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Insuficiencia Cardíaca (ICC) Diastolica

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Presentacin de PowerPoint

Actualizacin:

Manejo de la Insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin preservada

Melina RossitClnica MdicaHEEP-2015

Cmo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardaca con Fey preservada?

Cul es el tratamiento ms adecuado para mi paciente? Qu evidencias existen?

Cul es el pronstico?

La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico complejo que resulta del deterioro funcional o estructural del llenado ventricular o de la eyeccin de sangre. La Fey es importante en la clasificacin de los pacientes con IC debido a diferentes comorbilidades, datos demogrficos, respuesta al tratamiento y pronstico de los pacientes.

-Debido a que siempre existe cierto grado de disfuncin sistlica y diastlica independientemente de la Fey en los pacientes con IC, se prefiere hablar de ICFEYR y ICFEYP. Inicialmente se hablaba de ICC diastolica, hasta hace 8 aos se usaban indistintamente y ahora se prefiere ICFEYP3

Aproximadamente la mitad de los pacientes con IC presentan ICFeyP; la prevalencia comunicada en los estudios varia del 13 al 74 %. La prevalencia en la poblacin general es del 1 al 5%. La incidencia de ambas formas de IC aumenta con la edad, pero en poblacin muy aosa la incidencia de ICFeyP es mayor que la de ICFeyR. De igual modo, la prevalencia de la ICFeyP ha aumentado en los ltimos 15-20 aos.

Comparados con los pacientes con ICFeyR, los portadores de ICFeyP tienen edad ms avanzada, mayor prevalencia de sexo femenino, hipertensin, diabetes y obesidad.

-La diferencia de la prevalencia se debe a diferencias en las poblaciones consideradas en cuantoa edad, prevalencia de sexo femenino y fuente de las observaciones, as como a variacin en los criterios diagnsticos, valor de corte considerado en la Fey para considerar disfuncin sistlica y mtodos empleados para evaluar la funcin ventricular.-Los factores vinculados al incremento de laprevalencia de ICFSP son: el aumento en la prevalenciade condiciones vinculadas con falla diastlica (Tabla1), el envejecimiento progresivo de la poblacin,la mayor conciencia de los mdicos tratantes acercade la existencia de la patologa y, por lo tanto, mayortendencia a diagnosticarla y el incremento en el usodel ecocardiograma y del dosaje de pptidos natriurticoscomo mtodos diagnsticos.4

Cmo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardaca con Fey preservada?

Cul es el tratamiento ms adecuado para mi paciente? Qu evidencias existen?

Cul es el pronstico?

Se han propuesto varios criterios para definir la ICFeyP:

Signos y sntomas de ICFey conservada (>50%)Evidencia de disfuncin diastlica del VI determinada por ecocardiografa Doppler o cateterismo

-Basicamente son los mismos criterios, varan en detalles, los criterios de la SAE son mas clnicos.6

El gold standard para demostrar la disfuncin diastlica del VI es el cateterismo cardaco.

El cateterismo cardaco de rutina no es factible, por lo que en la mayora de los entornos clnicos se utiliza la ecocardiografa Doppler. No existe un nico ndice no invasivo para reflejar adecuadamente la funcin diastlica, por lo que se utilizan distintos parmetros ecocardiogrficos combinados.

La RMI cardaca es un mtodo emergente para evaluar la funcin diastlica.

-La resonancia magntica no es una tcnica de usohabitual para evaluar la FD, pero es de gran utilidadcuando se desea evaluar la presencia cardiopatas queevolucionen particularmente con disfuncin diastlica(HVI, miocardiopatas hipertrficas o restrictivas7

Flujo mitralLa distole se compone de 4 fases: relajacin isovolumtrica, fase de llenado rpido precoz, diastasis, fase de llenado tardo por contraccin auricular.La velocidad del llenado temprano est representado por la onda E que se registra con el tiempo de desaceleracin final (DT). La velocidad del llenado tardo dependiente de la contraccin auricular est representado por la onda A.En una persona sana la relacin E/A es mayor a 1. Cuando existe una relajacin alterada, el llenado es ms dependiente de la contraccin auricular por lo que la relacin E/A es menor a 1. A medida que la enfermedad progresa y la relajacin se retrasa ms, hay un aumento de presin de la aurcula izquierda de reposo que hace que el patrn de llenado a parezca normal y la relacin E/A se convierte mayor a 1, lo cual se denomina como pseudonormalizacin. Progresivamente el DT se acorta.

Doppler tisularConsiste en evaluar las velocidades de los movimientos del miocardio a nivel del anillo mitral en las distintas fases del ciclo cardaco, mediante las seales Doppler emitidas por el miocardio contrctil.La velocidad de la fase diastlica precoz est representada por la onda e.La relacin entre la onda E de llenado mitral y la onda e del Doppler tisular ha demostrado que se correlaciona con las mediciones invasivas de las presiones. La relacin E/e menor a 8 es consistente con presiones del llenado normal del VI, si es mayor a 15 con presiones aumentadas y si est entre 8 y 15 deben usarse otros mtodos ecocardiogrficos.

-A medidad que el miocardio se pone ms rigido disminuye la velocidad de la onda e.10

Flujo venoso pulmonarEl Doppler del flujo venoso pulmonar mide: onda sistlica, onda diastlica y onda A reversa. (Ar).La velocidad de Ar son influenciados por la contractilidad, la precarga de la AI y las presiones diastlicas del VI. La diferencia de duracin Ar/A mayor a 30 ms refleja disfuncin diastlica.

-Onda Ar: reflujo por la contraccin auricular.11

Volumen de la AILa dilatacin de la AI es un excelente marcador de cronicidad de disfuncin diastlica y de eventos cardiovasculares adversos.Un ndice de volumen de la AI mayor a 34 ml/m2se ha sugerido como un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardaca, fibrilacin auricular e ictus isqumico.Masa del VIAunque no es un criterio de diagnstico para ICFeyP, el aumento de la masa del VI apoya dicho diagnstico.En los pacientes con insuficiencia cardaca diastlica, se puede obervar hipertrofia concntrica (aumento de la masa y el grosor relativo de la pared), o remodelacin (masa normal, pero un aumento del grosor relativo de la pared).

-Onda Ar: reflujo por la contraccin auricular.12

Cmo saber si mi paciente tiene insuficiencia cardaca con Fey preservada?

Cul es el tratamiento ms adecuado para mi paciente? Qu evidencias existen?

Cul es el pronstico?

A diferencia de la ICFeyR, la evidencia para la teraputica en la ICFeyP est menos fundamentada. La mayora de los estudios tienen limitaciones metodolgicas importantes: criterios menos rgidos para el diagnstico de IC, heterogeneidad en los puntos de corte para la Fey, y subpoblaciones con diferentes caractersticas. Adems la alta tasa de comorbilidades y la edad avanzada, caracterstico de stos pacientes, dificultan una respuesta unificada al tratamiento. Los objetivos del tratamiento son reduccin de la congestin y la reversin de la fisiopatologa subyacente, para lo cual se debera actuar sobre la HVI, la fibrosis miocrdica, la activacin neurohormonal, la HTA, la frecuencia cardaca y la isquemia.

El ltimo consenso de la ACCF/AHA, establece algunas premisas generales en el tratamiento de los pacientes con ICFeyP:

La presin arterial debe ser con controlada segn las guas de prctica clnica publicadas para prevernir la morbilidad (Nivel de evidencia B).Los diurticos debe ser utilizados para el alivio de los sntomas, debido a la sobrecarga de volumen en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia C).La revascularizacin coronaria es razonable en los pacientes con angina o isquemia miocrdica demostrada, cundo est jugando un rol en la ICFeyP (Nivel de evidencia C).El manejo de la FA segn las guas publicadas es razonable para mejorar la ICFeyP sintomtica (Nivel de evidencia C).El uso de BB, IECA y ARA II en pacientes con HTA es razonable para controlar la presin arterial en pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia B).El uso de los ARA II puede ser considerado para reducir el nmero de hospitalizaciones en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia B).No se recomienda el uso de suplementos nutricionales en los pacientes con ICFeyP (Nivel de evidencia C).

IECA y ARA IISi bien la terapia con estos frmacos est ampliamente probada en los pacientes con ICFeyR, no ocurre lo mismo en la ICFeyP.

El perindopril en los ancianos con IC crnica (PEP-CHF): incluy 850 pacientes mayores de 70 aos de edad con ICFeyP (FEVI> 45%) con evidencia ecocardiogrfica de disfuncin diastlica. Los pacientes fueron asignados al azar al perindopril o placebo. Se demostr reduccin en la tasa de hospitalizacin en los pacientes que usaron perindopril al ao, mejora sintomtica y de la clase funcional, con efecto neutral en la mortalidad.Efectos del candesartan en pacientes con ICFeyP (CHARM-Preserve): Se incluyeron 3023 pacientes con una edad media de 67 aos con Fey >40% y se asignaron al azar al candesartan o placebo. Si bien se observ una disminucin en las hospitalizaciones, no se demostr reduccin beneficio significativo en la mortalidad cardiovascular.El Irbesartan en pacientes con ICFey (I-preserve): Es el ensayo ms grande en los pacientes con ICFeyP. Se incluyeron 4128 pacientes mayores de 60 aos con sntomas de IC y Fey > 40%. Se asignaron al azar al irbesartan y placebo. Se observ disminucin e las hospitalizaciones por IC, pero no se demostr beneficio en la mortalidad cardiovascular.NO OBSTANTE LA FALTA DE EVIDENCIA CONCLUYENTE, EL BLOQUEO DEL SRA PODRA SER BENEFICIOSO AL REDUCIR LA POSCARGA Y LA TENSIN DE LA PARED LO QUE LLEVA A UNA MEJORIA DE LA FUNCION DIASTOLICA. EL ACCF/AHA SUGIERE QUE LOS ARA II PODRIAN SER CONSIDERADOS PARA DISMINUIR EL NUMERO DE HOSPITALIZACIONES EN LOS PACIENTES CON ICFeyP.ADEMAS MUCHOS PACIENTES SON PORTADORES DE HTA, DBT Y ENFERMEDAD CORONARIA, POR LO CUAL TENDRIAN INDICACION DE ESTOS FARMACOS.

Son ensay

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