Leczenie bólu i sedacja w warunkach…

Przeżywalność ofiar wypadku zależy od postępowania:

Świadków zdarzenia.

Służb ratunkowych, przybyłych na miejsce wypadku:

Straży Pożarnej.

Policji.

Medycznych służb ratunkowych.

Leczenie bólu i sedacja w warunkach…

Od świadków zdarzenie oczekuje się:

Udrożnienia dróg oddechowych.

Zatamowania krwotoku.

Zapobiegania utracie ciepła (albo przegrzania).

Podjęcia czynności resuscytacyjnych (jeżeli istnieją takie

wskazania) a ofiara znajduje się poza pojazdem

Jeżeli ofiara znajduje sięwewnątrz pojazdu

Kierowanie akcją ratunkową.

Zabezpieczenie miejsca wypadku.

Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych (BLS);

także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie, zabezpieczenie

przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.

Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z

pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc lekarską

może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub śmierci ofiar

(wstząs, niedrożność dróg oddechowych).

Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca wypadku).

Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku

Leczenie bólu i sedacja w warunkach…

Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku:

Kierowanie akcją ratunkową.

Zabezpieczenie miejsca wypadku.

Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych(BLS); także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie,zabezpieczenie przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.

Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanychz pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoclekarską może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lubśmierci ofiar (wstząs, niedrożność dróg oddechowych).

Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejscawypadku).

Zadania medycznego zespołu ratunkowego namiejscu wypadku

Zatamowanie krwotoku.

Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu.

Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych.

Udrożnienie dróg oddechowych.

Unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowegoprzed obrażeniem wtórnym.

Rozpoczęcie tlenoterapii.

Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej(osiągalnej) średnicy.

Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej.

Czyn

nościw

yko

nyw

an

en

am

iejs

cu

wyp

ad

ku

czę

sto

są

rów

no

ległe

Rozmiary kaniuli

Rodzaj Śr. G Przepływ

(mm)

Neoflon 0,6 24 13 ml/ min.

Venflon 0,8 22 31 ml/ min.

Venflon 1,0 20 64 ml/ min.

Venflon 1,2 18 80 ml/ min.

Venflon 1,4 17 125 ml/ min.

Venflon 1,7 16 180 ml/ min.

Venflon 2,0 14 270 ml/ min.

Zadania medycznego zespołu ratunkowego namiejscu wypadku

Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej).

Wstępne badanie pacjenta.

Podanie leków przeciwbólowych (lub/i sedacyjnych)

krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego

komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i

przenoszenia na nosze.

Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomości-

skale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe).

Transport do szpitala.Czyn

nościw

yko

nyw

an

en

am

iejs

cu

wyp

ad

ku

czę

sto

są

rów

no

ległe

Pobudzenie psychoruchowe występująceu poszkodowanych może być spowodowane:

Niedotlenienem (spowodowanym wieloma przyczynami;najczęściej oddechowymi lub hipowolemią).

Bólem.

Szeroko pojętym STRESEM.

Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego

stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej

wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie

psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta

należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków

Kierownik zespołu ratunkowego powinienrozważyć, czy pacjent wymaga:

Monitorowanej opieki anestezjologicznej.

Analgezji (leki przeciwbólowe).

Sedacji (leki uspokajające).

Analgezji i sedacji.

Znieczulenia ogólnego:

Dożylnego.

Dotchawiczego.

Złożonego.

Oprócz jednoczesnegoprowadzenia czynnościratunkowych tj.wspomagania oddechu,stymulacji układu krążenia,uzupełniania objętościutraconej krwi itp.

Niebezpieczeństwa związane zeznieczuleniem w trybie pilnym:

Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko

wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg

oddechowych).

Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających

spontanicznie).

Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku).

Skurcz krtani.

Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie

pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i

poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).).

Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST“ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego

Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i

nieleczonymi następstwami obrażeń, które prowadzą do

wystąpienia wstrząsu urazowego (komponent bólowy),

związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia,

deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie,

niedotlenienie, zawał itd.

Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń

bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z

towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem)

Metody diagnostyczne wykorzystywane upacjenta - ofiary wypadku:

Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane zmechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwaitp.).

Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasieprzewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego,który stracił przytomność albo doznał urazu głowy).

Wykonanie w oddziale pomocy doraźnej w pierwszejkolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy,a następnie usg jamy brzusznej.

Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

Leki przeciwbólowe i uspokajające podajesię w następujących sytuacjach:

Na miejscu wypadku.

Podczas transportu.

W czasie diagnostyki.

W trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku

operacyjnym.

We wczesnym okresie pooperacyjnym.

Stan świadomości.

Saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) - SpO2.

Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną -NiBP.

Częstość pracy serca - HR.

Ciepłota ciała wewnętrzna.

Elektrokardiogram - ekg.

Parametry oddechowe (częstość oddechu, objętośćoddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej,technika oddychania).

Niezbędne monitorowanie

Lek idealny:

Skuteczne usuwanie lęku.

Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależneod dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie) .

Wywoływanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.

Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.

Możliwość odwrócenia działania (antagoniści).

Szybkie występowanie działania.

Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).

Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).

Niesteroidowe środki przeciwbólowe mająOGRANICZONE zastosowanie z powodu:

Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym(zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększadziałania przeciwbólowego).

Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowegoukładu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzezzablokowanie cyklooksygenazy).

Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzykokrwawień.

ZALETY:brak tolerancji psychicznejbrak tolerancji fizycznej

Droga dożylna.

Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:

Dawki nasycającej (likwidującej ból).

Dawek podtrzymujących:

W bolusach (w ściśle określonych porach;

niezależnie od dolegliwości bólowych).

We wlewie ciągłym.

Opioidy – grupa podstawowa:

Dawkę wstępną ustala się drogą “miareczkowania” tj. podania

niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie

podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we

wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:

1.Dawka jaką należy podać poupływie czasu równego okresowipółtrwania opioidu, by podtrzymaćefekt analgetyczny osiągnięty popodaniu dawki nasycającej, będziewynosić 1/2 dawki nasycającej.

2.Okres półtrwaniawiększościstosowanych opioidówwynosi ok. 3 godzin.

Opioidy – grupa podstawowa

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej

Pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest

to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym

samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest

niewielkie uwalnianie histaminy.

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:Preparaty:

1. Fentanyl; Fentanyl- Polfa; amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml; dawka

wstępna: 1 - 5 g/ kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9 g/ kg/ godz.; istnieje

ryzyko kumulacji leku.

2. Alfentanyl; Rapifen- Janssen; 1 ml=0,5 mg; dawka wstępna 15-20 g/ kg;

wlew ciągły 1-3 g/ kg/ min.; działanie 4x słabsze od fentanylu.

3. Sufentanyl; Sufenta - Janssen; 1 ml=0,005 mg i 1 ml=0,05 mg; dawka

wstępna: 0,005 mg/ kg; wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ godz.; działa 10x

silniej od fentanylu.

4. Remifentanyl; Ultiva; GlaxoSmithKline; amp. po 1, 2 i 5 mg; bolus: 0,5 - 1

g/ kg podane w czasie > 30 sekund albo wlew ciągły z prędkością: 0,025

- 2 g/ kg mc/ min.; czas półtrwania 10 do 20 minut.

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:

Morfina; Morphinum HCl - Polfa; amp. 1 ml=10mg; 1 ml=20 mg; dawka wstępna: 0,1 – 0,2 mg/kg; wlew ciągły 0,03 – 0,05 mg/ kg/ godz.; zaletąjest efekt uspokajający; wadą uwalnianiehistaminy.

Petydyna (Dolargan – Chinoin) - (nie poleca siędo stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny) dawka pojedyncza: 1 – 2 mg/ kg;silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi.

Pirytramid; Dipidolor; dawka pojedyncza: 0,1-0,15 mg/ kg.

Nalbufina; Nubain- Du Point; amp. 0,02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0,3-0,4 mg/ kg mc.

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:

Ketamina – odrobinę zapomniana niedoceniana:

Preparaty:

Calypsol- Gedeon-Richter; fiol. 1 ml=0.05;

Ketanest- Parke and Davis; fiol. 1 ml= 0.01;

Dawkowanie:

Dawka analgetyczna (działanie pozbawione działaniaanestetycznego); 0,2-0,5 mg/ kg; preparat można podawać nawetjeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe.

Dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej);1-2 mg/ kg i w.c. 2-4 mg/ kg/ godz. (0,003 mg/ kg/ min.).

“Trankanalgezja” tj. połączenie benzodwuazepin i opioidów; oraz skojarzenieketaminy z benzodwuazepinami w jednym wlewie kroplowym

Sedacja i analgezja podsumowanie

Stosowane leki:

1. Opioidy - objawy niepożądane to: depresja oddechowa, nudności izaparcia.

2. Benzodwuazepiny. Zalety: niewielki depresyjny wpływ na krążenie;niepamięć następcza; znany antagonista.

3. Inne tj. klometiazol (Heminervin); pochodne fenotiazyny ichloropromazyna

4. Wziewne i dożylne leki znieczulenia ogólnego.

5. Leki zwiotczające mięśnie (Chlorsuccilinum, Rapacuronium - RaplonOrganon Teknika, Mivacurium - Mivacron GlaxoWellcome, Rocuronium

Zemuron, Esmeron - Organon Teknika).

6. Ketamina.

7. Leki przeciwwymiotne.

8. Leki i techniki znieczulenia przewodowego.

Sedacja benzodwuazepiny

Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml=0,005; amp. 2 ml;dawkowanie 0,2 - 1 mg/ kg.

Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1 ml=1 mg;amp. po 3 ml (15 mg), po 1 ml (5 mg) i 5 ml (5 mg);dawkowanie 0,1-0,3 mg/ kg; w.c. 0,05-0,3 mg/ kg/min.

Lorazepam; Ativan; amp. 4 mg/ 1 ml; 0,03 – 0,05 mg/ kg;może być powtórzona po 20 25 minutach; mniejsze ryzykokumulacji w por. z diazepamem; mniej interakcji z alkoholem.

Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml=1 mg; amp. w 2ml=2 mg; dawkowanie 0,015 – 0,03 mg/ kg.

Sedacja benzodwuazepiny

Swoisty antagonista: Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5ml 0,5 mg; dawkowanie powoli 0,5 mg do maksymalnej dawki0,15 mg/ kg mc

Okrespółtrwania

(h)

Czynnemetabolity

Okrespółtrwania

metabolitów(h)

Diazepam 36 tak 100

Midazolam 2 nie -

Temazepam 8 nie -

Lorazepam 15 nie -

Sedacja klometiazol

Heminevrin - roztwór 0.8%; stosuje się u pacjentów w

delirium tremens, u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym

oraz u pacjentów pobudzonych psychoruchowo w czasie

upojenia alkoholowego; zalety nieznaczny wpływ na układ

krążenia i oddechowy.

Dawkowanie: początkowo 60 - 150 kropli/ min., a

następnie tj. po ustąpieniu drgawek 20 kropli/ min.

Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego

Barbiturany:

Metohexital (Brietal-Lilly); fiol. po 0.5;

przygotowanie: w 50 ml wody dest. (roztw.

1% tj. 1 ml= mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg

mc; wlew ciągły z prędkością 0,05-0,15 mg/

kg/ min.

Tiopental (Pentothal-Abbott). fiol. po 0,5 i

1; przygotowanie: 20 ml wody dest.: roztwór

2,5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml=50 mg);

wlew ciągły 4 - 8 mg/ kg/ godz.

Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego

Etomidat (Hypnomidate - Janssen); amp. 20 mg w10 ml; dawkowanie: 0,1 – 0,3 mg/ kg.

Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp.po 20 ml; dawkowanie 1,5 – 2,5 mg/ kg mc; wlew ciągły 1 - 4mg/ kg/ godz.

Sedacja wziewne leki znieczulające

Entonox – więcej wątpliwości niż wskazań. Tlen i podtlenekazotu (1:1).

Izofluran/ sewofluran – AnaConDa.Stężenie 0,1 – 0,75 %/ objętości

Zastosowanie izofluranu wymaga użyciaaparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być

zaintubowany

Skala sedacji wg Ramsey’a

I. Pacjent niespokojny, pobudzony.

II. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany.

III. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia.

IV. Żywa odpowiedź na ukłucie.

V. Leniwa odpowiedź na ukłucie.

VI. Brak odpowiedzi na ukłucie.

Skala sedacji wg Addenbrooke’a

1. Pobudzony.

2. Przytomny.

3. Reagujący na głos.

4. Reagujący na odsysanie z tchawicy.

5. Nie reagujący na bodźce.

6. Wiotkość kończyn.

7. Śpiączka.

Skala sedacji wg. Cook’aOtwieranie oczu:

Spontaniczne 4Na polecenie 3Na bodźce bólowe 2Nie otwiera 1

Reakcja na czynności pielęgnacyjne:Spełnia polecenia 4Ruchy skoordynowane 3Ruchy nieskoordynowane 2Nie reaguje 1

Kaszel:Spontaniczny, silny 4Spontaniczny, osłabiony 3Tylko “na odsysanie” 2Brak 1

Oddech:Spontaniczny 5Spontaniczny, pacjent zaintubowany 4Simv, CMV z triggerem 3“Walczy” z respiratorem 2Brak 1

Gotowość do porozumiewania się: 2

Stopień sedacji - punkty:

Przytomny 17 - 19

Senny 15 - 17

Lekka sedacja 12 - 14

Średnia sedacja 8 - 11

Ciężka sedacja 5 - 7

Nieprzytomny <4

Stosowanie leków w zależności od uszkodzenianarządów lub obciążenia układów

Układ krążenia:+ Opioidy, etomidat, ketamina.- Barbiturany, propofol.

Wątroba:+ Fentanyl, morfina, midazolam.- Alfentanyl, diazepam, ketamina.

Nerki:Zredukowane dawki wszystkich stosowanych leków.

Układ nerwowy:+ Opioidy, etomidat, barbiturany, BDA, propofol.- Ketamina, flumazenil.

Układ dokrewny i immunologiczny:+ Opioidy, BDA, propofol.- Ketamina, barbiturany, etomidat.

Znieczulenieprzewodowe niejest polecane

Leczenie bólu i sedacja w warunkach…

www.machala.info

waldemar@machala.info

Leczenie bólu i sedacja w warunkach…