Disnea Con ejercicio, llanto o risa

Disminución de

actividades

No corre, juga o se ríe con la misma intensidad que otros niños; Se

cansa antes que otros niños

Antecedente familiar Otras enfermedades alérgicas

Asma en parientes de primer grado

Prueba terapéutica Mejora clínica con 2 a 3 meses de tratamiento y empeora si se

suspende

Dr. CantúCRAIC Mty

DiagnosticoDiagnóstico diferencial

IVRS ERGE

Aspiración de cuerpo extraño Traqueomalacia

Tuberculosis Cardiopatía congénita

Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria

Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencia

Dr. CantúCRAIC Mty

Infrequent

viral wheezing

and no or

few interval

symptoms

Symptom pattern consistent with asthma

and asthma symptoms not well-controlled, or

≥3 exacerbations per year

Symptom pattern not consistent with asthma but

wheezing episodes occur frequently, e.g. every

6–8 weeks.

Give diagnostic trial for 3 months.

Asthma diagnosis, and

not well-controlled on

low dose ICS

Not well-

controlled

on double

ICS

First check diagnosis, inhaler skills,

adherence, exposures

CONSIDER

THIS STEP FOR

CHILDREN WITH:

RELIEVER

Other

controller

options

PREFERRED

CONTROLLER

CHOICE

As-needed short-acting beta2-agonist (all children)

Leukotriene receptor antagonist (LTRA)

Intermittent ICS

Low dose ICS + LTRA Add LTRA

Inc. ICS

frequency

Add intermitt ICS

Daily low dose ICS

Double

‘low dose’

ICS

Continue

controller

& refer for

specialist

assessment

STEP 1 STEP 2STEP 3

STEP 4

Tratamiento

Dr. CantúCRAIC Mty

Tratamiento

Dr. CantúCRAIC Mty

PRACTALL

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico

• Sibilante transitorio• Ceden antes de los 3 años

• Sibilante no atópico• Desencadenado por infecciones virales

• Remiten al final de la infancia

• Asma persistente• Asociado a manifestaciones clínicas de alergia

• Sensibilización a alimentos y luego aeroalérgenos• Antecedente familiar

• Sibilante intermitente intenso• Episodios infrecuentes

• Características atópicas

Dr. CantúCRAIC Mty

Diagnóstico

Dr. CantúCRAIC Mty

PRACTALLTratamiento

preventivo

para niños

<2 años

Dr. CantúCRAIC Mty

PRACTALLTratamiento en niños de 0 a 2 años

Dr. CantúCRAIC Mty

PRACTALLTratamiento en niños de 3 a 5 años

Dr. CantúCRAIC Mty

Bibliografía

• Global Initiative for Asthma. Global Strategy for

Asthma Management and Prevention, 2017

• Imágenes de Global Strategy for Asthma

Management and Prevention slide set 2016

• L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, et al.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a

PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34

Dr. CantúCRAIC Mty

“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

Dr. CantúCRAIC Mty