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Insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia cardíaca.
Síndrome clínico complejo y progresivo . Se caracteriza por disfunción ventricular +
alteraciones neurohumorales en la homeostasis.
Incapacidad del corazón para expulsar el volumen sanguíneo adecuado a las necesidades metabólicas tisulares.
Se expresa clínicamente por intolerancia al esfuerzo: disnea y fatiga muscular + retención de sodio y agua.
Elevada morbimortalidad.
Insuficiencia cardíaca.
La disfunción ventricular puede ser:
Aguda. Crónica. Diastólica. Sistólica.
Insuficiencia cardíaca.
Causa más frecuente de ICA por disfunción sistólica: IAM.
Insuficiencia cardíaca.
Causas más frecuentes de ICA por disfunción diastolica (existe alteración en la relajación ventricular que dificulta su llenado diastólico): miocardiopatías hipertróficas y restrictivas, hipertensión arterial y enfermedad coronaria.
Su prevalencia aumenta con la edad, dado que la edad se asocia a un aumento de la rigidez del miocardio debido a alteraciones en las propiedades elásticas del corazón.
Insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia cardíaca con alto volumen minuto: anemia, Beri Beri, tirotoxicosis, sepsis por gérmenes gram negativos, embarazo, fístulas arteriovenosas, Enfermedad de Paget.
Existe aumento del volumen minuto en un corazón que es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas patológicamente aumentadas.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
1. Deficiencia de la contractilidad con disminución del volumen sistólico:
Hiperactividad del eje adrenérgico con aumento de catecolaminas.
Aumento de la postcarga. Hipoperfusión renal, caída del F.G., retención de agua y
sodio con aumento de la precarga. El aumento de la precarga provoca aumento del volumen
diastólico y esto a su vez de la expulsión sistólica. Estos mecanismos compensatorios tienen un límite a
partir del cual aumentos adicionales del volumen diastólico no aumentan más el volumen sistólico y se producen fenómenos congestivos.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
2. Disfunción de los barorreceptores – desequilibrio neuroendócrino. Hipoperfusión tisular. Hiperactividad catecolaminérgica
con exceso de catecolaminas endógenas.
Hiperactividad del eje renina angiotensina vasopresina aldosterona.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
Hiperactividad del eje renina angiotensina vasopresina aldosterona. La hipoperfusión renal a nivel de las
arteriolas aferentes del aparato yuxtaglomerular aumenta la secreción de renina.
La renina actúa sobre el Angiotensinógeno, lo transforma en Ag I y esta por acción de la IECA se transforma en Ag II.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
Hiperactividad del eje renina angiotensina vasopresina aldosterona. La angiotensina II actúa sobre
receptores AT 1 y AT 2 provocando VASOCONSTRICCIÓN Y SECRECIÓN DE ALDOSTERONA Y HORMONA ANTIDIURETICA.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
Hiperactividad del eje renina angiotensina vasopresina aldosterona.
LA IECA DISMINUYE LA DEGRADACIÓN DE BRADIQUININOGENOS A BRADIQUININA QUE SON POTENTES VASODILATADORES.
Insuficiencia cardíaca. Fisiopatología.
AUMENTO DEL PEPTIDO AURICULAR NATRIURETICO Y DE PROSTAGLANDINAS QUE SON POTENTES VASODILATADORES.
POR LO TANTO EXISTE DESEQUILIBRIO ENTRE HORMONAS VASOCONSTRICTORAS Y VASODILATADORAS. ADEMAS HAY LIBERACIÓN DE FACTOR
DE NECROSIS TUMORAL ALFA Y PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Medidas higiénico dietéticas: Peso diario a la mañana después de la
primera micción. Disminuir ingesta de alcohol: no debe
superar los 30 g/ día. Dieta hiposódica: no debe ser mayor a 3 g/
día. Restricción hídrica en casos de IC grave o
cuando hay hiponatremia. Actividad física regular.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Diuréticos: Disminuyen los fenómenos congestivos
y mejoran la capacidad funcional. Indicados en casos de IC con retención
hidrosalina. Furosemida: disminuye la reabsorción
de sodio y por lo tanto aumentan el volumen urinario. Actúan en la rama ascendente del asa de Henle.
Dosis recomendada: 40 mg/día.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Diuréticos: Espironolactona: diurético
ahorrador de potasio, competidor específico de la aldosterona.
Actúa el en túbulo distal donde el sodio es fisiológicamente reabsorbido e intercambiado por hidrógeno y potasio.
Natriurético leve.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Diuréticos: Espironolactona: en el estudio
RALES se demostró que en dosis de 25 mg/día en pacientes con disfunción sistólica grave, tratados correctamente con IECA y diuréticos que persistían en clase funcional III y IV obtenían reducción de muertes y de progresión de la enfermedad.
INSUFICIENCIA CARDIACA.IECA: Drogas de primera elección en el
tratamiento de la IC crónica secundaria a disfunción sistólica.
Indicación: todos los grados de insuficiencia cardíaca crónica independientemente de la gravedad de su incapacidad funcional.
Retrasan la progresión de la insuficiencia cardíaca, mejoran la capacidad funcional y disminuyen la mortalidad
INSUFICIENCIA CARDIACA.IECA: En IAM extensos o en aquellos asociados a
disfunción ventricular, administrados desde las primeras 24 hs en dosis crecientes y evitando la hipotensión arterial provocan reducción de la aparición de la IC, de la mortalidad precoz y alejada.
Interfieren con el mecanismo de remodelamiento ventricular que se produce cuando hay pérdida de masa miocárdica post IAM.
INSUFICIENCIA CARDIACA.IECA: Que es remodelamiento? Expansión del
área necrótica , y dilatación ventricular, hipertrofia segmentaria, distorsión geométrica del área no necrótica que conduce a disfunción ventricular progresiva, muerte súbita y progresión de la Insuficiencia cardíaca.
Dosis diaria recomendada: 15 – 20 mg/día.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Beta bloqueantes: Carvedilol, Metoprolol, bisoprolol. Reestablecen cuali y cuantitativamente
los receptores B 1 en el sarcolema, disminución de la FC lo que permite un llenado diastólico adecuado, efecto antiarrítmico, acción antiisquémica, inhibición del remodelado ventricular, disminución de los efectos adrenérgicos sobre el miocardio.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Beta bloqueantes: Carvedilol, Metoprolol, bisoprolol.
Indicados en pacientes estables, es decir aquellos con clase funcional I a III de la NYHA.
Pacientes con ICC por disfunción sistólica.
Se recomienda comenzar con dosis de 6.25 mg 2 veces por día de Carvedilor durante una semana y luego progresar hasta 25 mg/día.
INSUFICIENCIA CARDIACA.Digoxina: inotrópico +, cronotrópico -. De elección en pacientes con ICC y
fibrilación auricular. El estudio DIG demostró que en aquellos
pacientes con ICC por disfunción sistólica con ritmo sinusal tratados óptimamente con IECA y diuréticos mejora la morbilidad, disminuye las internaciones, pero no modifica la sobrevida de los pacientes.
Dosis usual de mantenimiento: 0.25 mg/día. Digoxinemia útil: 1- 2 ng/ml.
Insuficiencia cardíaca aguda Causas más frecuentes: IAM e
hipertensión arterial grave.
Puede manifestarse como síndrome de congestión venocapilar pulmonar y/o de hipoperfusión esplácnica
Insuficiencia cardíaca aguda Síndrome de congestión venocapilar
pulmonar:
Taquipnea, tos, disnea. Estertores pulmonares de base a
vértice. Congestión venocapilar pulmonar
radiológica. Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia cardíaca aguda Síndrome de hipoperfusión esplácnica:
Hipotensión arterial y taquicardia. Confusión mental. Disminución de la diuresis. Piel fría y transpiración. Shock cardiogénico.
Insuficiencia cardíaca aguda. Tratamiento.
Internación en unidad coronaria. Si predominan los fenómenos
congestivos: Furosemida endovenosa 20 – 40 mg. Nitroglicerina endovenosa: aumenta la
producción de óxido nítrico, efecto potente venodilatador y a dosis altas vasodilatador arterial.
Oxigenoterapia.
Insuficiencia cardíaca aguda. Tratamiento.
Internación en unidad coronaria. Si predominan los fenómenos de
hipoperfusión. Dopamina: útil en el shock cardiogénico.
En dosis de 3 – 5 mcg/kg/min actúa sobre receptores dopaminérgicos ocasionando vasodilatación renal y esplácnica lo que permite un flujo urinario adecuado en situaciones de bajo volumen minuto.
Insuficiencia cardíaca aguda. Tratamiento.
Dopamina: Dosis intermedias 5 – 10 mcg/kg/min
estimula los receptores B1 adrenérgicos y levemente los alfa 1. aumenta la contractilidad, la FC y el volumen minuto. Precaución: arritmias ventriculares.
Dosis mayores de 10 mcg/kg/min hay predominio de acción alfa adrenérgica provocando vasoconstricción arterial y venosa. No recomendada.
Insuficiencia cardíaca aguda. Tratamiento.
Dobutamina: Actividad agonista sobre receptores B1,
leve sobre los B2 y alfa 1. Aumento de la contractilidad
miocárdica. Dosis iniciales: 2.5 mcg7kg/min, se
aumenta cada 10 o 20 min. EA: aumento de la FC y arritmias ventriculares.
Insuficiencia cardíaca aguda. Tratamiento.
Amrinone y Milrinone: inhibidores de la Fosfodiesterasa III con potente acción inotrópica .
Asistencia respiratoria mecánica. Asistencia circulatoria mecánica: método
transitorio para tratar shock cardiogénico. Método más usado: balón intraaórtico que se implanta pro punción femoral y que permite la instalación de catéter balón que se infla con la diástole con el desplazamiento de sangre proximal y distal al balón inflado.
BALON DE CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA.
