Wordliczek J. - Leczenie Bólu. Przewodnik Kieszonkowy

5/18/2018 Wordliczek J. - Leczenie B lu. Przewodnik Kieszonkowy

Leczenie BluPRZEWODNIK KIESZONKOWY

Redakcja wydania I polskiego

Jerzy Wordliczek

Zenz, Strum p fWillweber-Strumpf

MedPharm Polska


Przedmowa do wydania polskiego V

Przedmowa do wydania polskiego

Niezwykle dynamiczny rozwj bada podstawowych, majcy miejscew ostatnich trzech dekadach, umoliwi poznanie i zrozumienie zarwno caego szeregu procesw zwizanych z powstawaniem ostrego i przewlekego blu, jaki mechanizmw dziaania poszczeglnych lekw orazmetod stosowanych w postpowaniu przeciwblowym. Bezporednimtego nastpstwem jest istotny wzrost zainteresowania t problematyk,manifestujcy si m. in. powstawaniem poradni i oddziaw leczenia

blu, wydzielonych szpitalnych zespow ds. leczenia ostrego blu (pooperacyjnego i pourazowego), oraz wprowadzaniem do postpowaniaprzeciwblowego nowych lekw i metod terapeutycznych.Celem prezentowanego Przewodnika jest przedstawienie wspczesnych pogldw z tego zakresu, ze szczeglnym uwzgldnieniem moliwoci i perspektyw terapeutycznych. Poszczeglne rozdziay ksikimaj charakter monograficznych opracowa zagadnie, zwizanychzarwno z patomechanizmem, kliniczn ocen chorego z blem, obrazem klinicznym, jak i leczeniem zespow blowych, tych najbardziejistotnych w praktyce lekarskiej.Dlatego te przekazujc Pastwu polskie wydanie ksiki Leczenie blu-

przewodnik kieszonkow yautorstwa Michaela Zenza, Michaela Strumpfaoraz Anne Willweber-Strumpf - wybitnych niemieckich specjalistwz zakresu medycyny blu, pragn wyrazi gbokie przekonanie, ePrzewodnik ten stworzy Czytelnikowi moliwo zarwno zapoznania

si nowymi metodami leczenia zespow blowych, jak i usystematyzuje Jego wiedz w tym obszarze medycyny.Poradnik jest adresowany przede wszystkim do lekarzy zajmujcychsi leczeniem chorych cierpicych z powodu ostrego lub przewlekegoblu, gwnie anestezjologw, neurologw, reumatologw oraz innychspecjalistw. Mam jednak nadziej, e lektura tej ksiki bdzie takebardzo pomocna lekarzom pierwszego kontaktu w ich codziennej pracy

z chorymi.

Jerzy Wordliczek


Sowo wstpneV I I

ftowo wstpne ------

Pierwsze wydanie Leczenia blu - przewodnika kieszonkowegow jzykuniemieckim ukazao si przed ponad dziesicioma laty. Drugie wydanie z 2004 roku zostao dosy szybko wykupione, co pokazao nam, eten zwizy podrcznik diagnostyki i terapii cieszy si sporym zainteresowaniem. Terapia blu niezmienne zajmuje wane miejsce w krguzainteresowa lekarzy klinicystw.

W czasie, ktry upyn od poprzedniego wydania do ukazania si

niniejszego trzeciego wydania, zasady terapii stosowanych przy poszczeglnych chorobach zbytnio si nie zmieniy - niektre leki zostaywycofane z rynku, a niektre inne dopuszczono do sprzeday. Podstawowymi zasadami postpowania pozostaj dla nas niezmiennie: staranna diagnostyka, usystematyzowane, etapowe postpowanie terapeutyczne, interdyscyplinarno,

unikanie polipragmazji oraz uporczywej terapii.Leczenie blu - przewodnik kieszonkowyzosta stworzony dla czynnychklinicystw i uczcych si lekarzy. Leczenia blu nie rozpoczyna si dopiero wtedy, gdy przestaje pomaga prosty rodek przeciwblowy. Juw procesie diagnostycznym powinno nastpi wytyczenie przejrzystychkierunkw terapeutycznego postpowania przeciwblowego. Wiedz natemat leczenia blu powinno si zdobywa ju podczas studiw, mimo

e przedmiot ten nie jest obowizkowy w procedurze dopuszczania dowykonywania zawodu lekarskiego. Terapia blu nie polega wycznie napodawaniu rodkw przeciwblowych czy te stosowaniu metod inwazyjnych. Wiele schematw leczenia zawiera rwnolege stosowanie lekw,metod inwazyjnych, terapii psychologicznej oraz fizjoterapii, wskazujcna konieczno interdyscyplinarnego podejcia do leczenia blu przewlekego. Czasami fizjoterapia czy psychoterapia okazuje si skuteczniej

sza ni lek lub zastrzyk. Terapia powinna by zawsze dostosowana do indywidualnych potrzeb kadego pacjenta. Wycznie usystematyzowanepostpowanie umoliwia ocen skutecznoci leczenia, a co za tym idzie- pozwala na kontrol jakoci, do ktrej przeprowadzenia wszyscy jestemy zobowizani. Stanowi to podstaw skutecznej terapii blu.


V II I Sowo wstpne

Leczenie blu - przew odnik kieszonkowynie okrela oficjalnych procedur leczenia, lecz przedstawia propozycje w zakresie diagnostykii terapii schorze blowych. Niestety, wci istnieje zbyt mao wytycz

nych terapii blu dotyczcych postpowania opierajcego si na danychwedug EBM. Ten stan rzeczy zapewne niebawem si poprawi. Rnetowarzystwa specjalistyczne pracuj nad utworzeniem kompletnychprocedur postpowania [dotyczy to Niemiec], Jakkolwiek nieliczne istniejce i przyjte metody oraz zalecenia terapeutyczne zostay zamieszczone w niniejszym przewodniku.

Przewodnik zawiera wytyczne bochumskie dotyczce terapii blu

oraz wytyczne bremeskie napisane dziki wsppracy z dwoma innymi autorami. Pierwotnie kieszonkowy przewodnik powsta na podstawie bochumskich instrukcji postpowania dla lekarzy asystentw,lekarzy z innych orodkw i uczestnikw bochumskich specjalistycznych kursw terapii blu. Z biegiem lat interdyscyplinarna wsppracaspecjalistw z rnych dziedzin zmodyfikowaa metody postpowaniaterapeutycznego. Zdobyto nowe dowiadczenia, zmieniy si niektre

zasady. Duo nauczylimy si od wielu koleanek i kolegw (i nadal siuczymy). Zbieramy dowiadczenia take od naszych pacjentw. Takwic przedstawione propozycje terapii stworzono, wykorzystujc opinielicznego grona ludzi, ktrych czy zainteresowanie problemem leczenia blu. yczylibymy sobie, aby ten przewodnik suy kolegom lekarzom i studentom. Wczesna terapia blu ostrego i profilaktyka blu towci najlepsza metoda, aby utrzyma w ryzach bl przewleky bdcy

chorob psychospoeczn.

Michael Zenz, Michael StrumpfL, Anne Willweber-Strumpf


Spis treci I X

Spis treci

Przedmowa do wydania polskiego .............................................. VSowo wstp ne .................................................................................... V II

1. Wiadomoci oglne......................................................... 1

1.1. Wywiad dotyczcy blu ........................................................... 41.2. Badanie fizy ka lne ...................................................................... 121.3. Rozpoznanie wstpne i rozpoznanie rnicowe............... 12

1.4. Planowanie lec ze nia.................................................................

131.5. Przykady charakterystycznych pyta i odpowiedzi

przy niektrych schorzeniach b low ych ........................... 141.6. Kontrola leczenia i dok um entac ja........................................ 151.6.1. Ocena skutecznoci................................................................. 151.6.2. Ocena dziaa niepodanych.............................................. 171.6.3. Dugoterminowa opieka nad pacjentami

z przewlekym blem...............................................................

172. Poszczeglne zespoy blowe......................................... 21

2.1. Ble gowy.................................................................................... 212.1.1. Migrena....................................................................................... 212.1.2. Bl gowy typu napiciowego................................................. 302.1.3. Mieszany bl gowy.................................................................. 332.1.4. Klasterowy bl gowy ............................................................. 352.1.5. Polekowe ble gowy............................................................... 402.1.6. Bl gowy pochodzenia szyjnego.......................................... 432.1.7. Inne postacie blu gowy/rozpoznanie rnicow e 472.1.7.1. Zapalenie ttnicy skroniowej............................................ 472.1.7.2. Bl gowy naczyniowy......................................................... 472.1.7.3. Bl gowy przy podwyszonym cinieniu

wewntrzczaszkowym......................................................... 48

2.1.7.4. Inne przyczyny blu gowy................................................. 492.2. Ble twarzy ................................................................................ 502.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego (tik bolesny)..................... 502.2.2. Neuropatia nerwu trjdzielnego.......................................... 542.2.3. Przewleky samoistny bl twarzy.......................................... 57


X Spis treci

2.2.4. Mioartropatia.......................................................................... 602.3. Wieloobjawowy miejscowy zesp blowy

(WMZB, ang. CRPS, choroba Sudecka).............................. 65

2.4. Bl poamputacyjmy i fantomowy.......................................... 722.4.1. Bl poamputacyjny.................................................................. 722.4.2. Bl fantomowy.......................................................................... 762.5. Bl niedokrwienny .................................................................... 832.5.1. Ble ko cz yn ............................................................................ 832.5.2. Dusznica bolesna (dawica piersiowa)................................ 912.6. Bl w chorobach nowotworowych........................................ 95

2.7. Ble w narzdzie ru ch u...........................................................

1152.7.1. Ble plecw................................................................................ 1152.7.1.1. Ble plecw o pochodzeniu korzeniowym ..................... 1172.7.1.2. Ble plecw o pochodzeniu nielcorzeniowym............... 1242.7.2. Zesp rami-rlca (bark-rka)............................................ 1332.8. Ppasiec....................................................................................... 1392.8.1. Ostre zakaenie wirusem ppaca ...................................... 139

2.8.2. Neuralgia poppacowa.........................................................

1452.9. Bl reumatyczny ........................................................................ 1502.9.1. Reumatoidalne zapalenie staww ........................................ 1502.9.2. Zesp fibromialgii.................................................................... 1572.10. Bl miniowo-powiziowy................................................. 1642.11. Bl orodkowy.......................................................................... 1702.11.1. Bl wzgrzowy........................................................................ 174

2.11.2. Uszkodzenia struktur opuszkowo-mostowych...............

1762.11.3. Uszkodzenie rdzenia krgowego,zesp poraenia poprzecznego.......................................... 178

2.12. Neuropatia cukrzycowa......................................................... 1822.13. Zapalenie trzustki .................................................................. 1902.13.1. Ostre zapalenie trzu stk i....................................................... 1902.13.2. Przewleke zapalenie trzustlci............................................... 194

3. O ko ooperacyjna terapia b lu .......................................... 201


Spis treci XI

4 .Leld w terapii blu ............................................................... 209

4.1. Trjstopniowy schemat leczenia bluw chorobach nowotworowych wedug W H O ................... 209

4.2. Farmakoterapia blw pochodzenia nienowotworowego 2114.3. Nieopioidowe leld przeciwblow e........................................ 2144.4. Op ioidy ......................................................................................... 2194.4.1. Sabe opioidy.............................................................................. 2194.4.2. Silne opioidy.............................................................................. 2224.4.3. Dawki ekwiwalentne............................................................... 2244.5. Trjcykliczne leki przeciwdepresyjne.................................. 225

4.6. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny(5-HT) i noradrenaliny (NA) ( S S N R I) ................................ 227

4.7. Leld przeciwpadaczkowe......................................................... 2284.8. Tr yp tan ......................................................................................... 2314.9. Leld zapobiegajce migrenie................................................... 2334.10. Kortykosteroidy........................................................................ 2364.11. Inhibitor osteoldastw (b ifosfo nian )................................ 239

4.12. Leld obniajce napicie mini dziaajce orodkowo .. 2414.13. Leld przeciwwymiotne........................................................... 2424.14. rodki przeczyszczajce......................................................... 2474.15. Dawkowanie lekw przeciwblowych u dzieci ............... 2524.16. Stosowanie lekw przeciwblowych

u starszych pacjentw ............................................................. 2544.17. Stosowanie lekw przeciwblowych i koanalgetykw,

czyli lekw wspomagajcych przy niewydolnoci nereki w troby .................................................................................... 255

4.18. Stosowanie lekw poza wskazaniami (off-label-use). . . 257

5. Wskazania do stosowaniainwazyjnych metod leczenia blu ................................... 261

5.1. Znieczulenie miejscowe zwojw nerwowych

z zastosowaniem opioidw (G LO A ).................................... 2615.2. Ldwiowa oraz piersiowa blokada pnia wspczulnego

rodkiem miejscowo znieczulajcym .................................. 2625.3. Blokada neurolityczna ............................................................. 2625.4. Blokada zwoju gwiadzistego................................................. 2635.5. Dugoterminowe podawanie opioidw dokanaowo. . . . 263


X I I Spis treci

5.6. Metody neuromodulacyjne.................................................. 264

6. Niefarmakologiczne metody leczenia blu ............... 265

6.1. Alternatywne metody leczenia blu .................................... 2656.1.1. Akupunktura............................................................................ 2656.1.2. Elektryczna stymulacja nerww .......................................... 2656.2. Psychoterapia.............................................................................. 2666.2.1. Terapia poznawczo-behawioralna........................................ 2676.2.2.Warunlcowanie sprawcze......................................................... 2676.2.3. Metody psychofizjologiczne................................................... 268

6.3. Rehabilitacja................................................................................ 2686.3.1. wiczenia bierne ...................................................................... 2686.3.2. Aktywna rehabilitacja............................................................. 269

7. Uyteczne terminy i ich definicje..................................... 273

8. Skrty ..................................................................................... 275

Indeks........................................................................................... 276


1. W iadom oci oglne 1

1. W iadom oci oglne

Zarwno kady klinicysta, jak i lekarz ambulatoryjny zajmuje si leczeniem pacjentw z blem ostrym i przewlekym. Rwnie niemal wszyscy lekarze prowadzcy wasn praktyk lekarsk czsto maj stycznoz pacjentami cierpicymi na przewleky bl. Prawie 50% pacjentwodwiedzajcych ortopedw i lekarzy pierwszego kontaktu wybiera tychspecjalistw z powodu dolegliwoci blowych (zob. ryc. 1). Dziki zastosowaniu waciwego leczenia pacjenci mog otrzyma wystarczajci skuteczn pomoc. Nierzadko jednak zbyt mao lub wcale nie uwzgldnia si wielorakich aspektw blu. Dotyczy to zwaszcza czynnikwpsychicznych, ktre mog wpywa na odczuwanie blu (pacjenci zwykle podaj objawy psychiczne jako dodatkow przyczyn wystpujcegou nich przewlekego blu). W cigu ostatnich 15 lat czsto wystpowania blu przewlekego uwarunkowanego obcieniem zawodowymzwikszya si ponad dwukrotnie (ryc. 2). Monodyscyplinarnemu podejciu do leczenia blu towarzyszy jednak czsto wiele niepowodzeterapeutycznych, ktre mog przyczyni si do utrwalenia blu.

Ryc. 1. Powd wizyty u lekarza podawany przez 1201 pacjentw w szeciu r

nych praktykach specjalistycznych w B och um (Friefiem et al. w druku).


2 1. W iadom oci oglne

Rany odnies ione 0,4na wojnie ^ 1,2

Dziedziczenie

Zabieg operacyjny

Aktywno zawodow a

Wypadek

Obcienie psychiczne

Choroba

_ J 2 0

H 19,2

I 18,7

0 2006

1991

23,6

H25,30 10 15 20 25 30 %

Ryc. 2. Najczciej (wielokrotnie) podawane przez pacjentw przyczyny wystpujcego u nich blu przewlekego w latach 1991 (328 pacjentw) i 2006 (470 pacjentw). Dane w procentach. (Willweber-Strumpf et al. 2000 w druku).

Wikszo pacjentw zgaszajcych si do specjalistycznych instytucji zajmujcych si leczeniem blu cierpi na przewlek chorob blow0 wieloletnim przebiegu, gdy odwiedzaa wczeniej wielu lekarzy i maza sob prby niewystarczajco skutecznych terapii oraz objawy psychiczne uwarunkowane chorob.

Czas trwania wczeniejszych terapii wydaje si zalee od postawio

nej diagnozy. U pacjentw z blem spowodowanym chorob nowotworow odnotowuje si najkrtszy czas trwania wczeniejszego leczenia1najmniejsz liczb odwiedzanych lekarzy - prawdopodobnie ze wzgldu na ograniczon dugo ycia. Przy blu przewlekym o charakterzenienowotworowym obserwuje si wystpowanie dolegliwoci blowychprzez okres do 20 lat i wicej ni dziesiciu odwiedzanych w tym czasielekarzy rnych specjalnoci (zob. ryc. 3).

Aby unikn tego dugiego, bezowocnego i niepotrzebnego procesualbo przynajmniej go przerwa, przed rozpoczciem leczenia pacjenta cierpicego na bl przewleky trzeba zdiagnozowa przyczyn blu,uwzgldniajc wszystkie jego aspekty. W tym celu naley podj staranne, uporzdkowane, nierzadko czasochonne i interdyscyplinarnedziaanie:


1. W iadom oci oglne 3

1. Podczas pierwszej wizyty pacjenta zgromadzi oraz dokona ocenywszystkich wczeniejszych wynikw bada i informacji o leczeniu.

2. Do czasu rozpoczcia rozmowy/wywiadu dokona wnikliwej analizy

wypenionego przez pacjenta kwestionariusza wywiadu chorobowego.Niemieckie Towarzystwo Badania Blu oraz Niemieckie TowarzystwoLeczenia Blu zatwierdziy wsplnie jednolity i szczegowy kwestionariusz wywiadu chorobowego*: niemiecki kwestionariusz blu (do pobrania na stronie internetowej DGSS: www.dgss.org). Oprcz oglnychinformacji zwizanych z chorob ankieta zawiera ustandaryzowane narzdzia suce do oceny depresyjnoci, stopnia upoledzenia wywoa-

Ryc. 3. Czas trwania wczeniejszych terapii i liczba lekarzy odwiedzanych

przed pierwsz wizyt w porad ni leczenia blu (Strum pf et al. 199 3). Podan e

liczby nie z m ieniy s i zasadniczo w cigu ostatnich 13 lat.

B l e w c h o r o b a c h n o w o t w o r o w y c h " ~ j

W M Z B |

B l e n e u r o p a t y c z n e |

B l e m i n l o w o - s z k le l et o w e 1

B l e f a n t o m o w e |

Z a b u r z e n i a b lo w e w y s t p u j c e " ------------------------------------------------------------------------------------- 1

p o d p o s t a c i s o m a t y c z n , ------------------------------------------------------------------------------------- 1

P o z o s t a e r o d z a j e b l u g o w y |

M i g r e n a |

-------------- 1------------ r----------- 1 ' 1 i i r~ r ~ -y i

O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20W c z e n i e j s z e l e c z e n i e (l a ta )

B l e w c h o r o b a c h n o w o t w o r o w y c h ]

B l e m i n l o w o - s z k le l et o w e l

P o z o s t a e r o d z a j e b l u g o w y l

B l e n e u r o p a t y c z n e __________________________________________Z D

B le f a n t o m o w e _____________________________________________________I

W M Z B I

M i g r e n a |

Z a b u r z e n i a b lo w e w y s t p u j c e " ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1

p o d p o s ta c i s o m a t y c z n , _ ......- J

0 2 4 6 8 10 12 14

L i c z b a w c z e n i e j o d w i e d z an y c h l ek a r zy

"kwestionariusz obowizuje w N iemczech
http://www.dgss.org/http://www.dgss.org/



nego blem i jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem. Ankieta ta pozwalalekarzowi uzyska wstpne informacje na temat stopnia przewlekocii wspistnienia ewentualnych zaburze psychicznych.

3. Przeprowadzi dokadny i uporzdkowany wywiad chorobowy wformie rozmowy.

4. Przeprowadzi badanie fizykalne.5. Zleci dalsze interdyscyplinarne postpowanie diagnostyczne w

wybranych przypadkach.6. Postawi rozpoznanie i przeprowadzi postpowanie rnicowe,

najlepiej przy udziale interdyscyplinarnego zespou.

7. Zaplanowa leczenie, najlepiej przy udziale interdyscyplinarnegozespou.

8. Wyczerpujco poinformowa pacjenta o propozycjach i alternatywach leczenia oraz o konkretnych metodach postpowania, wyjaniajc wszystlde szczegy.

1.1. Wywiad dotyczcy blu

Wywiad dotyczcy blu musi przebiega w sposb uporzdkowany, abynie pomin wanych szczegw. Kwestionariusz wywiadu chorobowego pomaga lekarzowi przygotowa si do jego przeprowadzenia. Naley jednak podkreli, e ankiety nie dostarczaj informacji o etiologiiblu ani te nie mog zastpi szczegowej rozmowy z pacjentem.

Pierwsza rozmowa z pacjentem wpywa czsto na charakter przyszejrelacji pacjenta z lekarzem. Podczas wywiadu lekarz powinien postpowa systematycznie, pozwalajc jednoczenie swobodnie wypowiadasi pacjentowi. Empatyczna postawa lekarza i powane traktowanie pacjenta jest tak samo konieczne jak uznanie blu przewlekego za kompleksowe zjawisko psychospoeczne.

Zasadnicze pytania wywiadu chorobowego to: Gdzie boli? Kiedy boli? Jaki jest charakter blu? Jakie inne objawy wystpuj z blem?H Jakie czynniki maj wpyw na bl?


1.1. Wyw iad dotyczcy blu 5

Gdzie boli?

Naley poleci pacjentowi, aby wskaza palcem miejsce wystpowaniablu!

Lokalizacja bluLokalizacja i rozlego blu (miejscowy, umiejscowienie segmentalne,w okolicy nerww obwodowych) moe by wskazwk w rozpoznawaniu przyczyny blu.

Przykady (ryc. 4):

bl wzgrzowy: jednostronny, czsto palcy; bl plecw o pochodzeniu korzeniowym: opasujcy, promieniujcy

wzdu koczyny, pochodzi z odcinka zaopatrywanego przez danynerw rdzeniowy;

E3 bl wystpujcy pod postaci somatyczn: wielomiejscowy, bez powizania anatomicznego.

Ryc. 4. Rysunki obrazujce miejsce wystpowania blu, bdce wskazwkdotyczc zespow blowych: bl wzgrzowy (po lewej), bl plecw o pochodzeniu korzeniowym (w rodku), bl wystpujcy pod postaci somatyczn (po prawej).



Kiedy boli?

Czas trwania chorobyDotychczasowy czas trwania choroby ma czsto decydujce znaczeniew planowaniu leczenia. W duszym procesie chorobowym wystpujewicej czynnikw psychospoecznych, ktre naley uwzgldni w terapii. Przy niektrych zespoach blowych moliwie najwczeniejszy czasrozpoczcia terapii wydaje si decydowa o sukcesie leczenia.

Przykady:Q bl fantomowy < 4 tygodnie - dobre rokowanie, bl fantomowy trwajcy od wielu lat - ze rokowanie.

Pocztek bluWikszo pacjentw cierpi na dolegliwoci blowe od wielu lat. Gdybl mia ostry pocztek, pacjent zazwyczaj potrafi poda dokadnyczas jego pojawienia si, a czasem take zdarzenie, ktre go wywoao.

W przewlekym przebiegu choroby precyzyjne okrelenie pocztku dolegliwoci jest trudniejsze. Jednake nawet wtedy lekarz bezwzgldniepowinien zapyta pacjenta o przybliony okres wystpienia objaww.

Przykady: nagle: klasterowy bl gowy, neuralgia nerwu trjdzielnego, przewlekle: bl plecw o pochodzeniu niekorzeniowym,

niejasny czas: polekowy bl gowy.Przebieg czasowy, czyli czas trwania bluNaley rozrni wystpowanie trwaego blu i przerywanych objaww.Istotne jest zaobserwowanie, w ktrym momencie napadu blu ma onmaksymalne natenie i jak dugo si ono utrzymuje. Naley uzyskadokadne informacje o zdarzeniach wywoujcych bl, takich jak stres.Musz take zosta ustalone wahania nasilenia blu (dobowe, miesicz

ne, zwizane z porami roku).

Przykady blu gowy (ryc. 5):S polekowy bl gowy: stay o lekkich dobowych wahaniach i spora

dycznych napadach;


1.1. Wyw iad dotyczcy blu 7

migrena: napadowy jednostronny bl gowy, ktry osiga maksymalnenatenie po 30-60 minutach, a nastpnie utrzymuje si godzinami;

bl gowy pochodzenia szyjnego: nasila si na skutek wysiku;HI klasterowy bl gowy: napadowy bl gowy wystpujcy od wiosnydo jesieni;

neuralgia nerwu trjdzielnego: przeszywajcy, elektryzujcy bl twarzy wywoywany przez dranienie punktw spustowych [ang. trig-

ger], np. czyszczenie zbw.

Zmiana objaww

W przebiegu niektrych chorb nastpuje charakterystyczna zmianasymptomatyki, czyli zupeny zanik pierwotnych objaww i pojawieniesi nowych.

Przykady: wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (WMZB): zamiast typowych

pourazowych blw pojawia si nagle uczucie palenia pod gipsem;

polekowy bl gowy: pierwotnie napadowy bl gowy przybiera charakter blu staego.

laki jest charakter blu?

Jako bluJako blu mona okreli, uwzgldniajc rne jego komponenty. Jed

nak niekiedy podawane przez pacjentw opisowe cechy odczuwanegoblu s zbiene i czsto si powtarzaj.

Przykady: migrena: ttnicy, pulsujcy; neuralgia nerwu trjdzielnego: przeszywajcy, elektryzujcy;H bl trzewny: tpy, widrujcy;0 bl neuropatyczny: palcy;

polineuropatia: mrowiejcy.Natenie bluStopie natenia blu mona oznaczy za pomoc tak zwanej metody Single-Item [pojedynczego elementu]. Wykorzystuje si w tym celumidzy innymi trzy narzdzia pomiaru przedstawione na ryc. 6. Kada



10

VAS

Dni

Staty (np. polekowy bl gtowy)

Napady trwajce godzinami,take w nocy (np. migrena)

Staty, nasilajcy si na skutek

wysitku i wymuszonej postawyciata (np. bl krgosupaw odcinku C o pochodzeniuniekorzeniowym)

10

VAS

0Minuty

Przerywany, spontaniczny(np. neuralgia nerwu trjdzielnego)

Napady trwajce kilka minut,uczucie oglnego rozbicia (np. klaster)

Ryc. 5. Przebieg czasowy b lu w rnych zesp oach blowych na przykadzie

b lu gowy i twarzy.


1.1. Wywiad dotyczcy blu 9

metoda jest przydatna do okrelenia - w zalenoci od potrzeb - redniego, maksymalnegolub aktualnegonatenia blu w danej chwili.

Naley rozrni dwa pojcia - natenie blu i wraliwona bl,ktre niekoniecznie musz korelowa ze sob. Pomiaru wraliwoci nabl mona dokona za pomoc skali VAS lub NRS po uprzednim przeredagowaniu pytania. Wyglda ono nastpujco: Prosz poda natenie blu, przy ktrym jest jeszcze moliwy do zniesienia.

Pomiaru tolerancji na bl za pomoc sownej skali oceny mona do

kona w nastpujcy sposb:

Jak oceniasz swoj wraliwona bl?H Nic mnie nie boli.0 Dobrze go znosz. Jeszcze mog go znie. le go znosz.

Ju nie mog go znie.

lalde inne objawy wystpuj z blem?

Objawy towarzyszcePrzy niektrych zespoach blowych wystpuj typowe objawy towa

rzyszce. Mona wyrni specyficzne dla choroby oglne objawy wegetatywne i miejscowe.

Przykady: migrena: nudnoci, wymioty, nadwraliwo na wiato i haas;0 WMZB: miejscowe objawy takie jak obrzki, drenie, rnice tempe

ratury, osabienie siy, przebarwienia; bl plecw o pochodzeniu korzeniowym: zaburzenia czucia i/lub

osabienie bd zniesienie odruchw motorycznych.


1 0 1. W iadom oci oglne

Prosz okreli stopie natenia odczuwanego blu:

Najsilniejszywyobraalny bl

Brak blu

Najsilniejszy 1q q wyobraalny bl9 0 8 0

7 0 6 0

5 0 4 0 3 0 2 0

1oBrak blu OO

Bardzo silny bl O

Silny bl O

redni bl O

agodny bl O

Brak blu O

Skala wzrokowo- Skala numeryczna Skala sowna

-analogowa VAS NRS VRS

Ryc. 6. Narzdzia do pomiaru natenia blu.

Takie czynniki maia wpyw na bl?

Wczeniejsze leczenieKonieczne jest zebranie moliwie jak najdokadniejszych informacji

o zasadach i efektach wczeniejszego leczenia. Na tej podstawie w planowaniu terapii mona by wykluczy okrelone metody terapeutyczne,ktre okazay si niedostatecznie skuteczne przy prawidowym i konsekwentnym stosowaniu. Inne natomiast naley ewentualnie wdroyponownie i bardziej cile ich przestrzega.

Przykady: neuralgia nerwu trjdzielnego: stosowanie zbyt maych dawek kar-

bamazepiny (na pocztku sia i czsto napadw zmniejsza si nieznacznie, ale niewystarczajco);

migrena/stay polekowy bl gowy: zadowalajce zmniejszenie siblu po podaniu tryptanu w pocztkowej fazie napadu blu gowy,nastpnie wzrost czstoci wystpowania blu gowy, jego przejcie


1.1. Wywiad dotyczcy blu 11

w bl stay i brak dziaania leczniczego tryptanu; wyrwanie korzeni splotu ramiennego (plexus brachialis): zarwno

przy doustnej, jak i dolcanaowej terapii opioidowej brak zmniejsze

nia si blu, wystpuj natomiast nudnoci i wymioty; nietypowy bl twarzy: stosowanie duych dawek karbamazepiny jest

nieskuteczne.

Zachowanie pacjentaZachowanie pacjenta moe determinowa przebieg niektrych chorbblowych. Okrelone czynnild i dziaania wystpujce w yciu codziennym pacjenta maj wpyw zarwno na zaostrzenie, jak i zagodzenie do

legliwoci blowych, a pacjent moe podda si im lub ich unika.

Przykady zachowa blowych: neuralgia nerwu trjdzielnego: unikanie dotykania okolicy punktw

spustowych i ekspozycji na podmuchy wiatru; bl deaferentacyjny przy poraeniu poprzecznym: wycofanie si

z ycia towarzyskiego na skutek lku przed napadami blu; polekowy bl gowy: wycofanie si z ycia towarzyskiego, postawa

unikania (np. jedzenia czekolady czy sera, aktywnoci fizycznej); bl plecw pochodzenia nielcorzeniowego: maa aktywno fizyczna

- oszczdny tryb ycia w celu uniknicia zaostrzenia si dolegliwociblowych.

Wywiad psychologiczny i spoeczny

U pacjentw cierpicych na bl przewleky szczeglne znaczenie ma zebranie informacji dotyczcych: sytuacji yciowej, sfery psychospoecznej, sytuacji rodzinnej, stosunkw midzyludzkich, sytuacji w miejscu pracy,

wczeniejszych i obecnych objaww psychicznych, subiektywnej koncepcji choroby,E3 oczekiwa wobec terapii.

Czynniki podtrzymujce lub nasilajce bl udaje si czsto zidentyfikowa. W niektrych przypadkach konieczne jest przeprowadzeniespecjalistycznej diagnozy psychologicznej.



1-2. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne obejmuje dokadn ocen kliniczn pacjenta wykraczajc poza miejscowy obszar blu.

Badanie fizykalne skada si przede wszystkim z: obserwacji:indywidualne wzorce postawy i ruchu, widoczne odchy

lenia od osi symetrii ciaa, funkcjonowanie narzdu ruchu; palpacji: badanie dotykowe powierzchni ciaa wzdu kostnych

punktw orientacyjnych na krgosupie i koczynach, ocena jako

ci tkanek, bolesnoci przy ucisku na wyczuwalne zmiany w obrbieokrelonej struktury anatomicznej, zaburze czynnoci ruchowych;

0 badania czynnociowego narzdu ruchu: zakres ruchu w stawach(ruch czynny i ruch bierny), polizg w stawach, badanie siy oporumini;

badania ukadu nerwowego: badanie orodkowych, korzeniowychi obwodowych struktur nerwowych oraz wegetatywnego ukadu

nerwowego.

Badanie moe nasun przypuszczenie wystpowania innych chorb(np. internistycznych), ktre jak dotd nie zostay u pacjenta zdiagno-zowane. W takich przypadkach naley ustali specjalistyczn diagnozz wprowadzeniem odpowiedniego leczenia.

1.3. R ozp ozn an ie w stpner- i rozpoznanie rsiieowe--------

Analiza wszystkich uzyskanych informacji - wczeniejszych wynikw,danych z kwestionariusza wywiadu chorobowego, rozmowy i przeprowadzonego badania - pozwala na postawienie rozpoznania wstpnego.Aby dokadnie wyjani patogenez zaburze, moe by konieczna kontynuacja procesu diagnostycznego przed rozpoczciem terapii.

Przykady: trwae ubytki neurologiczne przy blu gowy - rozpoznanie rnico-


1.4. Planowanie leczenia 1 3

we ucisk w e wn t r z c z a s z ko wy: tomografia komputerowa; nietypowy bl twarzy: diagnostyka stomatologiczna, neurologiczna,

laryngologiczna, chirurgii szczkowo-twarzowej oraz psychologicz

na; przewleky bl plecw o pochodzeniu niekorzeniowym: diagnostyka

psychologiczna i fizjoterapeutyczna.

Dopiero po zakoczeniu kompletnego procesu diagnostycznegomona postawi ostateczn, zrnicowan diagnoz.

1.4. Planowanie leczenia-----

Przeprowadzona zrnicowana diagnoza blu daje wskazwki dotyczce przyszej terapii. W tym miejscu lekarz prowadzcy, najlepiej pokonsultacji z innymi specjalistami, musi podj decyzj, czy jest w stanie zapewni pacjentowi optymalne leczenie w swojej placwce, czy tepacjent musi zosta skierowany do poradni lub kliniki przeciwblowejoferujcej wysoko wyspecjalizowane, interdyscyplinarne metody terapeutyczne oraz stosujcej techniki specjalne (np. specyficzne anestezjologiczne techniki blokad lub psychoterapi). Naley przy tym zwrciszczegln uwag na to, e u wielu pacjentw terapia ograniczona, mo-nodyscyplinarna moe doprowadzi do znacznego utrwalenia przewlekoci blu.

Sygnay ostrzegawcze informujce o koniecznoci podjciainterdyscyplinarnego leczenia przeciwblowego:

ES niedostateczne zmniejszenie si blu przy wczeniejszym leczeniu; nieoczekiwany, dugo utrzymujcy si lub czsto pojawiajcy si bl; kompleksowy wpyw dolegliwoci blowych na funkcjonowanie ca

ego organizmu; uwarunkowana blem niezdolno do pracy trwajca duej ni trzymiesice;

wielokrotne wizyty u lekarzy; zaburzenia psychiczne; brak aktywnoci i bierna postawa pacjenta;



istniejce wczeniej choroby psychiczne (wspzachorowalno); problemy spoeczne; rozbienoci midzy obiektywn ocen stopnia upoledzenia, su

biektywnym odczuciem ograniczenia jakoci ycia i opisywanymblem.

1.5. Przykady charak terystyczny chpyta i od pow iedzi przy n iektrych

Przy niektrych schorzeniach blowych na zadawane pytania pacjenciprawie zawsze udzielaj podobnych odpowiedzi.

Przykady: wieloobjawowy miejscowy zesp blowy (WMZB, choroba

Sudecka):Pytanie: Czy bl zmieni si od czasu wypadku lub zabiegu operacyjnego?Odpowied: Tak, najpierw bolao miejsce zamania, nastpnie naglepojawio si uczucie piekcego blu pod gipsem.

E3 bl fantomowy:Pytanie: Czy odczuwa Pani/Pan bl wewntrz czy na zewntrz ciaa?

Odpowied: Na zewntrz.E polekowy bl gowy:

Pytanie: Ktry lek najbardziej Pani/Panu pomaga?Odpowied: aden, wyprbowaam(-em) ju wiele lekw. Tak naprawd aden z nich nie pomaga, mimo e zaywam coraz wicejtabletek.

bl gowy typu napiciowego:

Pytanie: Prosz opisa bl gowy, jaki Pani/Pan odczuwa.Odpowied: Jak opaska ciskajca gow. Lub: Jak czepek na gowie. neuralgia poppacowa:

Pytanie: Czy przed pojawieniem si blu wystpuj jakie zmiany?Odpowied: Tak, mam ppaca. Lub: Tak, w jego obszarze pojawiasi wiele maych pcherzykw.


1.6. Kontrola leczenia i dok um entacja 15

polineuropatia:Pytanie: Prosz opisa rozprzestrzenianie si odczuwanego przez Pani/Pana blu.

Odpowied: Jak poczochy nacigane na podudzia.

1.6. Kontrola leczenia i dokumentacja

Prowadzenie terapii blu wymaga starannej, wielowymiarowej kontroli

i dokumentacji. W ocenie klinicznej przydatne s liczne skale i kwestionariusze suce samodzielnej ocenie przez pacjentw wystpujcegou nich blu. Za pomoc rozmaitych ankiet mona uchwyci powizaniawielorakich aspektw subiektywnego dowiadczania blu z zespoemrnych czynnikw. Kliniczne narzdzia oceny blu su nie tylko dodiagnostyki. Daj take moliwo sprawdzenia skutecznoci terapiiprzeciwblowej.

I 060I 0Ocena skutecznoci

W Niemczech, aby udokumentowa efekty terapeutyczne, pacjent powinien wypenia kwestionariusz blu na pocztku i najpniej podkoniec leczenia przeciwblowego (odpowiedni kwestionariusz zmian).Przy duej trwajcej terapii zaleca si kontrolowanie przebiegu lecze

nia w staych odstpach czasu. Kwestionariusz wywiadu dotyczcegoblu moe da wane wskazwki dotyczce koniecznoci modyfikacji,intensyfikacji lub zaprzestania stosowania podjtych rodkw terapeutycznych.

Do staej (codziennej) oceny przebiegu terapii mog by wykorzystane narzdzia pomiaru natenia blu (VAS, NRS, VRS) lub dzienniczkiprowadzone przez pacjentw. W celu dokumentacji postpu leczenia

stworzylimy w naszej klinice krtki kwestionariusz (ryc. 7), ktregowypenienie zajmuje pacjentom kilka minut podczas kadej wizyty kontrolnej w poradni. W ten sposb lekarze i psycholodzy uzyskuj szybkiwgld w aktualny stan samopoczucia pacjentw, w dziaania niepodane, a przede wszystkim w skuteczno terapii.



Kwestionariusz przebiegu leczenia

Prosz dokadnie wypeni poniszy formularz przed rozpoczciem leczenia. Dzikujemy

Nazwisko DataCzy dolegliwoci blowe jeszcze si pojawiaj? Jak czsto?(Prosz zaznaczy jedn odpowied

O Kilka razy w miesicuO Kilka razy w tygodniuO Raz dziennieO Kilka razy dziennieO Bl wystpuje przez caty czas

Prosz oceni rednie natenie odczuwanego blu w ostatnim tygodniu.(Prosz zakreli tylko jedn liczb).

S w W p> w rn m w (10) y o S

Prosz oceni maksymalne natenie odczuwanego blu w ostatnim tygodniu.Prosz zakreli tylko jedn liczb).

S (0) 11) (2) (3) (4) 15) 16) (7) 8) (9) (10) J g g j

Prosz oceni swoj wraliwo na bl w ostatnim tygodniu.

(Prosz zaznaczy tylko jedn odpowied).O Dolegliwoci ustpiy, brak bluO Dobrze znosz blO B! jest jeszcze do zniesieniaO le znosz bl

W jakim stopniu bl ogranicza codzienn aktywno, np. w pracy, w wolnym czasie?(Prosz zakreli tylko jedn liczb).

ogranicze W W W W '8> W HO) g S

Jak Pani/Pan ocenia swoje samopoczucie psychiczne?(Prosz zakreli tylko jedn liczb).Nadzwyczaj dobre (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Skra

Czy ma PaniNudnoci (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Wymioty (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Zaparcia (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10))Zmczenie (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Zaburzenia koncentracji (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Zaburzenia snu (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Zawroty gowy (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Pozostae.................... (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)Pozostae.................... (0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Ryc. 7. Kw estionariusz przebiegu leczenia.


1.6. Ko ntrola leczenia i dok um entacja 1 7

U dzieci stosuje si specjalne narzdzia do oceny blu i dokumentacji. Stworzono take odpowiednie narzdzia dla pacjentw geriatrycznych z demencj.

Ustandaryzowana ocena blu jest niezbdna do dobrej diagnostyki,oszacowania przebiegu i dokumentacji terapii oraz zapewnienia jej jakoci. Zwizany z tym nakad pracy i kosztw niezaprzeczalnie jest duy.Jednak wyniki uzyskane za pomoc wielowymiarowych narzdzi testowych stanowi wane kryterium w charakterystyce specjalnych kierunkw leczenia blu. Analiz i opracowanie danych uzyskanych z kwestionariuszy mog znacznie uatwi systemy komputerowe (np. QUAST).

1.6.2. Ocema dziaa niepodanych

Pacjent powinien zosta poinformowany o najczstszych dziaaniachniepodanych zaleconych lekw. Zaznajomienie pacjenta z moliwymi objawami ubocznymi stosowania niektrych preparatw pozwala

na zdobycie wikszego zaufania pacjenta przez lekarza prowadzcego.Odwrotnie dzieje si, gdy lekarz dowiaduje si o dziaaniach niepodanych dopiero od samego pacjenta, gdy ten czyta mu ulotk doczondo opakowania leku.

Pytajc pacjenta podczas kontrolnej wizyty o dziaania niepodaneprzepisanych lekw, szczegln uwag naley zwrci na dolegliwociodkowe lub utajone krwawienie na skutek stosowania NLPZ oraz

lekkie nawracajce infekcje po terapii metamizolem. Ryzyku trwaychuszkodze mona zapobiec odpowiednio wczenie, odstawiajc nieto-lerowany lek.

1.6.3. Dugoterminowa opieka nad pacjentam iz przewlekym blem

Wielu pacjentw cierpicych na bl przewleky kwalifikuje si do leczenia dugoterminowego. Odstpy czasu midzy kolejnymi wizytami u lekarza ustala si na podstawie zastosowanych metod terapeutycznych.

Czste wizyty kontrolne (po upywie 24 godzin) s konieczne w wypadku:



wprowadzenia do terapii nowego leku lub zmiany leku, wystpienia dziaa niepodanych, zastosowania metod inwazyjnych, ambulatoryjnego leczenia zespou odstawienia, niedostatecznego przestrzegania przez pacjenta zalece lekarza pro

wadzcego,El wyranej labilnoci psychicznej.

Rzadsze wizyty kontrolne (co kilka tygodni) s moliwe, gdy: dotychczasowa terapia jest stabilna,

bl pojawia si tylko napadowo (np. migrena), przy niektrych zastosowanych metodach osignicie efektu terapeutycznego wymaga czasu (np. fizjoterapia).

Regularny kontakt telefoniczny moe czciowo zastpi wizyty kontrolne. Kady pacjent musi mie zapewnion moliwo skrcenia terminuoczekiwania na wizyt w razie wystpienia jakichkolwiek problemw,np. zaostrzenia si dolegliwoci blowych, zmiany charakteru blu, po

jawienia si dziaa niepodanych.Po odbyciu specjalistycznej terapii przeciwblowej pacjent powinienzosta objty rednio- i dugoterminow opiek lekarza rodzinnego.Wymaga to jednak stabilnej terapii i dobrej wsppracy midzy lekarzem rodzinnym a specjalist leczenia blu.


1.6. Kontrola leczenia i doku m entacja 19

PimiennictwoBh m e K Krperliche Untersuchung In Praktische Schmerztherapie, S 30 Baron

R, Strum pf M (Hrsg) Springer, Heidelberg 2006

Donner B, Willweber-Strumpf A, Zenz M Schmerzmessung In Lehrbuch derSchm erztherapie, 2 Aufl, S 109 Zenz M , Jurna 1 (Hrsg) Wissenschaftliche

Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001

Interdisziplinrer Arbeitskreis Schmerz im Alter (Hrsg) Schmerz im Alter Lu-

kon-Verlag, Puchheim 1999

Fneem C, Willweber-Strumpf A, Zenz M Pravalenz chronischer Schmerzen

Eine epidemiologische Bestandsaufnahme m Bochumer Facharztpraxen

(m Vorbereitung)

Gockel H-H, Maier C QUAST Auswertungsonentiertes EDV-System zur Dokumentation und Qualittssicherung m der Schmerztherapie Schmerz 14

401-414(2000)

Gralw 1 Psychologische Diag no stik In Praktische Schm erztherap ie, S 49 Ba ron

R, Strum pf M (Hrsg) Springer, Heidelberg 200 6

Nilges P, Wichmann-Dorn E Anamneseerhebung bei chronischen Schmerzpa

tienten In Psychologie des Schm erzes, S 45 G eissner E, Jungnitsch G (Hrsg)

Psychologie Verlags Union, W einheim 1992

Nilges P Klinische Schmerzm essung In Praktische Schmerztherapie, S 67 B aronR, Strum pf M (Hrsg) Springer, Heidelberg 200 6

Schps P, Hildebrandt J Krperliche Untersuchung In L ehrbuch der Sch m erzthe

rapie, 2 Aufl, S 127 Zenz M, Jurna 1(Hrsg) Wissenschaftliche Verlagsgesel-

lschaft, Stuttgart 2001

Strum pf M, Schwarz U, Zenz M O rganisatorische Aspekte der Schm erztherapie

In Lehrbuch der Schm erztherapie, 2 Aufl , S 909 Zenz M , Jurna 1 (Hrsg)

W issensch aftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001

Strumpf M, Willweber-Strumpf A Zenz M Analyse der Therapie chronischerSchmerzen -Vortherapie und spezialisierte Schmerztherapie im Vergleich

Anaesthesist 42 169(199 3)

W illweber-Strump f A, Zenz M , Bartz D Epidemiologie ch ronischer Schmerzen

- eine Befragung m f nf Facharztpraxen m Bochum Schmerz 14 (2) 84-91

(2000)W illweber-Strum pf A, Zenz M , Strum pf M Interdisziplinre Schm erztherapie In

Lehrbuch der Schm erztherapie, 2 A u fl, S 921 Zenz M, Jurna 1 (Hrsg) W is

senschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001Zernilcow B Schmerztherapie m der Kinderheilkunde - Grundlagen und klini

sche Anwendung In Lehrbuch der Schmerztherapie, 2 Aufl, S 807 Zenz M,

Ju rn a 1 (H rsg) W issenschaft lic he Verlags ges ellschaft, Stuttgart 2001


2.1.1. Migrena 21

2 0Poszczeglne zespoy blowe

2.1. Ble gowy

Epidemiologia blw gowy (wystpowanie w cigu ycia):

Bl gowy: > 90%Migrena: mczyni 6-8% , kobiety 12-14%Napiciowy bl gowy: sporadyczny: 20-30%

przewleky: 3%

2.1.1. Migrena

Objawy

Objawy podstawowe:

Bl gowy typu napadowego, zaczynajcy si po jednej stronie, czstotowarzysz mu nudnoci lub wymioty, wiatowstrt i dwikowstrt.

Jako blu:

Pulsujcy, ttnicy, uciskajcy, widrujcy.

Przebieg czasowy:

Czas trwania napadu: 4-72 godz., przecitnie 1-4 napady miesicznie.

Lokalizacja:

Bl zasadniczo jednostronny, czoowo-skroniowy, tylko w 25% przy

padkw pozostaje jednostronny, zwykle przechodzi na drug stron lubwystpuje obustronnie w pniejszej fazie napadu migreny (ryc. 8).

Informacje dodatkowe:Q przedzia wiekowy: 35-45 lat,E9 genetyka: prawdopodobnie choroba dziedziczna,


2 2 2. Poszczeglne zespoy blowe

Ryc. 9. Typy m igreny.


2.1.1. M igrena 2 3

punkty spustowe: wahania stenia hormonw u kobiet, zmiany rytmu sen-czuwanie, haas, dym tytoniowy, lk przed wystpieniemblu gowy, stres, reakcja odprenia po przebytym stresie, alkohol.

Typy:Na ryc. 9 i w poniszym zestawieniu przedstawiono typy migreny.

1. Bez deficytu neurologicznego

Imigrena bez aury

(poprzednio uywane nazwy:prosta migrena, hemikrania,

common migraine)

2. Z objawami neurologicznymi (aura)

IMigrena z aur

IObjawy neurologiczne

bez blugowy

< 1 godz. > 1 godz. + hem ipareza + pie m zgu(w rod zinie) lub paty

potyliczne

I I I Imigrena migrenaz typow z przedu

aur(migrena

klasyczna)

rodzinnamigrena

on aur hemiflegiczna

migrenapodstawowa

migrena bezblu gowy

pocz tek aury< 5 min

Imigrenaz ostrym

pocztkiemaury


24 2. Poszczeglne zespoy blowe

Aura (= deficyt neurologiczny, np. jednoimienne zaburzenia pola widzenia, jednostronne zaburzenia czucia, niedowad lub poraenie poowicze, zaburzenia mowy, mroczek iskrzcy/migoczcy) poprzedza bl

gowy (u 10-15% pacjentw z migren):rozwj objaww od 5 do 30 min, przerwa bezobjawowa poprzedzaj

ca bl gowy zwykle < 60 min.

Uwagi:

=>Objawy wegetatywne (np. nudnoci, wymioty) nie s aur!

Poszczeglne odmiany:Migrena zwizana z cyklem menstruacyjnym, migrena olcoporana,migrena siatkwkowa, stan migrenowy (bl gowy pomimo leczenia >72 godz. lub przerwa bezobjawowa < 4 godz.), migrenowy zawa mzgu,okresowe zespoy dziecice, ktre mog poprzedza lub wspistniez migren.

Badanie fizykalne:Nie stwierdzono zmian patologicznych.

Diagnostyka aparaturowa:Nie jest konieczna w wypadku charakterystycznego wywiadu chorobowego.

Przy trwaych objawach neurologicznych, np. omdleniach, koniecznajest szczegowa diagnostyka: tomografia komputerowa (rezonans ma

gnetyczny, EEG, badanie pynu mzgowo-rdzeniowego).

Objawy towarzyszce

brak apetytu (u wikszoci pacjentw), nudnoci (80%), wymioty (40-50% ), nadwraliwo na wiato (60%) i dwik (50%), zaburzenia widze

nia, inne objawy wegetatywne.

Rozpoznanie rnicowe

Przy przeduajcych si objawach neurologicznych: wykluczenieomdle wazowagalnych, napadw niedokrwiennych, guza mzgu.


2.1.1. M igrena 2 5

Leczenie

Przerywanie ataku blu o lekkim i rednim nateniu

Leczenie z wyboru Inne moliwoci

metoklopramid 20 mg doustnie lub dom peridon 20 mg doustnie

w czopkach*

Po upywie 20-30 minut:

kwas acetylosalicylowy paracetamol 1000 mgtabletka musujca 1 g ibuprofen 40 0-6 00 mg

(z du iloci pynu!) naproksen 500-1000 mg

w niektrych przypadkach kolejne metamizol 1000 mg

dawki co 3 -4 godz. cataflam 50-100 mg

maks. 4 x dziennie fenazon 1000 mg

Dodatkowe rodki:unikanie bodcw mogcych wywo

a atak, zaciemn ienie, spokj

* Nie stosowa u dzieci poniej 10. roku ycia

Przerywanie ataku blu o rednim i duym nateniu


sumatryptan 5 0- 10 0 mg doustnie

lub

25 mg w czopkach lub

10 -20 mg donosowo lub

6 mg podskrnie

zolmitryptan 2 ,5 -5 mg doustnie, 5

mg donosowo

naratryptan 2,5 mg doustnie

rizatryptan 5-10 mg doustnie*

almotryptan 12,5 mg doustnie

eletryptan 40-80 mg doustnie

frowatryptan 2,5 mg d oustnie

winian ergotaminy**

* Przy jedno czesn ym stosowaniu propran ololu nie naley przeinac za dawki 5 mg.

** Wskazany jedynie przy bardzo dugich napadach, czsto nawracajcych blach gowy

i przy stabilnej (w czeniejszej) terapii, kon ieczn ie stosowa w postaci mon opreparatu!



Uwagi:

=Przeciwwskazania do stosowania ergotaminy i tryptanu: miady

ca, nadcinienie ttnicze lewi, niewydolno mzgowo-naczyniowa,niewydolno wiecowa, niewydolno wtroby, niewydolno nerek, cia, okres karmienia piersi, wiek dziecicy, wiek > 65 lat.

= Sumatryptan podawany podskrnie wykazuje najszybsze dziaanie(ok. 10 min).

=>Im wysza dawka tryptanu, tym wiksze prawdopodobiestwo wystpienia dziaa niepodanych. Bardziej skuteczne leki wydaj si

czciej prowadzi do nawrotw blu gowy.=* Skuteczno i dziaania niepodane sumatryptanu, rizatryptanu,

zolmitryptanu i almotryptanu s porwnywalne. Naratryptan maopniony czas dziaania.

= Naratryptan wydaje si wykazywa najmniej dziaa niepodanych.

=> Zasadniczym problemem w wypadku tryptanw jest nawrt blugowy (wznowa a do 40%) w cigu 2-24 godz. od czasu przyjciapierwszej dawki.

=Jeeli po podaniu tryptanu bl gowy pojawia si ponownie nie wczeniej ni po 2 godz., zaleca si podanie drugiej dawki. Gdy jednakpierwsza dawka okae si nieskuteczna, podanie kolejnej dawki tegosamego tryptanu nie ma sensu.

=Niezalenie od rodzaju tryptanu i postaci, w jakiej jest podawany, wcigu 24 godzin mona poda go tylko dwukrotnie.

=> Kuracja tryptanem nie powinna przekracza 10 dni w miesicu, gdyw przeciwnym razie moe rozwin si polekowy bl gowy.

Standardowe postpowanie majce na celu przerwanie ataku blu

z zastosowaniem tryptanu:1. sumatryptan 50 mg doustnie, w razie potrzeby modyfikacja dawki(25 mg bd 100 mg).

2. w razie wystpienia dziaa niepodanych: naratryptan 2,5 mg doustnie.

3. przy nieskutecznoci sumatryptanu: zolmitryptan 2,5 mg doustnie.


2.1.1. M igrena 2 7

4. preparaty zastpcze: rizatryptan, almotryptan, eletryptan.

Przerywanie cildch i najciszych atakw (sytuacja krytyczna)

L eczenie z w yboru In n e m oliw oci

m etoklopram id 10 mg doylnie

plus

kwas acetylosalicylowy

1000 mg kr tki doylny wlew

Stan migrenowy:

prednizolon 100 mg doylnie

take podanie rodka uspokajajcego

sumatryptan 6 mg podskrnie*

dihydroergotamina 1 -2 mg podskr

nie lub dominiowo

m etamizol 10 00 mg w postaci krt

kiego doylnego wlewu

Opiod y nie s skuteczne!

* Przeciwwskazany, jeeli wczeniej podano ergotamin lub jej pochodne.

Przerywanie ataku u dzieci

Leczen ie z wyboru Inne moliwoci

paracetamol w czopkach 25-40 mg/

kg m asy ciaa

lcwas acetylosalicylowy 2 5 0 -5 0 0 mg

ibuprofen 10 mg/kg masy ciaa

Stosowanie tryptanw u dzieci nie jest dozwolone.

Przerywanie ataku u kobiet ciarnych


paracetamol 1000 mg po upywie pierwszego trym estru:

kwas acetylosalicylowy 1000 mg


2. Poszczeglne zespoy blowe

Profilaktyka migreny


Terapia farm akologiczna:

metoprolol 50 -2 0 0 mg* lub

propranolol 120-140 mg*

topiramat 2 5 -10 0 mg

amitryptylina 25-150 mg

doksepina 25 -15 0 mg

klomipramina 25-100 mg

flunaryzyna 5 -1 0 m g**

magnez 2 x 300 mg

M igrena zwizana z cyklem m en

struacyjnym:

profilaktyka naproksenem 2 x 500 mg

od 4 dni przed do 3 dni po men struacji

(profilaktyka krtkoterminowa)

Terapia niefarm akologiczna:

Terapia behaw ioralna

progresywna relak sacja m ini, techn iki kognitywne,

0 trening antystresowy/reagowania na

bodce,

0 techniki radzenia sobie z blem.

Sport

0 sport wytrzymaociowy, np. bieganie.

Akupunktura

dziaanie jak dotd niewyjanione,

poprawa w 30% .

* Przeciwwskazania: bradykardia, niewy dolno serca, zesp chorego w za zatokowego,

astma oskrzelowa.

** Przeciwwskazania: dystonia ogniskowa, cia, depresja, choroba Parkinsona w

wywiadzie rodzinnym .

Uwagi:

0 W profilaktyce prowadzonej u kobiet ciarnych dozwolone s wycznie beta-blolcery.


2.1.1. M igrena 2 9

Wskazania do profilaktyki:El 6 dni migrenowych w miesicu, nawracajce stany migrenowe (ataki trwajce > 72 godz.),

wyrane nasilenie objaww zwizanych z aur migrenow.0 stan po migrenowym zawale mzgu, niedostateczna skuteczno przerywania napadw.

Skuteczno profilaktyki:

Mierzalna dopiero po 4-6 tygodniach, kalendarz blu gowy!

Czas trwania profilaktyki:

6-9 miesicy, nastpnie 2 tygodnie przerwy.

Rokowanie

Cakowite wyleczenie nie jest moliwe, jednake w 70% przypadkwnastpuje znaczna poprawa dzild zmniejszeniu czstoci wystpowania silnych napadw.

Typowe zagroen ia, bdy, pow ikania

H przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowychpowodujce rozwj wywoanego analgetykami blu gowy typu mieszanego;

B przewleke stosowanie ergotaminy powodujce rozwj ergotyzmu; przewleke stosowanie tryptanu powodujce pojawienie si trwaego

blu gowy; niedostateczna profilaktyka (stosowanie beta-biokerw w zbyt ma

ych dawkach lub przez zbyt krtki okres); niedostateczna terapia napadw (np. zbyt mae dawki kwasu acety

losalicylowego);El nieprawidowe stosowanie lekw przeciwwymiotnych, np. w zym

czasie (jednoczenie z lekami przeciwblowymi);El niedokadne lub niewystarczajce pouczenie chorego oraz nierealne

oczekiwania pacjenta.



2.1.2. Bl gowy typu napiciowego

Objawy

Objawy podstawowe:

Uciskajcy bl gowy poczony z wraeniem noszenia czepka kpielowego na gowie.

jako blu:

Tpy, uciskajcy, ttnicy.

Lokalizacja:

Przewanie obustronna, czoowo-potyliczna (ryc. 10).

Wywiad chorobowy:

Czynniki wyzwalajce: stres, lk, depresja, wysiek fizyczny.

Informacje dodatkowe:

Mczyni: kobiety = 1 : 1,5.

Badanie fizykalne:

Czasami wystpuje miogeloza (lokalne stwardnienie minia), poza tymnie stwierdza si innych patologicznych objaww miejscowych, wskazane jest zasadnicze badanie internistyczne i neurologiczne.


2.1.2. B l gowy typu napiciowego 3 1

Diagnostyka aparaturowa:

Nie jest konieczna, jeeli nie wystpuj objawy neurologiczne lub po

dejrzenie zama, zapalenia zatok (sinusitis), zwichni itp.Poszczeglne typy: epizodyczny bl gowy typu napiciowego:180dni w roku.

Objawy towarzyszce

Najczciej nie wystpuj, rzadko nudnoci, lk przed wiatem, wraliwo na dwiki.

Rozpoznanie rnicowe

Polekowy bl gowy, bl gowy pochodzenia szyjnego.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne ostrego blu gowy typu napiciowego


kwas acetylosalicylowy w tabletkach

musujcych w pojedynczej dawce

500 -1000 mg,

maks. 4 g na dob

mak s. 10 dni w m iesicu

paracetamol

paracetamol 50 0-1 00 0 mg

ibuprofen 4 00 -60 0 mg

naprolcsen 500-1000 mg

metamizol 500-1 00 0 mg

miejscowe pod anie olejku m itowego



Profilaktyka farmakologiczna przewlekego blu gowy typu napiciowego

Wskazania: bl gowy > 1 5 dni w miesicu, czas trwania > 1 - 2 dniprzez przynajmniej 3 miesice


amitryptylina (retard - o powolnym

uwalnianiu) 10-25 mg wieczorem

w zalenoci od efektu i dziaa

niepodanych powolne zw ikszanie

dawki do 50 -1 0 0 m g na dobmaks. 150 mg na dob

kontynuacja leczenia przynajm niej

przez 6 miesicy, nastpnie 4-8

tygodni przerwy

amitryptylinolcsyd 15-60 mg wie

czorem

dolcsepina 1 0 -5 0 mg wieczorem

klomipramina od 1 0 -1 0 -0 mg do

2 5 - 2 5 - 0 mgimipramina od 10-10-0 mg do

2 5 - 2 5 - 0 mg

trimipramina 25-150 mg

mirtazapin 15-45 mg

Selektywne inhibitory zwrotnego

wychwytu serotoniny (SS RI) nie s

skuteczne!

Leczenie niefarmakologiczne

Farmakoterapi mona zastpi niefarmakologicznymi formami leczenia. Efekt terapeutyczny takich metod zaley od poziomu przestrzegania przez pacjenta zalece lekarza prowadzcego i od indywidualnejmotywacji do leczenia.

Postpowanie oglne: skrupulatne prowadzenie pacjenta i poradnictwo,H prowadzenie dzienniczka blu gowy, pouczenie pacjenta (np. stosowanie lekw przeciwdepresyjnych nie

tylko w leczeniu depresji), odzwyczajanie od zaywania rodkw przeciwblowych.

Terapia behawioralna progresywna relaksacja mini, biofeedback,El metody kognitywne,El trening antystresowy/reagowania na bodce,53 techniki radzenia sobie z blem.


2.1.3. Mieszany bl gowy 3 3

Sport0 sport wytrzymaociowy, np. bieganie, spacery, pywanie.

AkupunkturaH skuteczno porwnywalna z farmakologiczn profilaktyk migreny(Diener et al. 2006).

TENS (przezskrna elektrostymulacja nerww)

Skuteczno do tej pory niedowiedziona naukowo.

Rokowanie

Wyleczenie zdarza si rzadko, w 30-40% wyrana poprawa.

Typowe zagroenia, bdy, powikania

H przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowychi pojawienie si polekowego blu gowy;

wczenie do terapii benzodiazepin.

2.1.3. Mieszamy bl gowy

Wspwystpowanie blu gowy typu napiciowego i migreny.

Objawy

Objawy podstawowe:

Codzienne napiciowe ble gowy z wraeniem noszenia ciskajcegoczepka kpielowego poczone z napadami jednostronnego blu migrenowego.

Jako blu:

Tpy, ciskajcy stay bl gowy i pulsujcy bl o charakterze napadowym.

Natenie blu:

Od redniego po due.



Przebieg czasowy:

Obustronny bl napiciowy poczony z napadami jednostronnegoblu migrenowego.

Lokalizacja:

Obustronna czoowo-skroniowa oraz jednostronna czoowo-skroniowa.

Wywiad chorobowy:

Objawy blu gowy typu napiciowego s maskowane przez napady migreny.

Badanie fizykalne:

Moliwe miogelozy w obszarze krgosupa szyjnego.


Przy typowym wywiadzie chorobowym nie jest wymagane dodatkowepostpowanie diagnostyczne.

Objawy towarzyszce

Jak przy migrenie.

Rozpoznanie rnicowe

Trway polekowy bl gowy, bl gowy pochodzenia szyjnego.

Leczenie

Poczenie terapii blw migrenowych (profilaktyki i zwalczania napadw) z terapi blw gowy typu napiciowego.

Leczenie uzupeniajce

Terapia behawioralna i fizjoterapia.

Rokowanie

Cakowite wyleczenie nie jest moliwe, mona osign umierzeniestaego blu gowy oraz zmniejszenie czstoci i natenia napadw.


2.1.4. Klasterowy bl gowy 3 5

Typowe zagroenia, biedy, powikania

Przewleke stosowanie mieszanych preparatw przeciwblowych po

wodujce rozwj polekowego blu gowy.

2.1 .4. Klasterowy bl gowy

(wczeniejsze nazwy: zesp Bing-Horton, histaminowy bl gowy, ery-troprosopalgia)

Objawy

Objawy podstawowe:

Napady bardzo silnego blu wystpujcego jednostronnie, pojawiajcego si bez zwiastunw, blowi towarzyszy co najmniej jeden z nastpu

jcych objaww:

niepokj motoryczny,El przekrwienie spojwek i/lub zawienie po stronie blu, zatkanie nosa i/lub pynotolc nosowy (rhinorrhoea cerebrospinalis)

po stronie blu, wzmoona potliwo okolicy czoa i twarzy po stronie blu, zwenie renicy (mioza, miosis) i/lub opadnicie powiela (ptoza,

ptosis),

obrzk powieki po stronie blu.Ponadto: wraliwo na wiato i dwiki, nudnoci, czasem wymioty.

Jako blu:

Dotkliwy, receptorowy, rncy, piekcy, widrujcy bl.

Natenie blu:

Silny, uczucie rozbicia.

Przebieg czasowy:

Atak pojawia si nagle, czsto noc, trwa 15-180 minut (maks. 4 godz.),czsto napadw 1-8 w cigu godziny; czste wahania natenia bluzwizane z porami roku (nasilenie wiosn i jesieni).



Lokalizacja:

Jednostronny, oczodoowy, nadoczodoowy i/lub skroniowy (ryc. 11).

Inform acje dodatkowe:

Bl czsto wyzwalany jest przez czynniki spustowe (odprenie psychiczne i fizyczne, pobyt na duych wysokociach, wysiek psychiczny, migo

czce i byskajce wiato, alkohol, nikotyn, nitrolingual, histamin).

Prowokacja napadw (w celu potwierdzenia rozpoznania):

Test histaminowy: 0,3 mg histaminy podskrnie (bl gowy w cigu 10min).

Test nitroglicerynowy: 1 mg nitrogliceryny podjzykowo (bl gowy w

cigu 30-45 min) skuteczny tylko w okresie klastera, okresy wielogodzinnej refrakcji/remisji po spontanicznym napadzie

blu.

Poszczeglne odmiany:El Epizodyczny klasterowy bl gowy: 80% przypadkw. Ble wystpu

j w okresach (klasterach) trwajcych od 7 dni do 1 roku (jednakenajczciej od 2 tygodni do 3 miesicy), oddzielonych okresami remisji trwajcymi co najmniej 14 dni.

EJ Przewleky klasterowy bl gowy: napady wystpuj przez okresduszy ni 1 rok bd remisje trwaj krcej ni 1 miesic.



Badanie fizykalne:

Nie stwierdzono zmian patologicznych w okresach, w ktrych nie wystpuj napady.


Nie jest wymagana przy typowym wywiadzie chorobowym.

Objawy towarzyszce

Zobacz powyej.

Rozpoznanie rnicowe

Migrena, bl gowy pochodzenia szyjnego, neuralgia nerwu trjdzielnego, nietypowy bl twarzy.

Rnicowanie bl klasterowy - migrena:

Za blem typu klasterowego przemawiaj: napady wystpujce codziennie,

zawsze jednostronnie, czsto noc, krtszy czas trwania napadu, najgorszywyobraalny bl gowy, miejscowe objawy (oczy, nos), niepokj motoryczny.

Leczenie

Ostre leczenie


inhalacje 100% tlenu przez mask*

(co najmniej 7 l/min przez 15-20

min.)

umatryptan 6 m g podskrnie**

sumatryptan donosowo 10-20 mg

zolmitryptan 2,5-5 mg doustnie,

5 mg donosowo

4-pr oc. roztwr lidokainy donosowo

po stronie blu

* Jeli przynosi dobre efekty, mona z aleci stosowanie stacjona rneg o aparatu do

tlenoterapii do uytku domowego lub przenoneg o do stosowania w pracy.

** M aksymalnie 2 x 6 mg sumatryptanu podskrnie na dob, co najmniej

w 4-godzinnych odstpach. Podawanie przeciwwskazane przy jednoczesnym stosowaniu

ergotam iny i metysergidu. Przeciwwskazania do stosowania sumatryptanu: cika posta

miadycy, nadcinienie ttnicze, niewydolno mzgowo-naczyniowa, niewydolno

wiecowa.



Uwagi:

^ Inhalacj tlenem powinno si przeprowadza w pozycji siedzcej

z ciaem lekko pochylonym ku przodowi, gdy w takim pooeniuzmniejsza si cinienie w zatoce jamistej, dziki czemu mona wpyn na niewielkie zmniejszenie si blu.

Profilaktyka epizodycznego Hasterowego blu gowy

Wskazania do profilaktyki: dua czsto napadw w okresie klastera.


Przy epizodycznych klasterowych blach gowy z reguy 6 tygodni; przyprzewlekych klasterowych blach gowy decyduje indywidualna dugoterminowa tolerancja lekw.

Stosowanie ograniczone czasowo


prednizolon, dawka pocztkowa 100mg, co trzy dni zmniejszanie dawki

o 25 mg

winian ergotaminy2 x 1 ,5- 2 mg w czopkach na dob lub

1 x 2 mg w czopkach na noc w razie

nocnych napadw (obserwuje si

objawy ergotyzmu przy terapii du

gotermino wej !)

naratryptan 2 x 2,5 mg lub 1 x 2,5 m g

na n oc w razie nocnych napadw

Profilaktyka przewlekych klasterowych blw gowy


Przy przewlekych klasterowych blach gowy decyduje indywidualnadugoterminowa tolerancja lekw.



Leki przeznaczone do stosowania dugoterminowego:


werapamil

2 x 12 0-2 40 mg, niekiedy

do 2 x 480 mg

wglan litu*

1-3 doby: 400 mg

od 4. doby: 2 x 40 0 m g

(stenie terapeutyczne: 0,6-1

mmol/1)

przerwa stosowanie, gdy okres

bezblowy > 2 tygodnie

kwas walproinow y 20 mg/kg masy

ciaa

topiramat 2 x 2 5- 10 0 mg

* Przed rozp oczciem leczenia naley wykona b adanie p oziom u elektrolitw

(sodu i potasu, ze wzgldu na moliwo zatrzymywania wody), parametrw

nerkowych, czynnoci trzustki, EKG. Przeciwwskazane przy chorobach ne

rek i kanalikw nerkowych, niewydolnoci serca, zaburzeniach przewodzenia

bodcw, m iastenii {m yasthenia gravis).

W praktyce klinicznej terapia przewlekych klasterowych blw gowypolega na poczeniu lekw o ograniczonym czasie stosowania z lekamiprzeznaczonymi do terapii dugoterminowej w celu przeduenia czasupotrzebnego do rozwinicia dziaania substancji tych ostatnich, ktrewymagaj powolnego dawkowania.


Psychoterapia, rehabilitacja, akupunktura, ostrzykiwania nie s skuteczne.

Rokowanie

remisja epizodycznych klasterowych blw gowy do 40%, remisja przewlekych klasterowych blw gowy do 20%,H profilaktyka nie powoduje wyleczenia i nie wpywa na rokowanie.




zagroenie samobjstwem;

0 neuroliza zwoju nerwu trjdzielnego (destruktywna procedura medyczna i bdny wybr struktury anatomicznej).

2.1.5. Polekowe ble gowy

Objawy

Objawy podstawowe:

Wzrastajca czsto wystpowania i zwikszajcy si stopie natenia blu mimo zaywania coraz wikszej iloci lekw przeciwblowych,tryptanw czy te preparatw ergotaminowych. Wczeniejsze wystpowanie pierwotnego blu gowy (np. migreny lub epizodycznego blugowy typu napiciowego).

Jako blu:

Najczciej tpy, uciskajcy, ze wzgldu na bogat symptomatyk zwanykameleonem.

Natenie blu:

Od silnego do nie do zniesienia.

Przebieg czasowy:

Najczciej stay bl gowy, pojawiajcy si czsto ju z samego rana poprzebudzeniu, nasila si w cigu dnia i pod wpywem wysiku.

Lokalizacja:

Obustronny, jednostronny lub naprzemienny.

Wywiad chorobowy:H Wskazujcy na lekopochodny bl gowy:S zmieni si pierwotny charakter blu gowyE3 >15 dni z blem gowy w miesicu,0 >10 godzin z blem gowy na dob,M stosowanie tryptanw, ergotaminy i przeciwblowych preparatw


2.1.5. Polekowe ble gowy 4 1

mieszanych >10 dni/> 3 miesice, stosowanie lekw przeciwblowych >10 dni/> 3 miesice, brak odpowiedzi na standardowe leczenie migreny lub blu gowy

typu napiciowego,Si czste nasilenie blu po odstawieniu lekw, mczyni: kobiety = 1 : 5 .

Badanie fizykalne:0 czsto brak zmian patologicznych, rzadko miogelozy w obrbie szyjnego odcinka krgosupa,

przy przewlekym stosowaniu ergotaminy objawy ergotyzmu (ozibienie dystalnych czci ciaa, chromanie przestankowe (claudicatiointermittens), skurcze jamy brzusznej, dusznica bolesna (angina p ectoris)).


Nie jest wymagana przy typowym wywiadzie chorobowym.

Objawy towarzyszce

Nudnoci i wymioty, stan rozstrojenia i depresji, wraliwo na wiato1dwild, moliwe zaburzenia widzenia, jednak mniej wyrane ni przymigrenie.

Rozpoznanie rnicowe

Migrena, bl gowy typu napiciowego. Pierwotny charakter blu gowymona zdiagnozowa najczciej dopiero po odstawieniu lekw.


42 2. Poszczeglne zespo y blowe

Leczenie


wyjanienie mechanizmu choroby

i edukacja pacjentw

natychmiastowe odstawienie lekw*

amitryptylina (o opnionym dziaa

niu) 1 0-2 5 m g wieczorem

powolne zwikszanie dawki do

50 -10 0 m g na dobmaks. 150 mg na dob w zalenoci

od efektu terapeutycznego i dziaa

niepodanych

w razie nudnoci:

m etoklopram id 3 x 20 kropli

przy objawach abstynencji:

dolcsepina od 3 x 10 mg do 3 x 50 mgklonidyna w zalenoci od d ziaania

terapia przetrwaych pierwotnych

blw gowy

d om p erid on 2 x 1 0 m g

metoklopramid 3 x 10 mg doylnie

w razie potrzeby uzup enianie py

nw

* Przy uzalenieniu od benzodiazepin,

trankwilizerw, opioidw lub

barbituranw: powolne odstawienie

przez okres 2- 4 tygodni.** Tylko wtedy, gdy bl gowy nie jes t

wywoany przez NLPZ.

Jeeli is tn ie je wskazan ie do podania

rodka uspokajajcego: 30-60 mg

tiorydazyny

Objawy abstynencji:

Wystpuj u jednej trzeciej pacjentw.

Wskazania do stacjonarnego leczenia odwykowego:

(czas trwania pobytu stacjonarnego wynosi 14-20 dni) wieloletni stay polekowy bl gowy, stosowanie innych substancji psychotropowych, kilka nieudanych prb samodzielnego uwolnienia si od uzalenie

nia.


2.1.6. Bl gowy pochod zenia szyjnego 4 3

lk przed leczeniem w poradni odwykowej, duy nacisk spoeczny, niekorzystne stosunki spoeczne,

wspwystpowanie zaburze na tle psychicznym.Aby kontrolowa przebieg leczenia odwykowego uzalenienia od lekw,zaleca si przeprowadzenie bada laboratoryjno-chemicznych (np. slcri-ningowe badanie moczu). Proces diagnostyczny w kierunku pierwotnego blu gowy i wprowadzenie odpowiedniej terapii blu gowy monarozpocz dopiero po zakoczeniu leczenia uzalenienia od lekw.


Terapia poznawcza (wsparcie w przestrzeganiu zasad leczenia, pracanad motywacj i alternatywnymi sposobami zachowania si), profilaktyka nawrotw.

Rokowanie

Ustpienie trwaego blu gowy u 70% pacjentw.

Typowe zagroenia, biedy, powikania

u 30-40% pacjentw pojawiaj si nawroty; nieprawidowa diagnoza: migreny, ble gowy typu napiciowego

z wprowadzeniem terapii adekwatnej do wspomnianego rozpozna

nia bez wczeniejszego poddania pacjenta leczeniu odwykowemuuzalenienia od lekw.

2 X 6 . Bl gowy pochodzenia szyjnego

Objawy

Objawy podstawowe:

Jednostronny bl gowy rozpoczynajcy si w okolicach karku, czoo-wo-skroniowy (ryc. 12).



Ryc. 12. Lokalizacja blu gowy pochodzenia szyjnego.

Jako blu:

Tpy, widrujcy, kujcy.

Natenie blu:

rednie do silnego, mog wystpowa napady.

Przebieg czasowy:Cakowicie zrnicowany.

Lokalizacja:

Caa pkula gowy, bl wystpuje jednostronnie, promieniuje przezdermatom C2 od potylicy do czoa.

Wywiad chorobowy:

Uraz trzaskajcego bicza, postawa wymuszona, postawa oszczdzajca.

Badanie fizykalne: miogelozy lub punkty spustowe w okolicy przykrgowej odcinka

szyjnego krgosupa, asymetria ruchw, niestabilno w okolicy odcinka szyjnego krgosupa,

bolesno na ucisk w okolicy rodkowego i grnego odcinka szyjne

go krgosupa, czciowo objawy korzeniowe, prowokacja blu ruchami gowy.


Rentgen odcinka szyjnego krgosupa (zdjcie czynnociowe), rozpoznanie uatwia dodatni wynik blokady nerwu potylicznego lub korzenia C2.


2.1.6. Bl gowy poch odz enia szyjnego 4 5

Poszczeglne odmiany:3 Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku (czstsza posta): zaleny od

przyjmowanej postawy lub od wysiku, czsto nie ma pochodzenia

korzeniowego.Objawy towarzyszce: czste zawroty gowy, moliwe (rzadko) nudnoci i wymioty.

Bl jednostronny, napadowy: napady 1 raz w tygodniu lub kilkakrotnie w cigu doby, promieniowanie do skroni, czsto o pochodzeniukorzeniowym.

Objawy towarzyszce: wraliwo na wiato, zawroty gowy, ipsila-teralny obrzk powiela, nastrzyk rzskowy gaki.

Uwagi:

= W procesie diagnostycznym konieczne jest wykazanie niestabilnoci(jedno- lub wielosegmentalnej) bd urazw wizada skrzydowa-tego lub pozostaych mikkich struktur w obrbie odcinka szyjnegokrgosupa.

Objawy towarzyszce

Zobacz powyej.

Rozpoznanie rnicowe

Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku:Bl gowy typu napiciowego, wypadnicie jdra galaretowatego, mio-artropatia.

Bl jednostronny, napadowy:

Migrena, neuralgia nerwu trjdzielnego, klasterowy bl gowy, przewleka napadowa hemikrania.



Leczenie

Leczenie z wyboru Inne moliwocirehabilitacja

terapia manualna

+

ibuprofen 8 00 m g ret.

1 -2 tabl. na dob

naproksen 50 0-1 00 0 m g na dob

flupirtyna do 3 x 200 mg

Przy chorobie w rzodowej w wywia

dzie:

metamizol 4 x 0,5 -1 g na dob

paracetamol 4 x 0,5 -1 g na dob

blokada nerwu potylicznego wik

szego + ew. terapia kortyzonem

blokada C2

Przy silnych objawach korzeniowych

(np. wypadaniu - prolaps):

operacyjna dekom presja C2


Metody relaksacyjne, terapia zachowania, akupresura.

Rokowanie

Bl stay, skupiajcy si w okolicy karku:

Raczej korzystne, skonno do przejcia w form przewlek.

Bl jednostronny, napadowy:

Dobre.


Unieruchomienie i zaoenie konierza szyjnego, co prowadzi do osabienia i zaniku mini; zmiana charakteru blu na polekowy bl gowyw wyniku przyjmowania coraz wikszej iloci lekw przeciwblowych.


2.1.7. Inne postacie blu gowy/rozpoznanie rnicowe

2.1.7. Inne postacie b le gowy/rozpoznanie rnicowe

2.1.7.1. Zapalenie ttnicy skroniowej(ar t er i i t i s t empora l i s)

Objawy

Jednostronny, tpy, palcy, ttnicy bl gowy w okolicy skroni, jegonatenie zwiksza si w cigu kilku godzin, wystpuje czsto w pniejszym wieku.

Badanie fizykalne:

Ttnica skroniowa bolesna przy ucisku, pogrubiona, krta.

Diagnostyka:

Podwyszone OB, pomiar temperatury, biopsja.

Objawy towarzyszce

Ze samopoczucie, wysoka temperatura.

Rozpoznanie rnicowe

Napad migreny, bl gowy pochodzenia szyjnego, zwyka infekcja wirusowa.

Leczenie

Prednizon 50 mg na dob, nastpnie powolne zmniejszanie dawki. Leczenie kortyzonem zasadniczo przez okres 6-12 miesicy.

2.1.7.2. Bl gowy naczyniowy

1. Krwawienie podpajczynwkowe



Objawy podstawowe:

Pojawiajcy si nagle bl gowy o bardzo silnym nateniu.

Badanie:

Moliwe deficyty neurologiczne oraz stan pobudzenia nerwowego.

Diagnostyka:

Tomografia komputerowa, angiografia.

2. U szkodzenia naczyniowe

Podranienia opon i naczy mzgowych.Objawy:

Ttnicy, kujcy bl gowy, ktry da si dobrze zlokalizowa.

Diagnostyka:

Tomografia komputerowa, ATK, CAS lub angio-RM.

3. Zakrze pica wewntrzczaszkowa (ttn ica szyjna w ewn trzna, a. ca-ro t i s i n t er n a )

Objawy podstawowe:

Ttnicy, przeszywajcy bl zlokalizowany za oczodoem.

Diagnostyka:

Angiografia.

2 .1.7 .3. B l gowy przy podw yszonym cinieniu wewntrzczaszkowym

1. W odogow ie (hy dro ceph a l us)

Potyliczny lub czoowy bl gowy, ktrego przyczyn jest zazwyczaj deficyt neurologiczny.

2. G uz wew ntrzczaszkowy

W opisie rnorodno blu gowy, czsto wystpuj deficyt neurologiczny, nudnoci, wymioty, napady drgawek.


2.1.7. Inne postac ie blu gowy/rozpoznanie rnicowe 4 9

Diagnostyka:

Tomografia komputerowa, angiografia.

2.1.7.4. Inne przyczyny blu gowy

choroby zakane przebiegajce z wysok temperatur, choroby nerek, hipokalemia, choroby tarczycy,

H anemia, choroby serca,H wzmoone napicie miniowe,0 choroby oczu,0 choroby laryngologiczne, leki (np. azotany, leki moczopdne, antybiotyki, teofilina, leki anty

koncepcyjne),

zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych (meningitis), skadniki poywienia (np. tyramina),0 detoksykacje (ostra: np. alkohol; przewleka: np. ow, rt).

PimiennictwoArzneimittelkommission der Deutschen rzteschaft: Empfehlungen zur Thera

pie von chronischen Kopf- und Gesichtsschmerzen. Arzneiverordnung in

der Praxis. Sond erheft Therapieempfehlungen (200 1)Diener HC, Kronfeld K, Boewing G. Lungenhausen M, Maier C, Molsberger A,

Tegenthoff M, Trampisch HJ, Zenz M, Meinert R, GERAC Migraine Study

Groupe: Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multi-

centre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol 5 (4): 310-316

(2006)

D iener HC , Brune K, G erber W -D, Pfaffenrath V, Straube A: Therapie der M i

grneattacke und Migrneprophylaxe. Empfehlungen der Deutschen Mi

grne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Akt Neurologie 27: 273-282(2000)

Diener HC: Technische Zusatzuntersuchungen bei Kopfschmerzen: Was ist no

twendig und erforderlich? Schmerz 10 (3): 135-139 (1996)

Evers S: Kopfschm erzen - epidemiologische und gesundheitskonomische

Aspekte. Manuelle Medizin 39 (6): 29 0- 29 3 (2001)

Gbel H: Die Kopfschmerzen. Springer, Berlin Heidelberg New York 2003



Heinze A, Heinze-Kuhn K, Gbel H: Kopf- und Gesichtsschmerzen. In: Prak

tische Schmerztherapie, S. 222. Baron R, Strumpf M (Hrsg). Springer, He

idelberg 2006

Heinz A, Denke C, Ernst G: Medikamenteninduzierter Kopfschmerz. Schmerz13 (5) : 30 4-3 14 (1999)

Holzham mer J, Wber C. Alimentre Triggerfaktoren bei Migrne und Kopfsch

merzen vom Spannungstyp. Schmerz 20 (2): 151-159 (2006)

Kopfschmerzklassifikationskomitee der International Headache Society. Die

Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, 2. Aufl. Ne

rvenheilkunde 22: 531-670 (2003)

Lang E, Kstner S, Neu ndrfer B, Bickel A: Knnen Therapieempfehlungen oder

Patientenseminare die Effektivitt der ambulanten Versorgung von Patienten mit Kopfschmerzen verbessern? Schmerz 15 (4): 229- 240 (2001)

Lang E, Eisele R, Janlcowslcy H, K stner S, Bicke l A, Martus P, Neundr fer B: E r

gebnisqualitt in der ambulanten Versorgung von Patienten mit Kopfsch

merzen. Schmerz 14 (6): 380-391 (2000)

Pfaffenrath V: Kopfschmerzen, In: Lehrbuch der Schmerztherapie, 2. Aufl., S.

653. Zenz M, Jurna I (Hrsg.). Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stut

tgart 2001

PfafFenrath V: Zervikogen er Kopfschm erz - Klinik, D ifferenzialdiagnose undTherapie. Manuelle Medizin 39 (6): 294-300 (2001)

Straube A. Das chronische Problem - der chronische Kopfschmerzpatient.

Schmerz 18 (5): 363-369 (2004)

!Z

2.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego(tic dou loureux, tik'bolesny)

Objawy

Objawy podstawowe:

Jednostronny bl twarzy o charakterze napadowym, wyzwala si midzyinnymi w nastpstwie podranienia punktw spustowych (tik bolesny).


2.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego 51

Jako blu:

Powierzchniowy, piekcy bl, opisywany jako bl towarzyszcy poraeniu prdem elektrycznym.

Natenie blu:

Od silnego do maksymalnie silnego, jeden z najbardziej intensywnychtypw blu.

Przebieg czasowy:0 napady w formie salw trwajce od kilku sekund do kilku minut,

0 nagym pocztku i kocu,0 rna czsto napadw,0 rna dugo faz remisji,0 ustpienie blu podczas trwania fazy remisji.

Lokalizacja:0 jednostronna, najczciej V2 (35%) lub V3 (44%), sporadycznie V2

1 V3; przy lokalizacji w obszarze V I (19%) naley dokadnie roz

strzygn, czy bl jest pochodzenia organicznego!0 obustronna u 3% pacjentw.

Punkty spustowe:

Przeuwanie pokarmu, czyszczenie zbw, picie, dotyk, powiew wiatru;usytuowane zawsze ipsilateralnie, najczciej olcooustnie lub w okolicyfad nosowo-wargowych, sporadycznie zewntrzustnie.

Informacje dodatkowe:Mczyni: kobiety = 2: 3 .

Pierwsze wystpienie blu: najczciej midzy 40. a 70. rokiem ycia.

Badanie fizykalne:

Przy samoistnej neuralgii nerwu trjdzielnego zaburzenia czucia niewystpuj wcale lub s nieznaczne, nie stwierdza si deficytu motorycz-nego.




Nie jest wymagana przy klasycznych objawach bez deficytu neurologicznego; w razie deficytu neurologicznego: tomografia komputerowa,angiografia, rezonans magnetyczny.

Objawowa neuralgia nerwu trjdzielnego

W wyniku miejscowych zmian w obrbie czuciowych korzeni nerwutrjdzielnego (np. guzw, ppaca, stwardnienia rozsianego, ttniaka,uszkodzenia pnia mzgu, wodogowia).

Objawy towarzyszce skurcze mini mimicznych przyjmujce form tikw, czyli ruchw

przymusowych (tic douloureux),B5 nieprawidowe odywienie,H postawa unikania z powodu lku, w przebiegu choroby dochodzi do rozwoju staego palcego blu

(neuropatia nerwu trjdzielnego).

Rozpoznanie rnicowe

H nietypowy bl twarzy, neuropatia nerwu trjdzielnego, zesp blu miniowo-powiziowego,0 bl gowy napadowy, migrena,

przewleka napadowa hemikrania, nowotwr kta mostowo-mdkowego,H ppasiec uszny z poraeniem twarzy,H neuralgia zwoju kolanka (rzadko, bl zlokalizowany jest gboko w

uchu), neuralgia jzykowo-gardowa (rzadko, czynniki spustowe blu to akt

poykania, ziewanie, sporadycznie zdarzaj si omdlenia w przebiegu odruchu z zatoki szyjnej),

zesp Tolosy-Hunta (gboki bl stay z napadami, okoooczny,udzia nerww czaszkowych II-XI).


2.2.1. Neuralgia nerwu trjdzielnego 5 3

Leczenie

Leczenie z wyboruInne moliwoci

karbamazepina*

pocztkow o: 2 x (10 0) 200 mg

zwikszanie dawki co 5 dni o 200

mg

do 60 0-1 60 0 mg na dob

przy dawce dobowej > 800 mg

podawanej w 3-4 oddzielnych

dawkach

ewentualnie +

seria GLOA zwoju szyjnego gr

nego

w celu wstpnego zm niejszenia

czstoci napadw,

zaprzestanie: jeeli po 3 -4wstrzyk niciach nie stwierdza si

efektu terapeutycznego,

w przeciwnym razie 5 -1 0 wstrzyk

ni

w razie niew ystarczajcej sku tecz

noci:

kombinacja karbamazepina +baklofen

gabapentyna

pocztkowo: 3 x 100 mg

zwikszanie dawki w zalenoci od

dziaa niepodanych do 3 x 3 0 0 -

1200 mg na dob

pregabalina

pocztkowo 2 x 75 m g, zwikszanie

dawki w zalenoci od dziaa niepo danych do 2 x 300 lub 3 x 200 mg

w niektrych przypadkach gabapen

tyna lub pregabalina w poczeniu

z baklofenem

pocztkowo: 3 x 5 -1 0 mg

zwikszanie dawki co 5 dni do 5-10 mg

dawka zachowawcza: 60 mg na dob

podawana w 3 -6 oddzielnych dawkach

dawka maksymalna: 80 mg na dob

w razie niewystarczajcej skutecznoci:

fenytoina* * pocztkowo 250 mg doyl

nie, nastpnie 3 x 100-500 mg na dob

doustnie tylko w poczeniu z baklo

fenem

w razie n iewy starczajcej sku tecznoci:ewentualnie dodatkowo

doksepina od 3 x 10 mg do 3 x 50 mg

* Do celowe stenie w surowicy:

5-10 pg/dl, kontrola parametrw

wtrobowych, OB pocztkowo raz

w tygodniu, po upywie 2 miesicy:

raz na kwarta, po upywie roku: razw roku.

Docelowe stenie w surowicy: ok.

15 pg/dl; nie czy z lcarbamazepin.

Uwaga: hepatotoksyczno.

w razie niewystarczajcej sku tecznoci:

me tody operacyjne:

- u modych pacjentw:

dekompresja naczyniowa metod Jan-

netta

- u starszych pacjent w (> 60 lat):

termolezja zwoju nerwu trjdzielnego



Po ustpieniu objaww prba prowokacji blu: 6-8 tygodni od czasupierwszego wystpienia, 3 -6 miesicy po epizodzie nawrotu, moe okaza si konieczne kontynuowanie leczenia.


Brak.

Rokowanie

EJ karbamazepina: w pocztkowym leczeniu dobre w 80%, wynik dugoterminowy leczenia dobry u 50% pacjentw;

H zabieg operacyjny metod Jannetty: u 75% pacjentw dolegliwociblowe cakowicie ustpuj, nawroty w 24,5% przypadkw.

Typowe zagroenia, bledy, powikania

polipragmazja;

stosowanie zbyt maych dawek karbamazepiny; neuroliza alkoholowa obwodowych gazi nerwu trjdzielnego; operacyjne przecicie gazi nerwu trjdzielnego.

22o2 Neuropatia merwn trjdzielnego

Objawy

Objawy podstawowe:

Powierzchniowy, stay palcy bl

Jako blu:

Najczciej palcy, ale rwnie ttnicy, widrujcy.

Natenie blu:

Od redniego do silnego, podlega wahaniom.

Przebieg czasowy:

Pocztkowo epizodyczny, pniej stay.

Documents

Wordliczek J. - Leczenie Bólu. Przewodnik Kieszonkowy