CEEA 2 : Kardiovaskularni sistem i anestezija Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji

CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezijaIzvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgijiDate: 02.11.2012.Language: SerbianCity: BeogradCountry: SerbiaSpeaker: Radmilo Janković

Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji

Preoperativna evaluacija: Komorbiditeti (dijabetes, hipertenzija, oštećenje

bubrežne funkcije i plućne bolesti) Coronary Artery Disease (vodeći uzrok

perioperativnog mortaliteta) Neprepoznati infarkt miokarda i tiha ishemija

miokarda su česti kod vaskularnih pacijenata (23% i 28%)

Procene kardiološkog rizika Preoperativna revaskularizacija miokarda

CABGPCI

Perioperativna terapija β-blokatorima

Preoperativna evaluacija i optimizacija plućne funkcije:

Postoperativne plućne komplikacije (atelektaze, pneumonija, respiratorna insuficijencija i egzacerbacija prethodno postojeće hronične bolesti)

Kada klinički pregled ukazuje na ugroženost pluća, testovi plućne funkcije mogu biti korisni u evaluaciji i oprimizaciji respiratorne funkcije.

Glukokortikoidi (kod pacijenata sa HOBP-om ili astmom)

Beta agonisti (oprez aritmije izazvane β-agonistima i miokardne ishemije)

Antibiotici


Preoperativna evaluacija i optimizacija bubrežne funkcije:Hronična bolest bubrega je česta kod pacijenata na

vaskularnoj hirurgiji i povezana je sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i smrti.

Preoperativna procena bubrežne funkcijeSerumski kreatininklirens kreatinina

Perioperativna upotreba β-blokatora i statinaRenin-angiotenzin-aldosteron izazvana

vazokonstrikcijedijabetesna nefropatijaCIN (contrast induced nephropaty)Klemovanje aorteEmbolijski plakovi


REKONSTRUKCIJA AORTE


razumevanje patofiziologijepoznavanje hirurške proceduremogućnost interpretacije sofisticiranih hemodinamskuh podataka

veštinu u farmakološkoj kontroli i manipulaciji hemodinamike

REKONSTRUKCIJA AORTE


veliki rez i ekstenzivna disekcijapostavljanje i skidanje klemeishemija i reperfuzija organabalans tečnosti temperaturaneurohumoralni i inflamatorni odgovora

ANEURIZMA ABDOMINALNE AORTE


starenje aorteateroskleroza

GenetskiBiohemijskiMetaboličkiInfektivniMehaničkiHemodinamski

o Traumao Gljivična infekcijao Sifiliso Marfanov sindrom

stariji muškaraciincidenca oko 8%

Faktori rizikagodinepušenje cigaretaporodična anamnezaaterosklerotska bolest



povećanje aneurizmatsko

g proširenjaruptura smrt

Perioperativna smrtnost

18% do 29% tokom pedesetih godina6% do 8% sredinom šezdesetih5% do 6% u ranim sedamdesetim2% do 4% u osamdesetim

Rupturirana AAA 50% - 90%

AORTOILIJAČNA OKLUZIVNA BOLEST

Infrarenalni segment aorteIlijačne arterije

simptomi ishemijeintermitentne klaudikacije

Intervencija je usmerena ka povraćaju periferne pulsne cirkulacije i prevenciji amputacije.

Perioperativni mortalitet je niži nego kod operacija abdominalne aorte.

1. Anatomska ili direktna rekonstrukcija (npr. aortobifemoralni bypass)

2. Ekstraanatomski ili indirektan bypass graft (npr. aksilofemoralni bypass)

3. Endoluminalne tehnike sa kateterom (npr. perkutana transluminalna angioplastika sa ili bez postavljanja stenta)



Monitoring tokom anestezijepostavljanje

arterijskog kateteracentralni venski

kateter? kateter za plućnu

arteriju(ejekciona frakcija <30%, kongestivna srčana insuficijencija, kreatinin >2.0 mg/dL, hroničnim plućnim srcem)TEE



Tehnike anestezije

opšta anestezijaregionalna (epiduralna) anestezija

kombinovane tehnike



Indukcija i održavanje anestezijetiopental, etomidat,

propofolfentanil (3 do 5 µg/kg)Rokuronium 0.6 mg/kg

Esmolol (10 do 25 mg), Na-nitroprusid (5 do 25 µg), nitroglicerin (50 do 100 µg) i fenilefrin (50 do 100 µg)

Održavanje anestezije se može postići upotrebom kombinacije moćnih opioida (fentanil ili sufentanil) i inhalatornog anestetika (sevofluran, desfluran ili izofluran).



Kombinovane tehnike anestezijeKombinovane tehnike najčešće podrazumevaju postavljanje lumbalnog ili niskog torakalnog epiduralnog katetera uz „blagu“ opštu anesteziju.

Kontroverzna praksahipotenzija nakon puštanja aortne klemepovećana potreba za vazopresorimapovećana potreba za nadoknadom tečnostiprimena opioida bez lokalnih anestetika inicijalni bolus od 6 do 8 ml + infuzijom od 4 do 6 ml/h



Klemovanje aortenivo postavljanja kleme,stanje leve komore, nivo periaortne

kolateralizacije, volumen krvi i njegova

distribucija, aktivaciju simpatičkog

nervnog sistema anesteziološke lekove i

tehnike.



Klemovanje aorte

Arterijska hipertenzija iznad i hipotenzija ispod kleme su najdoslednije komponente hemodinamskog odgovora.

↑ Arterijskog pritiska iznad kleme

↓ Arterjskog pritiska ispod kleme

↑ Segmentne abnormalnosti pokretljivosti zida

↑ Napetost zida leve komore

↓ Ejekciona frakcija

↓ Cardiac output

↓ Protok krvi kroz bubrege

↑Plućni okluzivni pritisak

↑ Centralni venski pritisak

↑ Coronarni protok

Hemodinamske promene



Klemovanje aorte-metaboličke promene

Hemodinamske promene

↓ Korišćenje kiseonika od strane celog tela

↓ Proizvodnja ugljen-dioksida od strane celog tela

↑ Mešovita venska saturacija

↓ Ekstrakcija kiseonika od strane celog tela

↑ Epinefrin i norepinefrin

Respiratorna alkaloza

Metabolička acidoza

Metaboličke promene



Klemovanje aorte-terapijski postupci

Hemodinamske promene Metaboličke promene

Smanjenje afterload-a

Na-nitroprusid

Inhalatorni anestetici

Amrinone

Šantovi i aortofemoralni bypass

Smanjenje preload-a

Nitroglicerin

Kontrolisana flebotomija

Atriofemoralni bypass

Zaštita bubrega

Davanje tečnosti

Tehnike distalne aortne perfuzije

Selektivna perfuzija renalne arterije

Mannitol

Lekovi za povećanje bubrežne perfuzije

Ostalo

Hipotermija

↓ Minutna ventilacija

Na- bikarbonat



Puštanje aortne kleme

Hemodinamskli odgovornivo okluzije aorteukupno trajanje okluzijeintravaskularni volumen HIPOTENZIJA

Reaktivna hiperemija Centralna hipovolemija

Ishemična tkiva Vazoaktivni medijatori

Kardiodepresivni medijatori

Ovi humoralni faktori i medijatori, koji mogu imati ulogu i u insuficijenciji organa nakon aortne okluzije, obuhvataju mlečnu kiselinu, renin-angiotenzin, koseonične slobodne radikale, prostaglandine, neutrofile, aktivirani komplement, citokine i faktore depresije miokarda.

humoralni faktori




izbeći značajnu hipotenziju

dobra komunikacija sa hirurškim timom

poznavanje tehničkog aspekta hirurške procedure

nadoknada tečnostidavanje vazoaktivnih supstanci




nadoknada preoperativnog deficita tečnostinadoknada intraoprativne povećane potrebenadoknada izgubljene krvi

√ Vazodilatatore, ukoliko se koriste, treba postepeno smanjivati i isključivati nakon puštanja kleme.

√ Treba smanjiti dozu inhalatornih anestetika.√ Dodavanje volumena (oko 500 ml)√ Postepeno popuštanje aortne kleme i njeno ponovno

postavljanje ili digitalna kompresija√ Vazopresori oprezno



Autologna transfuzija krvi elektivna rekonstrukcija AAA 4 do 6 jedinica

eritrocita Preoperativna autologna donacija

Intraoperativno spašavanje ćelija

Akutna normovolemijska hemodilucija

RUPTURIRANA AAAUkupni mortalitet 65%Muškarci, pušači >65 gAsimptomatskeTetraciklini, indometacin, statini

Bol u donjem delu stomakaBol u leđimaPulsirajući tumefakt u abdomenuKolapsŠokKoma

RUPTURIRANA AAA

RUPTURIRANA AAA

Hitno trebovati 10 jedinica Er, SZP, Tr, krioprecipitatIzbeći prekomernu nadoknadu volumenai transfuziju krvi i derivata

RUPTURIRANA AAA

INDUKCIJAKV KOLAPS

Pripremljen hirurški timBrza nadoknada volumenaTransfuzija krvi (O-)RSI uz smanjene dozeNormotermija – zagrevanje rastvora i krviIntraoperativno spašavanje krvi

RUPTURIRANA AAA

Postoperativni tok

REVASKULARIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA

Infraingvinalna ateroskleroza

FemoralnaPoplitealnaInfrapoplitealna

Akutna okluzija perifernih arterija Pseudoaneurizma


4 do 6 sati1. hitnu antikoagulantnu

terapiju2. stabilizaciju i konrolu

drugih postojećih oboljenja3. arteriografiju

femoralna tromboembolektomija pod lokalnom anestezijom

Tretman oboljenja arterija donjeg ekstremiteta

Operativniperkutane endovaskularne intervencije (intraarterijalna trombolitička terapija, balon kateter embolektomija, transmuralna balon angioplastika i angioplastika sa postavljanjem stenta, kao i nove tehnike, npr. novi baloni za angioplastiku, aterektomija i laserski sistemi za angioplastiku, krioterapija i postavljanje stentova impregniranih lekovi)

hirurška rekonstrukcija• Endrarterektomija• bypass grafting• amputacija

Neoperativnipromena načina

životamodifikacija

faktora rizikaprogrami vežbimedikamentozna

terapija


Preoperativna priprema i monitoringNastavak terapije β-blokatorimaantitrombocitnu terapiju aspirinom treba nastavitiprekid druge antitrombocitne terapije treba razmatrati individualno

Intraarterijski kateterUrinarni kateterST analizaSpO2KapnografijaRutinsko merenje CVP se ne preporučujePostavljanje plućnog arterijskog katetera se ne preporučuje



Karotidna endarterektomijaEmbolizacija

Okluzijavaskularna insuficijencijaSimptomatologija

• amaurosis fugax• parastezije• slabosti ekstremiteta• problema sa govorom


Karotidna endarterektomijaOčuvanje neurološkog integriteta

protekcija mozgaprotekcija srca

‼Normotenzija (izbeči hipotenziju)‼normo ili umerena hipokarbija

‼Volatilni anestetici‼Barbiturati‼Hipotermija


Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA


Monitoring neurološkog oštećenja tokom KEA


Izbor anestezijske tehnike i monitoring kod elektivne operacije

General vs. local



Prednosti:1. veća stabilnost krvnog

pritiska2. jeftin i lak cerebralni

monitoring3. izbegavanje trahealne

intubacije kod pacijenata sa HOBP

4. izbegavanje anestetika sa negativnim inotropnim dejstvom kod pacijenata sa ograničenom srčanom rezervom

5. manja pojava ishemije na EEG-u

6. Troškovi lečenja su takođe smanjeni



1. širenje lokalnog anestetika na frenični nerv

2. paraliza laringealnog nerva3. cervikalni epidural4. nepažljivo injektovanje anestetika

u subarahnoidalni proctor ili vertebralnu arteriju

5. kontrola disajnog puta6. visok stepen kooperabilnosti

pacijenta7. vazopresorni lekovi 8. unos tečnosti je ograničen9. remifentanil10. bradikardija zbog stimulacije

baroreceptora Neurološki integritet treba potvrditi pre nego što pacijent napusti operacionu salu

EVAR

CEEA 2: Kardiovaskularni sistem i anestezijaIzvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgijiDate: 02.11.2012.Language: SerbianCity: BeogradCountry: SerbiaSpeaker: Radmilo Janković

HVALA

Documents

CEEA 2 : Kardiovaskularni sistem i anestezija Izvođenje anestezije u vaskularnoj hirurgiji