Upload
milana-mila-kosic
View
422
Download
18
Embed Size (px)
DESCRIPTION
primjer diplomskog rada
Citation preview
1. UVOD
Uz anamnezu i klinički pregled, radiološka je pretraga nezaobilazna za
prepoznavanje anatomskih odnosa i njihovih varijacija, za otkrivanje patoloških
promjena i za diferencijalnu dijagnostiku promjena orofacijalnog područja (1, 2). Uz
suvremene specijalne metode radiološke dijagnostike (3), kao nadopunu standardnim
snimanjima, poteškoće u postavljanju dijagnoze trebale bi biti znatno smanjene.
Otkrićem x-zraka W.C.Röntgena 1895.godine dolazi do povijesnog pomaka u
razvoju dijagnostike kako u medicini, tako i u stomatologiji. Već nakon dva tjedna
od njegovog otkrića počinju se koristiti u medicinske svrhe. Kao prvi, koji je
rendgenski snimio zube, spominje se König, a zatim Walkhoff u njemačkoj, Clark u
engleskoj, a Morton i Kells u američkoj literaturi (4). Uz veliki napredak u
dijagnostici dolazi i do prvih spoznaja o biološkom utjecaju i potencijalnoj štetnosti
ionizirajućeg zračenja. Mnogi pacijenti upućeni na radiološka snimanja traže
informacije o štetnosti ionizirajućeg zračenja. Stoga bi svaki liječnik trebao
posjedovati znanje o osnovnim biološkim utjecajima ionizirajućeg zračenja,
potencijalnim opasnostima i pravilnoj zaštiti tijekom izlaganja zračenju. Pri svakom
snimanju korist dijagnostike treba biti veća od rizika koji sam postupak nosi (1).
Sistematski radiografski pregled žvačnog sustava je značajan sastavni dio
stomatološke i oralnokirurške dijagnostike. Kao intraoralni postupak, uz tipične
ciljane retroalveolarne snimke pojedinačnog zuba na raspolaganju stoje tehnika
1
snimanja zagrizom u traku (bite-wing) i zagrizna snimka. Snimka pojedinačnog zuba
omogućuje procjenjivanje sustava zuba i njegovih patoloških procesa kao karijesa ili
parodontopatija. Bite-wing ili retrokoronarna snimka služi za dijagnostiku karijesa
osobito aproksimalnih ploha zuba i za analizu debljine cakline u ortodonciji (u
terapiji kompresija aproksimalnom redukcijom cakline), dok se zagrizna snimka
primjenjuje za razjašnjavanje mogućih distopičnih položaja i retencija zuba, kao
nadopuna retroalveolarnoj snimci (1, 2). Ekstraoralna metoda snimanja koja se
najčešće primjenjuje je panoramska tehnika jer omogućava prikaz čitavog područja
čeljusti sa susjednim strukturama ličnog dijela lubanje. Njome se mogu objasniti
stanje razvoja denticije, položaj i smjer nicanja trajnih zuba, konfiguracije korijena,
planirati mogućnosti protetske terapije, procijeniti koštane strukture pri planiranju
implantoprotetske rehabilitacije, učiniti preliminarna analiza izgleda
temporomandibularnih zglobova i područja ramusa mandibule (2, 3).
Kod radiološkog snimanja mogu se javiti brojni problemi i pogreške, a
potraga za njihovim uzrokom nije uvijek jednostavna. Stoga bi cilj radiološke
dijagnostike trebala uvijek biti slika s odgovarajućom tehnikom koja pruža
maksimum dijagnostičkih detalja i informacija (2).
Prvi korak u očitavanju rtg snimaka sistematični je pristup kako bi prepoznali
sve anatomske strukture na snimci ili seriji snimaka. Za prepoznavanje patoloških
promjena nužno je poznavanje i anatomskih varijacija zdravih struktura. Pošto
nijedan udžbenik ne može prikazati sve moguće anatomske varijacije, potrebno je na
2
svakoj analiziranoj snimci prepoznati anatomiju. To također potiče doktore na
pregledavanje cijele snimke, pa se tako rjeđe mogu dogoditi greške u dijagnostici (2).
2. ORTOPANTOMOGRAFIJA (OPG)
2.1. Osnove ortopantomografije
Osnove ove pantomografske tehnike razvio je Paatero 1949.godine na
principu tomografije (1). Prvi uređaj na tržištu za panoramsko snimanje bio je uređaj
tvrtke Siemens. Tijekom godina uređaji su se poboljšavali pri čemu novija
dostignuća obuhvaćaju automatske funkcije osvjetljavanja i programe za višestruke
slike. Danas se uz klasične tehnike filma nude i digitalni memorijski mediji.
Ortopantomografija je široko primjenjiva metoda (3) i danas je gotovo
nezamisliv rad doktora stomatologije bez dobre ortopantomogramske snimke.
Prednosti ortopantomografije su (1):
potpuna je radiološka pretraga kroz panoramski prikaz mastikatornog
sustava s temporomandibularnim zglobovima i maksilarnim sinusima
omogućuje prepoznavanje povezanosti funkcijskih i patoloških struktura i
njihovih učinaka na mastikatorni sustav
3
omogućuje snimanje pacijenta s ankilostomom
čini preglednu dokumentaciju za planiranje i kontrolu liječenja
smanjeno je izlaganje zračenju
Nedostaci ortopantomografije su (1):
kod jake protruzije zubi u fronti gornja i donja čeljust ne mogu se
istovremeno optimalno prikazati
razmak fokus-objekt i objekt-nosač filma nije svagdje jednak, što rezultira
različitim faktorima uvećanja
nije moguće točno mjerenje, strukture su uvećane
vanjska polovina sloja pokriva podležeće strukture slike čeljusti i prekriva
patološke promjene, zubi se superponiraju (posebno premolari)
2.2. Pregled anatomskih struktura vidljivih na OPG-u
4
Slika 1. OPG odrasle osobe (2)
Na OPG-u (Slika 1) se mogu razlučiti gornji i donji alveolarni greben sa
neprekinutim zubnim nizom, koštane strukture u području gornje čeljusti i nosa:
palatum durum, sinus maxillaris, spina nasalis anterior, septum nasi, cavum nasi,
concha nasalis inferior, sinus ethmoidalis, fissura pterygomaxillaris. Sinus maxillaris
može sadržavati pregrade (septum sinuum), koje su često kod gubitka zuba krivo
interpretirane kao ostaci korjenova (1). Gore i lateralno od nosne šupljine i
etmoidnog sinusa vidi se orbita (margo inferior), a arcus zygomaticus se medijalno
superponira s maksilarnim sinusom i lateralno s eminentiom articularis i fossom
articularis temporalne kosti. U srednjoj trećini zigomatičnog luka projicira se
radioopakna sutura zygomaticotemporalis. Os hyoideum se projicira malo mezijalno
od angulusa mandibulae.
U području donje čeljusti: processus condylaris mandibulae, incisura
semilunaris mandibulae, processus coronoideus mandibulae, ramus mandibulae,
angulus mandibulae, corticalis mandibulae, symphysis, canalis mandibulae, foramen
mandibulae, foramen mentale, protuberantia mentalis, linea obliqua externa. Fovea
mentalis se može prikazati na snimci kao prosvjetljenje koje je često teško
razlikovati od patoloških lezija, kao npr. traumatskih pseudocista (1). Kod
resorbiranih bezubih grebena canalis mandibulae i foramen mentale mogu se nalaziti
5
na gornjem rubu čeljusti. Vratni kralješci se superponiraju sa središnjim strukturama
gornje i donje čeljusti (spine-shadow ghost), uključujući i izbočenje brade, pa je za
središte OPG-a svojstvena sjena. Meke strukture koje se vide na OPG-u su: dorsum
linguae (široki luk između angulusa mandibulae, ispod tvrdog nepca), palatum molle
(superponira se sa ramusima mandibulae). Ponekad se vide obrisi usana u središnjem
dijelu filma (2). Lateralno od ramusa mandibulae projicira se uška i ligamentum
stylohyoideus (1, 2).
2.3. Tehnika snimanja (1, 2, 3)
Rendgenska cijev se kreće sinkrono sa nosačem kazete/senzora oko centara
rotacije koji se za vrijeme ekspozicije klizno pomaknu unutar zubnog luka. Zrake se
spajaju u snopove preko primarnog (bliže fokusu) i sekundarnog (udaljen od fokusa)
otvora na zaslonu. Nakon što su prošle sekundarni zaslon nailaze na film/senzor koji
se pomiče u suprotnom smjeru. Tako se zabilježi samo reljef zraka dotične regije.
Širina oštro ograničenog sloja je u pojedinim odsječcima čeljusti varijabilna i može
se prilagoditi središnjem tijeku zubnih lukova kod djece i odraslih. Preduvjet je
pažljivo pozicioniranje pacijenta. Tako se preklapanja koja se tehnički teško mogu
izbjeći, održavaju u granicama koje se mogu tolerirati. Objekti koji su položeni
vestibularno izvan sloja biti će prikazani neoštro i stanjeno, a oni položeni oralno
također neoštro, ali prošireno. Osvjetljenje unutar kazete kod izrade rendgenskih
slika na film izvodi se u kombinaciji s parom folija za pojačanje koji je nanesen na
prednju i stražnju stranu kazete. Dolazeće rendgenske zrake pretvaraju se u zrake
6
svjetlosti i tako se obostrano premazani film osvijetli samo sa minimalnom dozom
zračenja. Konvencionalni filmovi osjetljivi su na plavo područje spektra s plavo-
emitirajućim folijama i ne postižu visoku kvalitetu prikazivanja kao moderni sustavi.
Moderni filmovi su osjetljivi samo na određeno područje spektra, s kojim je
usklađena emisija odgovarajuće folije za pojačavanje. Dva različita moderna sustava
film-folija rade u UV području ili u području zelenih valnih duljina.
2.3.1. Pozicioniranje pri standardnom snimanju (1, 2, 4)
Kod snimanja značajnu ulogu ima suradnja pacijenta. Zato je potrebno
pacijentu razjasniti funkciju uređaja i detalje pozicioniranja. Nedostatak suradnje
možemo očekivati kod djece i hendikepiranih osoba. Pacijent se u uređaj namješta
uspravno s ispruženim vratom i spuštenim ramenima. Leđa bi trebalo lagano zakriviti
prema naprijed, a stopala trebaju biti zatvorena i malo ispred težišta tijela. Pacijent se
čvrsto drži za ručke uređaja i zagrize s gornjim i donjim sjekutićima u urez šablone
za pozicioniranje. Žvačnu plohu moramo lagano povisiti dorzalno uz lagano nagnutu
bradu. Donja čeljust ne smije biti pomaknuta u stranu. Sagitalna ravnina i
frankfurtska horizontala namještaju se pomoću vertikalnog i horizontalnog vizira za
svjetlo. Centrira se i sagitalna ravnina na zatiljku. Od pacijenta se neposredno prije
ekspozicije zatraži da jezik položi naprijed na nepce.
2.3.2. Pozicioniranje u razdoblju mješovite denticije (1)
U toj životnoj dobi moramo prikazati zube u nicanju i/ili položaj zubnih
zametaka. Sa strpljenjem i psihološkim pristupom djetetu može se u slučaju nužde
već u dobi od 4 godine snimiti prvi OPG. Žvačnu plohu treba podići, koliko je
moguće prema dorzalno.
7
Učestale pogreške su: glava djeteta retroflektirana (Slika 2), nemirnost i žestoko
disanje tijekom ekspozicije (dozvoliti mirno disanje).
Slika 2. Glava djeteta retroflektirana (1)
3. POGREŠKE U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI
3.1. Pogreške tehnike snimanja kao uzrok smanjene kvalitete snimke (1)
U svrhu izbjegavanja pogrešaka snimanja i ponavljanja snimaka sa novim i
nepotrebnim izlaganjem zračenju potrebno je učiniti slijedeće: kliničkim pregledom
8
utvrditi koju tehniku snimanja ćemo rabiti, prije pozicioniranja strana tijela udaljiti
od zračenja, zaštitnom pregačom prekriti ramena i leđa pacijenta i objasniti mu
pravilno držanje za vrijeme ekspozicije, program i količinu ekspozicije prilagoditi
konstituciji pacijenta, pozicioniranje provesti primjereno kliničkoj prosudbi, korak
po korak pažljivo i promišljeno. Svaki od navedenih koraka u radu može biti
presudan za upotrebljivost ortopantomografije.
Strana tijela koja mogu umanjiti kvalitetu OPG-a: nakit oko vrata, naušnice,
piercing. Kvalitetu snimke mogu također umanjiti: udisaj za vrijeme ekspozicije
(prosvjetljenje epifarinksa u području ramusa i angulusa mandibulae), zubi
nedovoljno približeni nepcu, prosijavanje kod bezubosti, pogrešno pozicioniranje u
kefalostatu, asimetrično pozicioniranje, pomak pacijenta tijekom ekspozicije; pomak
glave ili donje čeljusti.
3.2. Moguće pogreške razvijanja snimaka (1, 2, 4)
Tijekom razvijanja također su moguće brojne pogreške, koje rezultiraju
dobivanjem artefakata na snimci, to su: upotreba hladnih kemikalija, spremište za
razvijanje sa nedovoljno fiksirajućeg sredstva i sa nedovoljnim nivoom svih tekućih
sredstava, vodene kapi koje mogu ometati jednoličnu izradu, poprskanost snimke
sredstvom za razvijanje, utjecaj vlažnosti zraka, pritisak nokta na prstu može
oponašati frakturu, prljavština na filmu, previsoka temperatura razvijanja,
nedozvoljeni natpis na filmu, prekid emulzije savijanjem filma. Sivocrne snimke sa
lošim kontrastom posljedica su zastarjelog filma, preosvjetljivanja ili kvalitete
korištenog fiksirajućeg sredstva.
9
4. DIGITALNA RADIOLOGIJA
Razvojem digitalne radiologije omogućen je tehnološki napredak radiološke
dijagnostike. Smanjena je relativno velika ekspozicijska doza i gubitak vremena u
postupku liječenja zbog procedure razvijanja filma (2).
Digitalni sustavi omogućavaju prikaz rendgenske slike na ekranu. Prvi komercijalni
sustav za stvaranje digitalne slike je radioviziografija (RVG; Trophy Radiologie,
Vincennes, France) (5). Sastoji se od tri dijela: izvora zračenja sa mjeračem vremena
ekspozicije i senzorom za registraciju rendgenskih zraka, kamere i računalnog
ekrana. Senzor je osjetljiviji na zrake od klasičnog filma, sastoji se od malog
receptorskog zaslona na kojem se događa fluorescencija. Senzori mogu biti
scintilacijski kristali i fotostimulirajuće fosforne pločice. Informacija u obliku svjetla
prenosi se optičkim vlaknima do kamere nalik onima u video kamerama CCD
(charged couple device), konvertira se u električni signal i slika se na računalnom
ekranu prikazuje kao skupina piksela. Rezolucija u užem smislu riječi određena je
veličinom piksela (manji piksel=veća rezolucija). Na računalu se pojavljuje snimka
koja se može povećati i do 250 puta uz 95% manje zračenja za pacijenta (1, 2). U
literaturi (6) se ističe da povećanje ne pridonosi preciznijem prikazu snimaka.
Pohranjena slika u računalu može se evaluirati pomoću sustava za denzitometrijsku
10
analizu kosti. U istraživanju osjetljivosti video zapisa digitalnih snimaka Farmana i
sur. (5), isti su pokazali malu osjetljivost za detekciju prirodno nastalih pojava
dehiscencije kosti. Denzitometrijskom analizom omogućena je procjena količine i
gustoće kosti (rana dijagnostika osteopenije i osteoporoze), odnosa sinusnih šupljina,
izlazišta živaca i njihovih prolazaka kroz kanale. Korisna je dijagnostička metoda u
implantologiji, protetici, ortodonciji, parodontologiji, endodonciji i za
dijagnosticiranje trauma zubi (2, 7).
5. SPECIJALNE METODE RADIOLOŠKE DIJAGNOSTIKE
U nekim slučajevima indicirane su druge metode radioloških pretraga kao
nadopuna intraoralnim i panoramskim snimkama. Poput tomografije, sijalografije,
artrografije, scintigrafije, ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije, magnetne
rezonancije (2). Indikaciju za njihovu primjenu postavlja liječnik specijalist (8).
5.1. Tomografija
Radiološka tehnika za dobivanje jasnih rtg snimaka dubokih unutarnjih struktura
fokusiranjem na određenu ravninu unutar tijela. Sve strukture ispred ili iza te ravnine
biti će izbrisane, na taj način se izbjegava superpozicija tkiva i organa koji se nalaze
ispred ili iza dobivenog sloja. Ovisno o smjeru kretanja rendgenske cijevi
11
razlikujemo: linearnu tomografiju; jednostavno kretanje rendgenske cijevi lijevo-
desno, uz istovremeno kretanje kazete s filmom u suprotnom smjeru i
multidirekcionalnu tomografiju; kružni, eliptični, spiralni ili policiklički pokreti
rendgenske cijevi uz istovremene pokrete kazete s filmom u suprotnom smjeru (1, 2).
Indicirana je u poremećajima temporomandibularnih zglobova, u implantologiji,
čeljusnoj kirurgiji i općenito kod poteškoća u lokalizaciji i analizi promjena drugim
rtg metodama (2).
5.2. Sijalografija (1, 2, 4, 8)
Postupak kojim se kroz izvodni kanal u žlijezde slinovnice utiskuje vodena ili
uljna otopina (Lipiodol), te se na postraničnoj ili posteroanteriornoj rtg projekciji
prikazuje sustav kanalića. Vrlo jasno se može prikazati proširenje kanala, sijalokela,
zastoj u kanalu, fistula, prekidi kontinuiteta (kod tumora koji infiltrativno rastu) te
stanje žlijezdanog tkiva. Preciznija metoda je tzv. digitalna subtrakcijska sijalografija
uz pomoć kontrastnog sredstva (Omnipaque) i elektronskoga pojačala.
5.3. Artrografija (2)
Metoda snimanja temporomandibularnih zglobova injiciranjem radioopaknog
kontrasta u područje jednog ili oba zgloba. Najprije se snime tvrda tkiva bez
12
kontrasta. Kada se zglobni prostori ispune kontrastom promatraju se obično
tomografskim snimkama u kretnjama otvaranja i zatvaranja. Prednosti metode su:
pruža informacije o položaju diska te funkciji, morfologiji i integritetu pričvrsnih
elemenata diska. Nedostaci su: moguće alergijske reakcije na jodni kontrast,
infekcija, invazivnost postupka i postoperativna nelagoda.
5.4. Scintigrafija (2)
Metoda u nuklearnoj medicini kojom se pomoću određene koncentracije
radionuklida tehnecija (Tc-pertehnetat koji se intravenski injicira) mogu prikazati
žlijezde slinovnice. Radionuklid se izlučuje unutar nekoliko minuta izvodnim
kanalima žlijezda slinovnica, a maksimalnu koncentraciju postiže unutar 30 do
45min. Procijenjuje se kapacitet izlučivanja žlijezde. Nedostatak metode: ne
prikazuje morfologiju, niska rezolucija. Zbog tih nedostataka za dijagnostiku tumora
žlijezda slinovnica primjenjuju se kompjutorizirana tomografija i magnetna
rezonancija.
5.5. Ultrazvuk
13
Metoda pretrage pri kojoj ultrazvučni skeneri prenose električne impulse koje
transduktori pretvaraju u zvučne valove ultra visokih frekvencija. Najvažniju
komponentu transduktora čini tanki piezoelektrični kristal (najčešće olovni
cirkonijev titanat) sastavljen od velikog broja dipolova (molekula sa svake strane
različito nabijenih). Električni impuls dovodi do premještanja dipolova kristala u
električnom polju i time do nagle promjene debljine kristala. Nagla promjena
debljine kristala započinje serije vibracija koje proizvode zvučne valove te se oni
prenose u tkiva koja se pregledavaju. Valovi koji se reflektiraju natrag prema
transduktoru mijenjaju debljinu piezoelektričnog kristala, te nastaje amplificirani,
procesuirani električni signal koji se prikazuje kao slika na monitoru (2). Potrebno je
iskustvo za upotrebu metode te se kod nas još uvijek nedovoljno provodi (8).
Bezbolna je, neinvazivna i široko primjenjiva metoda korisna u dijagnostici tumora,
cista, kamenaca i upalnih stanja žlijezda slinovnica (2).
5.6. Kompjutorizirana tomografija (CT)
Specijalna je metoda tomografskog snimanja koja u potpunosti zahtjeva
pomoć računala. Moderni CT uređaji koriste rendgensku cijev koja šalje lepezasti
snop i rotira po unutrašnjem krugu te velik broj detektora duž cijelog oboda na
vanjskom krugu. Detektori su scintilacijski kristali s fotomultiplikatorima. Prednost
metode je smanjeno ozračivanje onog dijela koji ne snimamo, nedostatak je
14
dugotrajno snimanje i veliko ozračivanje promatranih tkiva (2). Korisna je metoda
pretrage u bolestima žlijezda slinovnica jer vrlo jasno određuje mjesto, oblik,
gustoću, kakvoću i opseg novostvorenog tkiva. Provodi se istodobno sa
sijalografijom, što poboljšava dijagnostiku vrlo malih tumora i diferencijalnu
dijagnostiku promjena dubokog režnja parotide prema promjenama u parafarinksu.
Vrlo je važna metoda pretrage u prijeoperacijskoj dijagnostici posebice tumora, kojih
se granice ne mogu precizno odrediti drugim pretragama. U dijagnostici čeljusnih
cista ne primjenjuje se kao rutinska metoda zbog svoje skupoće i zračenja koje
uzrokuje. Postoje rijetki slučajevi njezine primjene, kada se ostalim dijagnostičkim
metodama ne može procijeniti o kakvoj je patološkoj promjeni riječ. To osobito
vrijedi za cistične promjene atipičnog rasta i kliničkog izgleda, koje rastu u gornjoj
čeljusti i susreću se s okolnim anatomskim strukturama, kao što su nos, sinus, orbita
(8).
5.7. Magnetna rezonancija
Tehnika snimanja koja ne koristi ionizirajuće zračenje, već jako, uniformno
magnetno polje u kombinaciji sa magnetnim poljem promjenjivog gradijenta i
radiofrekvencijskih impulsa. Magnetno polje potiče jezgre mnogih atoma u tijelu, pa
15
tako i vodika na poredak unutar polja. U jezgrama koje sadrže nespareni proton ili
neutron stvara se mreža spinova. Spinovi su povezani sa električnim nabojem i uzrok
su magnetnog ponašanja jezgri (magnetni bipolovi). Vodik sadrži jedan nespareni
proton i ponaša se kao bipolarni magnet. Jezgre mogu biti paralelne sa poljem i tada
su na nižoj energetskoj razini. Kada nisu paralelne sa poljem nalaze se na višoj
energetskoj razini, jer takav smještaj zahtijeva više energije. Rezonancija je prijelaz
sa jedne energetske razine na drugu (2).
Bolje prikazuje meka tkiva od CT-a. Dijagnostička je metoda izbora kod
mnogih temporomandibularnih zglobnih poremećaja: poremećaja zglobnog diska, za
pregled unutarnjih površina zgloba, za degenerativne promjene diska koje nije lako
uočiti (perforaciju diska). Primjenjuje se i u dijagnosticiranju tumora u području
parotide i implantološkom planiranju. Potencijalnu opasnost za pacijenta
predstavljaju prisutni metali u tijelu: srčani pacemaker, materijali za osteosintezu,
metalni implantati, umjetni zglobovi, metalne pločice kod trauma i slično (1).
Kontraindicirana je za trudnice (2).
6. RADIOLOŠKO OČITAVANJE
16
Za što bolje očitavanje snimaka potrebno je osigurati sljedeće uvjete:
smanjen utjecaj vanjskog svjetla, intraoralne snimke postavljene u držač filma,
svjetlo jednakog intenziteta na cijeloj površini snimke, jaki izvor svjetlosti za
interpretaciju tamnih područja, koristiti povećalo za male strukture na snimci (2).
Razlikujemo pet različitih intenziteta zasjenjenja na radiogramu: zrak (pluća,
probavni sustav), masno tkivo, meke česti (mišići, parenhimni organi), vapno (kosti,
kalcifikati) i metal (strana tijela, kontrasti) (4).
Prvi korak u očitavanju intraoralnog radiograma je pregled stanja kosti te
svih anatomskih obilježja karakterističnih za određeno područje. Potrebno je utvrditi
građu trabekularne kosti: kakva je gustoća i veličina trabekula i da li su za to
područje fiziološki raspoređene. U stražnjem dijelu gornje čeljusti nalazi se
maksilarni sinus, čiji alveolarni recesus može biti nisko položen, a tu se nalazi i
zigomatičnoalveolarni nastavak. Drugi korak je pregled kosti alveolarnog nastavka.
Gubitak kosti alveolarnog nastavka može upućivati na aktivni ili zaliječeni
parodontitis, treba procijeniti opseg i težinu gubitka kosti alveolarnog nastavka.
Potrebno je otkriti moguće lezije alveolarnog grebena te izgled trabekula alveolarnog
nastavka. Treći korak je pregled zuba, svakog pojedinačno, brojeći ih kako bi utvrdili
hipodonciju, hiperdonciju ili gubitak zuba. Pregledati zubne krune, interproksimalna
17
područja, područja ispod kontaktnih točaka, postojeće restoracije na zubima
(rekurentni karijes), veličinu i sadržaj pulpne komorice te oblik i smještaj korjenova.
Korjenovi mogu pokazivati razvojne ili stečene anomalije kao npr. eksterna
resorpcija. Pregledati širinu parodontne pukotine, koja treba biti jednakomjerna s
blagim proširenjem prema cervikalno. Treba pratiti kontinuitet lamine dure, da li je
intaktna (2). Zagrizni radiogram prikazuje relativno veliko područje segmenta
zubnog luka. Uključuje nepce ili dno usne šupljine i dio pripadajućih lateralnih
struktura. Može se koristiti kao nadopuna retroalveolarnim radiogramima za
lokalizaciju struktura u sve tri dimenzije (2). Osobito je upotrebljiv za otkrivanje
precizne lokalizacije korijena, prekobrojnih (npr. visoko položen mesiodens),
neizniklih i impaktiranih zubi (očnjaka i trećih molara), stranih tijela u čeljustima,
kamenaca u izvodnim kanalima sublingvalne i submandibularne žlijezde, procjene
integriteta lateralne, medijalne i anteriorne granice maksilarnog sinusa, pacijenata sa
trizmusom, katkad za dijagnosticiranje traume - izgleda, analize pomaka fragmenata,
određivanja medijalnog ili lateralnog širenja lezija i detekciju lezija nepca ili dna
usne šupljine (1, 2, 4).
U očitavanju ekstraoralnih radiograma vrijede jednaka načela. Za analizu
intraosealne lezije potrebno je koristiti sljedećih pet koraka: lokalizacija; anatomski
položaj, lokalizirana ili generalizirana, unilateralna ili bilateralna, izolirana ili
18
multifokalna lezija, procjena oblika; cirkularni, nepravilni obik i odnos prema
okolnoj kosti - dobro definirana (oštro ograničena, kortikalna granica, sklerotična,
kapsula mekog tkiva) ili - nedefinirana (miješana, invazivna), unutarnja građa; u
potpunosti radiolucentna, radioopakna ili miješana, djelovanje na okolne strukture;
zube, laminu duru, parodontni prostor, mandibularni kanal, mentalni foramen,
gustoću kosti i trabekularnu strukturu, vanjsku kortikalnu kost i periost te složiti
radiološku interpretaciju (2).
7. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Za ispravnu diferencijalnu dijagnostiku važno je razlikovati razvojne
anomalije od stečenih anomalija zuba i čeljusti (1, 2). Stečene anomalije čeljusti koje
je moguće očitati na radiogramu su: ciste, benigni i maligni tumori, upalne lezije,
koštane displazije, kalcifikacije i osifikacije mekih tkiva te traume (2).
7.1. Ciste
Ciste su kuglaste šupljine uključene u tkivo, s vlastitom stijenkom od
potpornog tkiva, s unutrašnjom prevlakom od epitela i tekućim ili mekanim
sadržajem (8, 9). Na rendgenskoj snimci prikazuju se kao ovalna ili okrugla koštana
19
prosvjetljenja, tamnija u odnosu na okolnu zdravu kost. Oštro su ograničene od
okolne zdrave kosti i mogu imati izraženiji sklerotični rub (8).
7.1.1. Odontogene ciste (1, 2, 4, 8)
7.1.1.1. Odontogene radikularne ciste
Najčešće su ciste i čine 2/3 svih odontogenih cista. Nastaju prodorom
infekcije kroz korijenski kanal u područje periapeksa ili kroz parodontni džep na
mjesto uzduž zubnog korijena. Rtg nalaz: prosvjetljenje okružuje korijen zuba
(apikalno kada je riječ o apikalnoj radikularnoj cisti ili uz korijen kod lateralne
radikularne ciste), lamina dura i parodontna pukotina ne mogu se pratiti uz dio
korijena koji strši u cistu.
7.1.1.2. Odontogene keratociste (primordijalne) ciste
Rtg nalaz: unilokularna ili multilokularna prosvjetljenja, ovalna i okrugla,
obično u donjoj čeljusti koja nisu u vezi sa zubima, a obično na mjestu njihovog
razvoja nedostaje zametak zuba. Najčešće u području donjeg umnjaka.
7.1.1.3. Prave folikularne ciste
Osnovni klinički nalaz je retinirani ili impaktirani zub oko čije krune se
razvila cistična šupljina, koja tijekom rasta i razvoja postupno stvara deformaciju s
20
razmicanjem postojećih zuba u čeljusti. Najčešće se nalaze u području impaktiranih
donjih umnjaka, retiniranih očnjaka i pretkutnjaka. Rtg nalaz: ovalno ili okruglo
prosvjetljenje sa sjenom zuba koji svojom krunom ili njezinim dijelom strši u
cističnu šupljinu, nakon višegodišnjeg rasta uočljiva je jednostrana deformacija
čeljusti. Cista raste u smjeru najmanjeg otpora kosti, što je osnovna klinička razlika
prema tumorima koji rastu ravnomjerno u svim smjerovima, bez obzira na etiologiju.
7.1.1.4. Rezidualne ciste
Rezidualna cista nastaje kada se odstrani zub oko kojeg je rasla, a ona i dalje
autonomno raste neovisno o tome postoji li u čeljusti njezin uzročnik.
Rtg nalaz: prosvjetljenje apikalno od mjesta gdje je prije bio zub, ponekad je s njim
povezano prosvjetljenje nezaraštene alveole.
7.1.2. Neodontogene ciste (1, 2, 4, 8)
7.1.2.1. Nazopalatinalne ciste
Razvijaju se iz ostatka epitela incizalnog kanala koji ima oblik slova Y, mogu
se razviti u koštanom dijelu kanala ili u nepčanoj sluznici. Kada se cista razvija u
kosti ne mora biti klinički primjetljiva, te se često nađe kao slučajan rtg nalaz.
Rtg nalaz: ovalno ili srcoliko prosvjetljenje koje se projicira preko korjenova
sjekutića koji su vitalni i mogu biti razmaknuti ako cista raste više vestibularno.
7.1.2.2. Nazolabijalne (nazoalveolarne, Klestadtove) ciste
21
Nastaju na mjestu spajanja medijalnog i lateralnog nosnog nastavka sa
maksilarnim nastavkom. U početku raste u mekom tkivu nazolabijalne brazde. Ako
dulje raste stvara impresiju na čeljusti, pa je nazivamo nazoalveolarnom cistom.
7.1.2.3. Pseudociste ili solitarne koštane ciste
Promjene slične cistama koje nemaju epitelnu ovojnicu, katkada su potpuno
bez ovojnice.
A) Hemoragične ili traumatske koštane (šupljine) ciste
Nisu specifične samo za čeljusti, javljaju se i u drugim kostima tijela. Uzrok
im je nepoznat, pretpostavlja se da nastaju zbog traume čeljusti i obično se nalaze u
lateralnim dijelovima ili u uzlaznom kraku donje čeljusti.
Rtg nalaz: lobulirano prosvjetljenje koje ne oštećuje laminu duru niti izaziva
resorpciju korjenova i najčešće nije u blizini zuba.
B) Latentna koštana (Stafneova šupljina) cista
Male okrugle ili ovalne koštane šupljine smještene u korpusu mandibule
između regije pretkutnjaka i angulusa uvijek ispod mandibularnog kanala. Danas je
općeprihvaćeno mišljenje da je riječ o ektopičnim nakupinama žljezdanog tkiva
submandibularne slinovnice u donjoj čeljusti. Tvorba obično ne raste i ne mijenja
oblik. Rtg nalaz: ovalna ili okrugla prosvjetljenja ponekad smještena na samom
donjem rubu mandibule.
22
7.2. Benigni i maligni tumori
7.2.1. Benigni tumori
Benigni tumori su obično bezbolni, sporo rastu, ne metastaziraju i ne
ugrožavaju pacijenta, osim ako lokalnom ekspanzijom pritišću vitalni organ (2). Iako
se radiološkom pretragom ne može odrediti tip tumora, uvijek treba prije biopsije
napraviti rtg snimku. Opće radiološke karakteristike benignih tumora:
Lokalizacija; odontogene lezije u alveolarnom nastavku iznad kanala nervusa
alveolarisa inferiora, gdje se odvija razvoj zuba. Vaskularni i neurogeni tumori
unutar mandibularnog kanala, nastaju iz neurovaskularnih tkiva (2, 10). Hrskavični
tumori oko kondila mandibule, gdje su smještene rezidualne hrskavične stanice.
Periferija i oblik; relativno glatke granice, dobro definirane, katkad kortikalne. Ako
proizvodi kalcifikate (neprirodna zubna tkiva ili kost) središte mu je najzrelije, a
periferija najmanje, što omogućuje razlikovanje od okolnog zdravog tkiva.
Unutarnja struktura; radiolucentna, radioopakna ili kombinacija.
Utjecaji na okolna tkiva; Pritišće na okolna tkiva i dovodi do pomaka zuba i
deformacije kortikalne kosti, koja se kod sporog rasta tumora remodelira. Može
uzrokovati translacijski (bodily) pomak zuba. Resorbira zubne korjenove, osobito
ameloblastom, osificirajući fibrom i centralni gigantocelularni granulom (1, 2).
23
7.2.2. Maligni tumori
Maligne tumore karakterizira nekontrolirani rast tkiva, invazivni lokalni rast,
visok stupanj anaplazije te sposobnost metastaziranja u regionalne limfne čvorove i
okolna tkiva (11). Maligni tumori koji se razvijaju „de novo“ primarni su tumori, a
njihovim širenjem u udaljena tkiva razvijaju se metastaze. Malignome mogu
uzrokovati virusi (2), značajno izlaganje zračenju, genetski defekti, izlaganje
kancerogenim kemikalijama i ostalim faktorima okoline: npr. duhanu, koji je uz
alkohol najvažniji etiološki čimbenik karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta
kojemu pripada i usna šupljina (8).
Radiološke pretrage imaju neznatno značenje u ranom dijagnosticiranju intraoralnog
karcinoma, budući je riječ o planocelularnom karcinomu sluznice usne šupljine i
lokalni nalaz dominira kliničkom slikom. Za koštane tumore gornje i donje čeljusti
su pak najbrži put do dijagnoze (8, 12).
Opće radiološke karakteristike malignih tumora: Lokalizacija; primarni
se mogu javiti bilo gdje u oralnoj i maksilofacijalnoj regiji, češće se nalaze u jeziku,
sublingvalno, retromolarno, u tonzilarnoj regiji, nepčanim lukovima ili rjeđe na
gingivi. Sarkomi se češće nalaze u stražnjim dijelovima mandibule. Metastaze su
24
najčešće u stražnjim dijelovima obje čeljusti, neke od njih se razvijaju uz apeks zuba
ili u folikulu zuba u razvoju.
Periferija i oblik; granica je slabo definirana, nejasna, nije kortikalna i bez
inkapsulacije. Gubitak kosti je neujednačen. Koštana destrukcija sa zahvaćenim
pripadajućim mekim tkivom, koje ima glatku ili ulceriranu perifernu granicu može
upućivati na malignitet. Ima nepravilan oblik.
Unutarnja struktura; u većini slučajeva je radiolucentna. Katkada su prisutni ostaci
razorenog koštanog tkiva. Metastatski tumori prostate i dojke mogu poticati stvaranje
kosti koja nema izgled zdrave koštane strukture. Koštani sarkomi mogu proizvoditi
kost koja ima radioopakni sklerotični izgled (2).
Utjecaji na okolna tkiva; djeluju destruktivno, često rapidno (13). Mogu resorbirati
zubne korjenove, najčešće sarkomi (2). Uništavaju trabekule i kortikalne granice:
dno maksilarnog sinusa (11), donji rub mandibule, korteks mandibularnog kanala.
Zbog brzog rasta šire se probijanjem najmanje otpornih stijenki; dno sinusa,
periodontalni ligament. Obično ne potiču periost na stvaranje kosti, izuzetak su
metastatski tumori prostate, osteosarkomi i još neki tumori koji potiču stvaranje
ravnih koštanih spikula sa karakterističnim izgledom sunčevih zraka ili vrhova kose
(2).
25
7.3. Upalne lezije (2)
Opće radiološke karakteristike upalnih lezija su: Lokalizacija; središte
periapikalne lezije pulpnog porijekla nalazi se na apeksu, a lateralno kod upalom
zahvaćenih akcesornih kanala ili perforacija korijena (vertikalna fraktura) i
parodontne lezije. Gubitak kosti može biti velik kod upala parodonta (do furkacije).
Osteomijelitis kosti je češći u stražnjem dijelu mandibule, rijetko maksile.
Osteoradionekroza se može javiti kod pacijenata na terapiji zračenjem (jednake je
lokalizacije kao osteomijelitis). Perikoronitis; oko krune djelomično izniklog zuba
(najčešće mandibularni treći molar).
Periferija; najčešće slabo definirana, postupni prijelaz normalnih u sklerotične
trabekule. Katkad je uočljiv prijelaz sa normalnih trabekula na radiolucentni gubitak
kosti. Unutarnja struktura; koštana resorpcija (radiolucencija) dominira u akutnoj
upali, dok apozicija kosti (radioopakni sklerotični izgled) dominira u kroničnoj upali.
Uobičajena je kombinacija resorpcije i apozicije. Pažljivim očitavanjem snimke kod
osteomijelitisa moguće je uočiti radioopakne sekvestre (otoke nevitalne kosti) unutar
prosvjetljenja. Utjecaji na okolna tkiva; potiče koštanu spongiozu na resorpciju ili
apoziciju. Proširenje parodontne pukotine, najšire u području središta lezije. Kod
kroničnih upala moguće su pojave resorpcije kortikalne granice kosti. Upalni eksudat
može probiti korteks i dospjeti pod periost koji stvara novu kost. Daljnjim
26
napredovanjem kronične upale upalni eksudat fistulira, unutar usne šupljine ili na
kožu.
7.4. Koštane displazije
Predstavljaju skupinu poremećaja kod kojih dolazi do zamjene zdrave kosti
fibroznim tkivom koje sadrži promijenjenu kost ili cement. Potrebno ih je razlikovati
od tumora (2).
7.4.1. Fibrozna displazija
Razvija se lokalnom promjenom normalnog metabolizma kosti, koja dovodi
do zamjene građe koštane spongioze fibroznim tkivom koje sadržava različite
količine abnormalne kosti. Vanjskim izgledom podsjeća na tumor. Uzrok joj je
nepoznat, postoji suglasnost da je riječ o razvojnom defektu (8).
Radiološke karakteristike: Lokalizacija; gotovo dvaput češće zahvaća maksilu,
obično stražnji dio, unilateralno (rijetko bilateralno kod opsežnih maksilofacijalnih
lezija) (2). Periferija; slabo definirana, trabekule - nepravilne, tanje, brojnije, kraće,
karakteristične forme slova V ili W (8). Katkad postoji oštra kortikalna granica
između zdrave kosti i lezije. Unutarnja struktura; različita trabekularnost i gustoća
lezija, heterogenost je izraženija u mandibuli, dok su u maksili lezije više homogene.
Kost može biti više radiolucentna (rane lezije), radioopakna ili kombinirana.
27
Trabekule daju različiti izgled kosti: granulirani (poput razbijenog stakla), poput
otiska prsta, amorfan, zgusnut, izgled kore naranče (peau d’orange) i vlaknasti
(cotton wool). U literaturi (14) je opisan i rijedak slučaj izgleda poput sunčevih
zraka. U zrelim lezijama katkada mogu postojati koštane šupljine slične cistama.
Utjecaji na okolna tkiva; lezija može biti mala bez utjecaja na okolna tkiva, može
se i širiti u maksilarni sinus (obično kroz lateralnu stijenku), zauzimajući njegov veći
dio. Lamina dura je promijenjena, bez utjecaja na denticiju. Ako dođe do povećanja
gustoće kosti, parodontna pukotina može izgledati jako uska. Može doći do pomaka
zuba, smetnji nicanja, ortodontskih komplikacija. U rijetkim slučajevima dovodi do
resorpcije korjenova. Jedinstvena je po tome što dovodi do superiornog pomaka
mandibularnog kanala (2).
7.4.2. Cemento-osealna displazija
Periapikalna cementna displazija i floridna koštana displazija predstavljaju isti
proces, a razlikuju se po zahvaćenosti čeljusti.
A) Periapikalna cementna displazija (cementom, fibrocementom, periapikalna
osteofibroza, periapikalni fibroosteom)
Radiološke karakteristike: Lokalizacija; centar lezije obično je na apeksu zuba,
katkad u apikalnoj trećini korijena (1, 2). Predilekcijsko mjesto u zubnom nizu je
donja fronta, rjeđe gornja. Lezije su obično multiple i bilateralne, rjeđe solitarne
28
(Slika 3). Katkada se nastavlja razvijati nakon vađenja zuba, tada je prikladniji naziv
cementna displazija.
Slika 3. Periapikalna cementna displazija (2)
Periferija i oblik; u većini slučajeva periferija je dobro definirana. Leziju okružuje
radiolucentna granica različite širine, okružena sklerotičnom kosti. Može biti
nepravilnog, pretežno okruglog ili ovalnog oblika. Unutarnja struktura; varira
ovisno o zrelosti lezije. Rani stadij - radiolucencija na apeksu, lamina dura nedostaje,
parodontni prostor je očuvan. Miješani stadij - radioopakno tkivo unutar
radiolucentne strukture. Zreli stadij - radoopakno tkivo s tankim radiolucentnim
rubom. Utjecaji na okolna tkiva; gubitak lamine dure, u rijetkim slučajevima
dovodi do resorpcije korjenova. Velike lezije mogu deformirati čeljust, u gornjoj
čeljusti mogu podizati dno maksilarnog sinusa (2).
29
B) Floridna koštana displazija (gigantiformni cementom, familijarni multipli
cementomi)
Prošireni je oblik periapikalne cementne displazije.
Radiološke karakteristike: Lokalizacija; obično bilateralna, u obje čeljusti (češće u
mandibuli, iznad mandibularnog kanala). Središte se nalazi na apeksu zuba, unutar
alveolarnog nastavka (obično u stražnjem dijelu) (1, 2). Periferija; kao kod
periapikalne cementne displazije. Unutarnja struktura; gustoća varira od miješane
radiolucencije i radioopaciteta do potpunog radioopaciteta. Radioopakne regije
variraju od malih, ovalnih i okruglih regija do velikih, nepravilnih amorfnih regija
kalcifikacije. Utjecaji na okolne strukture; velike lezije mogu dovesti do pomaka
mandibularnog kanala prema donjem rubu u donjoj čeljusti, a u gornjoj čeljusti do
podizanja dna sinusa (2). Također dovode do povećanja alveolarne kosti pomicanjem
bukalne i lingvalne kortikalne ploče. Hipercementoza može zahvatiti zubne
korjenove u području lezije, te može dovesti do njihove fuzije sa tkivom lezije
(otežana je ekstrakcija).
7.4.3. Cementno-osificirajući fibrom (osificirajući fibrom, cementirajući fibrom)
Benigni je koštani tumor građen od fibroznog tkiva, koje sadrži različite
količine promijenjene kosti ili cementu sličnog tkiva.
30
Radiološke karakteristike: Lokalizacija; gotovo isključivo se javlja u kostima lica,
u mandibuli - ispod premolara i molara, iznad mandibularnog kanala, u maksili - u
fossi canini i u području zigomatičnog luka. Periferija; dobro definirane granice.
Tanka radiolucentna linija (predstavlja fibroznu kapsulu) odvaja leziju od okolne
kosti. Granica okolne kosti je sklerotična. Unutarnja struktura; miješana
radiolucencija i radioopacitet, ovisno o udjelu kalcificiranog materijala. Lezije su
pretežno građene od kosti, slične su lezijama kod fibrozne displazije: poput velikih
snježnih pahulja ili vlaknastog (cotton wool) izgleda. Pretežno cementoliki fibromi
su amorfnog radioopaknog izgleda. Utjecaj na okolna tkiva; ponaša se kao tumor,
raste ravnomjerno u svim smjerovima. Može dovesti do pomaka zuba, dna sinusa
(može zauzeti čitavi sinus), mandibularnog kanala te vanjskih kortikalnih ploča (iako
pomaknute i stanjene ostaju intaktne) (Slika 4). Lamina dura zahvaćenih zuba obično
nedostaje, korjenovi mogu biti resorbirani (1, 2).
Slika 4. Cementno-osificirajući fibrom (1)
7.4.4. Centralni gigantocelularni granulom (CGCG)
31
Svojim izgledom i građom imitira gigantocelularni tumor kosti. Uzrok je
lokalna reakcija organizma na neki podražaj, najvjerojatnije koštano krvarenje
uzrokovano traumom (8).
Radiološke karakteriske: Lokalizacija; dvaput češće se nalazi u mandibuli.
Središte lezije obično je ispred prvog molara, velike lezije mogu zahvatiti i područje
distalno od prvog molara. Lezije mogu prelaziti medijalnu liniju mandibule.
Periferija; dobro definirana, u maksili katkad može imati slabo određene granice
nalik malignoj promjeni. Unutarnja struktura; slabo uočljiva granulirana struktura
(kalcifikacije), katkada u obliku vlaknatih pregrada (wispy septa). Pregrade su
karakteristika lezije, osobito ako izviru iz desnog kuta periferije. Mogu u potpunosti
pregrađivati unutrašnjost lezije, što joj daje multilokularni izgled (2).
Utjecaji na okolna tkiva; često pomiče i resorbira zube. Lamina dura obično
nedostaje. Lezija može pomicati mandibularni kanal inferiorno. Pomiče kortikalne
granice čeljusti. U maksili često može uništiti vanjski kortikalis, što joj daje maligni
izgled (2).
7.4.5. Aneurizmatska koštana cista
Nepoznate je etiologije. Teško se prema rtg nalazu može razlikovati od
ostalih gigantocelularnih promjena čeljusti (8).
32
Radiološke karakteristike: Lokalizacija; vrlo se rijetko pojavljuje u čeljustima,
češće u mandibuli, u području kutnjaka i ramusa. Periferija i oblik; dobro definirana
periferija, okrugli ili spljošteni oblik. Unutarnja struktura; često multilokularnog
izgleda sa pregradama sličnim kao kod CGCG-a. Utjecaj na okolna tkiva; kad
naraste ekstremno pomiče vanjske kortikalne ploče. Može pomicati i resorbirati zube
(2).
7.4.6. Familijarna fibrozna displazija (kerubizam)
Rijetka nasljedna razvojna anomalija, koja uzrokuje bilateralno povećanje
čeljusti. Razvija se u ranom djetinjstvu, između druge i šeste godine, te daje djetetu
karakterističan izgled (8). Radiološke karakteristike: Lokalizacija; bilateralno,
obično zahvaća obje čeljusti. Središte je uvijek u stražnjim dijelovima čeljusti; u
donjoj područje angulusa i korpusa, u gornjoj područje tubera. Raste prema naprijed i
kod težih slučajeva prelazi medijalnu liniju. Periferija; dobro definirana i katkad
kortikalna. Unutarnja struktura; slična CGCG-u. Utjecaj na okolne strukture;
opsežni pomaci kortikalnih ploča koji rezultiraju povećanjem čeljusti i daju joj
napuhani izgled. Dovodi do anteriornog pomaka zuba, opsežna ekspanzija može
uništiti zubne zametke.
7.4.7. Osteitis deformans (Pagetova bolest)
33
Bolest kod koje dolazi do nefiziološke resorpcije i apozicije koštanog tkiva u
jednoj ili više kostiju: kosti zdjelice, bedrene kosti, lubanje i kralježaka. Nepoznatog
je uzroka, novije spoznaje pretpostavljaju da je uzrokovana sporom virusnom
infekcijom (8). Radiološke karakteristike: Lokalizacija; rjeđe zahvaća čeljusti,
dvaput češće maksilu. Unutarnja struktura; ovisi o razvojnom stadiju bolesti, tri su
radiološka stadija bolesti: 1. rani=radiolucentni resorptivni stadij, 2. granulirani
izgled ili izgled mutnog stakla i 3. kasni=radioopakni, gušći. Povećan je broj
trabekula, koje su promijenjenog oblika. Mogu biti duge i horizontalno poredane,
kratke i nepravilno poredane, granulirane (slične kao kod fibrozne displazije) te
kružno poredane (cotton wool). Utjecaj na okolne strukture; uvijek dovodi do
povećanja kosti, i u ranim stadijima. Vanjski korteks kosti može biti stanjen ali
intaktan, u okluzalnim projekcijama može izgledati laminaran. U maksili zahvaća
dno sinusa. Lamina dura može biti slabo uočljiva i zamijenjena patološko
promijenjenom kosti. Hipercementoza se može javiti oko nekoliko ili svih zuba
zahvaćene čeljusti, nepravilna je i opsežna, što je značajka bolesti (Slika 5). Razmiče
zube ili ih pomiče sa pripadajućeg mjesta u čeljusti (1, 2).
34
Slika 5. Pagetova bolest-hipercementoza (1)
7.4.8. Langerhansova histiocitoza (bolest Langerhanovih stanica)
Poremećaji koji nastaju zbog abnormalne proliferacije Langerhansovih
stanica ili njihovih prekursora. Radiološke karakteristike: Lokalizacija; češće u
mandibuli, posteriorno. Alveolarni tip lezija je multilokularan, a intraosealni tip
obično solitarni (u ramusu). Periferija i oblik; slabije ili dobro definirana, katkad
može izgledati izbijena. Rubovi su glatki ili nepravilni. Alveolarne lezije obično
počinju u sredini zuba. Koštane lezije progrediraju u cirkularnoj formi. Oblik može
biti iregularan, ovalan ili okrugao. Unutarnja struktura; obično u potpunosti
radiolucentna. Utjecaji na okolna tkiva; uništava kost, alveolarni tip uništava
laminu duru, kost oko zuba koji su lišeni koštane potpore i izgledaju kao da lebde
(schwebenden Zähne). Zubi su pomični, a korjenovi neznatno resorbirani.
Intraosealni tip češće stimulira periost na stvaranje kosti. Može uništiti vanjske
kortikalne granice i širiti se u okolna meka tkiva (2).
7.5. Kalcifikacije i osifikacije mekih tkiva
Mineralizacije mekih tkiva depozicijom kalcijevih soli, prvenstveno
kalcijevog fosfata nazivamo heterotopičnim kalcifikacijama. Mogu se razviti u
širokom spektru različitih nepovezanih poremećaja i degenerativnih procesa. Mogu
35
se podijeliti u tri kategorije: distrofične, idiopatske i metastatske kalcifikacije.
Distrofične kalcifikacije nastaju u degenerativnom, bolesnom i avitalnom tkivu,
unatoč normalnim serumskim razinama kalcija i fosfata. Idiopatske kalcifikacije
(kalcinoze) nastaju odlaganjem kalcija u zdrava tkiva unatoč normalnim serumskim
razinama kalcija i fosfata. Metastatske kalcifikacije nastaju precipitacijom minerala u
zdrava tkiva zbog povišene serumske razine kalcija ili fosfata, obično su bilateralne i
simetrične. Kalcifikacije su najčešće slučajno otkrivene tijekom rtg snimanja. Ako se
nalaze uz kost katkad može biti teško razlučiti da li se nalaze u kosti ili mekom tkivu
(1, 2).
7.5.1. Distrofične kalcifikacije
7.5.1.1. Distrofične kalcifikacije oralne regije
Radiološke karakteristike: izgled im varira od jedva primjetnih
radioopaknih zrnaca do većih nepravilnih radioopaknih promjena, rijetko većih od
0,5 cm u promjeru. Granice kalcificiranih područja su obično nepravilne i nejasne.
Često se nalaze u dugotrajnim kroničnim cistama i polipima (2).
7.5.1.2. Kalcificirani limfni čvorovi (2)
Kalcifikacije nastaju kao posljedica kronično upaljenih limfnih čvorova pri
raznim bolestima, često kod granulomatoznih oboljenja. Najčešće su zahvaćeni
36
submandibularni i vratni (površinski i duboki) limfni čvorovi, rjeđe preaurikularni i
submentalni. Radiološke karakteristike: mogu zahvatiti jedan ili skupinu čvorova.
Periferija im je dobro određena, nepravilna, katkad izgleda režnjato, poput karfiola
(cauliflower). Diferencijalnodijagnostički ih treba razlikovati od kamenaca u
submandibularnoj žlijezdi, koji su obično glatkih rubova. Katkad je potreban
sijalogram.
7.5.1.3. Distrofične kalcifikacije u tonzilama (tonzilolitijaza)
Radiološke karakteristike: solitarni ili multipli slabo definirani
radioopaciteti (intenziteta kortikalne kosti) u razini srednjeg dijela ramusa mandibule
(2).
7.5.1.4. Arterijske kalcifikacije
A) Arterioskleroza (Monckebergova medijalna kalcinoza) (2)
Značajka arterioskleroze jest da dovodi do fragmentacije, degeneracije i
eventualno gubitka elastičnih vlakana, praćenih odlaganjem kalcija unutar
medijalnog sloja stijenke krvne žile. Radiološke karakteristike su: češća
lokalizacija u facijalnoj arteriji, rjeđa u karotidi. Kalcificirani depoziti ocrtavaju
izgled arterije, pa iz lateralne projekcije izgledaju poput paralelnih, tankih
radioopaknih linija, koje mogu biti ravne ili zavijene.
B) Kalcificirani aterosklerotski plak (2)
37
Ateroskleroza se razvija u području arterijskih bifurkacija kao posljedica
većih oštečenja endotela. Kalcifikacije mogu biti vidljive u mekim tkivima vratnog
područja, uz veliki rog hioidne kosti i uz vratne kralješke (C3, C4) ili u njihovom
intervertebralnom području. Obično su multiple i nepravilnog oblika, oštro
ograničene od okolnih mekih tkiva i vertikalnog linearnog izgleda.
7.5.2. Idiopatske kalcifikacije
7.5.2.1. Sijaloliti
Kamenci unutar izvodnih kanala žlijezda slinovnica, čijoj precipitaciji
pridonose poremećaji žlijezdane sekrecije. Mogu biti asimptomatski, ali su obično
povezani s bolovima i oteklinom u području zahvaćene žlijezde, napose pri uzimanu
hrane. Najčešće se stvaraju u submandibularnoj, zatim parotidnoj i napose
sublingvalnoj žlijezdi (2). Razlog tome je vjerojatno viskoznija slina s više
mineralnog sadržaja te zavijenost i duljina kanala submandibularne žlijezde (2, 15).
Gotovo polovina kamenaca nalazi se u distalnom dijelu Whartonovog kanala i
cilindričnog su oblika (2). Mogu biti homogene ili višeslojne radioopakne
kalcifikacije. Katkada se superponiraju u periapikalnom području donjih pretkutnjaka
i kutnjaka. U parotidnim žlijezdama mogu biti radiolucentne zbog niskog sadržaja
minerala. Tada koristimo sijalografiju kako bi potvrdili nalaz (2).
7.5.2.2. Fleboliti
38
Fleboliti su kalcificirani trombi koji nastaju pri venskoj stazi. Nalaze se u
venama, venulama ili sinusoidnim venama hemangioma (osobito kavernoznog tipa)
(Slika 6). U području glave i vrata upućuju na prisutnost hemangioma, u kojem se
najčešće nalaze. Unutarnja struktura im je obično slojevita s radiolucentnim
središtem, pa izgledaju poput mete (bull’s eye). Slični su sijalolitima, ali su za
razliku od njih obično multipli i neravnomjerno raspoređeni.
Slika 6. Fleboliti (2)
7.5.2.3. Rinoliti/antroliti (1, 2)
Rinoliti su kalcifikacije nosa koje su obično egzogenog uzroka, a antroliti su
kalcifikacije antruma maksilarnog sinusa obično endogenog uzroka (korijenski
vrhovi, koštani fragmenti, itd.). Različitih su veličina i oblika, homogene ili
heterogene strukture. Katkad su veće gustoće od okolne kosti.
39
7.5.3. Metastatske kalcifikacije
7.5.3.1. Osifikacija stilohioidnog ligamenta
Osifikacija je obično slučajan nalaz pri panoramskom snimanju (2). Sindrom
stiloidnog nastavka kliničko je stanje složene etiologije, tijesno povezano sa
Costenovim, Trotterovim i miofacijalnim bolnim sindromom. Rtg nalaz: produženi,
pseudoartikulirani i segmentirani stiloidni nastavak sa različitim načinima
kalcifikacije: perifernom, djelomičnom, potpunom te nodularnom (16).
7.5.3.2. Osteom kože (2)
Rijetke osifikacije u koži, najčešće lica (obrazi i usnice). Osifikacije nastaju
kao posljedica dugotrajnih akni, koje se razvijaju u ožiljke ili kronične upalne
dermatoze. Intraoralni osteom sluznice se obično nalazi u jeziku. Osteomi lica mogu
se superponirati iznad zubnih korjenova i nalikovati na zgusnutu kost (potrebno je
snimiti samo obraz). Obično su vrlo mali, zaobljeni, solitarni ili multipli
radioopaciteti sa radiolucentnim središtem.
7.5.3.3. Osificirajući miozitis
40
U intersticiju mišića, tetiva i ligamenata dolazi do stvaranja fibroznih i
koštanih tkiva, koja uzrokuju destrukciju i atrofiju mišića. Mogu dovesti do otežanog
otvaranja usta (2). Dva su osnovna oblika:
A) lokalizirani (traumatski) osificirajući miozitis (2, 17)
On nastaje kao posljedica akutne ili kronične traume, te jakog mišićnog
napora kod određenih zanimanja ili sportova. Uzrok također može biti ozljeda mišića
zbog brojnih injekcija (npr. lokalna anestezija). Tijekom cijeljenja ozljeda stvara se
koštano ili katkad hrskavično tkivo. U području glave i vrata najčešće zahvaća
maseter i sternokleidomastoidni mišić, zatim lateralni pterigoidni mišić. Različitih je
oblika: nepravilnog, ovalnog ili karakterističnih linearnih pruga koje slijede smjer
normalnih mišićnih vlakana (pseudotrabekule) i upućuju na dijagnozu.
B) progresivni osificirajući miozitis (2)
Rijetka je bolest nepoznata uzroka, koja obično zahvaća djecu do 6-te godine.
Može biti nasljedna ili posljedica spontanih mutacija mezenhima. Dolazi do
osifikacije mišića, tetiva, ligamenata i fascija, te atrofije zahvaćenih mišića. Kost se
može stvarati na hvatištima mišića (npr. na mandibularnom kondilu). Osifikacije
obično slijede uzdužnu os mišića.
7.6. Traume
41
Frakture čeljusti možemo dijagnosticirati ako njihov smjer nije jednak smjeru
rtg zraka, stoga je katkad pri sumnji na frakturu potrebno snimanje iz različitih
kuteva. Radiografski znakovi frakture su (2):
1. radiolucentna linija (obično oštro definirana) unutar anatomskih granica
struktura, npr. ako linija prelazi anatomske granice mandibule vjerojatno
predstavlja preklapanje struktura
2. promjena anatomskog oblika i vanjskih granica struktura, npr. asimetrija
lijeve i desne strane mandibule (pomaci okluzijske ravnine)
3. defekt vanjske kortikalne granice, koja može imati izgled praznine, devijacije
glatke linije ili stepenasti izgled
4. izgled povećane gustoće kosti zbog preklapanja koštanih fragmenata
8. ČELJUSNE MANIFESTACIJE SISTEMSKIH BOLESTI
Bolesti endokrinog sustava, metabolizma kosti i druge sistemske bolesti
imaju utjecaj na strukturu i funkciju kosti i zubi (2, 4). Funkcije kosti nisu samo
potpora, zaštita i hematopoeza, već je ona i rezervoar kalcija za organizam. Više od
99% kalcija nalazi se u kostima. Kost se konstantno remodelira, svake godine se
izmjeni oko 5-10% koštane mase. Izmjena trabekularne kosti je veća (20% godišnje)
42
od kortikalne (5% godišnje) (2). Sistemske bolesti djeluju na kost utjecajem na broj i
aktivnosti osteoklasta, osteoblasta i osteocita. U većini slučajeva prema rtg nalazu
nije moguće utvrditi o kojoj je bolesti riječ.
Općenito simptomi u čeljustima jesu (2):
promjene veličine i oblika kosti
promjene broja, veličine i smjera koštanih trabekula
promjene debljine i gustoće koštanih struktura
porast ili smanjenje ukupne gustoće kosti
Simptomi na zubima i okolnim tkivima uključuju (2):
ubrzanu ili odgođenu erupciju
hipoplazije
hipokalcifikacije
gubitak kontinuiteta lamine dure
8.1. Endokrine bolesti (1, 2, 4)
8.1.1. A) Hiperparatireoidizam
43
Bolest kod koje povećanje cirkulirajućeg paratiroidnog hormona (PTH)
dovodi do povećane remodelacije kosti. Primarni hiperparatireoidizam obično je
uzrokovan benignim tumorom (adenomom) jedne od četiri paratiroidne žlijezde koje
proizvode PTH. Sekundarni nastaje kao odgovor na hipokalcemiju. Radiografski
nalaz čeljusti: demineralizacija i stanjenje kortikalne granice (mandibularnog kanala,
maksilarnog sinusa), smanjena gustoća kosti radiolucentnog izgleda u kontrastu sa
zubima, promjene trabekularne kosti s malim, nepravilno orijentiranim trabekulama
(izgleda poput mutnog stakla). Smeđi tumori hiperparatireoidizma mogu zahvatiti
bilo koju kost i biti multipli u jednoj kosti, imaju različito definirane rubove i mogu
uzrokovati kortikalnu ekspanziju. Smeđi je tumor histološki jednakog izgleda kao
centralni gigantocelularni granulom, stoga su za diferencijalnu dijagnozu potrebne
pretrage serumske razine kalcija, fosfora, alkalne fosfataze i PTH. Katkad se u
području periapeksa jednog ili svih preostalih zubi može javiti gubitak lamine dure
ovisno o trajanju i težini bolesti. Iako PTH mobilizira minerale iz kosti, trajni su zubi
otporni na taj sistemski demineralizacijski proces. Područja smeđeg tumora mogu
nakon kirurškog odstranjenja tumora zacijeliti sklerotičnom kosti.
8.1.1. B) Hipoparatireoidizam i pseudohipoparatireoidizam
Rijetka bolest paratiroidnih žlijezda sa smanjenim lučenjem PTH, kojem je
najčešće uzrok uklanjanje navedenih žlijezda tijekom operacije tiroidne žlijezde.
44
Pseudohipoparatireoidizam je uzrokovan poremećajem u odgovoru ciljnih stanica
tkiva na normalne razine PTH. Bolest izaziva hipokalcemiju, koja uzrokuje brojne
kliničke manifestacije. Radiografski nalaz: kalcifikacije bazalnih ganglija, u
čeljustima su vidljive promjene na zubima; hipoplazija cakline, odgođena erupcija i
dilaceracija korijena.
8.1.2. A) Hipertireoidizam (Gravesova bolest, tireotoksikoza)
Bolest s povišenom sekrecijom tiroidnih hormona tiroksina i trijodtironina,
koja dovodi do ubrzanog metabolizma cijelog organizma. Radiografski nalaz:
preuranjeni razvoj i erupcija trajnih zubi s prijevremenim gubitkom mliječnih zubi. U
odraslih pacijenata može biti prisutna smanjena gustoća kosti ili gubitak nekih
dijelova alveolarne kosti.
8.1.2. B) Hipotireoidizam (miksedem, kretenizam)
Bolest obično uzrokovana smanjenom sekrecijom hormona štitnjače, unatoč
prisutnom tireostimulirajućem hormonu (TSH). Kod djece može uzrokovati
mentalnu retardaciju i zakašnjeli tjelesni razvoj. Radiografski nalaz: odgođena
erupcija zubi, kratki korijenovi, stanjena lamina dura, relativno mala gornja i donja
čeljust, parodontalna oboljenja kod starijih pacijenata sa gubitkom zubi, eksterna
resorpcija korijena.
8.1.3. A) Hiperpituitarizam (akromegalija, gigantizam)
45
Bolest uzrokovana hiperfunkcijom prednjeg režnja hipofize, koja dovodi do
povišenog lučenja hormona rasta. Uzrok je obično benigni tumor acidofilnih stanica
prednjeg režnja hipofize. Kod djece je pretjerani rast generaliziran i naziva se
gigantizmom, kod odraslih je zahvaćen određeni dio tijela i naziva se akromegalijom.
Može zahvatiti i donju čeljust, posebno kondilarno područje. Radiografski nalaz:
povećanje paranazalnih sinusa (osobito frontalnog), difuzno zadebljanje vanjske
površine lubanje.
8.1.3. B) Hipopituitarizam
Bolest uzrokovana smanjenim lučenjem hormona hipofize. Značajka je
patuljasti rast s relativno proporcionalnim tijelom. Čeljusti su male, osobito
mandibula, što rezultira kompresijama i malokluzijama. Mliječni zubi normalno niču
i kasnije ispadaju, a trajni kasnije niču.
8.1.4. Diabetes mellitus
Metabolički je poremećaj koji se javlja u dva primarna oblika; tip І ili o
inzulinu ovisan dijabetes zbog nedostatka inzulina (nedovoljna proizvodnja β-stanica
Langerhansovih otočića gušterače) i tip ІІ ili neovisan o inzulinu zbog inzulinske
rezistencije. Brojne sistemske komplikacije dijabetesa dovode do smanjene
otpornosti organizma na infekciju i sporijeg cijeljenja rana. Radiografski nalaz kod
46
pacijenata sa dijabetesom nije karakterističan. Obično su prisutna parodontalna
oboljenja.
8.1.5. Cushingov sindrom
Bolest je karakterizirana pretjeranim lučenjem glukokortikoidnih hormona
nadbubrežne žljezde, a uzrok mogu biti: adrenalni adenom, adrenalni karcinom,
adrenalna hiperplazija, bazofilni adenom prednjeg režnja hipofize (pretjerano lučenje
adrenokortikotropnog hormona) i terapija egzogenim kortikoidima. Povećana razina
glukokortikoida dovodi do gubitka koštane mase zbog smanjenja funkcije osteoblasta
i direktnog ili indirektnog povećanja funkcije osteoklasta. Rtg nalaz: generalizirana
osteoporoza, koja može rezultirati patološkim frakturama. Zubi mogu preuranjeno
nicati, a lamina dura može biti stanjena ili djelomično nedostajati.
8.2. Metaboličke koštane bolesti
8.2.1.Osteoporoza (2)
Primarna osteoporoza je rezultat procesa starenja kosti, pri kojem dolazi do
smanjenja koštane mase. Sekundarna osteoporoza je uzrokovana hormonalnim
disbalansom, nutritivnim deficitom, terapijom kortikosteroidima i heparinom.
Najvažnije manifestacije osteoporoze su frakture. Rizičnu populaciju čine žene u
postmenopauzi. Rtg nalaz: smanjena debljina i gustoća kortikalne granice
mandibule, smanjen broj trabekula, stanjena lamina dura.
47
8.2.2. Osteomalacija (2)
Bolest koju karakterizira nedovoljna serumska razina kalcija, fosfata i
minerala potrebnih za kalcifikaciju kosti i zuba. Naziva se Ricketsovom bolešću kada
zahvaća kosti novorođenčadi i djece, a osteomalacijom kod odraslih pacijenata.
Karakteristične su frakture kosti tzv. frakture zelene grančice. Rtg nalaz: stanjen
donji mandibularni rub i stijenke mandibularnog kanala. Smanjen broj, gustoća i
debljina trabekula. Kod težih slučajeva čeljusti su toliko stanjene da izgledaju kao da
nemaju koštanu potporu. Zubi mogu pokazivati hipoplaziju ili zakašnjelu erupciju
kod Ricketsove bolesti, ali ne i kod osteomalacije zbog završenog razvoja prije
pojave bolesti.
8.2.3. Hipofosfatazija (2)
Rijedak je autosomnodominantni nasljedni poremećaj uzrokovan smanjenom
proizvodnjom ili neadekvatnom funkcijom alkalne fosfataze, enzima potrebnog za
normalnu mineralizaciju osteoida. U 85% djece sa hipofosfatazijom javlja se prerani
gubitak mliječnih zubi, osobito inciziva i zakašnjela erupcija trajnih nasljednika.
Često je to prvi klinički znak hipofosfatazije. Rtg nalaz: generalizirana
radiolucencija gornje i donje čeljusti, tanka kortikalna kost i lamina dura, slabo
kalcificiran alveolarni greben. Mliječni i trajni zubi imaju tanku caklinu, velike
pulpne komorice i korijenske kanale, mogu biti hipoplastični te prerano izgubljeni.
48
8.2.4. Renalna osteodistrofija (2)
Koštane promjene su rezultat kroničnog bubrežnog zatajenja. Pacijenti imaju
hipokalcemiju, koja kada je dugotrajna stimulira lučenje paratiroidnog hormona i
uzrokuje sekundarni hiperparatireoidizam. Rtg nalaz: generalizirani gubitak kosti i
stanjenje koštanog korteksa. Katkada se može pronaći povećana gustoća kosti. Zubi
mogu pokazivati znakove hipoplazije i hipokalcifikacije, katkad caklina uopće nije
vidljiva. Lamina dura može biti odsutna ili manje vidljiva. Zbog hiperplazije
paratiroidnih žlijezda promjene mogu perzistirati i nakon uspješne transplantacije
bubrega.
8.2.5. Hipofosfatemija (2)
Nasljedni je poremećaj karakteriziran opsežnim gubitkom fosfora koji
uzrokuju anomalije renalnih tubula. Multipli mijelom može sekundarno izazvati
hipofosfatemiju oštećenjem bubrega. Rtg nalaz: osteoporotične čeljusti,
radiolucentne koštane granice, slabo vidljive i granulirane trabekule. Zubi imaju
velike pulpne komorice i korjenove. Česti su periapikalni i periodontalni apscesi.
Kortikalne granice oko zubnih kripti mogu biti tanke ili nedostajati u potpunosti.
8.2.6. Osteopetroza (Albers-Schönbergova bolest) (1, 2)
49
Bolest je uzrokovana poremećajem diferencijacije i funkcije osteoklasta.
Nasljeđuje se autosomnorecesivno (osteopetrosis congenita) i autosomnodominantno
(osteopetrosis tarda). Zbog nedostatne koštane remodelacije kosti su guste, krhke i
sklone lomovima i infekcijama. Obliteracija koštane srži kompromitira hematopoezu
i vrši kompresiju kranijalnih živaca. Osteomijelitis može uzrokovati komplikacije
zbog smanjene prokrvljenosti guste kosti (Slika 7). Rtg nalaz: radioopacitet čeljusti,
koji može biti takvog intenziteta da nisu vidljive unutarnje strukture. Lamina dura i
kortikalne granice su deblje od normalnih. Nicanje može biti odgođeno zbog gustoće
kosti ili ankiloze.
Slika 7. Osteopetroza, osteomijelitis na lijevoj strani mandibule (strelica)
(2)
8.3. Ostale sistemske bolesti
8.3.1. Sklerodermija (2)
50
Dovodi do generalizirane skleroze kože, probavnog sustava, srca, pluća,
bubrega. Uzrok joj je nepoznat. Koža nije elastična, pa je pri zahvaćenom području
lica onemogućeno normalno otvaranje usta. Rtg nalaz: najčešća manifestacija su
proširene parodontne pukotine, koje su barem dva puta šire od normalnog. Zubi nisu
pomični i epitelni pričvrstak je intaktan. Lamina dura je nepromijenjena. Progresivni
gubitak kosti javlja se u području mandibularnog kuta i uzlaznog kraka što može
dovesti do fraktura. Stoga bi preventivno trebalo provoditi panoramska snimanja.
8.3.2. Talasemija (eritroblastična, Cooleyeva, mediteranska anemija) (2)
Nasljedni je poremećaj sinteze hemoglobina. Eritrociti su tanki, kraćeg
perioda preživljavanja i sa smanjenim sadržajem hemoglobina. Rtg nalaz:
hiperplazija koštane srži sprečava pneumatizaciju paranazalnih sinusa, osobito
maksilarnog i uzrokuje ekspanziju maksile koja dovodi do malokluzije. Lamina dura
je tanka i korijenovi mogu biti kratki.
8.3.3. Srpasta anemija (2)
Kronični nasljedni hemolitički poremećaj, u kojem su eritrociti smanjenog
kapaciteta prenošenja kisika zbog oštećenja njihovih membranskih lipida i proteina.
Eritrociti sadrže abnormalni hemoglobin. Češće se javlja kod crne rase. Rtg nalaz:
generalizirana osteoporoza, hiperplazija koštane srži koja može katkad uzrokovati
povećanje i protruziju maksilarnog alveolarnog grebena.
51
9. RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA U IMPLANTOLOGIJI
Idealna radiološka tehnika snimanja u implantologiji trebala bi imati nekoliko
osnovnih karakteristika, uključujući; sposobnost vizualiziranja smještaja implantata u
mezio-distalnoj, buko-lingvalnoj i superioro-inferiornoj dimenziji, mogućnost
pouzdanih, točnih mjerenja, procjene gustoće trabekularne kosti i debljine korteksa
te usporedbe snimaka s kliničkim nalazom. Obično se koriste kombinacije snimaka
(2). Raspoložive tehnike uključuju: intraoralnu (standardnu ili digitalnu),
kefalometrijsku, panoramsku radiografiju, konvencionalnu i kompjutoriziranu (3D
Dental software) tomografiju (1, 2). Kompjutorizirana tomografija je nezamjenjiva
metoda pri planiranju implantata kod jakih atrofija čeljusti (18). Kao novija
radiološka metoda u implantologiji upotrebljava se magnetna rezonancija, koja ima
brojne prednosti, među kojima je i nekorištenje ionizirajućeg zračenja (1).
52
10. ZAKLJUČAK
Opisane kliničke i radiološke slike pojedinih bolesti i inih procesa u području
glave i vrata pokazuju da dijagnostika u području stomatologije, a napose oralne
kirurgije nije jednostavna. I dalje ostaje upitno da li je sasvim medicinski i stručno
opravdano da doktori stomatologije sami očitavaju rendgenske snimke, dok doktori
opće medicine dobiju očitanu snimku i pisani nalaz od specijalista radiologije. Kada
bi uzeli u obzir i sve moguće greške, koje nastaju zbog pogrešne tehnike snimanja,
lošeg razvijanja itd., tada moramo ustvrditi da prečesto dolazimo u poziciju
postavljanja krive dijagnoze. Moguće superpozicije anatomskih struktura (to je pak
53
zasebna tema) dodatno otežavaju donošenje prave dijagnoze, a bez prave dijagnoze
nema ni ispravnog liječenja.
Nije bezrazložno omogućena specijalizacija specijalne radiologije doktorima
stomatologije u Švedskoj, no razmišljanja na našem prostoru ne idu u tom smjeru.
Ostaje preporuka, da naglasak u edukaciji doktora stomatologije mora biti na
specijalnoj radiologiji te redovitom sudjelovanju na tečajevima trajne izobrazbe.
11. SAŽETAK
Svaki doktor stomatologije treba posjedovati nužno znanje anatomije,
njezinih varijacija i patoloških promjena, kako bi mogao sa visokom točnošću
očitavati radiograme. Uz retroalveolarnu, retrokoronarnu i zagriznu intraoralnu
snimku, koristi se svakodnevno široko primjenjiv ekstraoralni ortopantomogram bez
kojeg je danas rad doktora stomatologije gotovo nezamisliv. Specijalne metode
54
snimanja omogućuju preciznu dijagnostiku nedostupnih mjesta, nejasnih lezija ili
lezija mekih tkiva. Digitalna radiografija, kao suvremena metoda, veliki je napredak
u radiološkoj dijagnostici. Njome je smanjena ekspozicija zračenja i skraćeno
vrijeme izgubljeno razvijanjem filma, također je omogućena detaljna analiza
snimaka uvećanjem i lažnim bojanjem, te pohrana snimaka čineći ih uvijek
dostupnima stomatologu. Široki spektar razvojnih i stečenih anomalija koje se
javljaju u području stomatognatog sustava, različitih su radioloških obilježja koja se
međusobno podudaraju ili ih karakteriziraju. Ta činjenica dodatno naglašava potrebu
za edukacijom i stručnim usavršavanjem doktora stomatologije u specijalnoj
radiologiji.
12. SUMMARY
Each dentist should possess the necessary knowledge of anatomy, it's
variations and pathological changes in order to interpret radiographs with great
55
punctuality. Along with intraoral retroalveolar, retrocoronal and occlusal radiograph,
ekstraoral radiograph orthopantomograph presents a method of wide use and without
which every day work of each dentist is unimaginable today. Specialized
radiographic techniques provide precise diagnostic of unavailable locations, unclear
lesions and soft tissue lesions. Digital radiography is a modern method which
presents a great step forward in radiology. With this technique pacients exposure to
radiation is reduced and the time of film reproduction shortened. It provides detailed
analysis through different enlargment and false colourations of radiographs, it also
saves radiographs thus making them available to the dentist at any time. Broad
spectar of developmental and acquired abnormalities which appear in stomatognathic
system show various radiographic characteristics that can mutually overlap with oder
diagnosis or represent their own characteristic. This is a fact that puts even greater
emphasis on the need for longterm education and practice improvement of dentists in
specialized radiology.
13. LITERATURA:
56
1. Passler FA, Visser H. Zahnmedizinische Radiologie: bildgebende Verfahren.
– 2., überarbeitete und erweiterte Auflage., - Stuttgart; New York: Thieme,
2000.
2. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation. 5th ed,
St. Louis: Mosby Inc., 2004.
3. Floyd P, Palmer P, Palmer R. Radiographic tehniques. Br Dent J 1999; 187:
359-365
4. Petrovčić F, Matejčić M. Stomatološka rendgenologija. Zagreb: Školska
knjiga, 1980.
5. Farman AG, Benkovich JA, Farman TT. Otkrivanje dehiscencije uporabom
crteža obogaćenih slika prikupljenih intraoralnim detektorom vrste CCD.
Acta Stomatol Croat 1998; 32 (4): 543-546
6. Walton RE. Endodontic radiography. In: Walton RE, Torabinejad M, editor.
Principles and practice of endodontics. 3rd ed, Saunders, 2002. p. 130-150
7. Braun R. Analoge Röntgensysteme mit moderner Filmtechnik. Quintessenz
2004; 55: 893-906
8. Knežević G i suradnici. Oralna kirurgija 2. Zagreb: Medicinska naklada,
2003.
57
9. Knežević G. Diferencijalna dijagnostika i procjena cističnih prozračnosti
čeljusti. Acta Stomatol Croat 2004; 38 (4): 264-5
10. Lund BA, Dahlin DC. Hemangiomas of the mandible and maxilla. J Oral
Surg 1964; 22-234
11. Virag M. Maligni tumori. In: Bagatin M, Virag M, editor. Maksilofacijalna
kirurgija. Zagreb: Školska knjiga, 1991. p.135-176
12. Kobler P. Rana dijagnoza karcinoma usne šupljine. In: Miše I, editor. Oralna
kirurgija. Zagreb: JUMENA, 1983. p.431-436
13. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Sartoris DJ. Primary non–odontogenic tumors
of the jawbones: an overview of essential radiographic findings. Clin Imaging
2003 Jan- Feb; 27 (1): 59-70
14. Prapayasatok S, Iamaran D, Miles DA, Kumchai T. A rare radiographic
"sunray" appearance in fibrous dysplasia. Dentomaxillofac Radiol 2000; (29):
245-248
15. Knežević G, Grgurević J. Sijalolitijaza, prikaz slučaja. Acta Stomatol Croat.
1998; 32 (4): 639-643
16. Sandev S, Sokler K. Sindrom stiloidnog nastavka. Acta Stomatol Croat.
2000; 34 (4): 445-450
58
17. Christmas PI, Ferguson JW. Traumatic myositis ossificans. B J Oral Surg
1982; 20: 196-199
18. Kobler P. Priprema bolesnika za implantoprotetičku terapiju. In: Knežević G
i suradnici, editor. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga,
2002. p.36-38
14. ŽIVOTOPIS
Elda Rogić rođena je 1. lipnja 1982. u Zagrebu. Osnovnu školu završila je u
Zagrebu gdje 1996. upisuje Gimnaziju "Lucijan Vranjanin", jezični smjer. Maturirala
je 2000., te iste godine upisuje Veterinarski fakultet u Zagrebu. 2001. odobren joj je
prijelaz na Stomatološki fakultet u Zagrebu, gdje apsolvira 2006.
59