Insuficiencia CardíAca De La CéLula A La ClíNica

10/04/2023 01:07 a. m.Dr. Carlos Alberto Lescano Alva 1

INSUFICIENCIA CARDÍACA

DE LA CÉLULA A LA CLÍNICA


INSUFICIENCIA CARDÍACA: DE LA CÉLULA A LA CLÍNICA


Desorden cardíaco estructural o

funcional

Compromiso de la capacidad del ventrículo de

llenarse con o de eyectar sangre


Síndrome clínico complejo

Manifestaciones cardinales:

• Pueden limitar la tolerancia al ejercicioDisnea y Fatiga

• Puede conducir a:• congestión

pulmonar• edema periférico

Retención de líquidos

Ambas pueden comprometer la capacidad funcional y

calidad de vida

Algunos tienen poca tolerancia

al ejercicio pero poca

retención de líquidos

No necesariament

e pueden dominar el

cuadro clínico al mismo tiempo

Otros tienen principalmente edema y pocos

síntomas de disnea o fatiga

DEFINICIÓNDE



SINDROME CLÍNICO DE


Desórdenes del Pericardio

Desórdenes del Miocardio(Principalmente

compromiso de la función miocárdica del ventrículo

izquierdo)

Desórdenes del Endocardio

Desórdenes de los Grandes Vasos


FRACCIÓN DE EYECCIÓN

NORMALTAMAÑO

NORMAL DEL VI

FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL

DILATACIÓN MARCADA DEL VI

FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA

TAMAÑO NORMAL DEL VI

FRACCIÓN DE EYECCIÓN

REDUCIDADILATACIÓN MARCADA

DEL VIAMPLIO

ESPECTRO DE COMPROMISO

DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO


FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALFUNCIÓN

DIASTÓLICA NORMAL

FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

DISFUNCIÓN SISTÓLICAFUNCIÓN DIASTÓLICA

NORMAL DISFUNCIÓN SISTÓLICA

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL O

COMPROMETIDA



Enfermedad arterial

coronaria

Hipertensión Arterial

Cardiomiopatia dilatada

Enfermedad Valvular Cardíaca

PRINCIPALES CAUSASDE



Daño o estrés al miocardio

Remodelamiento Cardíaco

Dilatación e Hipertrofia de la cámara cardíaca

Incremento del estrés

hemodinámico de las paredes

Depresión de la performance

mecánica

Desarrollo y Empeoramiento de los Síntomas

PROGRESIÓN DE LA


Progresión de la Enfermedad Coronaria

Diabetes Mellitus

Hipertensión Arterial

Inicio de Fibrilación Auricular

Incremento del flujo

regurgitante a través de la

válvula mitral

Cambio en la Geometría del VI

Cambio en la Estructura del VI


PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA

EL PACIENTE MUERE ANTES DE

DESARROLLAR LOS SÍNTOMAS

(ESTADÍOS A o B)

EL PACIENTE DESARROLLA

SÍNTOMAS QUE SON CONTROLADOS POR

EL TRATAMIENTO

EL PACIENTE MUERE DE INSUFICIENCIA

CARDÍACA PROGRESIVA

EL PACIENTE MUERE SÚBITAMENTE DURANTE LA

PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA

10/04/2023 01:07 a. m. 10Dr. Carlos Alberto Lescano Alva

REMODELAMIENTO CARDÍACO

Norepinefrina

en sangre en tejido

Angiotensina II

en sangre en tejido

Aldosterona en sangre en tejido

Endotelina en sangre en tejido

Vasopresina en sangre en tejido

Citoquinas en sangre en tejido

Alteración de la Estructura y Función del Ventrículo

Incremento del Estrés hemodinámico del

Ventriculo

Retención del sodio Vasoconstricción periférica

Efectos tóxicos directos sobre las células

cardíacas

Efectos directos deletéreos sobre los

miocitos y el intersticio

Estimulan la fibrosis miocárdica (alteración del fenotipo celular)

Alteración de la performance

PARTICIPACIÓNDELOS

FACTORESNEUROHUMORALES


SOPORTE AVANZADO EN EL PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN CARDÍACA:

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA




INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA




INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA






































































































MAGNITUD DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO

CLASE IBeneficio >>> RiesgoEl procedimiento/tratamiento DEBERÍA ser realizado/administrado

CLASE IIaBeneficio >> RiesgoSe necesitan estudios adicionales con objetivos específicosES RAZONABLE realizar el procedimiento/administrar el tratamiento

CLASE IIbBeneficio ≥ RiesgoSe necesitan estudios adicionales con objetivos amplios; sería útil un registro adicional de datosEl procedimiento/tratamiento PUEDE SER TOMADO EN CUENTA

CLASE IIIRiesgo ≥ BeneficioEl procedimiento/tratamiento NO debería ser realizado/administrado YA QUE NO ES ÚTIL Y PUEDE SER DAÑINO

ESTIMADO

DE LA CERTEZA

(PRECISIÓN) DEL

EFECTO DEL TRATAMIENT

O

NIVEL AMúltiples poblaciones evaluadas*Los datos se derivaron de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o meta-análisis.

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento es útil/efectivoSuficiente evidencia derivada de múltiples ensayos aleatorizados o meta-análisis

Recomendación a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil/efectivoAlguna evidencia contradictoria derivada de los múltiples ensayos aleatorizados o meta-análisis

La recomendación de utilidad/eficacia está menos bien establecidaMayor evidencia contradictoria derivada de los ensayos aleatorizados o meta-análisis

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y que puede ser dañino.Evidencia suficiente derivada de los múltiples ensayos aleatorizados o meta-análisis

NIVEL BNúmero limitado de poblaciones evaluadas*Datos derivados de un único ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento es útil/efectivoEvidencia derivada de un único ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados

Recomendación a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil/efectivoAlguna evidencia contradictoria derivada de un único ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados

La recomendación de utilidad/eficacia está menos bien establecidaMayor evidencia contradictoria derivada de un único ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y puede ser dañinoEvidencia derivada de un único ensayo aleatorizado o de estudios no aleatorizados

NIVEL CNúmero muy limitado de poblaciones evaluadas*Sólo consensos de opinión de expertos, estudios de casos, o estándares de cuidado

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento es útil/efectivoSólo opinión de expertos, estudios de casos, o estándares de cuidado

Recomendación a favor de que el tratamiento o procedimiento es útil/efectivoSólo opinión de expertos, estudios de casos o estándares de cuidados divergentes

La recomendación de utilidad/eficacia está menos bien establecidaSólo opinión de expertos, estudios de casos, o estándares de cuidado divergentes

Recomendación de que el procedimiento o tratamiento no es útil/efectivo y puede ser dañinoSólo opinión de expertos, estudios de casos, o estándares de cuidado

Frases sugeridas por recomendaciones escritas†

deberíaestá recomendadoestá indicadoes útil/efectivo/benéfico

es razonablepuede ser útil/efectivo/benéficoestá probablemente recomendado o indicado

puede/podría ser consideradopuede/podría ser razonablesu utilidad/efectividad es desconocida/no clara/incierta o no está bien establecida

no está recomendadano está indicadano deberíano es útil/efectivo/benéficopuede ser dañino

APLICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA

*Datos disponibles de ensayos clínicos o registros acerca de la utilidad/eficacia en diferentes subpoblaciones, tales como género, edad, historia de diabetes, historia de infarto de miocardio previo, historia de insuficiencia cardíaca, y uso previo de aspirina. Una recomendación con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendación es débil. Muchas preguntas clínicamente importantes planteadas en las guías no estuvieron adecuamente presentes en los ensayos clínicos. Aún cuando no estuvieron disponibles ensayos aleatorizados, existió un consenso clínico muy claro de que una prueba o terapia en particular era útil o efectiva.

† En el 2003, el Equipo de Trabajo de la ACC/AHA para las Guías Prácticas desarrollaron una lista de frases sugeridas para ser usadas cuando se escribiesen las recomendaciones. Todas las recomendaciones de la guía han sido escritas en oraciones completas que expresan un pensamiento completo, de tal forma que una recomendación, inclusive si era separada o presentada aparte del resto del documento (incluyendo encabezados sobre el grupo de recomendaciones), aún transmitía la intención completa de la recomendación. Se espera que esto incremente la comprensión de las guías por parte de los lectores y genere interrogantes a niveles individuales de recomendación.



ESTADÍO ACon un alto riesgo de IC

pero sin enfermedad cardíaca estructural o

síntomas de IC

ESTADÍO BEnfermedad cardíaca estructural pero sin

signos o síntomas de IC

ESTADÍO CEnfermedad cardíaca

estructural con sintomas previos o actuales de IC

ESTADÍO DIC refractaria que

requiere intervenciones especializadas

Con un alto riesgo de Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca

Ej: Pacientes con:- Hipertensión- Enfermedad aterosclerótica- Diabetes- Obesidad- Sindrome metabólicooPacientes - Que usan cardiotoxinas- Con historia familiar de cardiomiopatía

Enfermedad Cardíaca

Estructual

Ej: Pacientes con:

- Infarto de miocardio previo

- Remodelamiento del VI incluyendo HVI y FE baja

- Enfermedad valvular asintomática

Desarrollo de síntomas de IC

Ej: Pacientes con:

- Enfermedad cardíaca estructural

conocida

y

- Disnea y fatiga, tolerancia reducida

al ejercicio

Síntomas refractarios de

IC al reposo

Ej: Pacientesque tienen síntomas marcados al reposo a pesar de terapia médica máxima (Ej:

aquellos que son hospitalizados

recurrentemente o que no pueden ser dados de alta de

manera segura del hospital sin

intervenciones especializadas)

TER

AP

IA

OBJETIVOS:• Tratar la hipertensión• Aconsejar dejar de fumar• Tratar los desórdenes de los lípidos

• Aconsejar ejercicios regulares

• Desalentar el consumo de alcohol, uso de drogas ilícitas

• Control del sindrome metabólico

DROGAS• IECA o ARA II en los pacientes apropiados (vea texto) para enfermedad vascular o diabetes

TER

AP

IA

OBJETIVOS:• Todas las medidas del Estadío A

DROGAS:• IECA o ARA II en pacientes apropiados (vea texto)

• Beta-bloqueadores en pacientes apropiados (vea texto)

DISPOSITIVOS EN PACIENTES SELECCIONADOS:• Desfibriladores implantables

TER

AP

IA

OBJETIVOS:• Todas las medidas de los Estadíos A y B

• Restricción de sal en la dieta

DROGAS PARA USO RUTINARIO:• Diuréticos para retención de fluidos.

• IECA• Beta-bloqueadores

DROGAS EN PACIENTES SELECCIONADOS:• Antagonistas de aldosterona

• ARA II• Digitálicos• Hidralazina/nitratos

DISPOSITIVOS EN PACIENTES SELECCIONADOS:• Marcapaso biventricular• Desfibriladores implantables

TER

AP

IA

OBJETIVOS:• Medidas apropiadas de los Estadíos A, B y C

• Decisión hospitalización: Nivel apropiado de cuidado

OPCIONES:• Atención u hospicio para cuidados compasivos del paciente terminal

• Medidas extraordinarias• Transplante de órganos• Inotrópicos crónicos• Soporte mecánico permanente

• Cirugía o drogas experimentales


RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE LOS PACIENTES QUE SE PRESENTAN CON INSUFICIENCIA CARDIACA

NIVEL DE EVIDENCIA CLASE I

C

Historia y examen físico exhaustivo para identificar desórdenes cardíacos y no cardíacos o conductas que podrían causar o acelerar el desarrollo o progresión de la IC.

Investigar el uso actual y pasado de alcohol, drógas ilícitas, “terapias alternativas”, y drogas quimioterápicas.

Evaluar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias rutinarias o deseadas.

Evaluar el estado de volemia del paciente, cambios ortostáticos de la PA, la medición del peso y estatura y el IMC.

Laboratorio: Hemograma, examen de orina, glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, perfil hepático, TSH.

Electrocardiograma de 12 derivadas y Rx Tx (PA y lateral).

Ecocardiografía bidimensional con doppler para evaluar la FEVI, el tamaño ventricular, el grosor de la pared, la función valvular. La ventriculografía con radionúclidos también puede ser usada.

B

Se debe realizar una arteriografía coronaria en los pacientes que además tienen angina o isquemia importante a menos que este paciente no sea elegible para una revascularización de cualquier tipo.




NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE IIa

C

Arteriografía coronaria para los pacientes con IC que tienen dolor torácico de origen no determinado, sin evaluación previa de su anatomía coronaria y sin contraindicaciones para ser revascularizados.

Arteriografía coronaria para los pacientes con IC que tienen o se sospecha de enfermedad coronaria pero que no tienen angina a menos que no sean candidatos para ningún tipo de revascularización.

B

Estudio no invasivo con imágenes para detectar isquemia y viabilidad miocárdica en pacientes con IC que tienen enfermedad coronaria conocida y sin angina a menos que no sea elegible para la revascularización.

CPrueba de esfuerzo con o sin medición del intercambio de gases y/o SatO2 para determinar si la IC es la causa de la limitación al ejercicio.

BPrueba de esfuerzo con medición del intercambio de gases para identificar a los pacientes con IC y de alto riesgo que son candidatos para transplante cardíaco u otros tratamientos avanzados.

C

Investigación de hemocromatosis, apnea del sueño, o infección por VIH en cierto tipo de pacientes con IC.

Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis, o feocromocitoma en pacientes con IC y sospecha de estas enfermedades.

La biopsia endomiocárdica puede ser útil en los pacientes con IC con sospecha de cierto tipo de diagnósticos que pueden influir en el tratamiento.

A

La medición del BNP y NT-proBNP pueden ser útiles en los pacientes que se presentan en la sala de urgencias en quienes el diagnóstico clínico de IC no es claro. Además pueden ser útiles para la estratificación del riesgo.



NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE IIb

C

Se puede considerar el uso de estudios no invasivos de imágenes para definir la probabilidad de enfermedad arterial coronaria en pacientes con IC y disfunción VI.

Se podría considerar el monitoreo Holter en los pacientes con IC que tienen historia de IM y que están siendo considerados para estudio electrofisiológico para documentar la inducibilidad de TV.

NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE III

C

No se debe realizar biopsia endomiocárdica de manera rutinaria en los pacientes con IC.

No se recomienda el uso de EKG de señal promediada para la evaluación de los pacientes con IC.

No se recomienda la medición rutinaria de los niveles circulantes de las neurohormonas (Ej: norepinefrina o endotelina) en los pacientes con IC.


RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA PERIÓDICA DE LOS PACIENTES QUE SE PRESENTAN CON INSUFICIENCIA CARDIACA

NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE I

C

En cada visita se debe evaluar la capacidad del paciente con IC para realizar las actividades cotidianas rutinarias y deseadas.

En cada visita se debe evaluar el estado de volemia y el peso de los pacientes con IC.

En cada visita también se debe evaluar cuidadosamente la historia actual de uso de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, “terapias alternativas”, y drogas quimioterápicas, así como también la dieta y la ingesta de sodio.

NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE IIa

C

Medición repetida de la FE y de la severidad del remodelamiento estructural para proporcionar información en los pacientes que han sufrido cambios en su estado clínico o en quienes han experimentado o se han recuperado de un evento clínico o recibido tratamiento que podría haber tenido un efecto importante sobre la función cardíaca.NIVEL

DE EVIDENC

IA

CLASE IIb

CNo está bien establecido el valor de la medición seriada del BNP para guiar la terapia en los pacientes con IC.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR IC (ESTADÍO A)

NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE I

A

Se debería controlar la hipertensión sistólica y diastólica de acuerdo a las guías actuales.

Se debería tratar los desórdenes de los lípidos de acuerdo a las guías actuales.

C

Los pacientes con DM deberían tener un control adecuado de su glicemia de acuerdo a las guías actuales.

Se debería brindar consejería a estos pacientes para que eviten conductas que incrementen el riesgo de IC (Ej: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, y uso de drogas ilícitas).

BSe debe controlar la frecuencia ventricular o se debe restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con taquiarritmia supraventricular.

C

Se deberían controlar los desórdenes tiroideos de acuerdo con las guías actuales.

El personal de salud debería realizar la evaluación periódica de estos pacientes en búsqueda de signos y síntomas de IC.

Si estos pacientes tienen enfermedad vascular aterosclerótica conocida, el personal de salud debería seguir las guías actuales para la prevención secundaria.

El personal de salud debería realizar la evaluación no invasiva de la función VI (Ej: FEVI) en los pacientes con una fuerte historia familiar de cardiomiopatía o en aquellos que reciben intervenciones cardiotóxicas.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR IC (ESTADÍO A)

NIVEL DE EVIDENCI

ACLASE IIa

A

Los IECAs pueden ser útiles para prevenir la IC en este grupo de pacientes que tienen historia de enfermedad vasculare aterosclerótica, diabetes mellitus, o hipertensión con factores de riesgo cardiovascular asociados.

C

Los ARA II pueden ser útiles para prevenir la IC en este grupo de pacientes que tienen historia de enfermedad vascular aterosclerótica, diabetes mellitus, o hipertensión con factores de riesgo cardiovascular asociados.

NIVEL DE EVIDENC

IACLASE III

CNo se debería recomendar el uso de suplementos nutricionales aislados para prevenir el desarrollo de enfermedad cardíaca estructural en este grupo de pacientes.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON ANORMALIDADES ESTRUCTURALES CARDÍACAS O REMODELAMIENTO QUE NO HAN DESARROLLADO

SÍNTOMAS DE IC (ESTADÍO B)

NIVEL DE EVIDENC

IACLASE I

A, B, y C Todas las recomendaciones Clase I para el estadío A deberian aplicarse también a este grupo de pacientes.

ASe deberían usar los beta-bloqueadores y los IECAs en todos los pacientes con una historia reciente o remota de IM independientemente de la FE o de la presencia de IC.

CLos beta-bloqueadores están indicados en todos los pacientes sin una historia de IM que tienen una FEVI reducida sin síntomas de IC.

ALos IECAs deberían ser empleados en los pacientes con FE reducida y sin síntomas de IC, incluso si no han experimentado un IM.

B Se debería adminitrar un ARA II a los pacientes post IM sin IC que tienen intolerancia a los IECAs y que tienen una FE baja.

C Los pacientes que no han desarrollado síntomas de IC deberían ser tratados de acuerdo a la guías actuales después de un IM.

ALa revascularización miocárdica debería ser recomendada en este grupo de pacientes de acuerdo a las guías actuales para el manejo de los pacientes con Angina Estable Crónica.

BSe debería recomendar el reemplazo o reparación valvular para los pacientes con estenosis o regurgitación valvular hemodinámicamente significativos y sin síntomas de IC de acuerdo a las guías actuales.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON ANORMALIDADES ESTRUCTURALES CARDÍACAS O REMODELAMIENTO QUE NO HAN DESARROLLADO

SÍNTOMAS DE IC (ESTADÍO B)

NIVEL DE EVIDENCI

ACLASE IIa

BLos IECAs o los ARA II pueden ser benéficos en pacientes con Hipertensión Arterial e Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo y sin síntomas de IC.

CLos ARA II pueden ser benéficos en los pacientes con FE baja y sin síntomas de IC que tienen intolerancia a los IECAs.

B

La instalación de un CDI es razonable en los pacientes con cardiomiopatía isquémica que están dentro de los 40 días post IM, que tienen una FEVI de 30% o menos, que son clase funcional I NYHA con tratamiento médico crónico óptimo, y que tienen una esperanza razonable de supervivencia con un buen estado funcional por más de un año.NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE IIb

C

La instalación de un CDI es razonable en los pacientes sin IC con cardiomiopatía no-isquémica, que tienen una FEVI de 30% o menos, que son clase funcional I NYHA con tratamiento médico crónico óptimo, y que tienen una esperanza razonable de supervivencia con un buen estado funcional por más de un año.

NIVEL DE EVIDENCI

ACLASE III

C

La digoxina no debería ser usada en pacientes con FE baja, ritmo sinusal, y sin historia de síntomas de IC, ya que en esta población, el riesgo de daño no está balanceado por cualquier beneficio conocido.

No está recomendado el uso de suplementos nutricionales para tratar la enfermedad cardíaca estructural o para prevenir el desarrollo de síntomas de IC .

Los bloqueadores de canales de calcio con efecto inotrópico negativo pueden ser dañinos en los pacientes asintomáticos con FEVI baja y sin síntomas de IC post IM.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS ACTUALES O PREVIOS DE IC (ESTADÍO C): PACIENTE CON FEVI REDUCIDA

NIVEL DE EVIDENCI

ACLASE I

A, B y C Las medidas enumeradas como recomendaciones clase I para los pacientes en estadío A y B.

C Diuréticos y restricción de sal para este grupo de pacientes que tiene evidencia de retención de líquidos.

A

Los IECAs están recomendados para todos estos pacientes a menos que estén contraindicado por otras razones.

Se recomiendan los beta-bloqueadores (bisoprolol, carvedilol o metroprolol) para todos los pacientes estables de este grupo, a menos que estén contraindicados por otras razones.

Los ARA II están recomendados en los pacientes de este grupo que tienen intolerancia a los IECAs.

B

Se deberían evitar o retirar cuando sea posible las drogas que afecten adversamente el estado clínico de este grupo de pacientes (Ej: AINEs, la mayoría de drogas antiarrítmicas, y la mayoría de drogas bloqueadoras de los canales de calcio).

Los ejercicios físicos son benéficos como un enfoque adjunto para mejorar el estado clínico en pacientes ambulatorios de este grupo.

A

Se recomienda un CDI como prevención secundaria para prolongar la supervivencia en estre grupo de pacientes que tienen historia de paro cardiaco, fibrilación ventricular, o taquicardia ventricular que causa inestabilidad hemodinámica.

La terapia con CDI se recomienda para la prevención de la muerte súbita cardíaca para reducir la mortalidad en pacientes con cardiomiopatía no-isquémica dilatada o enfermedad cardíaca isquémica de hasta 40 días post IM, una FE menor o igual al 35%, y una clase funconal II NYHA o síntomas de enfermedad mientras recibe terapia médica crónica óptima, y que tienen una esperanza de vida razonable con un buen estado funcional mayor a 1 año.

Los pacientes con FEVI de menos o igual a 35%, ritmo sinusal, y una clase funcional III NYHA o síntomas ambulatorios clase IV a pesar de una terapia médica óptima, recomendada y que tienen disincronía cardíaca, la cual es actualmente definida como una duración del QRS mayor o igual a 0,12 segundos, deberían recibir terapia de resincronización cardíaca, con o sin CDI, a menos que esté contraindicado.

B

Se recomienda la adición de un antagonista de la aldosterona en pacientes seleccionados con síntomoas moderados a severos de IC y FEVI reducida que pueden ser cuidadosamente monitoreados por una función renal preservada y una concentración normal de potasio. La creatinina debería ser de 2,5 mg o menos en varones y de 2,0 mg o menos en mujeres y el potasio debería ser menor de 5,o mEq/L. En circunstancias en las cuales esto no sea posible, los riesgos pueden superar a los beneficios.

Se recomienda la combinación de hidralazina y nitratos para mejorar el pronóstico de los pacientes auto-denominados afro-americanos, con síntomas moderados-severos a pesar de una terapia óptima con IECAs, beta-bloqueadores, y diuréticos.



NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE IIa

AEs razonable tratar a los pacientes con FA e IC con una estrategia para mantener el ritmo sinusal o con una estrategia para controlar únicamentee la frecuencia ventricular.

CLa prueba de esfuerzo con o sin medición del intercambio de gases respiratorios es razonable para facilitar la prescripción de un programa apropiado de ejercicios.

A

Los ARA II se pueden usar razonablemente como alternativa a los IECAs como terapia de primera línea para los pacientes con IC leve a moderada y FEVI reducida, especialmente para los pacientes que ya tomaban ARA II por otras indicaciones.

B

Los digitálicos pueden ser benéficos en los pacientes con síntomas actuales o previos de IC y FEVI reducido para disminuir las hospitalizaciones por IC.

Es razonable la adición de una combinación de hidralazina y un nitrato para los pacientes con FEVI reducida que ya están tomando un IECAs y beta-bloqueadores para la IC sintomática y que tienen síntomas persistentes.

Para los pacientes que tienen una FEVI menor o igual al 35%, una duración del QRS de más o igual a 0,12 segundos, y fibrilación auricular (FA), la terapia de resincronización cardíaca con o sin CDI es razonable para el tratamiento de la clase funcional III NYHA,o los síntomas de IC ambulatoria clase IV a pesar de la terapia médica óptima recomendada.

C

Para los pacientes con FEVI de menos o igual a 35% con clase funcional III NYHA, o la clase ambulatoria IV de síntomas quienes están recibiendo terapia médica recomendada y que tienen dependencia frecuente del marcapaso ventricular, la Terapiade Resincronización miocárdica.



NIVEL DE EVIDENCI

ACLASE IIb

CEn este grupo de pacientes el uso de una combinación de hidralacina y un nitrato podría ser razonable, si no pueden recibir un IECA o un ARA II debido a intolerancia a la droga, hipotensión o insuficiencia renal.

BLa adición de un ARA II puede considerarse en los pacientes persistentemente sintomáticos con FEVI reducida que ya están sinendo tratados con la terapia convencional.

NIVEL DE

EVIDENCIA

CLASE III

C No se recomienda el uso combinado rutinario de un IECA, un ARA II y un antagonista de la aldosterona en este grupo de pacientes.

A Las drogas bloqueadoras de canales de calcio no están indicadas como tratamiento rutinario en este grupo de pacientes.

C

El uso prolongado de una infusión de un inotrópico positivo puede ser dañino y no se recomienda en este grupo de pacientes, excepto como una medida paliativa en los pacientes con enfermedad terminal que no pueden ser estabilizados con terapia médica estándar.

No se recomienda el uso de suplementos nutricionales como tratamiento para este grupo de pacientes.

No se recomiendan terapias hormonales más allá de las que cubran deficiencias establecidad. Estas pueden ser dañinas.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS ACTUALES O PREVIOS DE IC (ESTADÍO C): PACIENTE CON FEVI NORMAL

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

A Los médicos deberían controlar la hipertensión sistólica y diastólica en este grupo de pacientes, de acuerdo a las guías publicadas.

C

Los médicos deberían controlar la frecuencia ventricular en los pacientes de este grupo que tengan FA.

Los médicos deberían usar diuréticos para el control de la congestión pulmonar y el edema periférico en este grupo de pacientes.

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIa

C

En este grupo de pacientes, es razonable realizarles revascularización coronaria a los que tengan enfermedad arterial coronaria en quienes la isquemia miocárdica sintomática o demostrable se juzgue tenga efectos adversos sobre la función cardíaca.

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIb

C

La restauración y mantenimiento del ritmo sinusal en los pacientes con FA de este grupo de pacientes podría ser útil para mejorar los síntomas.

Los pacientes con hipertensión controlada de este grupo, el uso de agentes B-bloqueadores, IECAs, ARA II, o antagonistas de calcio podría ser efectivo para minimizar los síntomas de IC.

No está bien establecida la utilidad de los digitálicos para minimizar los síntomas de IC en este grupo de pacientes.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON IC REFRACTARIA TERMINAL (ESTADÍO D):

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

B

Se recomienda la identificación meticulosa y el control de la retención de fluidos en este grupo de pacientes.

Se recomienda la referencia a un programa de transplante cardíaco en caso de pacientes potencialmente elegibles.

AEs útil la transferencia de estos pacientes a un programa de IC con experticia en el manejo de IC refractaria.

C

Las opciones para cuidados terminales se deberian discutir con el paciente y la familia cuando los síntomas severos en estos pacientes persisten a pesar de la aplicación de todas las terapias recomendadas.

A los pacientes de este grupo que tengan desfibriladores implantables se les debería dar información acerca de la opción de inactivar el desfibrilador.

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIa

B

Es razonable considerar el uso de dispositivos de asistencia VI como una terapia permanente o de “transición” en pacientes de este grupo altamente selecionados con un estimado de mortalidad a un año mayor al 50% con terapia médica.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON IC REFRACTARIA TERMINAL (ESTADÍO D):

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIb

C

Puede ser razonable la colocación de un CAP para guiar la terapia en este grupo de pacientes que tienen síntomas persistentemente severos.

No está bien establecida la efectividad de la reparación o reemplazo de una válvula mitral en caso de regurgitación miral secundaria severa.

La infusión intravenosa de un agente inotrópico positivo puede ser considerada para mitigar los síntomas de los pacientes de este grupo.

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE III

CNo está recomendada la ventriculectomía izquierda parcial en los pacientes con cardiomiopatía no-isquémica en este estadío de enfermedad.

ANo está recomendada la infusión rutinaria intermitente de agentes vasoactivos e inotrópicos positivos en este grupo de pacientes.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON IC HOSPITALIZADOS:

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

C

El diagnóstico de IC está basado primariamente en signos y síntomas derivados de una historia y examen físico exhaustivo. Los clínicos deberían determinar lo siguiente: Adecuaci´n de la perfusión sistémica, estado de volemia, la contribución de factores pricipitanes o comorbilidades, si la IC es debut o la exacerbación de una enfermedad crónica, si está asociada con una FE conservada.Las Rx de Tx, EKG, y Ecocardiagrafía con pruebas claves de la evaluación.

A

Se deberían medir los niveles de BNP o NT-proBNP en los pacientes que están siendo evaluador por disnea en donde no se conoce si existe IC. El diagnóstico final requiere la interpretación de estos resultados en el contexto de los datos clínicos disponibles y no debería estar basado únicamente en la prueba sola.

C

Se deberia identificar rápidamente a los pacientes con IC con sindrome coronario agudo que precipita su hospitalización mediante el electrocardiograma y la troponina cardíaca, y deberían ser tratados de acuerdo a la condición global y pronóstico del paciente.

Se recomienda que se identifiquen a los siguientes factores comunes precipitantes potenciales para IC aguda en tanto que el reconocimiento de estas comorbilidades sea crítico para guíar la terapia: SCA/Isquemia coronaria, hipertensión severa, arritmias auriculares y ventriculares, infeccíones, embolia pulmonar, insuficiencia renal, y falta de adhesión a la terapia médica y a las recomendaciones dietéticas.

Se debería administrar oxigenoterapia para aliviar los síntomas relacionados a la hipoxemia.

Independientemente de que el diagnóstico sea IC debut o crónica, los pacientes que se presentan con rápida descompensación e hipoperfusión asociada con disminución del gasto urinario y otras manifestaciónes de shock son considerados críticamente enfermos y se debería intervenir rápidamente para mejorar la perfusión sistémica.

B

Los pacienetes con IC y con evidencia de sobrecarga de fluidos se deberían tratar con diuréticos de asa intravenoso: La terapia debería iniciarse en la sala de emergencia o antes de llegar al hospital sin retraso, ya que la intervención temprana puede estar asociada con mejores resultados en los pacientes hospitalizados con IC descompensada. Si el pacientes ya ha etado recibiendo diuréticos de asa, la dosis intravenosa inicial debería ser igual o exceder a su dosis oral diaria crónica.

CSe deben evaluar de manera periódica el gasto urinario y los signos y síntomas de congestión, y la dosis de los diuréticos se debería titular para lograr aliviar los síntomas y para reducir el exceso de volumen extracelular.



NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

C

Se debe monitorizar el efecto del tratamiento con la medición cuidadosa de la ingesta y la eliminación de los líquidos, los signos vitales, el peso corporal, determinados a la misma hora cada día, los signos clínicos (en posición supina y de pie) y los síntomas de perfusión sistémica y congestión.Se deberían medir diariamente los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico, y la creatinina durante el uso de diuréticos IV o la titulación activa de medicaciones para IC.

Cuando la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión, evidenciada por la evaluación clínica, se debería intensificar el régimen diurético ya sea mediante dosis más altas de diuréticos de asa, la adición de un segundo diurético (tal como metolazona, espironolactona o la clorotiazida intravenosa), o la infusión continua de un diurético de asa.

En los pacientes con evidencia clínica de hipotensión asociada con hipoperfusión y evidencia obvia de presiones de llenado cardíaca elevadas (Ej: PVY elevada, POAP elevada), se debería administrar drogas inotrópicas o vasopresoras para mantener la perfusión sistémica y preservar la performance de los órganos blanco mientras que se considere usar terapia más definitiva.

Se debería realizar el monitoreo hemodinámico invasivo para guiar la terapia en los pacientes que están en distrés respiratorio o con evidencia clínica de perfusión comprometida en quienes lo adecuado o el exceso de las presiones de llenado intracardiaco no pueden ser determinados mediante la evaluación clínica.

Se debería reconsiderar las medicaciones en cada pacientes y ajustar las dosis a niveles apropiados tanto a la admisión como al alta hospitalaria.

En los pacientes con FE reducida que experimentan una exacerbación sintomática de IC que requieren hospitalización durante el tratamiento de mantenimiento crónico con terapias orales conocidas que mejoran su pronóstico, particularmente IECAs o ARA II y terapia con beta-bloqueadores, se recomienda que se continuen estas terapias en la mayoría de pacientes en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones.

B

En los pacientes hospitalizados con IC con FE reducida no tratados con terapias orales conocidas que mejorar en pronóstico, particularmente IECAs o ARA II y beta-bloqueadores, se recomienda el inicio de estas terapias en los pacientes estables previo al alta hospitalaria.



NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

B

Se recomienda el inicio de terapia con beta-bloqueadores después de la optimización de la volemia y el retiro exitoso de diuréticos intravenosos, vasodilatadores, y agentes inotrópicos. Los beta-bloqueadores deberían iniciarse a bajas dosis y sólo en pacientes estables. Se debe tener especial precaución al iniciar beta-bloqueadores en los pacientes que han requerido inotrópicos durante su hospitalización.

C

En todos los pacientes hospitalizados con IC, tanto con FE preservada como disminuida, la transición de terapia diurética intravenosa a oral debería hacerse con especial cuidado en la dosis del diurético oral y el monitoreo de electrolítos. En todos los cambios de medicación, se debería monitorizar en el paciente la hipotensión supina y ortostática, el empeoramiento de la función renal y los signos y síntomas de IC.

Se recomienda fuertemente las indicaciones comprensiblemente escritas al alta para todos los pacientes hospitalizados con IC y para los que tienen a cargo su cuidado, con especial énfasis en los 6 siguientes aspectos: dieta, medicaciones de alta, con especial atención en la adherencia, persistencia, y sobretitulación a las dosis recomendadas de IECAs/ARA II y beta-bloqueadores, nivel de actividad, citas de seguimiento, monitoreo diario del peso, y qué hacer en caso de que los síntomas de IC empeoren.

BSi están disponibles, se deberían utilizar los sistemas de cuidados post-alta para facilitar la transición hacia un cuidado efectivo de los pacientes hospitalizados con IC.



NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIa

C

Es razonable realizar de forma urgente la cateterización y revascularización en los pacientes que llegan con IC aguda e isquemia miocárdica aguda conocida o sospechada debido a enfermedad coronaria oclusiva, en donde sea probable prolongar signiticativamente la supervivencia.

Los pacientes con evidencia de sobrecarga de fluidos sintomática severa en ausencia de hipotensión sistémica, pueden beneficiarse con vasodilatadores intravenosos tales como nitroglicerina intravenosa, nitroprusiato o nesiritide cuando son añadidos a los diuréticos y/o en aquellos que no responden a los diuréticos por sí solos.

El monitoreo hemodinámico invasivo puede ser útil para pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda que tienen síntomas persistentes a pesar del ajuste empírico de terapias estándares, y ademas: (a) aquellos cuyos estado de fluidos, perfusión, o resistencia vascular sistémica o pulmonar sean inciertos, (b) aquellos cuya PA sistólica permanezca baja, o está asociada con síntomas, a pesar de la terpaia inicial, (c) aquellos cuya función renal esté empeorando con la terapia, (d) aquellos que requieran agentes vasoactivos parenterales o (e) aquellos que pueden requerir especial consideración para terapia con dispositivos avanzados o transplante.

BEl ultrafiltrado es razonable para los pacientes con congestión refractaria que no responden a la terapia médica.



NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE IIb

C

Podría ser razonable administrar drogas inotrópicas intravenosas tales como dopamina, dobutamina, o milrinone en aquellos pacientes que se presentan con disfunción sistólica severa documentada, baja presión sanguínea y evidencia de bajo gasto cardíaco, con o sin congestión, para mantener la perfusión sistémica y preservar el funcionamiento del órgano blanco.

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE III

B

No está recomendado el uso de inotrópicos parenterales en pacientes normotensos con IC aguda descompensada sin evidencia de perfusión de órganos disminuida.

No está recomendado el uso rutinario de monitoreo hemodinámico invasivo en pacientes normotenso con IC aguda descompensada y congestión con respuesta sintomática a los diuréticos y vasodilatadores.


RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA DE LOS PACIENTES CON IC EN POBLACIONES ESPECIALES:

NIVEL DE EVIDENCIA

CLASE I

A

Se recomienda la combinación de una dosis fija de dinitrato de isosorbide y de hidralazina a un régimen médico estándar para IC, que incluye IECAs y beta-bloqueadores, para mejorar el pronóstico de los pacientes auto-denominados afro-americanos, con clase funcional III ó IV NYHA. Otros grupos podrían beneficiarse de manera similar pero no ha sido aún probado.

B

Los grupos de pacientes que incluyen (a) grupos étnicos menores de alto riesgo (Ej: negros), (b) grupos no representados en los ensayos clínicos, y (c) cualquier grupo que se crea puedan estar inadecuadamente representados, en ausencia de evidencia específica, deberían tener una evaluación clínica y un tratamiento similar a los aplicados a las poblaciones más amplias.

C

Se recomienda que la terapia basada en la evidencia para IC sea usado en los pacientes más anciano, con consideraciones individualizadas de la capacidad alterada del pacientes anciano para metabolizar o tolerar las medicaciones estándares.







MUCHAS GRACIAS

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