Upload
duda-lavinia
View
22
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
astm bronsic
Citation preview
Diagnosticul şi tratamentul astmului la
copii
Raportul de consensPRACTALL EAACI / AAAAI
PRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.
Consensul PRACTALL
• Academia Europeană de Alergologie şi Imunologie Clinică (EAACI) şi Academia Americană de Alergologie, Astm şi Imunologie (AAAAI) au nominalizat un grup de experţi pentru a elabora un consens pentru practica clinică atât în Europa cât şi în America de Nord.
Premize• Astmul este cea mai frecventă boală cronică la copil în ţările
industrializate• Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului
pediatric• Variabilitatea istoricului natural al bolii• Triggeri variabili• Fenotipuri / fiziopatologie specifice vârstei• Nici un ghid internaţional recent dedicat exclusiv astmului pediatric
Adaptat după Bacharier LB, şi colab. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI este primul ghid pentru diagnosticul şi tratamentul astmului creat de specialişti în pediatrie pentru practicienii care tratează copii
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Definiţie
• Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi simptome intermitente datorate creşterii responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri cum ar fi exerciţiile, expunerea la alergeni şi infecţii virale– Definiţia devine tot mai greu de aplicat confident la
copiii mici şi preşcolari
• Până la vârsta de 3 ani până la 50% dintre copii vor avea cel puţin un episod de wheezing
• 60% dintre copii cu wheezing infantil vor fi sănătoşi la vârstă şcolară
• Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari cu exacerbări virale recurente să se utilizeze termenul “astm indus viral” în loc de orice alt termen ce include “wheezing”
Istoric natural
Fenotipuri
Un fenotip este un grup de caractere diferite care definesc un subgrup în cadrul unei boli
şi este evident în timpul unei consultaţii.
Fenotipurile în funcţie de trigger
0
200
400
600
800
1000
1981 1982 1983 1984
Asthma score
Grass pollen
1. Astm indus viral
2. Astm indus de execiţii (activitate)
3. Astm indus de alergeni
1. Copii mici (0-2 ani)
2. Copii preşcolari (3-5 ani)
3. Copii şcolari (6-12 ani)
4. Adolescenţi
Fenotipurile în funcţie de vârstă
Este esenţială identificarea fenotipului astmului
Copilul este sănătos între perioadele simptomatice ?
Da Nu
Răcelile reprezintă cel mai frecvent
factor declanşator ?
Este exercitiul (activitatea) cel mai
frecvent sau singurul factor precipitant?
Copilul prezintă sensibilizare la alergeni
relevantă clinic ?
Da Da Da Nu
Astm indus virala
Astm indus de eforta
Astm indus de alergeni
Astm neprecizata,b
Nu Nu
aCopilul poate fi de asemenea atopic.bAici sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritanţi precum şi alergii încă nemanifeste. .Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Fenotipurile astmului la copiii >2 ani
Diagnostic • Anamneza • Examenul clinic• Alergii mediate IgE• Alte teste
- radiografie pulmonară, eNO, analiza condensatului din aerul expirat etc.
• Evaluarea funcţiei pulmonare• Testul de răspuns la
medicaţia bronhodilatatoare• Diagnostic diferenţial şi
comorbidităţi
IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat.
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
• În Romania 7% dintre copii sunt astmatici
• Doar 50% dintre ei sunt diagnosticaţi
• Când trebuie să suspicionăm un astm bronşic?
Ce urmărim la un copil? Ce întrebăm?
La toţi copiii:• wheezing, tuse• trigeri specifici: ex. fumatul pasiv, animale de casă, umiditate,
mucegai şi igrasie, infecţii respiratorii, expunere la aer rece, exerciţiu/activitate, tuse după râs/plâns
• Somn alterat: treziri, tuse nocturnă, apnee de somn• Exacerbări de-a lungul ultimului an• Simptome nazale: rinoree, mâncărimi, strănut, nas înfundat
La copiii mici(<2 ani):
• Respiraţie zgomotoasă, vomitat asociat cu tusea
• Retracţie costală
• Dificultate în alimentare (sunete în timpul alimentaţiei, supt anevoios)
• Modificarea ratei respiratorii
La copii peste 2 ani:
• Scurtarea respiraţiei (ziua sau noaptea)• Oboseală (se joacă mai puţin decât copii de aceeaşi vârstă, iritabilitate
crescută)• Se plâng că nu se simt bine• Performanţă şcolară scăzută sau absenţe şcolare• Reducerea frecvenţei sau a intensităţii activităţii fizice, ex. la orele de sport• Evitarea altor activităţi (ex. evită vizitarea prietenilor cu animale de
casă)• Triggeri specifici: sport, activitate
Ce urmărim la un copil?
Adolescenţii
• trebuie să fie întrebaţi dacă fumează
Managementul astmului
Măsuri de evitare
Farmacoterapie
Imunoterapie
Educaţie
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Măsuri de evitare • Se recomandă testul de sensibilizare la alergeni precum şi stabilirea
clară a unei asocieri între expunerea la alergeni şi simptomatologie
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Testarea la alergeni (indiferent de vârstă)
Evitarea expunerii la fumul de ţigară
Dietă echilibrată şi evitarea apariţiei obezităţii
Activităţiile fizice NU trebuiesc evitate
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Controlul astmului la copii
Astmul este bine controlat atunci când următoarele
elemente sunt atinse şi menţinute:
• Simptome diurne mai puţin de 2 pe săptămână (nu mai mult de odată pe zi)
• Fără limitarea activităţii datorată astmului
• Simptome nocturne mai puţin de odată pe lună
• Medicaţie de criză utilizată mai puţin de două ori pe lună
• Funcţie pulmonară normală (dacă se poate măsura)
• 0-1 exacerbări în ultimul an
INSUFICIENT CONTROLAT b
Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)CSI
(echivalentul a 200 µg BDP)
LTRAa
(Doza în funcţie de vârstă)
INSUFICIENT CONTROLAT c
Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 800 µg BDP)SAU
Adăugarea LTRA la ICSSAU
Adăugarea BADLA
INSUFICIENT CONTROLAT c
Ste
p u
p p
entr
u c
âşti
gar
ea
con
tro
lulu
i
Ste
p do
wn
dacă
es
te c
azul
Ste
p do
wn
dacă
es
te c
azul
Alte opţiuni de tratament•Teofiline •Corticosteroizi orali
aLTRA pot fi consideraţi în mod particular utili dacă pacientul are şi rinită; bse verifică complianţa, evitarea alergeniilor şi se reevaluează diagnosticul; cSe verifică complianţa şi se ia în considerare trimiterea către un specialist.
CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagonişti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclomethasone dipropionate; BADLA=β2agonist cu durată lungă de acţiune.
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Creşterea dozei de CSI (echivalentul a 400 µg BDP)SAU
Adăugarea CSI la LTRA
Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI
SAU
Recomandări de terapie medicamentoasă la copii între 0 şi 2 ani
β2-agonişti intermitent De primă intenţie în ciuda dovezilor contradictorii
LTRA Terapie de control zilnică pentru wheezing-ul viral (tratament pe termen scurt sau lung)
Corticosteroizi nebulizaţi sau inhalatori
Terapie de control zilnică pentru astmul persistenta
Tratament de primă intenţie când este dovedită atopia / alergia
Corticosteroizi oralib În episoadele acute şi frecvente de obstrucţie bronşică
aÎn special pentru formele severe sau pentru formele care necesită terapie cu CSO; b 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 până la 5 zile în timpul episoadelor acute şi frecvente de obstrucţie bronşică.
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Diagnosticul de astm se pune după >3 episoade de obstrucţie bronşică
reversibilă în ultimele 6 luni
SAU
PRACTALL recomandă folosirea fie a CSI sau a LTRA ca şi terapie iniţială de control pentru astmul persistent
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
• Tratament de primă intenţie pentru astmul persistent
• Dacă astmul este insuficient controlat ar trebui introdus iniţial ca tratament de menţinere
• Atopia şi afectarea funcţiilor pulmonare anticipează un răspuns favorabil
• Dacă dozele mici nu asigură un control adecvat trebuie identificat motivul. Dacă este necesar se iau în considerare creşterea dozei de CSI sau adăugarea LTRA sau BADLA
• Efectul la copii mai mari dispare la întreruperea tratamentului
• La copii preşcolari au apărut noi dovezi care nu sprijină rolul CSI în modificarea cursului bolii după întreruperea tratamentului
• Tratament alternativ de primă intenţie pentru astmul persistent
• Doveziile clinice sprijină folosirea LTRA ca şi terapie iniţială de control pentru astmul uşor la copii
• Vârsta mai mică (sub 10 ani) precum şi detectarea unor nivele crescute de leucotriene urinare anticipează un răspuns favorabil
• Terapie pentru pacienţii care nu pot sau nu doresc să utilizeze CSI
• Util şi ca terapie add-on la CSI: mecanism de acţiune diferit şi complementar
• Sugerat în tratarea wheezing-ului indus viral la copiii mici
• Beneficii dovedite la copii începând de la vârsta de 6 luni
• LTRA pot fi în special utile la pacienţii care au şi rinită
CSI(echivalentul a 200 µg BDP)
LTRA(Doza în funcţie de vârstă)
• Terapie add-on la CSI pentru astmul parţial controlat / necontrolat
• Nu este bine documentată eficacitatea la copii
• Datorită problemelor profilului de siguranţă, folosirea acestora trebuie limitată la terapie add-on la CSI când este cazul
•
Combinaţia CSI / BADLA este permisă la copii peste 4 sau 5 ani; cu toate acestea efectele BADLA sau a combinaţiilor nu a fost studiată adecvat la copii sub 4 ani.
Recomandări pentru BADLARaportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
• Persoane afectate– Copii – Părinţi– Îngrijitori
• Personal specializat medical– Medici de familie– Asistente – Farmacişti – Lucrători în educaţia pentru sănătate şi
grupuri de suport pentru pacienţi• Autorităţi sanitare şi politicieni
Recomandări privind educaţia
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI
Recomandări: concluzii 1
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI
Evaluarea şi recunoaşterea atentă a triggerilor este importantă în educarea pacienţilor, controlul mediului şi prognostic
Identificarea fenotipului astmului este esenţială pentru tratament şi obţinerea controlului
Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari cu exacerbări virale recurente să se utilizeze termenul “astm indus viral” în loc de orice alt termen ce include “wheezing”
Managementul optim al astmului trebuie să includă educaţia şi măsuri de evitare
Recomandări: concluzii 2
Tratamentul inflamaţiei căilor respiratorii conduce la controlul optim al astmului
CSI şi LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniţiale pentru astmul persistent
Până la apariţia unor noi dovezi de eficacitate şi siguranţă
pe termen lung, BADLA nu trebuiesc utilizate
fără doza potrivită de CSI
Imunoterapia se adaugă farmacoterapiei şi
controlului mediului
Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Raportul de consens PRACTALL EAACI / AAAAI