Hitna stanja u vaskularnoj Hitna stanja u vaskularnoj kirurgijikirurgiji

Vinko BubićVinko BubićKB Merkur 3.11.2011.KB Merkur 3.11.2011.

Aneurizme aorteAneurizme aorteSvako lokalizirano simetrično ili asimetrično Svako lokalizirano simetrično ili asimetrično proširenje lumena proširenje lumena

arterije 50% veće od njezina arterije 50% veće od njezina normalnoga promjeranormalnoga promjera

7 puta češća abdominalna7 puta češća abdominalnaInfrarenalna 3cm, suprarenalna 3,5cm, torakalna Infrarenalna 3cm, suprarenalna 3,5cm, torakalna 4,5cm4,5cmPrevalencija AAA>4cm je 1-5% muškaraca starijih Prevalencija AAA>4cm je 1-5% muškaraca starijih od 60 godina i 2-3% žena starijih od 65 godina.od 60 godina i 2-3% žena starijih od 65 godina.Rizik: bijela rasa, >60g.,muški spol, KOPB, Rizik: bijela rasa, >60g.,muški spol, KOPB, pušenje, hipertenzija, naslijeđepušenje, hipertenzija, naslijeđe

Upalni oblik aneurizmiUpalni oblik aneurizmi aorte najčešći je u aorte najčešći je u AAA i TAAA, zadebljana stijenka + AAA i TAAA, zadebljana stijenka + adheriranje na okolne organe (duodenum, adheriranje na okolne organe (duodenum, mokraćovod, crijeva, v.cava inferior).mokraćovod, crijeva, v.cava inferior).Aneurizmatski trombAneurizmatski tromb – turbulencija i – turbulencija i kavitacija krvne struje unutar aneurizme kavitacija krvne struje unutar aneurizme generira tromb vidljiv UZV i CT-om. generira tromb vidljiv UZV i CT-om. Štit od rupture, “ogoljeni” dijelovi izloženi Štit od rupture, “ogoljeni” dijelovi izloženi sistoličkim udarcima.sistoličkim udarcima.Rupturirana aneurizma aorte (RAA) – nagli Rupturirana aneurizma aorte (RAA) – nagli početak žestoke i stalne boli (agonalna bol početak žestoke i stalne boli (agonalna bol po jačini) i to u lijevoj lumbalnoj regiji, a po jačini) i to u lijevoj lumbalnoj regiji, a probada u torakalnu kralježnicu (TAA). probada u torakalnu kralježnicu (TAA). Hemoragični šok prevladava kliničkom Hemoragični šok prevladava kliničkom slikom sa krvnim podljevima u slabinama, slikom sa krvnim podljevima u slabinama, palpatornom masom u trbuhu/femoralno.palpatornom masom u trbuhu/femoralno.

Torakoabdominalne aneurizme Torakoabdominalne aneurizme (TAAA)(TAAA)– Tip I – aorta je proširena samo u prsnom Tip I – aorta je proširena samo u prsnom

košu i na mjestu ošitakošu i na mjestu ošita– Tip II – torakalna aorta je proširena od Tip II – torakalna aorta je proširena od

potključne arterije do ilijakalnih arterijapotključne arterije do ilijakalnih arterija– TIP III – proširenje distalne torakalne TIP III – proširenje distalne torakalne

aorte te dijelove abdominalneaorte te dijelove abdominalne– Tip IV – aneurizma se proteže od ošita Tip IV – aneurizma se proteže od ošita

do ilijakalnih arterija.do ilijakalnih arterija.

4 Tipa TAAA po Crawfordu4 Tipa TAAA po Crawfordu

Etiologija / patogenezaEtiologija / patogeneza

Upala

Naslijeđe

Degeneracija

Autoimuni odgovor

Smrt stanica

Uzroci:Uzroci:

Degenerativne promjeneDegenerativne promjene

Trauma (ijatrogeno, anastomoze)Trauma (ijatrogeno, anastomoze)

Degradacija bakt. infekcijomDegradacija bakt. infekcijom

Arteritis->upalno razaranjeArteritis->upalno razaranje

Cistična nekroza medijeCistična nekroza medije

Marphan, Ehlers-Danlosov, Marphan, Ehlers-Danlosov, BehcetBehcetInfekcija pupčanog katetera u Infekcija pupčanog katetera u djecedjece

Simptomi torakalne aneurizme Simptomi torakalne aneurizme (&TAAA)(&TAAA)

Retrosternalna bol ili ojećaj “težine”Retrosternalna bol ili ojećaj “težine”Podražajni suhi kašalj (kompresija bronha)Podražajni suhi kašalj (kompresija bronha)Hemoptiza (pritisak i podražaj plućnoga Hemoptiza (pritisak i podražaj plućnoga parenhima)parenhima)Promuklost (distenzija n. recurrens)Promuklost (distenzija n. recurrens)Disfagija (kompresija na jednjak)Disfagija (kompresija na jednjak)Osjećaj lupanja ili pulziranja u vratuOsjećaj lupanja ili pulziranja u vratuHladnoća i slabost lijeve ruke (okluzija a. Hladnoća i slabost lijeve ruke (okluzija a. Subclaviae) sa gubitkom pulzacija lijeve ruke i Subclaviae) sa gubitkom pulzacija lijeve ruke i manjim tlakom lijeve u odnosnu na desnu rukumanjim tlakom lijeve u odnosnu na desnu rukuBolovi u predjelu torakalne kralješniceBolovi u predjelu torakalne kralješnice

Simptomi abdominalne aneurizme Simptomi abdominalne aneurizme (&TAAA)(&TAAA)

Retroperitonealna bolRetroperitonealna bol““lumbago” zbog nagriženosti lumbosakralnih lumbago” zbog nagriženosti lumbosakralnih kralježakakralježakaBolnost aneurizme na izravnu palpacijuBolnost aneurizme na izravnu palpacijuAkutna ili kronična okluzija jedne ili obje ilijačne Akutna ili kronična okluzija jedne ili obje ilijačne arterijearterije““težina” u trbuhu zbog dislokacije ventralnotežina” u trbuhu zbog dislokacije ventralnoMučnina ili “ulkus” nakon kompresije duodenumaMučnina ili “ulkus” nakon kompresije duodenumaKompresija uretera -> hidronephrosKompresija uretera -> hidronephrosKompresija ilijačne vene i v. cava inferior ->edemKompresija ilijačne vene i v. cava inferior ->edemPriraslice aneurizme i crijeva -> subileusPriraslice aneurizme i crijeva -> subileus

DijagnostikaDijagnostikaPočetne pretrage: nativni RTG i UZVPočetne pretrage: nativni RTG i UZVKontrastni CT, MR,MRA (usporedba, Kontrastni CT, MR,MRA (usporedba, cijena/vrijeme)cijena/vrijeme)Aortografija -> prikaz Aortografija -> prikaz Adamkiewitzeve interkostalneAdamkiewitzeve interkostalneColor flow duplex (CFD) za procjenu Color flow duplex (CFD) za procjenu AAA i renalnog krvotoka.AAA i renalnog krvotoka.

Rizik rupture Rizik rupture ovisi o ovisi o promjeru AAApromjeru AAA

Rizik ruptureRizik rupture <5cm<5cm5-7cm5-7cm7-10cm7-10cm>7cm>7cm

<10%<10%39%39%46%46%65%65%

Godišnji rizik Godišnji rizik rupturerupture

6cm6cm6,5cm6,5cm7,5cm7,5cm

10%10%20%20%30%30%

Indikacije / kontraindikacijeIndikacije / kontraindikacijeVitalna Vitalna indikacijaindikacija

Apsolutna Apsolutna indikacijaindikacija

Relativna Relativna indikacijaindikacija

KontraindikacijaKontraindikacija

-Ruptura-Ruptura-Zadržana -Zadržana rupturaruptura-simptomatska -simptomatska aneurizmaaneurizma

-promjer veći od -promjer veći od 5cm za A/veći 5cm za A/veći od 6cm za Tod 6cm za T-raslojavanje -raslojavanje stijenke ili stijenke ili trombatromba-rast >0,5cm u -rast >0,5cm u 6mj6mj-lokalizirano -lokalizirano izbočenje izbočenje stijenkestijenke

-asimptomatska -asimptomatska aneurizma i aneurizma i pridružene pridružene bolestibolesti-aAAA <5cm ili -aAAA <5cm ili aTAA <6cmaTAA <6cm

-umirući -umirući bolesnikbolesnik-bolesnik s -bolesnik s nepopravljivim nepopravljivim neurološkim neurološkim deficitomdeficitom-bolesnik sa -bolesnik sa sepsom koji ne sepsom koji ne reagira na reagira na liječenjeliječenje-anatomski -anatomski nemoguć nemoguć pristup AApristup AA

LiječenjeLiječenjeOtvorena rekonstrukcija –vaskularni Otvorena rekonstrukcija –vaskularni hvataljkama se prekine krvotok kroz hvataljkama se prekine krvotok kroz aneurizmu - > izljuštenje tromba -> aneurizmu - > izljuštenje tromba -> distalno umetanje dakronskog ili distalno umetanje dakronskog ili teflonskog transplantata teflonskog transplantata aortoBIilijakalno/bifemoralnoaortoBIilijakalno/bifemoralnoMIDAS (minimalno invazivna direktna MIDAS (minimalno invazivna direktna kirurgija aorte) kirurgija aorte) – Hand-assisted MIDAS – upotreba laparoskopa -Hand-assisted MIDAS – upotreba laparoskopa -

>postavljanje prstena -> rukom se postavi >postavljanje prstena -> rukom se postavi transplantant do femoralnih arterijatransplantant do femoralnih arterija

EVAR (endovaskularna kirurgija aneurizmi aorte)EVAR (endovaskularna kirurgija aneurizmi aorte)-pogodan u bolesnika s većim operacijskim rizikom -pogodan u bolesnika s većim operacijskim rizikom i u onih zbog prethodnih operacija kojima bi to bilo i u onih zbog prethodnih operacija kojima bi to bilo otežanootežano-manje komplikacija kirurškog otvaranja trbušne -manje komplikacija kirurškog otvaranja trbušne šupljine /disekcije retroperitonejašupljine /disekcije retroperitoneja-stavljanje endoproteze od dakrona ili -stavljanje endoproteze od dakrona ili politetrafluoeretilena presvučenjim samoširećim politetrafluoeretilena presvučenjim samoširećim nitinolskim stentovima + radioopacificirajući biljezi nitinolskim stentovima + radioopacificirajući biljezi za dijaskopsku (rentgensku) orjentaciju. za dijaskopsku (rentgensku) orjentaciju. -proteze imaju 2 dijela aortni dio i zjelični nastavak-proteze imaju 2 dijela aortni dio i zjelični nastavak-komplikacije:nedostatno prijanjanje u stijenke, a -komplikacije:nedostatno prijanjanje u stijenke, a kasnije: ruptura aneurizme.kasnije: ruptura aneurizme.

PrognozaPrognozaDoživotni follow-up CT/UZVDoživotni follow-up CT/UZVSvako desetljeće umanjuje preživljavanje Svako desetljeće umanjuje preživljavanje 1,5 x i ženski spol1,5 x i ženski spolPetogodišnje preživljavanje je 75%, a Petogodišnje preživljavanje je 75%, a desetogodišnje 40% bolesnika.desetogodišnje 40% bolesnika.RH uzroci smrtnosti – srčana bolest (45%), RH uzroci smrtnosti – srčana bolest (45%), malignomi, moždani udar (20%), plućna malignomi, moždani udar (20%), plućna bolest, ruptura druge aneurizme...bolest, ruptura druge aneurizme...LIJEČITI HIPERTENZIJU!!!LIJEČITI HIPERTENZIJU!!!

Akutna ishemijaAkutna ishemijaAkutna ishemija je stanje naglog prekida dotoka Akutna ishemija je stanje naglog prekida dotoka krvi u neki organi ili tkivo, a nastaje uslijed nagle krvi u neki organi ili tkivo, a nastaje uslijed nagle opstrukcije arterije. Ubraja se u hitna stanja u opstrukcije arterije. Ubraja se u hitna stanja u vaskularnoj kirurgiji. vaskularnoj kirurgiji. Visoka stopa smrtnosti kod akutne iskhemije Visoka stopa smrtnosti kod akutne iskhemije iznosi oko 25%, a pri akutnoj mezenterijskoj iznosi oko 25%, a pri akutnoj mezenterijskoj okluziji do 90%. okluziji do 90%. Najčešći uzroci akutne ishemije jesu arterijska Najčešći uzroci akutne ishemije jesu arterijska embolizacija, sekundarna arterijska tromboza i embolizacija, sekundarna arterijska tromboza i trauma, a rjeđi jesu disekcija aorte, sindrom trauma, a rjeđi jesu disekcija aorte, sindrom mišićnih odjeljaka (kompartment sindrom) te mišićnih odjeljaka (kompartment sindrom) te flegmazija.flegmazija.

TrombozaTromboza TraumaTrauma-prethodne vaskularne rekonstrukcije-prethodne vaskularne rekonstrukcije-aterosklerotsko suženje arterije-aterosklerotsko suženje arterije-stanja niskoga protoka-stanja niskoga protoka-hiperkoagulabilnost krvi-hiperkoagulabilnost krvi-arteritis-arteritis

-ijatrogena-ijatrogena-penetrantna-penetrantna-tupa-tupa

Disekcija aorteDisekcija aorte EmbolijaEmbolija-kompresija lažnim lumenom-kompresija lažnim lumenom-tromboza arterijskog ogranka-tromboza arterijskog ogranka

-srce (IM, fibrilacija, patološki -srce (IM, fibrilacija, patološki promijenjeni zalisci, umjetni zalistak, promijenjeni zalisci, umjetni zalistak, paradokna embolija, miksom)paradokna embolija, miksom)-arterio-arterijska embolija – -arterio-arterijska embolija – proksimalna aneurizma, proksimalna aneurizma, aterosklerotski plak, strano tijeloaterosklerotski plak, strano tijelo-opstrukcija venskog odtoka -opstrukcija venskog odtoka (kompartment sindrom, flegmazija)(kompartment sindrom, flegmazija)

Arterijska embolijaArterijska embolija označava akutno označava akutno začepljenje arterije embolusom, koji je najčešće začepljenje arterije embolusom, koji je najčešće tromb, a rjeđe komadić tkiva ili neko drugo strano tromb, a rjeđe komadić tkiva ili neko drugo strano tijelo. Prema izvoru embolusa razlikujemo kardio-tijelo. Prema izvoru embolusa razlikujemo kardio-arterijske i arterijsko-arterijske embolizacije. arterijske i arterijsko-arterijske embolizacije. – Kardio-arterijske embolizacije jesu one kod kojih Kardio-arterijske embolizacije jesu one kod kojih

embolus potiče iz bolesnog srca. Paradokslana embolija embolus potiče iz bolesnog srca. Paradokslana embolija je naziv kada tromb iz venskog sustava kroz otvoreni je naziv kada tromb iz venskog sustava kroz otvoreni foramen ovale prijeđe u lijevi atrij i dovede do periferne foramen ovale prijeđe u lijevi atrij i dovede do periferne embolizacije. Embolusi iz srca najčešće završavaju u embolizacije. Embolusi iz srca najčešće završavaju u donjim ekstermitetima (60-70%), a rjeđe završavaju donjim ekstermitetima (60-70%), a rjeđe završavaju arterijama visceralnih organa. arterijama visceralnih organa.

– Arterijsko-arterijske embolizacije jesu one kod kojih Arterijsko-arterijske embolizacije jesu one kod kojih embolus potječe iz arterija. Embolusi mogu biti trombi embolus potječe iz arterija. Embolusi mogu biti trombi (sekundarna tromboza ili iz aneurizmatskih vreća) ili (sekundarna tromboza ili iz aneurizmatskih vreća) ili dijelovi ateroma (tako nastaju mikroembolije). dijelovi ateroma (tako nastaju mikroembolije).

Akutna arterijska trombozaAkutna arterijska tromboza nastaje zbog ateroskleroze->stenoza- nastaje zbog ateroskleroze->stenoza->usporeni protok. >usporeni protok. – Sistemski – niski protok, hiperkoagulabilna stanja, sistemska primjena Sistemski – niski protok, hiperkoagulabilna stanja, sistemska primjena

heparina (tromboza uz trombocitopenijuheparina (tromboza uz trombocitopeniju– Lokalni – embolija, akutna sekundarna tromboza, flegmazija cerulea Lokalni – embolija, akutna sekundarna tromboza, flegmazija cerulea

dolensdolensOzljede arterijeOzljede arterije mogu biti uzrok akutne ishemije uslijed mogu biti uzrok akutne ishemije uslijed potaknute tromboze, disrupcije ili embolizacije. Ozljede mogu biti potaknute tromboze, disrupcije ili embolizacije. Ozljede mogu biti tupe i penetrantne, a često su ozljede arterije popratna pojava tupe i penetrantne, a često su ozljede arterije popratna pojava fraktura. fraktura. Disekcija aorteDisekcija aorte uzrokuje ishemiju tako što dolazi do kompresije uzrokuje ishemiju tako što dolazi do kompresije lumena arterije od strane hematoma koji se formira unutar lumena arterije od strane hematoma koji se formira unutar stijenke arterije. Disekcija najčešće zahvaća aortu, a može se širiti stijenke arterije. Disekcija najčešće zahvaća aortu, a može se širiti na njene ogrange što može izazvati ishemiju viseralnih organa i na njene ogrange što može izazvati ishemiju viseralnih organa i ekstermiteta (ovisno o širenju disekcije). ekstermiteta (ovisno o širenju disekcije). Kompartment sindromKompartment sindrom ili sindrom mišićnih odjeljaka nastaje ili sindrom mišićnih odjeljaka nastaje uslijed kompresije na arterije unutar fascijalnih prostora zbog uslijed kompresije na arterije unutar fascijalnih prostora zbog povišenja tlaka tih fascijalnih prostora (traumatski edem ili edem povišenja tlaka tih fascijalnih prostora (traumatski edem ili edem nakon revaskularizacije ishemičnog tkiva). Ova ishemija može nakon revaskularizacije ishemičnog tkiva). Ova ishemija može dovesti do nekroze pa je potrebno spriječiti razvoj ovog sindroma dovesti do nekroze pa je potrebno spriječiti razvoj ovog sindroma (uzdužna fasciotomija). (uzdužna fasciotomija).

FlegmazijaFlegmazija je rijedak uzrok akutne je rijedak uzrok akutne ishemije. Akutna masivna okluzija ishemije. Akutna masivna okluzija dubokih vena nogu (najčešće dubokih vena nogu (najčešće iliofemoralni dio) nađe se u bolesnika iliofemoralni dio) nađe se u bolesnika koji su skloni trombozi (maligne koji su skloni trombozi (maligne bolesti, sepsa, disproteinemija, bolesti, sepsa, disproteinemija, trudnoća, dugotrajno mirovanje i sl.). trudnoća, dugotrajno mirovanje i sl.). Mehanizam ishemije najčešće Mehanizam ishemije najčešće proizlazi iz edema koji komprimira proizlazi iz edema koji komprimira arterijsku cirkulaciju. arterijsku cirkulaciju.

PatofiziologijaPatofiziologijaUtjecaj ishemije na tkiva je različit, a ovisi Utjecaj ishemije na tkiva je različit, a ovisi o prokrvljenostio prokrvljenosti i i metaboličkim potrebamametaboličkim potrebama tog tkiva. Načelno gledano, tog tkiva. Načelno gledano, patofiziološka zbivanja izazvana ishemijom zajednička su svim patofiziološka zbivanja izazvana ishemijom zajednička su svim vrstama tkiva. vrstama tkiva.

Faza ishemijeFaza ishemije. Osnovni događaj u ishemiji jeste prelazak s . Osnovni događaj u ishemiji jeste prelazak s aerobnog na anaerobni metabolizam tj. metabolizam u aerobnog na anaerobni metabolizam tj. metabolizam u kojemu se energija u obliku ATP-a dobiva procesom kojemu se energija u obliku ATP-a dobiva procesom anaerobne glikolize. anaerobne glikolize. – Dolazi do promjena u građi i funkciji stanica te ako se ne Dolazi do promjena u građi i funkciji stanica te ako se ne

uspostavi krvotok dolazi do smrti stanice uslijed čega uspostavi krvotok dolazi do smrti stanice uslijed čega nastaje nekrotični materijal, oslobađaju se kalij, kalcij i nastaje nekrotični materijal, oslobađaju se kalij, kalcij i natrijnatrij

– zbog anaerobnog metabolizma u tom se području zbog anaerobnog metabolizma u tom se području nakuplja laktat što uzrokuje sniženje pH (porast nakuplja laktat što uzrokuje sniženje pH (porast vodikovih iona). vodikovih iona).

Faza reperfuzijeFaza reperfuzije. Ponovna uspostava . Ponovna uspostava krvotoka ima dva učinka: obnova stanične krvotoka ima dva učinka: obnova stanične energije i odstranjenje nagomilanih energije i odstranjenje nagomilanih toksičnih metaboličkih produkata. toksičnih metaboličkih produkata. – dotok krvi može dovesti i do reperfuzijskog dotok krvi može dovesti i do reperfuzijskog

oštećenja kao i do jačih metaboličkih promjena oštećenja kao i do jačih metaboličkih promjena u organizmu. u organizmu.

– Reperfuzijsko oštećenje posljedica je razvoja Reperfuzijsko oštećenje posljedica je razvoja upalnog procesa na nekrotični materijal pri upalnog procesa na nekrotični materijal pri čemu se iz aktiviranih neutrofila luče slobodni čemu se iz aktiviranih neutrofila luče slobodni radikali koji dodatno dovode do oštećenjaradikali koji dodatno dovode do oštećenja

– metaboličke promjene u organizmu nastaju metaboličke promjene u organizmu nastaju zbog povlačenja raznih tvari u sistemnu zbog povlačenja raznih tvari u sistemnu cirkulaciju nakon reperfuzije, pa se tako mogu cirkulaciju nakon reperfuzije, pa se tako mogu razviti hiperkalijemija i metabolička acidoza. razviti hiperkalijemija i metabolička acidoza.

Klinička slikaKlinička slikaAkutna ishemija udovaAkutna ishemija udova– BolBol– Bljedilo kožeBljedilo kože– Paraliza i gubitak osjetaParaliza i gubitak osjeta– Klinički znakovi ovise o razini i stupnju Klinički znakovi ovise o razini i stupnju

opstrukcije te o stanju kolateralnoga krvotokaopstrukcije te o stanju kolateralnoga krvotokaAkutna visceralna ishemijaAkutna visceralna ishemija najčešće je posljedica najčešće je posljedica akutne okluzije arterije mezenterike superior -> akutne okluzije arterije mezenterike superior -> jaka, iznendana i intenzivna bol u trbuhu koji je jaka, iznendana i intenzivna bol u trbuhu koji je palpatorno mekan (defans se javi dosta kasno -> i palpatorno mekan (defans se javi dosta kasno -> i povraćanje i dijareja -> crijevna gangrena. Sumnju povraćanje i dijareja -> crijevna gangrena. Sumnju na ovo stanje treba pobuditi akutna bol u trbuhu u na ovo stanje treba pobuditi akutna bol u trbuhu u ljudi starije dobi s fibrilacijom atrija, a imaju ljudi starije dobi s fibrilacijom atrija, a imaju leukocitozu i crijevne simptome. leukocitozu i crijevne simptome.

DijagnostikaDijagnostikaAnamnestički podaci:Anamnestički podaci: trajanje i razvoj trajanje i razvoj simptoma, prijašnje klaudikacije, prisutnost simptoma, prijašnje klaudikacije, prisutnost drugih bolesti, prijašnji zahvati i sl.drugih bolesti, prijašnji zahvati i sl.Fizikalni pregled:Fizikalni pregled: inspekcija (bljedoća, lividne inspekcija (bljedoća, lividne mrlje, trofičke promjene), palpacija (pulsacije, mrlje, trofičke promjene), palpacija (pulsacije, hladnoća udova), asukultacija (šumovi na mjestu hladnoća udova), asukultacija (šumovi na mjestu stenoze) i dr. stenoze) i dr. Laboratorijski nalazi:Laboratorijski nalazi: procjena stupnja procjena stupnja dehidratacije bolesnika, procjena bubrežne i dehidratacije bolesnika, procjena bubrežne i kardijalne funkcije, određivanje acidobaznog kardijalne funkcije, određivanje acidobaznog statusa, vrijednosti elektrolita, pH vrijednosti krvi, statusa, vrijednosti elektrolita, pH vrijednosti krvi, procjena stupnja oštećenja mišića, koagulacijski procjena stupnja oštećenja mišića, koagulacijski parametri (zbog antikoag. th)parametri (zbog antikoag. th)

EKG EKG je bitan zbog uočavanja aritmija (npr. je bitan zbog uočavanja aritmija (npr. fibrilacija atrija). fibrilacija atrija). UltrazvukomUltrazvukom se treba pregledati srce se treba pregledati srce (ako se sumnja na njega kao na izvor (ako se sumnja na njega kao na izvor embolusa), trbuh (aneurizma abdominalne embolusa), trbuh (aneurizma abdominalne aorte), a doplerskim pregledom pregledaju aorte), a doplerskim pregledom pregledaju se magistralne arterije. se magistralne arterije. ArteriografijArteriografija je presudna u dijagnostici! a je presudna u dijagnostici! Ovako je moguće razlikovati emboliju od Ovako je moguće razlikovati emboliju od tromboze. Kod embolije nalazimo prekid tromboze. Kod embolije nalazimo prekid cirkulacije kao znak kupole, a kod cirkulacije kao znak kupole, a kod tromboze nalazimo prekid koji je udružen s tromboze nalazimo prekid koji je udružen s degenrativnim promjenama stijenke te s degenrativnim promjenama stijenke te s razvijenim kolateralama. razvijenim kolateralama.

Znakovi Embolija Tromboza

Početak bolesti Naglo (minute) Postupno (sati)

Ishemija Potpuna Inkompletna

Ishodište embolusa Da Ne

Pretohodne klaudikacije Ne Da

Postojanje kolaterala Ne Da

Zahvaćen gornji ud Često (25%) Rijetko

Zahvaćenost više lokacija Katkada (15%) Ne

Angiografija Znak kupole bez kolaterala Degenerativne promjene, razvijene kolaterale

LiječenjeLiječenjeKirurško liječenjeKirurško liječenje. Revaskualrizacija se postiže . Revaskualrizacija se postiže embolektomijom, trombendarterektomijom, embolektomijom, trombendarterektomijom, premoštavanjem i perkutanim intrvencijama. premoštavanjem i perkutanim intrvencijama. Embolektomija Embolektomija je indicirana za uklanjanje dokazanog je indicirana za uklanjanje dokazanog embolusa. Obično se radi postupak s Fogartyjevim embolusa. Obično se radi postupak s Fogartyjevim kateterom u lokalnoj ili općoj anesteziji. Optimalno je kateterom u lokalnoj ili općoj anesteziji. Optimalno je operirati unutar 4-8 sati od embolije. operirati unutar 4-8 sati od embolije. Nekada se može embolektomija izvesti i nakon nekoliko Nekada se može embolektomija izvesti i nakon nekoliko dana (kasna embolektomija) ali su rezultati lošiji i praćeni dana (kasna embolektomija) ali su rezultati lošiji i praćeni teškim općim metaboličkim komplikacijama. teškim općim metaboličkim komplikacijama. Indikacije za hitnu embolektomiju su apsolutne (trajanje Indikacije za hitnu embolektomiju su apsolutne (trajanje manje od 8 sati, niski operacijski rizik, dobar operacijski manje od 8 sati, niski operacijski rizik, dobar operacijski pristup) i relativne (embolije podlaktica i potkoljenica). pristup) i relativne (embolije podlaktica i potkoljenica).

Konraindikacije jesu: ishemija duža od 8 sati , teško opće Konraindikacije jesu: ishemija duža od 8 sati , teško opće stanje i nejasna etiologija.stanje i nejasna etiologija.

TEA-a ili premoštenje TEA-a ili premoštenje (bypass)(bypass) služe za liječenje služe za liječenje artrijske tromboze kao uzroka artrijske tromboze kao uzroka akutne ishemije. akutne ishemije. AmputacijeAmputacije ostaju kao krajnje ostaju kao krajnje rješenje ako se ne uspostavi rješenje ako se ne uspostavi revaskualrizacija i ako gangrena revaskualrizacija i ako gangrena napreduje. napreduje.

Komplikacije akutne ishemijeKomplikacije akutne ishemijePerforacija arterije od strane kirurga Perforacija arterije od strane kirurga Retromboza na mjestu operacijskog zahvata zbog Retromboza na mjestu operacijskog zahvata zbog neotklonjene patološke promjene na stijenci neotklonjene patološke promjene na stijenci arterije, postojanja zaostalog tromba i arterije, postojanja zaostalog tromba i neodgovarajućeg antikoagulantnog liječenja.neodgovarajućeg antikoagulantnog liječenja.Lokalne komplikacije zbog same Lokalne komplikacije zbog same revaskularizacije: naglo otjecanje udova (sindrom revaskularizacije: naglo otjecanje udova (sindrom mišićnih odjeljaka), rabdomioliza (nekroza mišićnih odjeljaka), rabdomioliza (nekroza skeletnih mišića)skeletnih mišića)Sistemske: metaboličke komplikacije, Sistemske: metaboličke komplikacije, hepatointestinalna i pulmonalna insuficijencija hepatointestinalna i pulmonalna insuficijencija pluća...pluća...

Najčešća sistemska komplikacija je Najčešća sistemska komplikacija je insuficijencija pluća jer u pluća dolazi insuficijencija pluća jer u pluća dolazi najveći dio acidozne krvi koja iz područja najveći dio acidozne krvi koja iz područja ishemije ulazi u sistemsku cirkulaciju - > ishemije ulazi u sistemsku cirkulaciju - > DIK, a toksični medijatori mogu uzazvati DIK, a toksični medijatori mogu uzazvati ARDSARDSOštećenja probavnog sustava se očituju Oštećenja probavnog sustava se očituju kao stres-gastritis, ishemijski kolitis, kao stres-gastritis, ishemijski kolitis, mezenterička ishemija, pankreatitis, mezenterička ishemija, pankreatitis, akalkulozni kolecistitis. Endotoksin iz G- akalkulozni kolecistitis. Endotoksin iz G- flore crijeva utječe na višestruko oštećenje flore crijeva utječe na višestruko oštećenje organa oslobađanjem TNF-aorgana oslobađanjem TNF-aNajčešće komplikacije su amputacije 25%, Najčešće komplikacije su amputacije 25%, fasciotomija 5-25%, renalna insuficijencija fasciotomija 5-25%, renalna insuficijencija 20% te potreba za reintervencijom 10-20% te potreba za reintervencijom 10-15%.15%.