Retinopatía de la prematurez

Dr. Marco Rivera Meza Médico – Pediatra

Departamento Neonatología HBCR Managua

• La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que se desarrolla en niños prematuros y que se cree tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores que con más frecuencia se han implicado en su patogenia.

• Se estima que el 30% de los niños menores de 1000 g desarrollaran formas graves de enfermedad, de estos un 8% quedaran inhabilitados visualmente.

• Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual a largo plazo.

• Las formas más graves pueden provocar pérdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera.

0 5 10 15 20

Otros

Niños

Trachoma

Scar

Diab Ret

AMD

Glaucoma

Catarata

Causas ceguera global ( estimado en millones)

1. 4 millones

0 20 40 60 80 100

Otros

Niños

Trachoma

Scar

Diab Ret

AMD

Glaucoma

Catarata

Años de Ceguera ( estimado en millones de años)

ROP- primera y Segunda Epidemia

Restricion de Oxigeno Sobrevida de bebes LBW

Ceguera por ROP

1940 1950 1960 1970 1980 1990 “primera epidemia” “seg. epidemia” 1,000-1,500 gm bb afectados 600-900 gm bb afectados

Factores de riesgo para ROP y perspectiva historicas relacionado con desarrollo neonatal

Historica Vision 1940-50s 1960-70s 1980-90s

Factores Riesgo - prematurez - Bajo peso - Alto Oxigeno - Enfermedad

+ +

++++ +

++ ++

+++ +

++++ ++++

+ +/-

<1,000 g Alta mortalidad No ROP

Mod mortalid. ROP +

Baja mortalid. ROP +++

1,000-1,500g Sobrevivencia ROP +++

Sobrevivencia ROP ++

Muy baja mort No ROP

Nivel cuidado neonatal

Pobre Moderado Excelente

Tercera Epidemia de ROP(Latinoamérica)

• Combinación de la primera y la segunda.

• Alta administración de oxigeno.

• Pobre cuidado neonatal.

• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)

• Prematuros de mayor edad gestacional ( > 32 semanas)

• Poco o ningún programa de pesquisa.

• Combinación de la primera y la segunda.

• Alta administración de oxigeno.

• Pobre cuidado neonatal.

• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)

• Prematuros de mayor edad gestacional ( > 32 semanas)

• Poco o ningún programa de pesquisa.

Fisiopatología ROP

• La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de gestación.

• Los vasos retinianos crecen desde el nervio óptico como una ola de células mesenquimales en huso.

• A medida que las células mesenquimales maduran, proliferan las células endoteliales y se forman los capilares; estos capilares, posteriormente, conforman los vasos retinianos maduros.

• La región nasal de la retina se vasculariza completamente en la semana 36 y la retina temporal entre la 40 y la 42, usualmente postnatalmente.

Vascularización retinal incompleta

Aumento de PaO2 arterial Hiperoxia retinal relativa

Vasoconstricción

Disminución IGF-1 y VEGF

Detención de vascularización Obliteración capilar

Perfusión disminuida

Isquemia retinal- Hipoxia

Aumento de VEGF + otros factores angiogénicos

Aumento angiogénesis

Vasoproliferación anormal

Inflamación – Fibrosis

Clasificación clásica de la ROP

Committee on the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophtalmol 1984; 102: 1130-1134.

Committee for the Classification of Late Stages ROP. An InternationalClassification of Retinopathy of Prematurity. II: The Classification ofRetinal Detachment. Arch Ophtalmol 1987; 105: 906- 12.

Elementos clave identificados en las fases precoces de la ROP

Localización de la afectación retiniana por ZONAS

Extensión de la afectación retiniana en relación con laszonas horarias del reloj.

El estadio o severidad de la ROP en la zona de confluenciade la retina vascular y avascular.

La presencia o ausencia de vasos retinianos dilatados o Tortuosos en el polo posterior de la retina.

Actualización de la clasificación de la retinopatía del prematuro (ROP)

The International Classification of Retinopathy of PrematurityRevisited. Arch Ophtalmol 2005; 123: 991-9.

Identificación de una retinopatía más virulenta, que afectasobre todo a los extremadamente prematuros, denominadaAGGRESSIVE POSTERIOR ROP (AG-ROP).

Descripción de una fase intermedia de dilatación y de tortuosidad de los vasos retinianos situados en el poloposterior o PRE-PLUS DISEASE.

Clarificación de los límites de la ZONA I.

ESQUEMA DE LA RETINA

Localizaciónde la

Retinopatía(zona II)

RETINA INMADURA

ESTADIO I: Línea de demarcación

ESTADIO II: Reborde (“ridge”) sobre-elevado que marca el límiteentre la zona vascular y avascular de la retina.

Reborde sobre-elevado

Pop-corn

Reborde sobre-elevado

ESTADIO II

ESTADIO III: Proliferación fibrovascular extra-retiniana.

ESTADIO IV: Desprendimiento parcial de la retina.

Extra-foveal Foveal

ESTADIO V: DESPRENDIMIENTO TOTAL DE RETINA

ENFERMEDAD PRE-PLUS

Dilatación anormal incipiente de los vasos retinianos del polo posterior.

ENFERMEDAD PLUS

Dilatación venosa + tortuosidad arterial retiniana(ingurgitación del iris; rigidez pupilar; turbidez vitrea

ENFERMEDAD PLUS

Pacientes y Método

• Estudio descriptivo, observacional, transversal• Se analizaron 246 prematuros Que sobrevivieron mas de un mes con un

peso < 1800 grs. y edad gestacional < = 35 semanas de gestación y que ingresaron a UCI y UCIN en el período Febrero de 2005 a Mayo 2007. Se les realizó examen oftalmológico mediante oftalmoscopia binocular indirecta, después de efectuar dilatación pupilar. La ROP fue diagnosticada cuando el examen oftalmológico de uno o ambos ojos mostraba signos clásicos de compromiso retiniano de acuerdo a la clasificación internacional. Las diferentes etapas de ROP se clasificaron de acuerdo a las normas internacionales imperantes desde 1987,según el siguiente esquema:

• Etapa I: Línea de demarcación entre retina avascular y vascular. Etapa II: Lomo o caballete entre retina avascular y vascular. Etapa III: Lomo con proliferación fibrovascular extrarretinal. Etapa IV: Desprendimiento parcial de la retina extrafoveal o con compromiso foveal. Etapa V: Desprendimiento total de la retina. El estudio estadístico se efectuó con el programa Epiinfo para Windows versión 3.3.2. La significación estadística se ha calculado mediante la odds ratio (OR), Chi cuadrado corregido y P media exacta con un IC del 95 % Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RIESGO RELATIVO (RR) RIESGO RELATIVO (RR) Intervención / ControlIntervención / Control

RIESGO RELATIVO (RR) RIESGO RELATIVO (RR) Intervención / ControlIntervención / Control

LímiteLímiteinferiorinferiorLímiteLímiteinferiorinferior

LímiteLímitesuperiorsuperiorLímiteLímite

superiorsuperior

INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%) INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)

00 11 22

Protector SignificativoProtector SignificativoRR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)

Protector SignificativoProtector SignificativoRR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)

ProtectorProtector No SignificativoNo SignificativoRR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)

ProtectorProtector No SignificativoNo SignificativoRR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)

Perjudicial Perjudicial No SignificativoNo SignificativoRR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)

Perjudicial Perjudicial No SignificativoNo SignificativoRR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)

Perjudicial SignificativoPerjudicial SignificativoRR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)

Perjudicial SignificativoPerjudicial SignificativoRR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)

Frecuencia de Retinopatía en 246 prematuros. Departamento de Neonatología HBCR.

Febrero 2005 - Mayo 2007

131 53%115

47%

No Si

45.00%

26.70%

17.60%

10.70%

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Frecuencia de Grados de Retinopatía en 131 prematuros. Departamento Neonatología HBCR.


28.3%

15.3

84.7

Si No

Frecuencia de Enfermedad Plus (n=20) en 131 prematuros. Departamento de Neonatología HBCR.


2.3%

6.9%

26%

39%

17%

8.4%

500-750

751-1000

1001-1250

1251-1500

1501-1750

>1750

Frecuencia de Retinopatía del Prematuro por grupos de peso en 131 pacientes.

Departamento de Neonatologia HBCR Febrero 2005 - Mayo 2007

25.4%

33.3 66.6

100 0

73.5 26.5

90.1 9.8

95.7 4.3

72.7 27.3

500 - 750

751 - 1000

1001 - 1250

1251 - 1500

1501 - 1750

> 1750

Frecuencia de Enfermedad Plus por grupos de PesoDepartamento Neonatología HBCR (n=20)

Plus No Plus Si

0.76

3.05

3.05

14.5

10.69

20.61

12.98

13.74

20.61

27

28

29

30

31

32

33

34

>34

Frecuencia de Retinopatia Segun edad gestacional en 131 prematuros. Departamento Neonatología

HBCR. Febrero 2005 - Mayo 2007

OR (Intervalo Confianza 95%)

.1 .2 1 5 10

Edad Gestacional (Semanas) Valor

Mayor 34

34

33

32

31

30

29

28

27

1.00

1.03

1.14

3.08

3.46

5.63

5.93

N/A

0.74

Análisis de Chi Cuadrado por tendencias de grupos en 131 prematuros. Departamento Neonatología HBCR.

Febrero 2005 – Mayo 2007

Análisis de tabla simple

Punto de

Estimación Intervalo de Confianza 95%

Parámetros basados en OR: L. Inferior L. Superior

Odds Ratio (producto Cruzado) 0.9267 0.5613 1.5302

Odds Ratio (EMV-MLE) 0.9270 0.5600 1.5334

Frecuencia de Retinopatía según sexo

Sexo

Retinopatía

No % Si % Total

Femenino 54 45.76 64 54.24 118

Masculino 61 47.66 67 52.34 128

Total 115 46.75 131 53.25 246

Punto estimación IC (95%)

Inferior Superior

OR 3.06 1.26 7.5

RR 1.35 1.09 1.69

Chi – Cuadrado P - Valor

Sin corregir 7.55 0.0060069

Mantel - Haensel 7.49 0.0062021

Yates Corrected 6.52 0.010671

Frecuencia de Retinopatía por sexo y gravedad

Sexo

Grados de Retinopatía

Grado 1-2 % Grado 3-4 % Total

Femenino 53 82.81 11 17.19 64

Masculino 41 61.19 26 38.81 67

Total 94 71.76 37 28.24 131

Enfermedad Plus y Sexo

SEXO

PLUS Femenino % Masculino % TOTAL

No 57 51.4 54 48.6 111

Si 7 35 13 65 20

TOTAL 64 48.9 67 51.1 131

Punto deEstimación L. Inferior L. Superior

PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado) 1.9603 0.7274 5.2830 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 1.9504 0.7261 5.5736 (M)

0.6634 6.2344 (F)

TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.178110268Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.179775417

Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.26975977P-media exactaTest exacto de Fisher

0.0948245920.134723794

Análisis de tabla simple95% Intervalo de Confianza

(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)Chi cuadrado p de 1 cola

1.81331.79951.218

NS

Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia

Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia

Oxigenoterapia

Retinopatía

No % Si % Total

No 30 71.43 12 28.57 42

Si 85 41.67 119 58.33 204

Total 115 46.75 131 53.25 246

Punto de estimacionL. Inferior L. Superior

3.5 1.6951 7.2268 (T)3.4821 1.7057 7.4289 (M)

1.6209 7.9197 (F)

1.7143 1.3339 2.2032 (T)29.7619 14.516 45.0078 (T)

p de 2 colas12.3927 0.00043217812.3423 0.000443966

11.226 0.000807750.0002335920.000370051

PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado)

Test exacto de FisherP-media exacta

Chi cuadrado p de 1 cola

Analisis de tabla simple

TEST ESTADÍSTICOSChi cuadrado: sin corregir

Chi cuadrado: Mantel-HaenszelChi cuadrado: Corrección de Yates

95% Intervalo de Confianza

(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)

Odds Ratio (EMV-MLE)

PARAMETROS: Basados en el Razón de Riesgos (RR)

Diferencia de Riesgos (DR)

Días OxigenoRetinopatía

No % Si % TOTAL

1-6 70 53.8 60 46.2 130

7-13 11 22.9 37 77.1 48

14-25 5 17.9 23 82.1 28

TOTAL 86 41.7 120 58.3 206

Análisis de Chi Cuadrado

Días de oxigenación OR

1- 6 1.00

7-13 3.92

14-25 5.37

Chi cuadrado línea tendencia 19.106P valor 0.0001

Relación Entre Retinopatía y Días de Oxigenación

Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía

VentiladorRetinopatía

No % Si % TOTAL

No 100 56.5 77 43.5 177

Si 14 20.9 53 79.1 67

TOTAL 114 46.7 130 53.3 244


Punto deEstimación


L. Inferior L. Superior

Odds Ratio (producto cruzado) 4.9165 2.5419 9.5095 (T)

TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colas

Chi cuadrado: sin corregir 24.7474 0.00000182

Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 24.646 0.00000186

Chi cuadrado: Corrección de Yates 23.3379 0.00000253

P-media exacta 0.00000022

Test exacto de Fisher 0.00000037

Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía

Retinopatía y uso de corticoides post natales

RETINOPATIA

Corticoides Post. No Si TOTAL

No 107 100 207

Si 8 30 38

TOTAL 115 130 245

Punto de Estimación L. Inferior L. Superior

4.0125 1.7563 9.1669 (T)

3.9914 1.7915 9.6832 (M)

TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 12.1005 0.000505239Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 12.0512 0.000518771

Chi cuadrado: Corrección de Yates 10.9017 0.000961943

0.000216150.00035207

P-media exactaTest exacto de Fisher

Odds Ratio (EMV-MLE)


PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado)

Retinopatía y Hemorragia Intracraneal

RETINOPATIA

Hemorragia IC No % Si % TOTAL

No 107 48.9 112 51.1 219

Si 5 20.8 19 79.2 24

TOTAL 112 46.1 131 53.9 243



1.2466 12.8281 (F)

TEST ESTADÍSTICOS Chi p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 6.837 0.008929906Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 6.8089 0.009071683Chi cuadrado: Corrección de Yates 5.7556 0.016436948P-media exacta 0.0043191Test exacto de Fisher 0.0069623



Retinopatía y Enterocolitis NecrosanteRETINOPATIA

ENC No % Si % TOTAL

No 105 46.3 122 53.7 227

Si 10 52.6 9 47.4 19

TOTAL 115 46.7 131 53.3 246


PARAMETROS: Basados en OR

Odds Ratio (producto cruzado) 0.7746 0.3033 1.9782 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 0.7754 0.2941 2.0220 (M)

0.2677 2.2131 (F)

TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.2863 0.592588854Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.2852 0.593341855Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.0875 0.767414993P-media exacta 0.3008813Test exacto de Fisher 0.3825592



NS

Retinopatía y Sepsis comprobada

RETINOPATIA

Sepsis Confirmada No % Si % TOTAL

No 101 49.3 104 50.7 205

Si 13 32.5 27 67.5 40

TOTAL 114 46.5 131 53.5 245



0.9406 4.4986 (F)

TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.051791647Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.052271814Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.076461988P-media exacta 0.026734Test exacto de Fisher 0.037268



(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)Chi cuadrado p de 1 cola

3.78253.76713.1386

NS

Conclusiones

• La Retinopatía es una enfermedad de tipo multifactorial por lo que su prevención es difícil.

• Dentro de estos factores señalamos como principal el uso de oxigeno que aumenta la incidencia de forma proporcional a los días de exposición.

• Es inversamente proporcional al peso – edad gestacional. Sin embargo es notorio observar a pacientes de gran peso y edad gestacional que están afectados incluso con forma graves

• Otros factores relacionados como Hemorragia Intracraneal, uso de corticoides post-natales y de ventilación mecánica prolongada aumentan la incidencia de retinopatía

Recomendaciones

Evitar los nacimiento prematuros

Recomendaciones

• Monitoreo continuo de la oxigenoterapia:– Oximetría de pulso continua, gasometría.

• Mejoría en el cuidado neonatal:– Disminución de los días de exposición al

oxigeno y ventiloterapia.– Uso de ventilación gentil: CPAP, hipercapnia

permisiva, extubación precoz.– Limitar uso de corticoides post-natales y

prevenir la hemorragia intracraneal.

Recomendaciones para el tamizaje

• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 1750 gramos.

• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 32 semanas gestación.

• En los pacientes con peso de 1750 – 2000 gramos menores de 37 semanas evaluar la retina cuando tengan una evolución inestable o que se consideren de “alto riesgo”.

Pacientes de alto riesgo

• Ventilación mecánica• Administración no monitoreada de oxigeno de

cualquier tipo y duración.• Transfusiones sanguíneas múltiples.• Hemorragia intraventriculares grado III –IV.• Ductus arterioso permeable.• DBP – EPOC.• Maniobras de reanimación.• Acidosis neonatal, sepsis, meningitis,

procedimientos quirúrgicos.

Confiemos que la investigaciónpodrá controlar en un futuro

próximo esta lacra para nuestrosprematuros.

[email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

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Retinopatía de la prematurez