Quan diagnostiquem una ITS és un bon moment per realitzar cribatges d’altres ITS

Pla de millora de la prevenció i el control de les infeccions de transmissió sexual (ITS) a Catalunya

Tres grans eixos

1. Reforç i ampliació dels sistemes d’informació per a la

vigilància epidemiològica de les ITS i els seus determinants

4. Adequació de l’atenció sanitària

- model assistencial integrat (activitats preventives i clíniques)

- activitats basades en la millor evidència científica possible (GPC)

- formació adequada dels professionals sanitaris

3. Millora de l’efectivitat i l’eficiència de les activitats preventives

Aplicació de conceptes de salut pública en la prevenció i control de les ITS

Enfoc integral del maneig dels casos

identificació i tractament adequats

aconsellament I educació sanitària per reduir els riscos d’ITS

promoció de l’ús correcte i sistemàtic dels preservatius

estudi I tractament de les parelles sexuals

Model assistencial integrat de les infeccions de

transmissió sexual, 2009

Necessitat d’adequar l’atenció sanitària de les ITS

Necessitat d'homogeneïtzar les actuacions

diagnòstiques, terapèutiques i preventives

Basar les actuacions diagnòstiques, terapèutiques i preventives en la millor evidència

científica disponible

Guia de pràctica clínica sobre infeccions de transmissió sexual. GPC-ITS, 2009

Elaboració de la GPC sobre ITS

Disminuir la variabilitat professional

Millorar la pràctica clínica i la qualitat assistencial

Millorar la salut de la població

Guia de pràctica clínica sobre infeccions de transmissió sexual. GPC-ITS, 2009

Condició clínica de la qual tracta la GPC-ITS

Característiques ITS més freqüents ITS amb més dificultats o variabilitat en el maneig ITS amb repercussions importants en la salut ITS incloses dintre de les MDI

ITS seleccionades infecció genital per Chlamydia trachomatis D-K limfogranuloma veneri gonocòccia sífilis tricomonosi herpes genital berrugues i condilomes causats pel VPH

15

Estació clínica de treball, eCAP

Activitat Serveis assisten. Professional preferent

Prevenció primària i secundària de les ITS / VIH

- detecció de situacions de risc EAP, PASSIR/HM, altres

Especial èmfasi per als grups de població amb molt alt risc

conductual.

Tots els professionals implicats

- aconsellament prediagnòstic i postdiagnòstic-consentiment informat i sol·licitud de proves

Metge/ssa de famíliaObstetraginecòleg/a Dermatòleg/aUròleg/a Metges de les unitats monogràfiques (ITS/VIH)Infermers/res , llevadores Psicòleg/a ( si precisa atenció)

- cribratges Infermeres , llevadores

- vacunacions Infermeres , llevadores

-activitat comunitària i educació sanitària

Infermeres , llevadores

Atenció a les ITS

Tractament amb tècniques de cirurgia menor

Procediments de diagnòstic per la imatge

Diagnòstic de laboratori

Notificació MDO i MDI

Estudi de contactes

Model asistencial integrat de les ITS, 2009. Cartera de Serveis

Departament de Salut

EAP PASSIR Referents territorials d’ITS al GTS

Referents territorials

de petita cirurgia / d’ITS al GTS

HOSPITAL

* Inclou infecció pel VIH

ITS

Complexa* / ComplicadaNo complexa

Detecció, diagnòstic,tractament i prevenció

en general

Que requereixen tractament de

lesions amb crioteràpia

Unitats i serveis que poden intervenir en l’atenció de les ITS d’acord amb el grau de complexitat.

Abordatge casos de major complexitat o que plantegen dubtes diagnòstics o terapèutics.

Aplicació de tractaments de cirurgia menor (crioteràpia).

Suport a la resta de professionals per millorar la seva resolutivitat: derivacions, consulta telefònica o a través d’altres sistemes de comunicació per resoldre consultes o dubtes. Formació i actualització sobre ITS de la resta de professionals del PASSIR, dels EAP i altres serveis, en el territori. Difusió de la GPC.

Coordinació amb els laboratoris de referència, serveis territorials de vigilància epidemiològica, serveis territorials de farmàcia, hospitals i agents comunitaris.

Perfil professional dels referents: especialistes en medicina de família, ginecologia, dermatologia, urologia o medicina interna.

Referents d’ITS als territoris (GTS)

Laboratoris clínics de referència

Els laboratoris de referència per al diagnòstic de la majoria de les ITS han de posar a l’abast dels professionals sanitaris les tècniques actualment recomanades per poder realitzar correctament aquest diagnòstic. Laboratoris territorials de referència per algunes tècniques complexes (LGV) i estudi de resistències als antimicrobians (gonococ)

Per a l’accés als recursos diagnòstics i terapèutics adequats: tramesa de mostres, derivacions, de lliurament dels resultats, provisió de determinants tractaments in situ,

Circuits àgils d’accés de les persones infectades i dels seus contactes sexuals als serveis sanitaris Circuits àgils de comunicació i coordinació amb els dispositius territorials de vigilància epidemiològica

Establiment de circuits

Sistemes d’informació compatibles

Badalona

Barcelonès Sud Litoral

Vic

Llocs d’aplicació del Model assistencial integrat

de les ITS en fase pilot durant l’any 2011

Mollet

Manresa

Barcelona ciutat(Dreta)

Gironès- Pla de l’Estany-Selva interior

LleidaCamp de

Tarragona *

Terres de l’Ebre *

Alt Pirineu

Aran *

Sabadell

Cerdanyola

Proves pilot definides

* Pendent de definir els centres on es farà la prova pilot del model

Anna Santeugini i Gemma Comas

Metges residents de MFIC

ABS – Canet de Mar

Anàmnesi del pacient infectat pel VIH

•Data aprox infecció: serologies prèvies, clínica suggestiva d’infecció aguda.

•Mecanisme de contagi: UDVP, relacions sexuals de risc.

•Tractaments VIH i/o profilaxis gèrmens oportunistes.

•Patologia relacionada (adenopaties, infeccions oportunistes, hepatitis, pneumònies, ITS, TBC,...

•Serologies hepatitis i immunitzacions

•Sexualitat i reproducció: relacions sexuals ì mètodes anticonceptius, desig gestacional,...

•Estat emocional i necessitats de suport.

•Dades socials: treball, situació econòmica, situació familiar

Profilaxi postexposició ocupacional

Profilaxi postexposició ocupacional

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES PEL PROPI VIH

•Primoinfecció simptomàtica progressió + ràpida

CV + elevada

•2-6 setm postexposició. Duració 1-3 setm

•Febre, linfoadenopaties (70%), faringitis (70%), exantema macropapular (70%), artromiàlgies (50%), símptomes gastrointestinals,...

•Linfopènia i linfocitosi (disminució CD4/ augment CD8), trombocitopènia (50%), alt hepàtiques, CV elevada.

•DD: VEB, CMV, Rubeola, Hepatitis, TXP, Lues,...

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: infeccions oportunistes

•Víriques:

1)CMV : CD4<50. Retinitis. VIH + afectació visual.

Tto: gamciclovir/foscarnet/cidofovir ev

2)Herpes simple: herpes mucocutani crònic > 1 mes és Dx sida

3)Herpes zoster: factor de progressió a sida. Formes

multimetamèriques. Formes disseminades tto ev•Candidiasi:

Orofaríngia: infecció oportunista + freq

Esofàgica: IS important. Criteri definitori de sida. S’associa a orofaríngia + odinodisfàgia retroesternal.

Tto: Nistatina o clotrimazol tòpic. Itraconazol/Ketoconazol: 200mg/d/7-14d. Fluconazol 50-100mg/d (200mg/d/3 setm en l’esofàgica).

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: infeccions oportunistes

• Leucoplàsia oral vellosa: asimptomàtica. VEB. Casi exclusiva VIH. Lesió predictiva d’evolució a sida.

• Sarcoma de Kaposi: neo + freq amb sida. Ha disminuït amb TARGA. Part superior del cos, típic cavitat oral (mucosa palatina)

• Pneumònia per P. Jiroveci: causa definitòria de sida + freq. Febre, tos i dispnea progressiva. AR/ poc específic. Rx/ patró

intersticial, 1/3 normal. CD4 <200. Dx LBA. Tto TMP-SMX/Pentamidina.

• Pneumònies bacterianes: Recurrent dx sida. Estat immunitari deteriorat derivació hospital.

• TBC pulmonar: ppal FR. 50% sida tindran una TBC.

2ª causa definitòria de sida. A més deteriorament IS + atípies

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: infeccions oportunistes

•Toxoplasmosi: infecció oportunista + freq del SNC. CD4 <200 (75% <100). Cl/ cefalea, símptomes focals, crisi comicials. Dx TAC/ RNM (lesions múltiples d’anell amb captació de contrast). Tto/ sulfadiacina + pirimetamina + ac folínic.

•Complexe demència-sida: complicació + freq del SNC. Alteracions cognitives, motores i del comportament.

•Hepatitis víriques:

---Prevalença VHC en VIH: 30%

---Progressió VHC i VHB + ràpida si VIH +

---Coinfecció VIH + VHC: disminució CD4 (factor de progressió)

---Coinfecció amb CD4>500 rta a tto actual (interferó i ribavirina) semblant a VIH - .

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: infeccions oportunistes

•Neoplàssies:

---SARKOMA KAPOSI: neo + freq

---LINFOMA NO HODGKIN: 2ª neo + freq. Sist immune deteriorat (linfomes cerebrals primaris-LCP). + freq en homes.

La TARGA no els ha fet disminuïr ( al contrari que SK i LCP

---Càncer coll uterí,...

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES: secundàries al tractament

•Rash, acidosi làctica, afectació hepàtica, alt metabòliques

•Hipertrigliceridèmia, hipercolesterolèmia, resistència a Insulina, DM -------- Augment risc CV----------

•Lipodistròfia

•Reaccions inflamatòries per l’inici del TARGA

•Sdr de retirada del tto: semblant a primoinfecció

•Recuperació del sistema immune pel tto: empitjorament de l’hepatopatia.

TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL

• Clínica, CD4 i CV : decisió terapèutica i monitorització tto

• TARV: => 3 fàrmacs

• Retard en la progressió i augment de la supervivència.

• Complexa ---- control per especialista

• Manca d’adherència --- 1ª causa de fracàs terapèutic

• Objectiu: mai tractats (CV <50) el major temps

pretractats (CV lo més baixa possible)