LECZENIE BÓLU PO OPERACJI CIĘCIA CESARSKIEGO

D.KOSSON

E.NOWACKA

BÓL PO CIĘCIU CESARSKIM

Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008

LICZBA CIĘĆ CESARSKICH…

USA 32%

Azja 25%

Chiny 46%

Państwa wysoko cywilizowane 60%

Państwa biedne 5%Państwa biedne 5%

Polska – 34,6%

BÓL PO CIĘCIU CESARSKIM

6 m-cy – 12,3%

12 m-cy – 6%

Następstwa

• Wpływ na opiekę nad dzieckiem• Zaburzenia emocjonalne• Poporodowa depresja

Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensen TS, Kehlet H (2004) Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 48: 111-116.Cooper PJ, Murray L (1998) Postnatal depression. BMJ 316: 1884-1886.

KOMPROMIS

Adekwatna analgezja

Redukcja objawów

niepożądanych u matki

Wpływ na dziecko

ZAŁOśENIA OGÓLNE

Rodzaj operacji

Wpływ na matk ę i dziecko

Odpowiednio dobrana terapia

Analgezja z wyprzedzeniem (Preemptive analgesia)& an algezja prewencyjna

KLASYFIKACJA ZABIEGÓW

I. Zabiegi z niewielkim urazem tkanek

II. Zabiegi z miernym urazem tkanek

III. Zabiegi poł ączone z znacznym i rozległym urazem tkanek

• Otwarcie jamy otrzewnej• Przewidywalny poziom bólu > 6 wg NRS• Analgezja multimodalna

.

Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244

CIĘCIE CESARSKIE – WYBÓR METODY

• TRYB

• Planowe

• Nagłe

• RODZAJ ZNIECZULENA

• Ogólne

• Regionalne• Regionalne• Blokada centralna• Zewnątrzoponowa• Podpajęczynówkowa

ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM(PREWENCYJNA)

• CEL

• Zabezpieczenie OUN przed dośrodkową impulsacją –ograniczenie syntetyzacji obwodowej i ośrodkowej

• W Ciąży• Przenikanie przez łożysko

• Rezygnacja z podania przed wydobyciem dzieckaobwodowej i ośrodkowej

• Mnogo ść leków i środków• NLPZty, paracetamol,

gabapentynoidy,• Klonidyna….

wydobyciem dziecka

• Podanie bezpośrednio po wydobyciu

• Opioidy, Paracetamol, NLPZty, ketamina, gabapentynoidy…….

Journal of Basic and Clinical Reproductive Sciences · July - December 2014 · Vol 3 · Issue 2

GABAPENTYNA

Strukturalnie podobna do GABAKora nowa, hipokampKanały wapniowe

46 pacjentekGabapentyna 600 mgLepsza kontrola bóluWiększa satysfakcja matek w grupie gabapentyny19% v. 0% sedacja

Kanały wapniowe bramkowane napi ęciem Brak wpływu na Apgar i

gazometri ę

Moore A, Costello J, Wieczorek P, Shah V, Taddio A, Carvalho JC.Gabapentin improves postcesarean delivery pain management: a randomized, placebo-controlled trial.Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):167-73.

WYBÓR ANALGEZJI POOPERACYJNEJ

Opioidy centralnie • (podpajęczynówkowo & zewnątrzoponowo)

Analgezja multimodalna

Analgezja regionalna

OPIOIDY PODPAJĘCZYNÓWKOWO

• Morfina

• Fentanyl

• Sufentanyl

• Buprenorfina, Meperidina, Diamorfina

OPIOIDY PODPAJĘCZYNÓWKOWO

Opioid Dawka podpaj ęczynówkowa

Czas analgezji[godziny]

Morfina 0,1-0,2 mg 18-24Morfina 0,1-0,2 mg 18-24

Fentanyl 20-30 mcg 3-4

Sufentanyl 2,5-5 mcg 3-4

Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003

Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244

DAWKA MORFINY

Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003

DAWKA MORFINY

KLONIDYNA PODPAJĘCZYNÓWKOWO Centralnie działający agonista alfa,

Zmniejsza zużycie opioidów

zmniejsza drżenie.

Skutki uboczne:

• 50 i 100 mcg morfiny

• + 75 mcg Konidyny

• WYNIKI

• 50 mcg jest optymalnym Skutki uboczne:

• niedociśnienie, sedacja, bradykardia, wydłużenie blokady motorycznej

Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W (1996) alpha(2)-adrenergic agonists for regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984-1995). Anesthesiology 85: 655-674.

optymalnym rozwiązaniem w terapii

• Rezygnacja z Klonidyny

Carvalho FA, Tenório SB, Shiohara FT, Maia LR, Mota ARandomized study of postcesarean analgesia with intrathecal morphine alone or combined with clonidine. J Clin Anesth. 2016 Sep;33:395-402

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO

Opioid Dawka zewnątrzoponowa

Czas analgezji[godziny]

Morfina 2,5-4 mg 18-24 „złoty standard”

Fentanyl 50-100 mcg 3-4 Analgezjaśródoperacyjnaśródoperacyjna

Sufentanyl 10-20 mcg 3-4 Analgezja śródoperacyjna

Palmer, CM, et al. Anesthesiology 90:437-44. 1999Palmer, CM, Tech in Reg Anesth & Pain Mgmt 7(4):213-21. 2003

Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244

• Nudności i wymioty < 10%

• Depresja oddychania < 0.25%

Palmer, CM, et al. Anesth Analg 90:887-91. 2000

MORFINA – BLOKADY CENTRALNE

MORFINA ZEWNĄTRZOPONOWO

ZEWNĄTRZOPONOWA ANALGEZJA MULTIMODALNA

Bupiwakaina 0,1-0,125% + adrenalina 2mcg/ml

Ropiwacaina 0,1 – 0,2 % + adrenalina 2mcg/ml

Fentanyl bolus 50-100mcg + 2-5mcg/ml

Sufentanyl bolus 20-30mcg + 0,5-2mcg/ml

Morfina bolus 3-4 mg + 0,05mg/ml

Dawka wst ępna 5ml co 10 min

Przepływ 3-8ml/godz.

Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E: The 2014 guidelines for post-operative pain management.Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 221–244

LEWOBUPIWAKAINA I FENTANYL

Chen SY, Liu FL, Cherng YG, Fan SZ, Leighton BL, Chang HC, Chen LKPatient-controlled epidural levobupivacaine with or without fentanyl for post-cesarean section pain relief. Biomed Res Int. 2014;2014:965152.

ŚWIĄD

• Prawie zawsze

• Zwykle łagodny

• Częściej po opioidach do pp niż do z-o• Częściej po opioidach do pp niż do z-o

• Zapobieganie i leczenie

• Minimalizacja dawki opioidu

• Dodatek analgetyku lokalnego do pp

• Nalbufina 2,5-5 mg

DEPRESJA ODDECHOWA – CIĘCIE CESARSKIE

BLOKADY CENTRALNE

5036 pacjentek – badanie jednoo środkowe

Depresja oddechowa

• Nie wszystkie zdarzenia są rejestrowane• Przedział Ufności 95%

• 1:1429; • 0,07%; • 0,07%;

Crowgey TR, Dominguez JE, Peterson-Layne C, Allen TK, Muir HA, Habib AS.A retrospective assessment of the incidence of respiratory depression after neuraxial morphine administration for postcesarean delivery analgesia. AnesthAnalg. 2013 Dec;117(6):1368-70

ANALGEZJA MULTIMODALNA

• Działanie addytywne różnych środków

• Różne punkty uchwytu zastosowanych preparatów

• Wpływ na: transdukcję, przewodzenie, modulację i percepcję• Wpływ na: transdukcję, przewodzenie, modulację i percepcję

• Ograniczenie objawów niepożądanych

• Redukcja transferu łożyskowego

DROGI PODANIA LEKÓW

• Nie zaleca si ę domi ęśniowego i podskórnego podawania leków

• Droga doodbytnicza jest małoprecyzyjna

• Doustne podawanie leków jest zalecane

• Dożylny wlew opioidów

• Miareczkowanie• Uzyskanie MSSA

• Kontynuacja• Wlew dożylny – stały przepływ• PCA• NCA

OPIOIDY SYSTEMOWO

PCA

• Morfina• Fentanyl• Sufentanyl• Remifentanyl

Doustnie oxycodon – dawka < 90mg/dob ę – minimalny wpływ na noworodka

Tramadol –

• 3 mechanizmy działania• Możliwość podawania parenteralnie i enteralnie

I. Demirel et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3):e15506

ANALGEZJA KONWENCJONALNA (I.V.) & PCALepsza kontrola bólu 6,12, 24

Satysfakcja pacjentów wi ększa podczas PCA

Samina Ismail, Gauhar Afshan, Abdul Monem, Aliya AhmedPostoperative Analgesia Following Caesarean Section: Intravenous Patient Controlled Analgesia versus Conventional Continuous Infusion Open Journal of Anesthesiology, 2012, 2, 120-126

ANALGEZJA DOUSTNA WS. PCA

Dieterich M, Müller-Jordan K, Stubert J, Kundt G, Wagner K, Gerber BPain management after cesarean: a randomized controlled trial of oxycodone versus intravenous piritramideArch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):859-65

LEKI NIEOPIOIDOWE & ADIUWANTY

Pracetamol 1g co 6 godzin

NLPZ – bezpieczne podczas karmienia piersią

• Nieselektywne • Ibuprofen 600-800mg co 8 godzin p.o.• Diclofenac• Ketoprofen

• Selektywne COX-2 (celecoxib, parecoxib)• Selektywne COX-2 (celecoxib, parecoxib)

Ketamina

Gabapentyna

Behaeen K et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3):e15506Milani, et al.: Low dose ketamine on pain relief and narcotics in cesarean section; Journal of Basic and Clinical Reproductive Sciences · July -December 2014 · Vol 3 · Issue 2

Lavoie, et al. Clin Perinatol 40:443-55. 2013Flood & Aleshi. Chapter 27, Chestnut’s Obstetric Anesthesia. 5th Ed. 2013

Fong WP, Yang LC, Wu JI, Chen HS, Tan PH (2008) Does celecoxib have pre-emptive analgesic effect after Caesarean section surgery? Br J Anaesth100: 861-862.

Wong JO, Tan TD, Cheu NW, Wang YR, Liao CH, et al. (2010) Comparison of the efficacy of parecoxib versus ketorolac combined with morphine on patient-controlled analgesia for post-cesarean delivery pain management. Acta Anaesthesiol Taiwan 48: 174-177.

I. Demirel et al. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(3)

ANALGEZJA MULTIMODALNA

Diklofenak, tramadol i kombinacje diklofenak paracetamol dają zadawalającą analgezję pooperacyjną

Połączenie diklofenak + tramadol było bardziej skuteczne, ale wiąże się z większą częstością występowania nudności pooperacyjnych

Mitra S, Khandelwal P, Sehgal ADiclofenac-tramadol vs. diclofenac-acetaminophen combinations for pain relief after caesarean section.Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Jul;56(6):706-11

OBWODOWE BLOKADY NERWOWEANALGEZJA POOPERACYJNA

Analgezja multumodalna

+/- regionalna

• TAP Block• Quadratus Lumborum Block• Infiltracja rany

*Tomasz Rosiński, Radosław Chutkowski, Paweł Krzęczko, Edyta Wiklińska, Karolina Nędzi, Małgorzata Malec-MilewskaWpływ obustronnej poprzecznej blokady ściany brzucha po cięciu cesarskim w znieczuleniu podpajęczynówkowym na natężenie bólu pooperacyjnego i zapotrzebowanie na morfinę podawaną podskórnie w analgezji pooperacyjnej. Doświadczenia własnePostępy Nauk Medycznych 5/2014, s. 308-312

Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After CesareanDelivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2016 Nov/Dec;41(6):757-762

Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean deliveryanalgesia: a double-blind, dose-comparison, placebo-controlled randomized trial Int J Obstet Anesth. 2013 Jul;22(3):188-93.

Anthony Akinloye BamigboyeI; George Justus HofmeyCaesarean section wound infiltration with local anaesthetic for postoperative pain relief - any benefit? SAMJ, S. Afr. med. j. vol.100 n.5 Cape Town May. 2010

Liu 1995, Jørgensen 2000, Groeben 2006, Liu 2007, McDonnell2007, Burns 2008, Clemente 2008,Nakayoshi 2008, Pratt 2008, Jensen 2009, Königsrainer 2009, Børglum 2011, Kadam 2011, Niraj 2011, Petersen 2011.

UNERWIENIE BOCZNEJ ŚCIANY JAMY BRZUSZNEJ

Gałąź tylna

Gałąź przedniaN międzyżebrowy

Gałąź skórna boczna

Gałąź skórna przednia

Rycina Prof. P. Hebbard

Mishriky BM, George RB, Habib AS: Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2012 Aug; 59(8): 766-778.

TAP

McDonnell et al. Anesth Analg 106:186-9. 2008

Rupasinghe MN, Osborne SC, Hemmad AR, Doyle (2013) Determining Morphine Requirement Post Cesarean Section with and without TAPBlock- A Retrospective Chart review. Int J Clin Anesthesiol 1(2): 1012

TAP

Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean deliveryanalgesia: a double-blind, dose-comparison, placebo-controlled randomized trial Int J Obstet Anesth. 2013 Jul;22(3):188-93.

TAP

Uma Srivastava, Shilpi Verma, Tapas Kumar Singh, Amrita Gupta, Avanish Saxsena,1 Keshav Dev Jagar, and Mihir Gupta Efficacy of trans abdominisplane block for post cesarean delivery analgesia: A double-blind, randomized trialSaudi J Anaesth. 2015 Jul-Sep; 9(3): 298–302

SUFENTANYL & TAPTAP

2x 20ml 0,25Bupivacainy

Grupa badana

10mcg Sulentanyl = 2ml

Wyniki

Podobne wartości NRS

Konsumpcja morfiny

Grupa Badana (37.2 ±10mcg Sulentanyl = 2ml

Grupa kontrolna

Placebo = 2ml 0,9NaCl

Grupa Badana (37.2 ±16.1 mg)

Grupa kontrolna (52.8 ±16.7 mg

Eslamian L, Kabiri-Nasab M, Agha-Husseini M, Azimaraghi O, Barzin G, Movafegh A. Adding Sufentanil to TAP Block Hyperbaric BupivacaineDecreases Post-Cesarean Delivery Morphine Consumption Acta Med Iran. 2016 Mar;54(3):185-90

L. Eslamian, et al.Acta Medica Iranica, Vol. 54, No. 3 (2016)

ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWE

ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWE

ZNIECZULENIE MIĘDZYPOWIĘZIOWEQuadratusLumborum Block

TransversusAbdominis PlaneBlocks

Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2016 Nov/Dec;41(6):757-762

Quadratus lumborum > TAP

METODY WSPOMAGAJĄCE

Aromaterapia

Akupunktura

Masaż

Wstępne• NRS• Objawy

niepożądane (niepokój, świąd

Muzykoterapia

TENS

(niepokój, świąd bol pleców,

Odległe (długo ść hospitalizacji, integracja z dzieckiem, ból przetwwały)

Zimpel SA, Torloni MR, Porfirio G, da Silva EMK.Complementary and alternative therapies for post-caesarean pain.Cochrane Database of SystematicReviews 2014, Issue 7

PRZETRWAŁY BÓL POOPERACYJNY PO CIĘCIU CESARSKIM

443 pacjentów

Często ść bólu 2,2-20,3%• G1- 20%, G2-13%, G3-7,1, G4-2,2%, G5-20,3%

Zależność pomi ędzy nat ężeniem bólu pooperacyjnego a cz ęsto ścią wyst ępowania bólu przetrwałego

Często ść wyst ępowania bólu przewlekłego maleje wraz ze:• zwiększaniem dawki miejscowych środków znieczulających• zwiększaniem dawki miejscowych środków znieczulających• stosowaniem leków przeciwzapalnych

CANÇADO, OMAIS, ASHMAWI ET AL. CHRONIC PAIN AFTER CESAREAN SECTION. INFLUENCE OF ANESTHETIC/SURGICAL TECHNIQUE AND POSTOPERATIVE ANALGESIA Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 6, November-December, 2012

PREDYKCJA

Ilościowe badania sensoryczne QST –(Quantitative sensory testing)

• Bodziec mechaniczny

W 54% przewidywanie bólu szczególnie po ci ęciu cesarskim

Przetrwałego bólu • Bodziec mechaniczny• Bodzie termiczny

Testy genetyczne

Przetrwałego bólu pooperacyjnego

Allegri M, De Gregori M, Niebel T, Minella C, Tinelli C, Govoni S, Regazzi M, Braschi APharmacogenetics and postoperative pain: a new approach to improve acute pain management. Minerva Anestesiol. 2010 Nov;76(11):937-44

Buhagiar, et al.: Predictors of pain and analgesic consumptionJournal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology | April-June 2011 | Vol 27 | Issue 2

PROGNOZOWANIE BÓLU

Duża zmienno ść osobnicza

Metody stymulacji elektrycznej elektrycznej

Metody genetyczne

Buhagiar, et al.: Predictors of pain and analgesic consumptionJournal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology | April-June 2011 | Vol 27 | Issue 2

Allegri M, De Gregori M, Niebel T, Minella C, Tinelli C, Govoni S, Regazzi M, Braschi APharmacogenetics and postoperative pain: a new approach to improve acute pain management. Minerva Anestesiol. 2010 Nov;76(11):937-44

PODSUMOWANIE

• Podawanie opiodów w okolicę rdzenia kręgowego jest optymalną metodą uśmierzania bólu.

• Analgezja multimodalna z wykorzystaniem technik regionalnych jest bezpieczną oraz skuteczniejszą metodą od złożonej farmakoterapii.

• Ma korzystny wpływ na wczesną pooperacyjną rehabilitację i umożliwia może redukcję działań niepożądanych występujących po i umożliwia może redukcję działań niepożądanych występujących po lekach opioidowych u matki oraz ma wpływ minimalny na dziecko.

• Proponowany schemat analgezji multimodalnej jest godny polecenia, dla pacjentek po wnikliwej ocenie okołoporodowej.

• Metoda wymaga dalszych badań w celu przeprowadzenia jej wnikliwej analizy i obliczenia rzeczywistych kosztów.

• Nadal istnieje konieczność prowadzenia poszukiwań skutecznych i bezpiecznych metod leczenia bólu ostrego.

POMYSŁ NA ŁAGODZENIE BÓLU PO CIĘCIU CESARSKIM

• Czy mo żna poda ć opioidy +/- analgetyk – blokada centralna?

• zewnątrzoponowo• podpajęczynówkowo

• Czy mo żna zastosowa ć analgezj ę prewencyjn ą?

• Można zastosowa ć obwodow ą blokad ę nerwow ą?• Można zastosowa ć obwodow ą blokad ę nerwow ą?

• Znieczulenie miedzypowięziowe• Infiltracja rany

• Analgezja multimodalna

• Opioid dożylnie • Lek nieopiodowy (p.o. lub i.v.)• NLPZ (p.o. lub i.v)