Poremećaji krvnog optokaANTONIO KOBAŠ, DR.MED.

DOM ZDRAVLJA ZAGREBAČKE ŽUPANIJE – ISPOSTAVA SAMOBOR

Krvni optok (krvotok)

a) plućni (mali)

b) sustavni (veliki)

• vrste krvnih žila:1. arterije arteriole2. vene venule3. kapilare

Poremećaji krvnog optoka

a) krvarenjeb) trombozac) embolijad) infarkte) šok (urušaj)

Krvarenje (lat. haemorrhagia)•izlaženje krvi iz krvnih žila u patološkim uvjetima•uzroci krvarenja:

a) oštećenje stijenke krvnih žila• traume – udarci tupim predmetom, ubodi oštrim predmetima• upalne i metaboličke bolesti – npr. mikro- i makroangiopatija u šećernoj bolesti

b) poremećaj zgrušavanja krvi◦ trombocitopenija, hemofilija, ( faktor VIII / IX), jatrogeni uzroci (npr. pacijenti na Martefarin-u)

•anatomska podjela krvarenja:a. srčana – najopasnija, dovode do gubitka svijesti i brze smrti, npr. penetrantna ozljeda srcab. arterijska – opasna, dovode do značajnog gubitka krvi – jak mlaz svijetle krvi, na mahovec. venska – manje opasno, tamna krv koja sporo curi d. kapilarna – relativno bezopasna

Klinički značajna krvarenja

a) epistaksa – krvarenje iz nosa (prehlada, rinitis, hipertenzija)b) hematemeza – povraćanje krvi (tamno crni sadržaj, poput taloga kave)c) hematohezija – krvarenje iz debelog crijeva – svijetle boje, svježa krv (npr. polip)• melena – crna stolica neugodnog mirisa, zbog želučanog krvarenja

d) hematurija – krvarenje u mokraći (uroinfekcija, bubrežni kamenac)e) menoragija – obilno krvarenje iz maternice u vrijeme menstruacijef) metroragija – učestalo krvarenje iz maternice, u bilo kojem dijelu ciklusag) purpura – krvarenje u kožu i sluznice• petehije – manja točkasta krvarenja• ekhimoze – mrljasta krvarenja

h) hematom – veće krvarenje u koži, potkožju i drugim tkivimai) hematotoraks – nakupljanje krvi u prsnoj šupljini

Kliničke posljedice krvarenja

• ovisno o: a) količini izgubljene krvi, b) brzini istjecanjac) mjestu krvarenja

1) akutni gubitak velike količine krvi = šok, smrt (npr. disekcija aorte, ruptura aneurizme aorte, ubodne rane u srce ili veće krvne žile)• gubitak do 20% bez većih posljedica (donori krvi)

2) kronični gubitak malih količina krvi = slabokrvnost, umor (npr. polipi crijeva, ulkus želuca, obilna menstrualna krvarenja)

hemostaza – prestanak krvarenja (spontan ili izazvan), obrambena reakcija organizma koja dovodi do zaustavljanja krvarenja nakon ozljede krvne žile

Poremećaji zgrušavanja krvi •zaustavljanje krvarenja – hemostaza – rezultira stvaranjem ugruška na mjestu ozljede

•ugrušak koji nastaje unutar krvne žile čija stijenka nije oštećena nazivamo tromb, a proces stvaranja takvog ugruška – tromboza

Mehanizam zgrušavanja krvi (hemostaze)1. Stezanje krvnih žila (kontrakcija, vazokonstrikcija)

◦ započinje odmah nakon oštećenja krvne žile◦ stezanju manjih krvnih žila pridonose trombociti koji otpuštaju tromboksan A2 – vazokonstrikcijski

učinak

2. Stvaranje trombocitnog čepa◦ omogućuje zatvaranje malih krvnih žila i malih oštećenja na većim žilama◦ pri oštećenju endotela krvne žile dolazi do prijanjanja trombocita uz oštećenu stijenku – ti

trombociti potom luče tromboksan A2 i ADP koji potiču daljnje nakupljanje trombocita (agregaciju) uz oštećenu stijenku i stvaranje čepa

◦ započinje 15 – 20s nakon oštećenja krvne žile

◦ obuhvaća 3 razvojna stupnja:1. prvo se na mjestu oštećenja krvožilne stijenke stvara

aktivator protrombina 2. aktivator protrombina uz pomoć koagulacijskih

faktora i Ca2+ iona pretvara protrombin u trombin3. trombin poput enzima djeluje na fibrinogen u krvnoj

plazmi i potiče njegovu polimerizaciju, tj. pretvara fibrinogen u niti fibrina, koje oblikuju fibrinsku mrežicu veže se uz rubove oštećenja na krvnoj žili i oko trombocitnog čepa, u njoj se nakupljaju stanice i stvara se krvni ugrušak (coagulum)

◦ krvni ugrušak se ubrzo nakon stvaranja počinje stezati – približavanje rubova oštećene krvne žile

3. Zgrušavanje krvi (coagulatio sanguinis) – stvaranje krvnog ugruška

Colorized scanning electron micrograph of a coronary artery thrombus taken from a patient who had a heart attack. Fibrin fibers are brown; platelet aggregates are gray; red blood cells in red; leukocytes are depicted in green.

• čimbenici zgrušavanja (faktori koagulacije)◦ nastaju u jetri◦ manjak bilo kojeg faktora uzrokuje sklonost krvarenjima (hemofilije)◦ za sintezu pojedinih faktora (protrombin, faktori VII, IX, X) potreban je vitamin K - manjak može

izazvati krvarenja

• otapanje krvnih ugrušaka (fibrinolisis)◦ nastaje djelovanjem aktiviranog plazmina (fibrinolizina)◦ korisna je pri uklanjanju krvnih ugrušaka u malim krvnim žilama◦ terapija moždanih udara, dubinske venske tromboze...

• u neoštećenim krvnim žilama normalno NEMA zgrušavanja ako ima riječ je o trombozi◦ tvari koje spriječavaju stvaranje krvnog ugruška – antikoagulansi◦ najpoznatiji endogeni antikoagulans antitrombin III – veže se za trombin i spriječava polimerizaciju

fibrinogena u fibrin◦ varfarin (Martefarin) – egzogeni antikoagulans, antagonist vit. K daje se u stanjima kada je poželjno

smanjiti koagulabilnost krvi (fibrilacija atrija, DVT, nakon prijeloma i imobilizacija...)

Uzroci tromboze• tri važna čimbenika koja dovode do nastanka tromba:

1) oštećenje endotela krvnih žila• npr. zbog hipertenzije, ateroskleroze, pušenja, traume (prijelomi)...

2) poremećaji krvnog optoka• vrtložasti tok krvi u npr. varikoznim venama, srcu (fibrilacija atrija)

3) poremećaji sastava krvi• npr. hiperkoagulabilna stanja – stečena ili nasljedna sklonost pretjeranom

zgrušavanju krviMorfologija tromba• tromb se sastoji od zgrušane krvi crveno-plavkaste boje s bijelim tračcima fibrina• ovisi o mjestu nastanka:

a) srčani (muralni) tromb – nastaju na stijenci srčanih komora ili zalistaka (FA!)b) arterijski – nastaju na oštećenom endotelu arterijac) venski – obično u patološki promjenjenim venama – npr. varikozne vene nogud) mikrotrombi – u arteriolama, venulama i kapilarama

Ishod i kliničke posljedice tromboze• ako pacijent ne umre od tromboze, ishodi su sljedeći:

1) propagacija – progresivan rast tromba i potpuno začepljenje žile2) fragmentacija – usitnjavanje / raspadanje tromba na manje dijelove koji

potom stvaraju tromboemboluse putuju nošeni krvnom strujom3) resorpcija – tromb se razgrađuje pod utjecajem fibrinolitičkih enzima iz krvi4) organizacija – urastanje granulacijskog tkiva u tromb postaje vezivni ožiljak5) rekanalizacija – kroz tromb se stvore kanali tj. urastu krvne žile kojima se

ponovo uspostavi krvni optok• glavna posljedica tromboze je prekid krvotoka• potpuno začepljenje – opstrukcija optoka, klinički se očituje ishemijom

u području koje ta žila opskrbljuje krvlju nekroza tkiva koja nastaje zbog ishemije naziva se infarkt

• fragmentacija tromba može dovesti do stvaranja tromboembola, koji nošeni krvlju mogu otići u bilo koji organ i napraviti male infarkte

Embolija•embol (lat. embolus) – krvni ugrušak ili bilo koja druga čvrsta, tekuća i plinovita masa, koja se krvotokom prenosi s jednog mjesta na drugo i posljedično začepljuje krvnu žilu u kojoj se zaustavi• embolija – proces prijenosa embola od mjesta gdje je nastao ili ušao u krvotok

Vrste (uzroci) embolija•u 99% slučajeva embolija je uzrokovana trombom = tromboembolija

•u ostale uzroke embolije ubrajamo:

a) kapljice masti – masna embolija

◦ prilikom kompliciranih prijeloma, iz koštane srži kapljice masti mogu dospjeti u krvotok

b) mjehurići zraka ili dušikova plina – zračna (plinska) embolija

◦ npr. prilikom kir. zahvata na plućima, nestručnom davanju i.v. injekcija...

◦ kesonska (dekompresijska) bolest – npr. kod naglog izranjanja iz vode, nagle promjene visine u avionu naglom dekompresijom (smanjenjem tlaka) oslobađa se veća količina dušika koji stvori mjehuriće i začepi žilu

c) plodova voda iz maternice – embolija amnijskom tekućinom – ulazak plodove vode u venski sustav majke pri porođaju

Vrste tromboembolaa) arterijski – nastaju kao posljedica fragmentacije tromba nastalog u lijevom srcu (često

zbog fibrilacije atrija) ili u drugom dijelu arterijskog sustava (npr. aneurizma aorte)• putuju art. cirkulacijom i mogu uzrokovati začepljenje moždanih arterija ili drugih

organa (bubrezi, crijeva, noge – prsti...) – uzrokuju mikroinfarkte

b) venski – nastaju zbog stvaranja tromba u venama• najčešće nastaju u venama nogu, te putem venske cirkulacije putuju do srca i pluća te

uzrokuju plućnu emboliju (začepe neki od ogranaka a. pulmonalis• jašući tromb na bifurkaciji (račvištu) a. pulmonalis = masivna plućna embolija

Kliničko značenje embolije

• plućna tromboembolija – nastaje najčešće nakon što se venski trombi iz nogu fragmentiraju (otkinu) i venskom krvlju dođu u plućnu arteriju ili neki od njezinih ogranaka i začepe ih• simptomi i znakovi: nagli nastanak zaduhe (dispneje), cijanoza, ↑d-dimeri• do tromboze dolazi zbog: trauma (prijeloma) i imobilizacije, dugog ležanja,

uzimanja hormonske kontracepcije, hiperkoagulabilnosti...• čest uzrok nagle smrti

• moždana tromboembolija – nastaje nakon fragmentacije tromba iz lijevog srca i odlaska u moždanu arterijsku cirkulaciju – ishemijski MU• simptomi: gubitak osjetnih i motoričkih funkcija, kljenut, nerazgovijetan govor• najčešći uzrok je neliječena fibrilacija atrija – važna antikoagulantna th.

Infarkt•lokalizirano područje nekroze tkiva

•nastaje zbog sprječavanja dotoka arterijske krvi u dio nekog organa

•najčešći uzrok infarkta je začepljenje žile uslijed tromboze ili tromboembolije rijeđi su uzroci začepljenje žile tumorima, pritiskom izvana (hematom)...

Patologija infarkta• infarkti unutarnjih organa obično su bijele boje• u organima s dvojnim dotokom krvi infarkti su crvene boje

• npr. jetra i pluća (primaju krv iz plućnih i bronhalnih arterija)

• težina oštećenja tkiva u infarktu ovisi o:a) veličini (kalibru) arterije

• veća arterija – veće oštećenje tkivab) brzini začepljenja

• brzo nastajuće infarkte tijelo ne može kompenzirati smrtc) osjetljivosti tkiva na ishemiju (manjak kisika)

• mozak i stanice SŽS-a su najosjetljivije na ishemiju u kratkom vremenu nastaju velika oštećenj• stanice vezivnog tkiva, masne i koštane stanice – manje osjetljive na ishemiju

Kliničko značenje infarkta

a) Infarkt srca (lat. infarctus myocardii)• vodeći uzrok smrtnosti u svijetu, češći u muškaraca• rizični čimbenici: HT, ateroskleroza, dislipidemija, dijabetes, pušenje, stres, neaktivnost• u 95% oboljelih infarkt je posljedica ateroskleroze jedne od triju grana koronarnih arterija• najčešća srčana bolest koja za posljedicu ima oštećenje srčane funkcije ili smrt• oko 25% pacijenata umre unutar tjedan dana od nastanka infarkta• do 90% pacijenata nakon preboljelog infarkta ima neku od komplikacija:

a) aritmijeb) kronično zatajenje rada srca (srčana insuficijencija)c) tromboembolijed) aneurizme srca na mjestu nekroze

b) Infarkt mozga (lat. infarctus cerebri, CVI)

• mozak ima paralelni arterijski sustav – krvlju ga opskrbljuju dva parna arterijska ustava - a. carotis interna i aa. vertebrales circulus art. Willisi

• patološki se očituje kao likvefakcijska nekroza• u podlozi su ateroskleroza, tromboza ili (trombo)embolija• mozak je vrlo osjetljiv na ishemiju težina oštećenja ovisi o

lokalizaciji i opsegu inzulta, a simptomi su: a. neurološki ispadi b. oduzetost dijelova tijelac. nemogućnost govora ili nerazumljiv govord. sljepoća i drugi osjetni ispadi

Šok (krvotočni urušaj)•težak poremećaj krvnog optoka tijekom kojega dolazi do nedostatne opskrbe vitalnih organa krvlju i posljedične ishemije brojnih tkiva i organa

•krvotok ovisi o 3 čimbenika:1. pravilni rad srca• nepravilan rad = hipotenzija i reaktivna tahikardija

2. zdrav krvožilni sustav• 3 sloja stjenke KŽ: intima, medija i adventicija• hipotonija – smanjen tonus KŽ = hipotenzija

3. dostatna količina krvi u optoku• gubitak krvi = hipovolemija hipotenzija

šok nastaje zbog poremećaja jednog od ova tri čimbenika

Vrste šoka

a) kardiogeni• nastaje zbog naglog srčanog zatajenja (aritmije, IM)

b) hipovolemijski• nastaje zbog gubitka krvi ili plazme (krvarenje)

c) septički• nastaje uslijed sistemne infekcije (sepse)

Šok se očituje smanjenjem arterio-venske razlike tlakova, što rezultira višesustavnim zatajenjem brojnih organa

Kardiogeni šok - patogeneza• nastaje zbog zatajenja srčane crpke, najčešće uslijed infarkta• rezultira značajnim smanjenjem srčanog minutnog volumena

↓ art. tlak (hipotenzija)

↓ perfuzija tkiva i organa (hipoperfuzija) hipoksija

dilatacija kapilara i vena te nakupljanje krvi u njima

zgrušavanje krvi i stvaranje mikrotromba =

diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)

smanjen dijastoločki dotok krvi u srce

plućni edem

ŠOKsmrt

Hipovolemijski šok - patogeneza• nastaje zbog gubitka krvi ili plazme, najčešće uslijed krvarenja, opsežnih opeklina...

smanjen intravaskularni volumen (hipovolemija)

hipoperfuzija tkiva

hipoksija tkiva

oštećenje endotela krvnih žila

dilatacija kapilara i venula

mikrotromboza - DIK ŠOK smrt

Septički šok – patogeneza• nastaje kao posljedica bakterijske infekcije i oslobađanja njihovih toksina

bakterije uđu u krvotok – bakterijemija (sepsa)

oslobađanje bakterijskih toksina (endotoksemija, septikemija)

dilatacija perifernih krvnih žila (arteriola, venula i kapilara)

hipotenzija hipoperfuzija hipoksija

DIK

ŠOK

SMRT

↓srčani minutni volumen

Kliničke manifestacije šoka• postupno zatajivanje svih organa:

a) zatajivanje srca – hipotenzija, aritmije, tahikardijab) zatajivanje pluća – ubrzano (tahipneja) i plitko disanje akutni respiratorni

distresni sindrom (ARDS) – intubacija, respiratorc) zatajivanje jetara – žuticad) zatajivanje bubrega – oligurija anurija i azotemija (nakupljanje štetnih tvari)e) moždano oštećenje – neurološki simptomi, promjena stanja svijesti

(somnolencija sopor koma)f) DIK - stvaraju se brojni mikrotrombi koji na kraju „potroše” sve faktore

koagulacije krvarenje