1

PREDGOVOR

Dečja hirurška propedevtika ovako kako je napisana je trebalo da bude

objavljena još pre nekoliko godina, i to u sklopu celokupne hirurške propedevtike,

kako je inače planirano. MeĎutim, iz objektivnih razloga, rukopis u celini nije

publikovan sve do danas. S obzirom na neophodnost dečje hirurške propedevtike u

redovnoj, kao i na poslediplomskoj nastavi na Medicinskom fakultetu, autori su se

odlučili da ga samoinicijativno objave.

Tekst je namenjen kao praktično štivo za studente medicine, kako za lekare

opšte prakse tako i za lekare praktičare bilo koje specijalnosti, specijalizante

pedijatrije i naravno, dečje hirurgije. Autori su se trudili da praktikum učine pitkim,

konciznim ali i sveobuhvatnim po pitanju svih tema koje podrazumeva propedevtika

dečje hirurgije. Naravno da je za razumevanje ovog teksta neophodno prethodno

dobro teorijsko poznavanje svega onoga što podrazumeva dečja hirurgija. Otuda u

ovom tekstu nema mnogo fotografija niti crteža. Kako pojedina anomalija ili

oboljenje izgleda, trebalo bi da se već nalazi u odgovarajućim udžbenicima. Ako tamo

nedostaju, to nije greška ovih autora. Ovaj tekst je zamišljen da, uz prethodno

poznavanje dečje hirurške patologije, rasvetli sve praktične aspekte za postavljanje

brze i precizne dijagnoze. Propedevtika se uči uz pacijenta. Uz minimalnu pomoć

nastavnika i starijih kolega dečjih hirurga ovaj medicinski priručnik dovoljan je za

savlaĎivanje najvažnijih veština iz različitih oblasti dečje hirurgije.

Nijedan naučni tekst ne odražava u potpunosti realne stručne kvalitete koje

poseduju njegovi autori i recenzenti, pa je to slučaj i sa ovim. Rad na dečjoj hirurškoj

propedevtici, autorima u ovom sastavu, bio je podjednako i zadovoljstvo i

profesionalni i intelektualni izazov. Koliko nam je poznato, ovo je zapravo možda i

prvi ovakav praktikum u našoj sredini.

Autori

2

I OPŠTI DEO

Razlike u anatomskoj i fiziološkoj graĎi kod dece u odnosu na adultnu

populaciju kao i odgovor na spoljašnje činioce, evidentne su, i kao takve vrlo su

promenljive u zavisnosti od uzrasta. Od roĎenja pa do završetka rasta dete prolazi

kroz različite faze razvoja od kojih je svaka specifična za sebe i zahteva gotovo

poseban pristup u dijagnostici i lečenju. Zbog toga dete nije samo odrastao pacijent u

umanjenom obličju. Namena i sadržina ovog teksta dozvoljavaju da iznesemo ono što

je najspecifičnije za dečju hiruršku propedevtiku i ono što je esencijalno za lekara

praktičara. Stoga je akcenat stavljen na ranu i savremenu dijagnostiku, sa posebnom

pažnjom usmerenom ka hitnim hirurškim stanjima. Propedevtičke procedure koje su

opisane u drugim knjigama kao adultne, ne znači da nikad nisu ili nikad ne smeju biti

primenljive i na dečju populaciju, naprotiv treba ih smatrati komplementarnim,

pogotovu što je i granica izmeĎu pedijatrijskog i adultnog pacijenta ponekad nejasna i

pomerena naniže. Pojedine grane adultne hirurgije takoĎe se detaljno bave decom

(neurohirurgija i ortopedija npr.) tako da je ovakav stav dodatno opravdan.

ANAMNEZA

(ZAŠTO JE PACIJENT DOŠAO?)

Kao i u drugim oblastima, vešta i sveobuhvatna anamneza često predstavlja

ključ dijagnoze. MeĎutim, ovde postoje neki specifični problemi. U anamnezi mogu

učestvovati dete kao pacijent ali česšće su to roditelj(i), odnosno odrasla osoba koja

dete dovodi (donosi) na pregled. Anamneza u neonatalnom periodu može da bude

manjkava iz mnogih objektivnih (naravno i subjektivnih) razloga.

Anamneza uzeta od deteta i mogućnost uzimanja podataka kao i njihova

verodostojnost i preciznost primarno zavise od uzrasta pacijenta. Deca teško

preciziraju svoje tegobe, a pogotovu vremenske odnose, meĎutim i kao takvi mogu

biti vrlo značajan izvor za uzimanje kvalitetnih anamnestičkih podataka, ako se sa

njima uspostavi dobra saradnja. Stoga, pristup i razgovor sa detetom mora biti takav

da se ono oslobodi svih strahova i slobodno, svojim rečima, opiše svoje tegobe. Uz

uspostavljanje dobrog kontakta sa malim pacijentom istovremeno posmatrati dete u

celini (već započeti opštu inspekciju !), pratiti njegove reakcije ali i reakcije roditelja-

staratelja a pogotovu obratiti pažnju na njihov meĎusoban odnos (child abuse!)

3

Anamneza uzeta od strane roditelja (heteroanamneza) je verodostojnija,

meĎutim, i u ovim slučajevima neophodna je obazrivost. Prvo, roditelji su uglavnom

izuzetno zabrinuti za svoje dete tako da u davanju podataka mogu biti subjektivni čak

dramatični. Drugo, intelektualni status kao i opšta zdravstvena kultura znatno se

razlikuju, što može uticati na kvalitet podataka (CAVE: roditelj medicinski radnik!)

Roditeljima postavljati konkretna pitanja bez ezoteričnog medicinskog rečnika

a zahtevati konkretan odgovor. Dobro uzeti podaci od roditelja i deteta vode preciznoj

dijagnozi ili bar preciznije odreĎuju sled daljih neophodnih dijagnostičkih procedura.

Anamneza u dečjoj hirurgiji treba da je precizna i kratka (kao i sve hirurške).

Najveći broj podataka se odnosi na organ ili organski sistem koji je oboleo ili je

povreĎen. U adultnoj hirurgiji često je problem odraslog pacijenta prilično jasan

("imam nešto u preponi..." ili "strašno me boli želudac"), što kod dece nije slučaj

(ona uglavnom, i ne znaju šta je prepona ili želudac, dok roditelji teško mogu da sude

da li su bolovi deteta baš jaki ili ne). Ipak, neophodno je što jasnije zaključiti koje su

osnovne tegobe, njihov početak i trajanje, da li je posle izvesnog vremena detetu isto,

bolje ili gore... TakoĎe, mora se utvrditi da li je predhodno bilo sličnih problema, kao

i istorija o postojanju prethodnih oboljenja, težih povreĎivanja ili već ranijih hirurških

intervencija i da li je dete trenutno ili hronično pod bilo kakvom, pogotovu

medikamentoznom terapijom. Izuzetno biti obazriv prema pacijentima sa već

prethodnom hirurškom istorijom: kao što već prethodna intervencija može biti uzrok

tegoba (ileus po perforativnom apendicitu, na primer), tako i sasvim nova patologija

može biti uzrok tegoba bez ikakve povezanosti sa prethodnim hirurškim oboljenjima

ili operativnim zahvatima! Zapamtiti da gotovo nikad ništa nije toliko hitno da se ne

bi uzele bar ove osnovne informacije. Ostali podaci se zahtevaju koliko bi mogli imati

značaja za precizniju dijagnostiku i evetualno hiruršku intervenciju.

Naslednost je vaţna u deĉjoj hirurgiji, stoga insistirati i na ovim podacima.

Alergijske reakcije na hranu i lekove obavezno precizno evidentirati!

Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, treba biti što prijatniji u razgovoru

sa roditeljima i sa malim pacijentom. Razumevanje i ohrabrenje neophodno je

roditelju i detetu. Pretpostavke i zaključke doneti nezavisno od straha i sugestije

roditelja, prezentovati ih prvo na osnovu ličnog iskustva, iskustva kolega i tek na

kraju literature. Moguću dijagnozu najbolje iznositi etapno: prvo posle anamnestičkih

podataka, potom nakon kliničkog pregleda, zatim po dodatnim procedurama

(laboratrorijskim, radiografskim...) i napokon, po definitivno završenom pregledu.

4

Anamnestiĉki podaci u neonatusa mogu biti insuficijentni. Mnoge

anomalije se manifestuju odmah po roĎenju i zahtevaju hitnu evaluaciju i korekciju. U

ovakvim slučajevima, podatke dobijamo iz prateće medicinske dokumentacije ili

pratioca (medicinskog radnika) koji donosi dete. Oba izvora mogu biti nepouzdana.

Prenatalna istorija te istorija poroĊaja može ds bude od izrazitog značaja

pogotovu u neonatusa, ako se sumnja na neku od mnogih anomalija koje zahtevaju

hitnije hirurške intervencije u prvim postnatalnim satima ili danima. Stoga, podaci o

trudnoći mogu biti od izrazite važnosti jer polihidramnion ili pak oligohidramnion

majke zahtevaju da svako takvo dete postnatalno bude detaljnije ispitano. Ovo su dva

osnovna prenatalna znaka koji mogu uputiti na postojanje teških opstruktivnih

anomalija ili urotrakta (oligohidramnion) ili pak gastrointestinuma (polihidramnion).

Značaj podataka iz trudnoće jeste zapravo takav da već uveliko govorimo o pravoj

prenatalnoj dijagnostici, a sve u cilju ranog otkrivanja najrazličitijih anomalija ploda.

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

(FETUS KAO PACIJENT)

Mnogi kongenitalni defekti mogu biti dijagnostikovani ili se na njih može

posumnjati i prenatalno. Patološki proces najbolje se razume ako se zna kako nastaje.

Gotovo 1-3% novoroĎenčadi ima neku od ozbiljnih anomalija koja znatno utiče na

normalan život. Na ovakve anomalije prvi treba da posumnja ginekolog koji vodi

trudnoću i da ih signalizira dečjem hirurgu. Saradnja ginekolog-dečji hirurg je od

neprocenjivog značaja.

Ultrazvuk, amniocenteza, biopsija horionskih čupica, fetoskopija i

kordocenteza su najvažnije metode kojima se prenatalno mogu indentifikovati

abnormalnosti. One uspešno smanjuju neonatalni morbiditet i mortalitet tako što i pre

poroĎaja mogu biti izvršene odreĎene pripreme da bi se isplanirao najbolji način

samog poroĎaja i pravovremeno, po poroĎaju dete adekvatno hirurški zbrinulo.

Antanatalna ehografija je najneinvazivnija, najinformativnija i najpreciznija.

Pored toga što prilično pouzdano prikazuje anatomsku graĎu ploda, pod kontrolom

ultrazvuka gotovo potpuno bezbedno mogu se uzeti na analizu i mnogi fetalni fluidi

(urin, ascit, pleuralna i cerebrospinalna tečnost, krv...).

Antenatalnom dijagnostikom mogu se detektovati anomalije koje se na osnovu

složenosti, razvoja, prognoze i mogućnosti hirurške korekcije mogu podeliti na:

5

1. Anomalije koje uglavnom zahtevaju selektivni abortus su anencefalus,

gigantske mijelomeningocele, encefalocele, mikrocefalija, kardiomegalija,

bilateralna agenezija bubrega ili policistični bubrezi ili, jednostavnije rečeno,

to su one anomalije koje će najverovatnije dati mrtvoroĎenče ili čija je težina

takva da je letalni ishod gotovo izvestan već u najranijem životnom dobu.

2. Anomalije kod kojih se moţe diskutovati o prekidu trudnće su teže

multipne anomalije, obostrana ureterohidronefroza, valvula zadnje uretre,

rizična blizanačka ili sijamska trudnoća. U ovakvim slučajevima analizirati

slučaj ponaosob i odluku doneti na osnovu činjenica o mogućnostima

rešavanja pomenutih anomalija (postnatalno) kao i o stanju majke, misleći na

njeno zdravstveno stanje, dob, raniji i dalji reproduktivni potencijal.

3. Anomalije koje zahtevaju poroĊaj carskim rezom su velike omfalocele,

gastrošize, gigantski teratomi, odnosno, anomalije koje su postnatalno

korektabilne ali koje prilikom poroĎaja nativnim putem mogu da dovedu do

dodatne traume ploda ili majke.

4. Anomalije koje zahtevaju hitnu postnatalnu hiruršku korekciju i

prevoĊenje na deĉju hirurgiju neposredno po poroĊaju u terminu su

atrezije jednjaka, gastrointestinuma, diijafragmalne kile i slične. Kod ovakvih

anomalija poroĎaj planirati u mestu gde postoji neonatalni hirurški centar.

5. Anomalije koje zahtevaju indukovani poroĊaj pre termina su opstruktivne

hidronefroze, gastrošize, rupturirane omfalocele...Ovakvim tretmanom

pomenute anomalije se mogu redukovati u svojoj težini i patologiji.

Po potrebi, sem ultrazvuka, mogu da se načine i druge prenatalne pretrage.

Amniocentezom u srednjem timestru može se pouzdano utvrditi nivo alfa-feto

proteina, histološka analiza i kariotip fetalnih ćelija. Povišeni nivo alfa-feto proteina

sreće se kod gastrointestinalnih obstrukcija, omfalocela, a naročito kod tzv. defekata

neuralnog tubusa.

Prenatalna dijagnostika nije fikcija. Ona jeste dobar način rane detekcije

anomalija i njihovog pravilnog tretmana. Preciznom prenatalnom dijagnostikom

mnoge teške anomalije, rešavaju se pobačajem u svetu, čime se preveniraju teške

zdravstvene, socijalne i ekonomske posledice raĎanja dece sa najtežim i još uvek

potpuno nekorektabilnim anomalijama. Ranom detekcijom pak onih anomalija za koje

posedujemo dobre hirurške tretmane omogućujemo da budu i najranije i

najadekvatnije primenjeni. Fetalna hirurgija, takoĎe, sve više ulazi u praksu.

6

FIZIKALNI PREGLED

U dijagnostičkom postupku uglavnom je obavezan kompletan fizikalni pregled

(sem u slučajevima kada to odreĎena bolest ili izrazita hitnost ne dozvoljava).

Neophodno je posvetiti pažnju i najsitnijim detaljima, stoga, ako je to ikako moguće,

uvek pregledati telo u celosti. Opravdanje za ovakav stav proizilazi iz činjenice da

udruženost anomalija, oboljenja ili pak specifičnost pedijatrijske traume su takvi da

zahtevaju često i više organskih sistema ili delova tela. Naravno, iskustvo koje se

vremenom stekne, dozvoljava da se ovakav stav u praksi ne poštuje baš uvek. Ako je

dete na pregled došlo, na primer, zbog nespuštenih testisa, nećemo rutinski uraditi i

neurohirurški status. Suprotno ovome, na primer, ako nas makar i najmanja trauma

deteta navede da posumnjamo na mogućnost da je pacijent zlostavljan (child abuse),

naravno da će se načiniti kompletan fizikalni pregled svih sistema, do najsitnijih

detalja, u cilju otkrivanja svih mogućih povreda. Iskustvo nas, isto tako, obavezuje da

svaki uočeni detalj koji i minimalno odstupa od normalnog bude evidentiran i

evaluiran. Tako svaka teža forma hipospadije navodi nas da učinimo kompletan

urološki skrining jer je u priličnom procentu ovakva anomalija udružena i sa težom

anomalijom bubrega. Udruženost anomalija različitih organskih sistema nije retka.

Često je ovakva udruženost stereotipna i naziva se akronimom. Na primer:

vertebralne, ano-rektalne, trahealne, ezofagealne i renalne anomalije mogu se javiti

zajedno u različitoj ekspresiji, otud i akronim VATER (jedna od mnogih).

Inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija obavljaju se po principima

sličnim kao u adultnoj hirurgiji. S druge strane, životna dob (pogotovu neonatusa),

krhkost i hirurška patologija uslovljava specifičnosti ovih pregleda a pogotovu

dobijenih nalaza i njihovog tumačenja. O svemu tome govori se docnije u posebnim

poglavljima koja se bave pojedinim topografskim regionima.

Radiološki, laboratorijski i drugi pregledi se ne smeju zloupotrebljavati po

principu isključivanja dijagnoze (oboljenja) ili organa, već moraju biti selektivni i

ciljani, i koji, zajedno sa već sprovedenim kliničkim i laboratoriskim pretragama,

najkraćim putem vode do najpreciznije dijagnoze. Nema niskog nivoa ozračenja kod

kojeg bi koeficijent rizika za nastanak somatskih ili genetskih oštećenja bio ravan

nuli, pogotovu u dečjoj populaciji! Stoga je neophodno koliko god je moguće Rtg

dijagnostiku zameniti neinvazivnim metodama bez jonizujućeg zračenja (EHO, MR),

ili, ako je već to nemoguće, onda obezbediti maksimalno potrebnu svu zaštitu.

7

Sve radiološke metode koje važe u dijagnostici adultnih pacijenata praktično su u

primeni i kod dece, naravno prilagoĎene uzrastu. O njihovoj specifičnosti biće govora

docnije u sklopu radiološke dijagnostike pojedinih topografskih celina. Isto to važi i

za laboratorijsku i endoskopsku dijagnostiku.

U svakom slučaju neophodno je čuvati pacijenta od invazivnih pretraga koje

mogu biti bespotrebne, opasne, u krajnjem slučaju skupe. Prilikom odlučivanja za

takve pretrage postaviti pitanje da li je rizik dijagnostičke procedure vredan i da li bi

ste je sproveli na sebi ili svome detetu.

*

Po odluci o neophodnosti prijema deteta u bolnicu, bez obzira da li je

dijagnoza postavljena ili se prima radi dalje dijagnostike ili možda hirurškog lečenja,

roditelj pristaje na hospitalizaciju odnosno operativni zahvat i potpisuje istoriju bolesti

(pristanak) ili u odsustvu roditelja to čini pratilac pacijenta!

Pravna i medicinska problematika koja nastaje kad roditelj ili pratilac nije

prisutan ili ne odobrava hospitalizaciju i operaciju izlazi iz okvira ovog teksta.

8

II GLAVA, VRAT I KIĈMENI STUB

ANAMNESTIĈKI PODACI

Anamnezom dolazimo do podataka o toku i mogućim oboljenjima u trudnoći

kao i o eventualnim naslednim bolestima u porodici. TakoĎe je neophodno da se

zapazi u koje vreme i kojim redosledom su nastali pojedini simptomi bolesti.

Neophodno je da se obrati pažnja i na dužinu trajanja tegoba. Tako na primer,

iskrivljen vrat na jednu stranu od pre svega nekoliko časova, govori u prilog akutnog

nastanka (upale, povrede), a držanje glave nagnute na jednu stranu od najranijeg

uzrasta, pre govori o postojanju kongenitalnog tortikolisa ili oftalmoloških problema.

TakoĎe, postojeće izrasline (tumorozne formacije) na vratu klasifikovati prema dužini

trajanja na akutne (najčešće su upale) i hronične (najčešće kongenitalne ciste i fistule

vrata). Kod sumnje na upalu i uvećane limfne čvorove neophodno je obratiti pažnju

na eventualne upale zuba, ogrebotine i povrede, kao i eventualnu upalu krajnika.

PREGLED GLAVE - NAJĈEŠĆE ANOMALIJE

Pregled glave se ne sme da se ograniči samo na neurološki nalaz koji je

svakako od neprocenjive vrednosti (detalji ovog pregleda obraĎeni su u knjigama iz

neurologije, neurohirurgije, itd.) Pregledom pratimo veličinu, oblik, obim, asimetriju.

Veliĉina glave zavisi od pola, uzrasta, genetskog faktora, ukupne telesne

veličine i nasleĎa. Indirektna mera je vrednost okcipitofrontalnog obima glave, koji se

meri tokom svake posete pedijatru i unosi u nomogram rasta glave, na osnovu čega se

donosi zaključak o brzini rasta. Svako uvećanje vrednosti obima glave za više od 2 cm

mesečno, tokom prve godine života, indikacija je za dalje ispitivanje. Ukoliko je obim

za 3 ili više standardne devijacije (SD) veći ili manji od srednje krive rasta za pol i

uzrast, ili je za 2 SD veći ili manji od proseka rasta, radi se o makrocefaliji ili

mikrocefaliji. Makrocefalija se potvrĎuje kompjuterizovanom tomografijom (CT)

glave i pregledom magnetnom rezonancom (MR), odnosno njen patološki supstrat,

npr. da li je makrocefalija posledica ubrzanog rasta nakon početnog usporenja, recimo

usled pothranjenosti, te će prestati sama po sebi ili je posledica familijarne

megaloencefalije, sa ili bez neuroloških ispada, kao u slučaju neurokutane dispalzije

9

ili cerebralnog gigantizma. Klasifikacija je izvršena na osnovu mogućnosti lečenja, na

one koje su fiziološke i ne zahtevaju nikakvo lečenje (konstitucionalni gigantizam gde

je većina članova porodice visoka, krupna i "glavata" bez drugih simptoma i

sporadična benigna megaloencefalija gde ostali članovi porodice imaju glavu

uobičajene veličine); zatim na one bolesti koje se mogu lečiti bilo hirurški bilo

medikamentozno (hidrocefalus, ekstracerebralna oboljenja bez hidrocefalusa kao npr.

subduralni hematom, ependimon); zatim moždana oboljenja bez ili sa povišenim

intrakarnijalnim pritiskom, npr. kod spororastućih tumora, pseudotumora, toksične

encefalopatije, i na one koje se ne mogu lečiti (hidricefalus sa moždanim tkivom

manjim od 1cm, kranioskeletne dispalzije, cerebralni gigantizam i hidranencefalija).

Sumnja na mikrocefaliju se postavlja u slučaju postojanja većeg obima grudi nego

glave u odojčeta do 6 meseci starosti, takoĎe kod deteta sa konvulzijama i

spastičnošću, sa visokim tvrdim nepcem i displastičnim zubima, a definitivna potvrda

je kompjuterizovana tomografija glave.

Oblik glave (normalno) je ovoidan, ali je na roĎenju često prisutna asimetrija

(plagiocefalija). Postoje dve vrste plagiocefalije: stečena palgiocefalija usled

nenormalnog intrauterinog položaja, ili kongenitalna, kada se govori o

karniosinostozama. Kraniosinostoze nastaju zbog prevremenog srastanja spojeva

izmeĎu pojedinih membranoznih kostiju glave i daju različite asimetrije oblika glave,

a mogu i ne moraju biti udružene s drugim anomalijama. Prerano zatvaranje sagitalne

suture dovodi do rasta glave u dužinu i takav deformitet se naziva doliho ili

scaphocephalus. Prerano zatvranje koronalne suture dovodi do kratke i široke lobanje-

brachicephalus. Kombinacije preranog srastanja drugih sutura dovode do različitih

oblika i asimterije lobanje, npr. kod turicephalusa (srastanje koronalne i sagitalne

suture sa posledičnim rastom u visinu i već ranije pomenut plagiocephalus kod koga

dolazi do asimetrije i nepoklapanja duže osovine glave sa sagitalnom ravni, tako da je

ona iskošena u različitom stepenu, a zbog jednostranog prevremenog zatvararanja

koronalne ili lambdoidne suture.

Hidrocefalus nastaje zbog opstrukcije toka cerebrospinalnog likvora bilo gde

tokom svoje putanje ili, što je reĎe, zbog povećane produkcije kada se radi o papilomu

horoidnog pleksusa.

Značajan je anamnestički podatak o cerebralnoj infekciji, bakterijskoj ili

virusnoj. TakoĎe, na rodjenju, glava može biti normalne veličine ali već sa uzrastom

od 2-3 meseca dolazi do uvećanja.

10

Klinički znaci su:

Široke fontanele i razmaknute suture.

Izraženi frontalni tuberi.

Prominentne vene poglavine.

Fenomen "zalazećeg sunca".

Velika glava.

Malo lice.

Visok perkusioni ton.

Definitivna dijagnoza uspostavlja se ultrasonografskim, CT ili MR pregledom.

Rascep usne i nepca (schisis palati primaria et secundaria) - podela i

savremena nomenklatura ove uroĎene anomalije bazirana je na njenom embrionalnom

razvoju. Za pravilno postavljanje dijagnoze neophodna je samo pažljiva inspekcija.

Rascep usne (schisis palati primaria) može se kretati u dijapazonu od minimalnih

zareza (uštinuća) na gornjoj usni do potunog nedostatka dela usne sa rascepom poda

nosne šupljine samo na jednoj strani ili obostrano. U slučaju postojanja obostranog

rascepa, potrebno je zapaziti protruziju i eventualnu subluksaciju premaksile. Kad je u

pitanju rascep nepca (schisis palati secundaria), on može da zahvata samo meko

nepce, meko i tvrdo, a nekad se proteže i do foramen incisivum-a i često je udružen sa

rascepom usne. Dijagnoza obostranog rascepa nepca postavlja se na osnovu vidljivosti

vomera u sredini rascepa.

PREGLED VRATA - NAJCEŠĆE ANOMALIJE

Bolni, topli i crveni otoci na vratu govore u prilog upala, dok postojanje

palpabilnih tumoroznih formacija, bez upale, upućuje na kongenitalno poreklo. Imati

u vidu da i kongenitalne anomalije (medijalne ciste vrata) ponekad mogu da se

manifestuju sa znacima upale. Inspekcijom se obraća pažnja na položaj vrata,

pokretljivost u svim pravcima, prisustvo izraslina, otoka ili nabora. Palpacija je

rezervisana za pregled štitnjače, limfnih čvorova, vena vrata i sternokleidomastoidnog

mišića kao i eventualnih tumora. Kod novoroĎenčadi aktivnu pokretljivost je najlakše

proveriti izvoĎenjem refleksa traženja (rooting refleks) tako što kažiprstom dodirnemo

ugao usana, na šta dete okreće glavu u tom pravcu. Pasivna pokretljivost proverava se

11

povlačenjem glave u stranu, dok beba leži na leĎima a jedna ruka ispitivača fiksira

kontralateralno rame bebe da se ne pomera.

Torticollis, krivošija ili uroĎeno iskrivljen vrat, najčšća je anomalija položaja

vrata, istovremeno i najčešća anomalija vrata uopšte, i predstavlja krivljenje vrata na

stranu. Glava je nagnuta u pravcu obolele strane uz okretanje kontralateralnog obraza

i brade na suprotnu stranu i naviše. Mastoidni deo glave, sa obolele strane, približen je

ramenu. Inspekcijom se često može videti postojanje hipoplazije obraza i lica na strani

skraćenog mišića.

Kongenitalni tortikolis nastaje ili intrauterino (nenormalan položaja ploda u

materici) ili traumatski (prilikom poroĎaja). Češći je ovaj drugi, te se u lokalnom

nalazu najčešće kasnije javlja tumefakt veličine i oblika masline (olive). Naime, zbog

poroĎajne traume, naročito prilikom karlične prezentacije, dolazi do stvaranja

hematoma u sternokleidomastoidnom mišiću, a u kasnijem toku do organizovanja

ovog hematoma i posledičnog skraćenja mišića. Druga teorija govori da retrakcija

nastaje usled intrauterine embriopatije. Bez obzira na teorije o nastanku, klinički se

manifestuje već od 2-4 nedelje života kao bezbolni otok u sternokleidomastoidnom

mišiću ili samo indirektno, kao rotacija glave na suprotnu stranu. Istovremeno, postoji

blaga hipoplazija obraza i lica sa iste strane i ovakav nalaz uvek treba da nas navede

na detaljan pregled vrata sa verifikacijom pasivne pokretljivosti na obe strane. Pregled

se vrši tako što beba leži na leĎima, ispitaivač jednom rukom fiksira bebino rame a

drugom rukom povlači lagano glavu u stranu po frontalnoj ravni. Isti postupak se

ponavlja i sa druge strane kako bi se registrovalo zatezanje ili otežano savijanje vrata

na jednu stranu (suprotnu od postojanja tortikolisa). Diferencijalno dijagnostički

potrebno je isključiti tortikolis zbog bolnih stanja na vratu, upalnih procesa ždrela

(retrofaringealni apsces), okularni tortikolis i postojanje anomalija vratne kičme

(hemivertebre, Klippel-Feil sindrom).

Cystis colli media congenita (medijalna cista vrata) je druga bolest po

učestalosti anomalija vrata i nastaje kao posledica neobliterisanog embrionalnog

tireoglosnog kanala. Obično nije klinički manifestna na roĎenju, ali od trećeg meseca

pa nadalje može se palpirati kao tumefakt u predelu srednje linije vrata izmeĎu baze

jezika i piramidnog lobusa štitne žlezde. Karakteristična je njihova pokretljivost

naviše prilikom gutanja. U slučaju infekcije inficirani sadržaj medijalne ciste može da

provali kožu prednje strane vrata kad nastaje medijalna fistula koja je sekundarna.

Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir dermoidna cista vrata koja nije pokrtena

12

prilikom gutanja. Ciste tiroidne žlezde najčešće su postavljene malo lateralno u

odnosu na sagitalnu ravan, a naročito je značajna ektopična štitna žlezda, koja može

biti i jedina tiroidea. U tom smislu, neophodno je ultrazvučnim ispitivanjem

verifikovati normalnu štitnu žlezdu sa eventualnim cistama koje joj pripadaju. Za

dijagnozu, a često i lečnje cisti neophodno je uraditi punkcionu biopsiju. Procedura se

sprovodi u uslovima sterilnog operativnog polja, pri čemu se injekcionom iglom

(nešto većeg kalibra), pod kontrolom prstiju (nekad pod kontrolom ultrazvuka),

punktira cista koja se aspirira do potpunog ispražnjenja posle čega se materijal šalje

na citološki i bakteriološki pregled. Ukoliko je u pitanju prava cista štitnjače, sadržaj

će biti oker ili žućkast a u slučaju medijalne ciste vrata sadržaj je providan i sluzav.

Lateralne ciste, fistule i sinusi vrata nastaju kao posledica u diferencijaciji

škržnih lukova i brazdi, najčešće II brazde. Fistule i sinusi su klinički manifestni već

po roĎenju, dok se ciste postepeno pune sadržajem, pa se otkrivaju kasnije, čak i u

odraslih osoba.

Klinički, sinusi i fistule su predstavljeni tačkastim otvorima na koži u nivou

donje 2/3 sternokleidomastoidnog mišića. Sinusi su kanali koji se slepo završavaju na

jednom kraju, dok su fistule kanali koji spajaju tonzilarnu jamu sa otvorom na koži

bočne strane vrata. Obično se lako inficiraju zbog sluzave sekrecije u predelu otvora.

Dijagnostička mogućnost za potvrdu fistuloznog kanala je fistulografija kontrastnim

sredstvom. Lateralne ciste vrata obično se nalaze ispred i ispod donje trećine

strenokleidomastoidnog mišića u vidu tumefakta koji se sporo uvećava. U

embrionalne ostatke škržnih lukova treba spomenuti i kožne nabore sa hrskavičavim

sadržajem koji se manifestuju kao mali izraštaji na lateralnoj strani vrata negde od

lobulusa ušne školjke duž prednje ivice sternokleidnog mišića do njegovog sternalnog

pripoja a koji se lako dijagnostikuju inspekcijom i palpacijom.

Cistiĉni higrom (Lymphangioma) je kongenitalna malformacija nastala

sekvestracijom primitivnih limfatičkih kesa, najčešće jugularne, a u stvari to je

konglomerat više cisti sa mnogobrojnim režnjevima. Ciste su obično promera 1-5 cm,

a makroskopski se prezentuju kao mek režnjevit tumefakt koji fluktuira prilikom

palpacije. Veličina tumefakta se kreće od nekoliko centimetara do ogromnih koje

nekad ugrožavaju život pritiskom na okolne stukture disajnih organa.

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom uz eventualno prosvetljavanje

tumefakta koji je transparentan za svetlost, a diferencijalno dijagnostički treba ga

odvojiti od medijalnih cista vrata i hemangioma u tom predelu. Od pomoći je i EHO

13

pregled. Nekad je potrebno u diferencijalno dijagnostičke svrhe uraditi i pukciju koja

će pokazati postojanje ili krvi ili limfnog sadržaja (poželjno pod kontrolom EHO).

UROĐENE ANOMALIJE KIĈMENOG STUBA I KIĈMENE MOŢDINE

Najveći značaj imaju stanja koja nastaju kao posledica izostajanja ili

nepotpunog zatvaranja medularnog kanala u medularnu cev (rachischisis). Svim

oblicima zajednička je smetnja u procesu bilateralnog zatvaranja, koja za posledicu

ima stavranje procepa, najčešće u zadnjem delu kičmenog stuba (spina bifida).

Najčešći oblik je mijelocela kod koje nezatvoreni segment kičmene moždine zbog

velikog nakupljana likvora, uz razvlačenje korena živaca, biva istisnut prema spolja i

leži na površini. U slučaju postojanja samo meningocele dolazi do stavranja cistične

tvorevine samo od ovojnica kičmene moždine. Kao najčešći oblik rahishise nalazimo

spinu bifidu okultu (okultni spinalni dizrafizam), tj. postojanje rascepa u arkusu

kičmenog pršljena, sa čestim manifestacijama i na koži iznad takvog mesta. Koža

pokazuje pojačanu dlakavost ili je privučena ožiljkom prema procepu u kosti.

Kao posledica ovih anomalija nalaze se različiti ispadi: paralize, parapareze,

ispadi senzibiliteta, funkcionalni poremećaji u anorektalnom i urogenitalnom traktu uz

česte smetnje opšte trofike. Iz ovih razloga neophodno je još pre započinjanja

operativnog lečenja ovih pacijenata (odmah po roĎenju), pokušati postaviti dijagnozu

eventualne očuvanosti ovih funkcija. Posmatrati spontane pokrete nogu, videti da li

postoji tzv. zjapeći čmar, uraditi eventualno elektromiografsko ispitivanje spoljnog

analnog sfinktera i, na taj način, sa priličnom preciznošću se može dati prognoza o

daljem toku bolesti i lečenju ove teške i kompleksne anomalije.

Drugi deformiteti kičmenog stuba su tema ortopedskog dela ove propedevtike.

14

III GRUDNI KOŠ

Hirurška oboljenja i anomalije grudnog koša u dece nemaju takvu učestalost,

raznovrsnost niti bogatstvo kliničkih ispoljavanja kao oboljenja trbuha. MeĎutim neka

od njih spadaju u najurgentnija stanja, te im i kao takvim treba posvetiti posebnu

pažnju (kongenitalna dijafragmalna hernija-Bochdalek, na primer).

Inače, isto kao i za druge regione i organske sisteme, grudni koš sa svojim

intratorakalnim organima od roĎenja pa do završetka rasta prolazi kroz različite faze

razvoja od kojih je svako specifično za sebe i manifestuje se u različitom izgledu,

topografiji, meĎusobnim odnosima i patologiji na torakalnom zidu i/ili intratorakalno.

Sve ovo se odražava i na različite kliničke ekspresije za kojima tragamo u toku

pregleda. Mnoge propedevtičke procedure, opisane u drugim knjigama, a odnose se

na adultni toraks, ne znači da ne mogu biti primenjene i na decu (zapravo su

komplementarne) i o njima neće biti govora (posebno se odnosi na simptomatologiju i

fizički nalaz kod kardioloških pacijenata). Iznećemo samo one koje su specifične za

pedijatrijsku populaciju (pogotovu neonatus), i to naročito one tipične za specifičnu

patologiju kojom se i bavi dečja hirurgija. Ne treba zaboraviti da u ovom poglavlju

razmatramo i patologiju dijafragme, dok će patologija jednjaka u smislu atrezije

jednjaka kao tipične dečje hirurške anomalije biti obraĎena u poglavlju abdomen

(gastrointestinalni trakt).

ANAMNESTIĈKI PODACI I SIMPTOMATOLOGIJA

Anamnestički podaci i simptomatologija nisu toliko bogati niti specifični kao

kod nekih drugih organskih sistema (gastrointestinum na primer). I takvi mogu biti

gotovo potpuno insuficijentni ili nespecifični (neonatus) pa čak i kod stanja koja

zahtevaju najhitniju evaluaciju i tretman jer je pacijent vitalno ugrožen (opet

neonatus, uglavnom).

Prenatalni anamnestiĉki podaci kao i istorija poroĊaja mogu biti od

velikog značaja jer mnoga stanja mogu i trebaju biti dijagnostikovana prenatalno

(primarno ehosonografski). TakoĎe, istorija poroĎaja može biti od velikog značaja,

pogotovu kada je u pitanju eventualni respiratorni distres neonatusa kao, uglavnom,

15

vodeći simptom i klinički nalaz (poroĎajna trauma, aspiracija u toku poroĎaja,

pneumotoraks i sl.)

Važno je napomenuti da u uzimanju anamnestičkih podataka, isto kao i u

drugim oblastima dečje hirurgije, podaci mogu poticati od strane deteta ili roditelja

odnosno lica koja dovode malog pacijenta (heteroanamneza). Anamnestički podaci za

neonatus po pravilu su insuficijentni (sem, eventualno, prenatalnih podataka i

podataka o poroĎaju), pogotovu u slučajevima hitnosti kada se dete gotovo direktno iz

porodilišta upućuje dečjem hirurgu. TakoĎe, neophodno je naglasiti da u toku

pribavljanja anamneze treba već započeti sa opštom i lokalnom inspekcijom deteta,

jer moguće je dobiti neke neprocenjivo važne podatke za postavljanje tačne dijagnoze,

pa makar inspekcijski nalaz predominirao i od strane drugih organskih sistema i

topografskih regiona. Tako, na primer, respiratorni distres neonatusa udružen sa

čunasto uvučenim i naizgled praznim abdomenom sugeriše u pravcu dijafragmalne

hernije jer su većina intraperitonealnih organa (GI) u hemitoraksu. Anamnestički

podaci tipični za hirurška oboljenja i anomalije toraksa u dečjem uzrastu su odraz

raznih respiratornih i kardiovaskularnih tegoba. Zavisno od težine oboljenja ili

anomalije tegobe mogu biti izražene već po samom roĎenju ili znatno kasnije (starije

dete) i mogu varirati od najtežeg respiratornog distresa pa sve do podataka o samo

učestalijim respiratornim infekcijama. Pacijenta sa anamnestičkim podacima o

učestalim respiratornim infekcijama hirurgu obično upućuje pedijatar sa već jasnom

sumnjom o eventualnom postojanju hirurškog oboljenja kao uzroka, jer je već

bezuspešno bio pedijatrijski lečen. Tako je, na primer, za kongenitalnu cističnu bolest

pluća do uzrasta od tri godine tipičan podatak o izrazitoj učestalosti respiratorne

infekcije, dok po uzrastu od tri godine za istu bolest karakterističniji je absces sa svim

odgovarajućim anamnestičkim podacima i simptomatologijom.

Bol u oboljenjima toraksa kao anamnestički podatak sa svim svojim

kvalitetima (početak, karakter, učestalost i konstantnost, faktori koji ga provociraju ili

umanjuju) nije toliko karakterističan kao za neke druge organske sisteme

(gastrointestinum, na primer).

Temperatura kao anamnestički podatak tipična je onoliko koliko je i

specifična za postojanje respiratornih infekcija izazvanih najraznolikijim procesima u

toraksu.

Povraćanje može biti i anamnestički podatak vezan za oboljenja toraksa,

pogotovu, u slučajevima kada postoji kompresija ezofagusa procesima koji, inače,

16

zapravo, i ne pripadaju patologiji jednjaka. Anamnestički podaci vezani uglavnom za

oboljenja gastrointestinuma mogu biti prisutni i kad je u pitanju patologija toraksa.

Komprimovan i pomeren intratorakalnim ekspanzivnim procesima, pogotovu

medijastinuma, jednjak se može ponašati opstruktivno te prema stepenu opstrukcije

povraćanje može biti manje ili više izraženo. Napominjemo da je količina povraćenog

sadržaja u ovakvim slučajevima mala s obzirom na količinu hrane ili tečnosti koja

dospe do suženog dela jednjaka. Povraćanje sa primesama (manje ili više) krvi

karakteristično je za gastroezofagealni refluks, hronični ezofagit ili pak varikse

ezofagusa. U svim ovakvim situacijama primarni proces je uglavnom van jednjaka

dok su navedene tegobe gotovo uvek posledica (sem GER-a koji može perzistirati kao

bolest sama za sebe). MeĎutim, povraćanje može biti i obilno pogotovu kod neonatusa

kao što je, na primer, slučaj kod dijafragmalne hernije gde usled izmeštenosti

gastrointestinuma u hemitoraks i pasaža je poremećena. Ovakav podatak može da ide

i u pravcu opstruktivne anomalije GI što je, takoĎe, moguće s obzirom na ne retku

udruženost anomalija. Isto tako, kod manjih dijafragmalnih hernija (pogotovu

anterolateralnih tzv. Morgagni) prvi anamnestički podatak, takoĎe, može biti

povraćanje. TakoĎe, neka druga simptomatologija od strane GI može biti prisutna u

primarno torakalnim oboljenjima. Tako, na primer, usled hormonske aktivnosti

sekretorno aktivnih intratorakalnih tumora (neuroblastom, napr.) moguće su i dijareje.

Anamnestički podaci i simptomatologija kod hijatus hernije, takoĎe, više odgovaraju

gastrointestinalnim.

Anamnestiĉki podaci i simptomatologija u anomalijama i oboljenjima

toraksa u deĉjoj hirurgiji ipak su u domenu raznolikih respiratornih i

kardioloških tegoba sve do podataka tipičnih za respiratorni distres, kao najteži.

Stoga pogotovu ako je u pitanju neonatus a razviju se apneja, tahipneja, dispneja,

stridor i cijanoza, odmah započeti hitnu procenu i evaluaciju distresa u pravcu

hirurških vs. nehirurških razloga (mnogi hirurški ili internistički zahtevaju hitnu

potporu) do definitivne dijagnoze i tretmana. Kod dijafragmalnih hernija kao i nekih

ostalih intratorakalnih anomalija vodeći simptom je već pomenuti respiratorni distres,

pogotovu u neonatusa. On je izraženiji kada je veći deo toraksa afektiran

(posterolateralne dijafragmalne hernije) no, kod aektioranosti manjeg dela toraksa

(manje eventracije dijafragme ili anterolateralne dijafragmalne hernije). TakoĎe,

eventracija dijafragme ne daje respiratorni distres u prva 24 časa za razliku od mnogih

drugih navedenih u algoritmu respiratornog disteresa na kraju ovog poglavlja.

17

Anamnestički podaci kod uroĎenih deformiteta grudnog koša su jasni, ipak,

tragati za podacima o eventualnim respiratornim ili kardiovaskularnim (retko)

tegobama jer depresioni deformiteti mogu usled deformiteta i pritiska na

intratorakalne organe dati i pomenutu simptomatologiju (kod protruzionih, jasno je, to

nije slučaj).

KLINIĈKI ZNACI I FIZIKALNI NALAZ

Inspekcija može biti opšta i lokalna. O značaju započinjanja opšte inspekcije

još tokom uzimanja anamneze već smo govorili. Kao i kod adulta, pažnju obraćamo

na oblik, pokretljivost, simetričnost, angažovanost pomoćne respiratorne muskulature,

cijanozu...

Kod kongenitalnih deformiteta grudnog koša inspekcijski nalaz je jasan, bez

obzira postoji li depresioni (pectus excavatum) ili protruzioni (pectus carinatum)

defekt. Naravno da zavisno od stepena deformiteta varira i klinički nalaz. Kod

despresionih opštom inspekcijom potražiti i eventualno simptome nastale usled

pritiska defekta na intratorakalne organe (kardiorespiratorne). Oba deformiteta mogu

biti simetrična ili asimetrična, manje ili više izražena. Kod levkastih grudi

(excavatum) deo ili cela grudna kost sa odgovarajućim rebarnim hrskavicama je

pomerena unazad. Ovakav deformitet može biti prisutan na roĎenju ili kasnije, sa

svakako progresivnim pogoršanjem usled rasta. Inspekcijom kod ovakvih deformiteta

može se uočiti i kifoza ili skolioza kičmenog stuba kao posledični deformitet.

Udruženost sa kardiovaskularnim anomalijama, nije retka, te inspekcijom (ako ne već

i anamnezom) tragati i za njima. Kod deformiteta tipa tzv. kokošijih grudi (pectus

carinatum) inspekcijom je lako uočiti prominenciju sternuma (gornjeg, donjeg,

srednjeg) kao i odgovarajućih hrskavica rebara. S obzirom na to da kod protruzionog

defekta nema intratorakalne kompresije, nema ni prateće simptomatologije od strane

kardiorespiratornog sistema. No, uvek ovakav inspekcijski nalaz (carinatum)

propratiti i odgovarajućim Rtg profilnim snimkom da bi se isključio eventualni

intratorakalni ekspanzioni proces kao uzrok kliničkom inspekcijom jasne protruzije.

Deficijentni deformiteti grudnog koša mogu inspekcijom biti poptpuno jasni

(rascep sternuma bez ili pogotovu sa ektopijom srca) ali mogu i zahtevati detaljniju

inspekciju i nekih drugih delova tela usled udruženosti. Tako kod Poland Sy postoji

jednostrano odsustvo pektoralne muskulature (jasno inspekcijom), odsustvo dojke i

18

bradavice (kod muških samo bradavice), brahisindaktilija (pogledati ipsilateralne

šake), ali i deficit rebarnih ipsilateralnih hrskavica (II - IV ili III - V). Odsustvo

hrskavica rebara može dovesti do pojave paradoksalnih respiracija, što inspekcijski

daje jasan nalaz.

Kod anomalija dijafragme inspekcijski nalaz varira zavisno od težine defekta i

samim time od uzrasta kada se manifestuje. Odsustvo simetričnosti i respiratorne

pokretljivosti grudnog koša (jednostrano) izražena je kod većih defekata dijafragme ili

potpune relaksacije bilo da je hemitoraks manje ili više (uglavnom, više) ispunjen

intraabdominalnim organima (Bochdalek hernija, uglavnom levo) ili je eventracija

dijafragme tolika da intraabdominalni organi dosežu visoko u toraks. U ovakvim

slučajevima važna je i inspekcija abdomena koji je usled odsustva svog uobičajenog

sadržaja manji, zaravnjen ili pak čunasto uvučen. Inspekcijski nalaz na toraksu a i

abdomenu zavisiće primarno od veličine defekta, odnosno, količine organa koji su

distopični. Kod neonatusa nalaz se progresivno pogoršava jer prvim udahom dete

počinje i da guta vazduh. GI, koji u ovakvim slučajevima ispunjava toraks a ne

abdomen, dilatira se progutanim vazduhom, postaje voluminozniji i sve više

komprimuje intratorakalne organe. Time se menja i celokupna klinička slika pa

naravno i inspekcijski nalaz.

Inspekcijski nalaz kod anomalija sa respiratornim distresom ne mora

isključivo da se odnosi na toraks. Tako kod atrezija hoana primarni razlog i nalaz je u

nosnoj duplji, što se sem inspekcijom može potvrditi i pokušajem plasiranja

nazogastrične sonde koja u ovakvim slučajevima, jasno je, ne prolazi (CAVE atrezija

ezofagusa!) TakoĎe, makroglosija kao uzrok respiratornog distresa bilo stvarna (ciste i

tumori jezika) ili relativna (Pierre Robin Sy) ima inspekcijski pozitivan nalaz van

toraksa. Isto tako, procesi koji se nalaze u toraksu mogu imati inspekcijske ekspresije

van toraksa. Kompresioni sindrom vrata i lica pa i ruku (edem pomenutih regiona ili

proširene vene) usled pritiska patološkog procesa na gornju šuplju venu evidentni su

najčešće kod tumora i cista medijastinuma. Horner Sy i znaci afektirane spinalne

medule mogu biti prisutni.

Palpacija i perkusija u dečjoj torakalnoj hirurgiji nemaju toliki značaj kao u

adulta. Palpatorni nalaz kod različitih deformiteta grudnog koša ne govori ništa više

no sama inspekcija, što pogotovu važi za intratorakalne procese. Perkusija se izvodi

indentično kao kod odraslih samo naravno nežnije. Perkutorni nalaz se opisuje slično

kao kod adulta, ali, ponavljamo, nema toliki značaj.

19

Auskultacija može biti od većeg značaja no palpacija i perkusija.

Auskultatorni nalaz kod raznih kardioloških anomalija opisan je u drugim knjigama

(kardiovaskularna adultna propedevtika, na primer). Auskultatorni nalaz pak kod tzv.

nekardijalnih anomalija i oboljenja, pogotovu onih praćenih respiratornim distresom,

može značajno doprineti postavljanju dijagnoze. Pomeranje medijastinuma usled

ekspanzivnih procesa za posledicu ima i izmenjene i pomerene srčane tonove i

promenu karaktera disajnih šumova kako na afektiranoj tako i na kontralateralnoj

strani. Auskultacijom se može čuti i crevna pasaža u toraksu (što nije normalno)

sobzirom na dislokaciju GI kod stanja kao što su dijafragmalne hernije ili eventracija

dijafragme, parcijalne ili potpune.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Laboratorijske analize uglavnom nisu specifične niti toliko presudne sem

možda gasnih analiza (acidoza, hipoksija) u slučajevimna respiratornog distresa,

specifičnog testa za cističnu fibrozu, prikupljanja urina za 24 časa (hormonski aktivni

tumori i to obično tzv. neural crest tumori) kao i punkcije kostne srži (limfomi).

GRUDNI KOŠ U DEĈJOJ RADIOLOGIJI

Rtg dijagnostika je od izrazitog značaja u slučaju anomalija i oboljenja kako

grudnog koša tako i intratorakalnih organa. Ovo pogotovu važi u slučajevima

neonatusa gde anamneza praktično ne postoji, klinički nalaz sem respiratornog

distresa u slučajevima najtežih anomalija jeste jedini nalaz koji, sem težine i hitnosti,

uglavnom ne sugeriše u pravcu preciznijeg razloga nastanka (dijagnoze). Bez obzira

na eventualne uzroke i kliničke nalaze, često je za korektnu dijagnozu Rtg neminovan.

Nativni snimci grudnog koša kod dece standardno se izvodi u PA

projekciji i u umerenom inspirijumu. Dobar snimak (dobro doziran) podrazumeva

onaj kod koga se kroz srčanu senku samo naziru konture kičmenog stuba ali se

intervertebralni prostori ne vide. Konture rebara i dijafragme su oštre (ako pacijent u

toku snimanja nije disao, što je već malo teže izvodljivo sobzirom na populaciju o

kojoj govorimo). Kod neonatusa i veoma male dece pogodnije je napraviti snimak

pluća u pogodnoj respiratornoj fazi ako je dete leĎima oslonjeno na ploču sa filmom i

gleda put rendgenske cevi. Sem ovih, za kompletnu dijagnostiku često su potrebni

20

profilni/kosi snimci. S obzirom da je većina anomalija kongenitalna i da se

manifestuju već na roĎenju (algoritam na kraju poglavlja) tj. kod neonatusa, pomenuti

načini izvoĎenja nativnih snimaka gube na značaju, pogotovu sobzirom na vrlo čestu

udruženost anomalija različitih organskih sistema u dečjoj hirurgiji. Zbog toga se

uglavnom nativni snimak izvodi u vidu bebigrama tj. Rtg snimka celog deteta u dva

pravca. Docnije u dijagnostici, po potrebi, mogući su i ciljani snimci. Tomografiju u

svakom slučaju, kada su deca u pitanju, treba izbegavati, s obzirom na količinu

zračenja i ne baš adekvatnu spremnoost deteta na saradnju. Skopija je već prihvatljiva,

ali u tačno indikovanim slučajevima (potrebe za praćenjem respiratornih ekskurzija

dijafragme kod eventracije, na primer). Kod dijafragmalne Bochdalek hernije u

hemitoraksu (obično levo) na natvnom Rtg snimku umesto uobičajenog nalaza vide se

crevne vijuge ispunjene različitom količinom gasa. Ovaj nalaz postaje vremenom

izraženiji kako dete po roĎenju počinje da diše jer se povećava količina vazduha u

crevima (normalno dete i guta vazduh). Medijastinum i srčana senka su pomereni na

drugu stranu. Plasiranjem NG sonde može se evakuisati odreĎena količine gasa

(vazduha) te se može nalaz promeniti (u smislu količine vazduha u crevnim vijugama

i želucu) pa i srce i medijastinum vratiti više ka uobičajenom položaju. U ovakvim

slučajevima ono što takoĎe privlači pažnju je i logično odsustvo uobičajenih gasnih

kolekcija u abdomenu (bebigram kod neonatusa!) MeĎutim, raspored gasa u trbuhu

kod manjih eventracija ili kila može biti i gotovo normalan (možda samo više

položena senka leve fleksure kolona i želuca no uobičajeno, kao što je slučaj kod

manjih hernija ili parcijalnih elevacija dijafragme). Profilni snimak je pak izrazito

važan kod relaksacija (eventracija) dijafragme: umesto jedne vide se dva različita

nivoa dijafragme. U ovakvim slučajevima skopija je od izrazitog značaja jer pokaže

poremećaj uobičajenih respiratornih ekskurzija dijafragme. Za razliku od ovih

slučajeva, kod kongenitalnog lobarnog emfizema dijafragma je spuštena (i profilni

snimak i skopija). Po potrebi, može se i arteficijalno načiniti i pneumoperitoneum da

bi se videlo ima li uopšte dijafragme. Važno je ovakva stanja (pogotovu Bochdalek!)

nikako zameniti za pneumotoraks jer bi svaka eventualna drenaža toraksa u ovakvim

slučajevima (CAVE crevo!) dovela do fatalnih posledica (kod pneumotoraksa sa

distresom jasno je da se vazduh mora evakuisati ).

Bronhografija nema raniji značaj obzirom na podatke što pruža

bronhoskopija. CT i MR su opravdani i dragoceni kada postoje ekspanzioni

procesi u toraksu.

21

I na kraju, nanovo naglašavamo i značaj pravilne prezentacije Rtg snimaka

abdomena kada je neonatus u pitanju (bebigram) u smislu preciznijeg tumačenja

zapravo torakalne patologije. To ne važi samo za nativne snimke već se nekad odnosi

i na kontrastne metode ispitivanja GI (videti docnije) kao što je pasaža ezofagusa na

primer (GER ili kompresija jednjaka nekim od mnogih ekspanzionih procesa

medijastinuma). Stoga pri Rtg dijagnostici oboljenja toraksa uvek obratiti pažnju i na

Rtg nalaz abdomena (što kod bebigrama uglavnom i nije problem). Raspored gasa u

abdomenu, položaj želuca i vijuga creva (tankog i kolona) kao i položaj eventualno

plasirane nazogastrične sonde mogu indirektno govoriti i o patologiji dijafragme a ne

samo o nalazu u abdomenu. CAVE: udruženost anomalija je vrlo prisutna u dečjoj

hirurgiji te anomalije toraksa ne isključuju postojanje GI anomalija, što otežava

tumačenje Rtg nalaza, pogotovu nativnih!

22

KONGENITALNE ANOMALIJE SA RESPIRATORNIM DISTRESOM I

KONGENITALNE ANOMALIJE SA RESPIRATORNIM DISTRESOM II

M EDIJASTINALNE LEZ IJE

Pneumomedi jastinum

Tumori i ciste medi jastinuma

INTRATORAKALNI VASKU LARNI RINGOV I

A trezi je hoana

Pierre Robins Sy

M akroglosi ja

(Ciste i Tu jezika)

RAZVOJNE ANOM ALIJE

OROFARINKSA

DIJAFRAGM A

D ijafragmalne herni je

Eventraci ja di jafragme

Cisti~ni higrom

VRAT

K ongemitalna stenoza larinksa

Traheoezofagealna f istula sa i l i bez atrezi je jednjaka

Tumori medi jastinuma

Stenoze traheje, kongenitalne i ste~ene

Laringomalaci ja

Paral iza glasnica

Traheomalaci ja

K rikofaringealna ahalazi ja

LARINGEALNE I TRAH EALNE

M ALFORM ACIJE

Cisti~na bolest plu} a

Sekvestraci ja plu~a

A spiracioni pneumonit is

A telektaza

Bolest hi jal inih membrana

A genezi ja i l i hipoplazi ja plu} a

Bronhomalaci ja

K ongenitalni lobusni emfizem

PLU ] NE LEZ IJE

NAJ^ E[ ] I NEKARDIJALNI UZROCI KOD

NOVORO\ EN^ ETA I

ODOJ^ ETA

PLEU RALNE LEZ IJE

Pneumotoraks

Empijem

STAFILOKOKNA PNEU M ONIJA

SA EM PIJEM OM ILI PNEU M OTORAKSOM

INH ALACIJA STRANIH TELA

TRAU M A

AKU TNI EPIGLOTITI S

H IPERTROFIJA TONZILA

I LI ADENOID A

CROU P

NAJ^ E[ ] I NEKARDIJALNI UZROCI

KOD STARIJE DECE

(Posle 6 meseci)

23

IV TRBUH

(GASTROINTESTINALNI I UROGENITALNI TRAKT)

ANAMNESTIĈKI PODACI I SIMPTOMATOLOGIJA

Relevantni anamnestički podaci i simptomatologija kod hirurških oboljenja

trbuha biće opisani primarno u odnosu na intraperitonealne (gastrointestinalne) organe

i oni podrazumevaju bol, povraćanje, dijareju ili konstipaciju kao i eventualno

postojanje prošle hirurške istorije. Uporedo sa njima bavićemo se i anamnestičkim

podacima i simptomatologijom vezanom za urogenitalni trakt. Opravdanje leži u

činjenici da iako retroperitonealan, donji i gornji urotrakt topografski odgovaraju

abdomenu. Drugo, udruženost gastrointestinalnih anomalija i oboljenja je česta sa

anomalijama i oboljenjima urotrakta tako da i anamnestički podaci, simptomatologija

kao i fizikalni pregled mogu da ponude bogatstvo zajedničkih i sličnih simptoma i

znakova koji tek preciznije evaluirani mogu odgonetnuti pravu prirodu tegoba.

I napokon, što je dete mlaĎe, simptomi i znaci većine oboljenja (pogotovu urotrakt) su

nespecifičniji i više praćni abdominalnom simptomatologijom.

Bol u trbuhu u sluĉaju gastrointestinalnih oboljenja jeste možda i

najvažnija tegoba i simptom na koji se mali pacijent žali. Naravno da ovakav

anamnestički podatak izostaje kod neonatusa, odojčeta pa i malog deteta a da je sve

verodostojniji u kasnijem uzrastu. Izuzetno je važno precizno odrediti početak, jačinu,

stalnost i lokalizaciju bola kao i provocirajuće faktore koji bol ili pojačavaju ili

umanjuju. Stoga, ako je moguće, insistirati na podatku kada i kako je bol počeo

(iznenada ili postepeno), na karakteru (tup, oštar, količan) kao i na lokalizaciji.

Splanhični bol (slabo lokalizovan) može biti stvaran ali i lažan usled

nemogućnosti malog pacijenta da preciznije lokalizuje i opiše svoju tegobu.

Uglavnom, možemo slediti embriološko obrazloženje projekcije bola. Naime, bol kao

posledica patološkog procesa u strukturama koje su potekle od tzv. prednjeg creva

manifestuju se u epigastrijumu, bol koji potiče od tzv. srednjeg creva prezentuje se

umbilikalno i bol koji potiče od tzv. zadnjeg creva u hipogastrijumu.

Sem splanhičkog bola, tipičan je i količni bol (bol intermitentne kolike).

Ovakav bol se obično javlja kasnije ali je preciznije lokalizovan no prvi. Kombinacija

ova dva daje stalan bol nižeg intenziteta sa periodima količnih napada, različitog

intenziteta i različite periodike.

24

Jak i iznenadan količan bol u trbuhu (iz punog zdravlja) može biti izrazito

alarmantan simptom prave drame koja se dešava intraperitonealno. Naime ovakav

ozbiljan bol udružen sa palpatorno mekim i mirnim trbuhom, uz eventualnu kasniju

pojavu dijareje sa okultnim krvarenjem per rectum, shvatiti kao vrlo verovatan znak

akutne intestinalne ishemije! Simptomi i znaci oboljenja u ovakvim hitnim stanjima

(okluzije mezenterijalnih arterija ili volvulus manjeg ili većeg dela gastrointestinuma)

nisu u početku u srazmeri sa težinom procesa koji se dešava intraperitonealno.

Patološki procesi u ovakvim slučajevima počinju intraluminalno (mukoza) nastavljaju

kroz mišićni sloj i tek na kraju dolaze do seroze creva. Upravo tada nastaju znaci

peritonita ali je već proces toliko napredovao da se ubrzo razvijaju simptomi i znaci

endotoksičnog šoka (gram negativna flora!) tako da je sudbina uglavnom fatalna.

Iznenadan količan bol može biti početak jednog drugog oboljenja koje ne

mora imati fatalan tok jer se prepozna na vreme. Invaginacija počinje iznenadnom i

snažnom kolikom koja biva sve učestalija (u početku na petnaestak minuta). Tpično u

periodima izmeĎu dete je odveć mirno (više no da je zdravo!). Ovakvi podaci, uzrast

(obično 6 meseci do dve godine) i klinički nalaz (vidi docnije) ukažu na invaginaciju.

Premeštanje bola u trbuhu sa jedne lokalizacije na drugu, klasičan je podatak

za akutnu upalu crvuljka (u početku periumbilikalan, potom najčešće u desnoj

ilijačnnoj fosi gde je lokalizacija apendiksa najčešća). Kod apendiksa van uobičajenog

mesta bol može ostati sve vreme lokalizovan periumbilikalno. Isto tako, kod

pomenutih bol može promeniti svoju lokalizaciju ali tako da premeštanje bola bude

lumbalno (visoki retrocekalni) ili suprapubično (retrovezikalni apendiks). Ovo je

jedan od dokaza da nema sto odsto sigurnih anamnestičkih niti kliničkih znakova za

apendicit, te otud, iako najčešće akutno hirurško oboljenje, apendicit ostaje i najčešće

promašeno hirurško stanje! TakoĎe, podatak da li se bol povećava ili smanjuje na

neke (i koje!) provocirajuće faktore je od značaja. OdreĎeni pokreti ili kašalj

provociraju jačinu bola kod peritonita (veća bolnost trbuha prilikom vožnje u bolnicu

suspektna je na appendicitis jer prilikom truckanja dodirivanje nekog od upaljenih

zidova abdomena upaljenim crvuljkom provocira bol).

Jedan od tipičnih bolova u dečjem uzrastu jeste usled spazma sigmoidnog

kolona, praktično nepoznate etiologije i benigne prirode. Bol je tipično levo količnog

tipa, često izrazito dramatičan, iz punog zdravlja i praćen opštom simptomatologijom.

Palpatorni nalaz odgovara spastičnom crevu, tako da po dijagnostici i po ordiniranoj

klizmi bol jednostavno iščezava. Ovakav nalaz može da imitira ozbiljnija GI stanja.

25

Bol u trbuhu u urološkim oboljenjima kao anamnestički podatak takoĎe je

često prisutan, ali ne toliko učestalo kao kod gastrointestinalnih. U ovakvim stanjima

bol je češće tipa kolika, pogotovu u slučajevima hidronefroze, pijelonefrita ili pak

kalkuloze urotrakta. Lokalizacija je tipična kod hidronefroze (lumbalno) kao i kod

kalkuloze, samo zavisno od lokalizacije kalkulusa. U slučajevima tzv. elastičnih

stenoza ureteropijeličnog segmenta (a najčešće je slučaj aberantni krvni sud koji

spolja vrši pritisak i obstrukciju ureteropijeličnog prelaza), dok se ne nakupi neka

kritična količina urina pacijent je zapravo asimptomatičan. Po ispunjavanju pijelona

većom količinom urina (obično anamnestički postoji i podatak o hiperhidraciji)

započinju bolovi koji traju različito vreme sve dok peristaltika isprovocirana

distenzijom usled staze ne savlada prepreku, isprazni bubreg i pacijenta nanovo uvede

u komforan asimptomatski period.

Bol kod uroloških oboljenja ne mora uvek imati količni karakter. Cistit, na

primer, ima više znak stalnog bola tipične suprapubične lokalizacije.

Ponekad bol kao simptomatologija gastrointestinalnog oboljenja može imitirati

urološko, kao i obrnuto. Najtipičniji primer jeste bol kod apendicita položenog u

maloj karlici (retrovezikalno) ili pak položenog nešto više no uobičajeno, pogotovu

ako je retrocekalno. U prvom slučaju bol može oponašati cistit, dok u drugom slučaju

može imitirati gotovo tipičnu renalnu koliku (naravno desno, pogotovu što je i desni

bubreg nešto niže položen). Čak i fizikalni pregled u ovakvim slučajevima može

oponašati i jednu i drugu patologiju (o tome docnije). TakoĎe, bol koji nastaje usled

torzije testisa često se propagira retrogradno u ilijačne kvadrante ipsilateralno, te ako

je desno, potpuno može imitirati bolove simptomatične za appendicit! Stoga je

ispravan postupak dečjeg hirurga da dete koje ima bol nisko u trbuhu, pogotovu

desno, obavezno rutinski pregleda i palpira testise.

Bol sa lokalizacijom u trbuhu mogu dati i oboljenja koja nemaju nikakve veze

ni sa gastrointestinalnim traktom niti sa urogenitalnim! Tako, na primer, bol u desnom

donjem kvadrantu koji se propagira ka ingvinumu, ponekad i put unutrašnje strane

ipsilateralne butine može po intenzitetu i lokalizaciji pa čak i pratećoj

simptomatologiji imitirati upalu crvuljka a zapravo se radi o aseptičnoj nekrozi

glavice butne kosti (tipično dečje ortopedsko oboljenje, M. Perthes). TakoĎe i

potpuno nehirurška oboljenja mogu imitirati akutni hirurški abdomen (bol) od kojih je

najopasnije prevideti akutne epizode visoke glikemije kod dijabeta (videti docnije).

U svakom slučaju, bol u trbuhu je simptom kome treba posvetiti veliku pažnju.

26

Povraćanje kod gastrointestinalnih oboljenja je sledeći vrlo

patognomoničan podatak za oboljenje trbuha i možda najčešći simptom u dece. Za

razliku od bola u trbuhu, povraćanje jeste uglavnom i najvažniji znak hirurškog

oboljenja u neonatalnom periodu (videti algoritam), što ne znači da klinički značaj

ovog stanja opada u kasnijim uzrastima. Naprotiv, povraćanje jeste najčešća

manifestacija akutnog hirurškog abdomena u dečjoj hirurgiji uopšte, mada nije

ekskluzivna za bolesti gastrointestinalnog trakta niti je razlog uvek hirurški!

Povraćanje je i glavni simptom intestinalnih opstrukcija najrazličitijih nivoa i

najrazličitije patologije, o čemu će tek detaljnije biti govora, a pogotovu glavni

simptom u neonatalnom periodu (CAVE: povraćanje u neonatusa može imati i

karakter bljuckanja ili pak gotovo samo hipersalivacije, što je i jasno ako je u pitanju

izrazito visoka opstrukcija kao kod atrezije ezofagusa, na primer).

Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka važno je zapitati kada je

povraćanje počelo i koliko dugo traje. Kod neonatusa i odojčeta signifikantnost

povraćanja tražiti i u podatku o zaustavljenom ili nenapredovanju.

Insistirati na podacima koji mogu bliže da odrede i sam karakter povraćanja

(na primer, projektilno, karakteristično za hipertrofičnu stenozu pilorusa ili pak

bljuckanje i hipersalivacija kao kod atrezije ezofagusa), kao i na izgledu povraćenog

sadržaja (boja, hrana, povraćanje obojeno žuči, krv), količina (važno zbog nadoknade

tečnosti i elektrolita). Bitno je takoĎe da li povraća sa ili bez bolova (obično ako jeste

udruženo, razlog je najčešće hirurški). CAVE: kod atrezije ezofagusa kao najvišlje

opstrukcije klasična slika povraćanja ne postoji. Naime, sobzirom na to da je

opstrukcija visoka, (čak cervikalna), nema uobičajenog sadržaja koje dete može da

povrati. Ono umesto klasičnog povraćanja čak i da ne bljucka već je jedini podatak

zapravo hipersalivacija, izlazak pljuvačke sa mehurićima na nos i usta usled mešanja

salive sa vazduhom pri respiracijama (deo salive se usled nadražajne hiperprodukcije i

preliva u traheju, meša sa vazduhom i doprinosi slici "pene na usta i nos"). Pri

ovakvim slučajevima najvažnije je posumnjati na atreziju ezofagusa i neonatus ne

hraniti! Pokušaj pasaže odgovarajućeg katetera kroz nos ili usta do želuca može ovu

sumnju pojačati i čak postaviti dijagnozu atrezije jednjaka ako posle desetak

centimetara sonda dalje ne prolazi (videti fizikalni nalaz i Rtg dijagnostiku).

Od svih iznetih podataka najvažniji je da li je u povraćanom sadržaju bilo žuči

ili ne, odnosno da li je bilo krvi ili nije. Ova dva podatka mogu se dobiti teže ili lakše,

zavisno od uzrasta i činjenice da li pratioci koji dovode/donose dete pouzdano

27

raspolažu ovakvim podacima. Ponekad, roditelji donose povraćeni sadržaj ili se često

dete prilikom boravka u ambulanti ispovraća te je sadržaj lakše prepoznatljiv. U

slučaju neonatusa koji se već po podatku o povraćanju uglavnom, prima na odeljenje

radi dalje opservacije i dijagnostike, po plasiranju nazogastrične sonde mogu se

pouzdano utvrditi ove činjenice. Pojava žučnih boja u povraćenom sadržaju upućuje,

najčešće, na intestinalnu opstrukciju negde neposredno ispod ili niže od Vaterove

papile ili pak volvulus nekog manjeg ili većeg dela gastrointestinuma. TakoĎe, ovaj

podatak može biti prisutan i kod paralitičkog ileusa, sepse (izuzetno važno u

neonatalnom periodu kao jedan od bitnih kliničkih znakova) ili hipertenzije CNS-a.

Povraćanje manje ili više primesa žuči uglavnom je ozbiljan hirurški problem.

Kada je povraćanje glavni simptom, bez obzira na uzrast, uvek anamnestički

tražiti i podatak o eventualnom postojanju bilo kakve hernije, pogotovu ingvinalne

(CAVE uklještenje!) Pozitivan podatak potom potvrditi inspekcijski i palpatorno.

Krv u povraćenom sadržaju opisana je docnije u posebnom delu poglavlja.

Povrćanje kao simptom urološkog oboljenja, takoĎe je relativno često.

Može biti pratilac bubrežnoj kolici najrazličitije etiologije ili jedan od simptoma

prisutan kod težih urinarnih infekcija (karakterističnije što je pacijent mlaĎi).

Povraćanje može da se javi i kod drugih stanja na urogenitalnom traktu. Tako torzija

testisa ili akutni orhiepididimit mogu usled vegetativnih nadražaja da dovedu i do

povraćanja. Hematurija, kao simptom, je opisana docnije u posebnom odeljku.

Po nalazu ova dva osnovna simptoma (bol i povraćanje) važno je i notirati

koja prva tegoba je prethodila drugoj. Tako, na primer, opisane karakteristike bola

kod akutnog apendicita (u početku podmukao, periumbilikalno, kasnije se premešta

desno ileocekalno) uglavnom prethode pojavi povraćanja. Obrnuto, jak količan bol u

početku pa potom tek povraćanje karakterističan je za već opisane varijante akutne

crevne ishemije. Naravno da vremenski razmak izmeĎu pojave ovakvih tegoba jeste

vrlo neodreĎen i zavisi primarno od postojećeg patološkog procesa ali i uzrasta deteta.

Ako, po pravilu, kažemo da povraćanje počinje par sati po pojavi bola opisanog kao

karakterističnog za appendicit, moramo znati da je to, uglavnom, tako u uzrastu kada

je upala apendiksa najčešća. Naime, oko 77% apendicita pojavljuje se u školskom

uzrastu, svega 5% do četiri godine, dok je izuzetno redak u uzrastu manjem od godinu

dana. Ono što je važno u ovom slučaju jeste da vremenski razmak karakterističan za

apendicit izmeĎu pojave bola i povraćanja kod dečje populacije koja je reĎe afektirana

ne mora da iznosi uopšte niti par sati! Kod dece od godinu-dve tok može biti toliko

28

ubrzan, da po pojavi bola kao inicijalnog simptoma za pomenutih par sati doĎe već i

do perforacije i teškog difuznog peritonita a ne samo povraćanja koje sledi posle bola!

Stoga je jasno da intenzitet i redosled pojave simtoma u abdominalnoj hirurgiji

(naročito akutnoj i pogotovu dečjoj!) ne mora uvek da budu uobičajeni i zato ih treba

razmatrati uvek i u sklopu ostalih simptoma.

Dijareja ili suprotno, opstipacija / konstipacija mogu takoĎe biti od

značaja. Najčešće oni predstavljaju znak intermitentne, nepotpune pa čak i gotovo

potpune intestinalne opstrukcije. Dijareja je obično i znak bakterijske infekcije, što u

dečjoj hirurgiji u punom obimu svoj klinički značaj ima kod nekrotičnog enterokolita

(NEC). U slučaju dijareje, kad postoji sumnja na hirurško oboljenje, insistirati na

količini, izgledu i eventualnoj prisutnosti krvi u stolici. Tako je hronična dijareja sa

bolom i krvarenjem u stolici uz različite stepene anemije tipična za ulcerozni kolitis.

Kada je opstipacija/konstipacija anamnestički prisutna, insistirati na

objašnjenju šta dete (ako je starije) ili češće roditelj podrazumeva pod pojmom

neredovnog pražnjenja ili pak izostanka stolice. Da li je izostanak stolice udružen sa

bolnim pražnjenjem (kad do njega doĎe) i trvrdom stolicom (a obično jeste). Ima li

perioda kada je opstipacija zamenjena dijarejama (pojam paradoksalne dijareje u

dečjoj hirurgiji je gotovo tipičan za kongenitalni megakolon). U uzimanju

anamnestičkih podataka kada postoji ovaj simptom kao jedna od glavnih tegoba,

pokušati preciznije naslutiti i moguć razlog neredovnog pražnjenja i dalji pregled

usmeriti u tom pravcu. Insistirati na dijetatornim podacima (mogć razlog opstrukcije),

na podacima o metaboličkim ili sistemskim oboljenjima, neurološkim bolestima ili

povredama (kičmena moždina i periferna inervacija), i psihijatrijskim mogućim

razlozima (dete ima psihu, i to kakvu!) Da li se prazni na laksative? Isključivanje svih

ovakvih razloga vodi dalje ka pregledima u cilju otkrivanja kolorektalnih

abnormalnosti (hirurških razloga) koji dovode do opstipacije (najčešće megakolon).

O njima docnije.

Ovde je važno napomenuti da izostanak stolice u neonatusa upućuje,

uglavnom, na nisku intestinalnu atreziju. Izostanak stolice u prva 24 časa života uvek

je gotovo alarmantan podatak. Kada je opstrukcija nešto viša, ponekad je moguće da

neonatus ima nekoliko stolica da bi potom usledila opstipacija. Ako je uz sve to

prisutna i distenzija trbušnog zida, a pogotovu i povraćanje, onda je dijagnoza u

pravcu intestinalne opstrukcije vrlo verovatna. Jedna od najnižih opstrukcija koja

odlaže pasažu mekonijuma jeste i kongenitalni megakolon.

29

Mikcione disfunkcije u smislu oticanja (nevoljnog), retencije urina, čestog ili

otežanog mokrenja jesu simptom oboljenja urotrakta ili urinarne infekcije. Ali i neka

gastrointestinalna oboljenja mogu imitirati neke od ovih simptoma. Nanovo

pominjemo retrovezikalno položen appendicit koji svojim naleganjem na veziku može

provocirati često mokrenje uz čak i manju hematuriju direktnim prenošenjem upale na

zid bešike. Ovo je u praksi realna mogućnost da se akutna upala crvuljka zameni

urinarnom infekcijom, pogotovu što su i prateća simptomatologija i ostali klinički

nalazi, u ovakvim slučajevima, slični. Inače mikcione disfunkcije mogu biti udružene

sa podacima o opstipaciji ili fekalnoj inkontinenciji s obzirom na bliskost funcionalne

inervacije donjeg urotrakta i završnog dela creva kao i poda karlice i sfinkternih

mehanizama (najrazličitije forme spine bifide ili anorektalne anomalije).

ReĊi anamnestiĉki podaci i tegobe koji upućuju na oboljenja

gastrointestinuma u dečjoj populaciji, a inače su zastupljeni i u adultnoj, jesu disfagija

(otežano gutanje), žgaravica i dispepsija. Dva su osnovna razloga: prvo, patologija

organa koja dovodi do ovakvih tegoba uglavnom nije toliko prisutna u dečjem uzrastu

i drugo, malo je verovatno da će dete svoje tegobe opisati kao disfagične ili pak

dispeptične. Ovo ne znači da i kod dece ovakve tegobe ne postoje i da nisu uglavnom

izazvane patološkim procesima na ezofagusu. Tegobe pri gutanju, sa ili bez žgaravice,

mogu biti usled orofaringealnih ili ezofagijalnih razloga. Udružene, uglavnom

upućuju na patologiju donjih partija ezofagusa, najčešće spazam sa dejstvom

gastroezofagealnog refluksa (GER). Stoga tegobe pri gutanju, retrosternalni bol u vidu

žarenja, obično su posledice različitih stenoza (funkcionalnih ili organskih) ezofagusa

i/ili prisustva GER-a. Povraćanje (ako postoji) kod ovakvih stanja je bez žuči, nije

eksplozivno. Dete slabo napreduje a u ponavljanim epizodama u kliničkoj slici mogu

učestvovati i česti otiti (razlog je valjda jasan). Ako je dugo neprepoznat, GER može

dovesti i do krvavljenja i hronične anemije. GER u dečjoj hirurgiji nastaje iz različitih

uzroka i raznoliko se manifestuje u različitim uzrastima. Sam, za sebe, može postojati

od roĎenja kao nezrelost donjeg ezofagusnog sfinktera (antirefluksivnih mehanizama)

i kao takav figurirati u kliničkoj slici neprepoznat dosta dugo. U nešto starije dece sem

već pomenutog i prolongiranog "primarnog" GER, najčešći razlozi ove pojave su

udaljenije organsko-funkcionalne promene po ranijim operacijama ezofagusa

(najčešće sekvele operacije atrezije jednjaka) ili sekvele po povredama ezofagusa

(akcedentalne ožiljne stenoze pri zadesnom gutanju korozivnih sredstava) pa čak i

stranih tela koji zadesno dospeju u jednjak. Druge, reĎe razloge, treba tražiti u

30

tumorima medijastinuma, anomalijama velikih krvnih sudova, autoimunim

oboljenjima (sclerodermia), neurološkim disrupcijama (miastenia gravis) i sl. Ostala

patologija koja daje ovakve tegobe pripada više adultnoj hirurgiji ili pak drugim

specijalnostima (ORL, na primer). Dispepsija tj. bol prilikom uzimanja hrane ili čak i

tečnosti nije niti toliko učestao, a pogotovu ne toliko patognomoničan za dečju

hirurgiju koliko je već to slučaj u adultnoj. Ipak, hijatusne hernije, holelitijaza ili pak

tumori pankreasa su mogući u dečjem uzrastu; stoga i ova oboljenja treba imati na

umu ako se pojavi ovakva simtomatologija. Lokalizacija, karakter, trajanje,

propagacija, udruženost sa povraćanjem jesu informacije na kojima treba insistirati.

Temperatura u sklopu abdominalne simptomatologije uglavnom upućuje na

bakterijsku infekciju i uglavnom nije mnogo povišena (sem u difuznom peritonitu).

Temperaturu primarno posmatrati kao simptom lokalnog ili difuznog peritonita, ili

neke druge intraabdominalne infekcije (abscesi najrazličitije lokalizacije, na primer).

Naravno da je važno razumeti tip temperaturne krivulje u tumačenju ovog simptoma.

TakoĎe, ne zaboraviti da povišena temperatura kod dece jeste i jedan čest opšti znak

najrazličitijih oboljenja. Stoga je posmatrati uvek i u sklopu ostalih anamnestičkih

podataka i fizikalnog nalaza. Za razliku od ovog kod težih uroloških infekcija

(najrazličitije etiologije) temperatura gotovo da može da bude hiperpireksična, što u

kliničkom tumačenju ovog simptoma može imati diferencijalno-dijagnostički značaj.

Prošle bolesti i eventualna trenutna medikamentozna terapija, trebaju da

budu evidentirani. Pitati da li je bilo i hirurških intervencija, ikad. Ako je dete ranije

operisano od perforativnog appendicita, onda povraćanje i bol u trbuhu primarno

upućuju na ileus kao komplikaciju. Ako je nedavno postojala urološka endoskopska

manipulacija, eventualni bol i otok skrotuma prvenstveno upućuje na isprovociran

orhiepididimit unošenjem infekcije baš navedenom manipulacijom. Menstruacioni

ciklusi kod starijih devojčica značajni su s obzirom da je menarha pomerena naniže, a

patologija unutrašnjih genitalija može imitirati abdominalnu.

Važno je imati na umu da, što je dete mlaĎe, to je simptomatologija od strane

gastrointestinalnog trakta izraženija, čak i u slučajevima kada zapravo i ne postoji

oboljenje trbuha, već razna druga oboljenja imitiraju ista i daju gastrointestinalnu

simtomatologiju (zapaljenje srednjeg uha, angina, respiratorne infekcije i niz drugih).

U neonatusa bitan je i eventualni podatak o postojanju polihidramniona ili

oligohidramniona u trudnoći. O značaju ovih prenatalnih znakova govoreno je ranije.

Razloge nastanka potražiti u udžbenicima dečje hirurgije, ginekologije i embriologije.

31

KLINIĈKI ZNACI I FIZIKALNI NALAZ

Dečji abdomen se može topografski podeliti gotovo isto kao i adultni istim

orijentacionim linijama i u iste kvadrante (četiri) i umbilikalni region. No, veličina i

meĎusobni odnos donekle se razlikuju jer se različiti topografski delovi različito

razvijaju tokom rasta. Ono što je mnogo značajnije jeste činjenica da se projekcije

unutrašnjih organa na trbušnim zidovima, njihov meĎusobni odnos, kao i veličina,

znatno razlikuju kod dece kroz različite periode rasta u odnosu na one kod adultnog

pacijenta. Stoga će se, koliko je god to moguće, dalje insistirati na ovakvim

specifičnostima. Ovo dodatno dobija na značaju kada su u pitanju razvojni poremećaji

(malrotacije intestinuma ili anomalije ascenzusa i fuzije bubrega, na primer) kada su

odnosi i projekcija organa abdomena daleko od uobičajenih.

Inspekcija abdomena

U nekim anomalijama prednjeg trbušnog zida inspekcijski nalaz je toliko

karakterističan da se već na osnovu njega može zaključiti o kakvoj je anomaliji reč i

šta se može još očekivati od udruženih anomalija različitih organskih sistema i već na

osnovu toga uspostaviti dalji dijagnostički plan kao i plan lečenja.

Omfalocela je defekt prednjeg trbušnog zida kod kojeg postoji protruzija

intraperitonealnih organa u amnionske omotače (predeo na kome bi se normalno

nalazio normalan pupčanik) a veća je od 4 cm (ovakve anomalije su u praksi

uglavnom veće). Sadržaj varira i teoretski može podrazumevati gotovo sve i svaki

intraperitonealni organ. Omotač (amnionske membrane) je u početku transparentan,

potom se zamućuju sa čak delimičnim zonama nekroze. Omfalocela predstavlja

pogodno mesto ulaska infekcije sa pretećom sepsom. Prenatalno može biti

dijagnostikovana, manje-više precizno zavisno od veličine (videti ranije), a prema

tome će se onda i planirati termin i vrsta poroĎaja.

Gastrošiza je takva anomalija kod koje postoji manja ili veća (nažalost, obično

uvek veća) evisceracija trbušnih organa (obično samo creva) kroz nesrazmerno mali

defekt na trbušnom zidu. Odmah po poroĎaju uočavaju se organi koji su van trbuha

patološki izmenjeni usled dužeg slobodnog boravka u amnionskoj tečnosti. Creva su

edematozna, pokrivena skramama, meĎusobno adherirana, tamnija usled venske

32

kongestije. Jetra nije nikad afektirana dok je uz creva moguće prisustvo ovarijuma sa

tubama ili testisa. Ovi organi iz trbuha izlaze kroz manji defekt abdominalnog zida,

lokalizovan uglavnom desno i tik ispod normalnog pupčanika (razlika od omfalocele).

Kožni most izmeĎu pupčanika i defekta obično je 1-2 cm i takoĎe normalnog izgleda.

Ekstrofija mokraćne bešike prezentuje se postojanjem manje ili veće tzv.

bešične ploče infraumbilikalno lokalizovane. Usled embriološkog poremećaja nije

došlo do formiranja bešike u uobičajenu loptastu tvorevinu smeštenu u trbuhu.

Umesto toga, bešika je predstavljena kao ravna, okrugla ploča tkiva različite veličine

koje je normalno trebalo da se formira u bešiku. Stoga, i donja polovina prednjeg

trbušnog zida nije formirana već se uobičajene strukture zida nalaze obostrano

lateralno od bešične ploče. Kod muške novoroĎenčadi jasna je i destrukcija penisa u

smislu epispadije. Dijastaza pubičnih kostiju (palpatorno!) posledično je više ili manje

izražena. Mukoza bešične ploče izmenjena je usled dugog intrauterinog boravka u

amnionskoj tečnosti te može biti vrlo hipertrofična ("kao karfiol") i na najmanju

mehaničku draž ozbiljno da krvari. Pažljivom inspekcijom mogu se razaznati pojedine

diferentovano nedovršene strukture (telo i vrat bešike, verumontanum, kolikulusi,

uretralna ploča) i ostijumi uretera iz kojih slobodno kapa urin iz gornjeg urotrakta.

Sindrom mezenhimalne insuficijencije, Eagle Barret Sy. tj. Prune Belly Sy. je

kongenitalna anomalija prednjih i lateralnih trbušnih zidova kod koje usled

nerazvijenosti mezenhimalnih tkiva (primarno mišićnog) ceo prednji i lateralni trbušni

zid ima bizaran oblik (suva šljiva ili suva smokva). To je velik, mlohav, razvučen

trbuh bez tonusa, naborane kože i dilatiranim i urodinamski poremećenim urotraktom

(defecijentnost mišićnih slojeva urotrakta!). Testisi su retenirani.

Ova četiri pomenuta stanja toliko su klinički uočljiva odmah po roĎenju da ne

mogu biti propuštena. Svi mogu biti dijagnostikovani i prenatalno!

Generalne (opšte konture) trbuha: Kao i u adultnoj hirurgiji, tražiti 5F kao

moguće uzroke protuberancije ili distenzije trbuha (Fat, Fluid, Feces, Flatus, Fetus).

Fetus sigurno ne pripada dečjoj koliko adultnoj hirurgiji, ali nije bez značaja obzirom

na sve raniju menarhu i ranije seksualno sazrevanje!

Inspekcija umbilikusa i periumbilikalnog predela: Inspekcijom ovog

topografskog regiona mogu se uočiti mnoge značajne patološke pojave karakteristične

za dečju hirurgiju, pogotovu u neonatusa i pogotovu prematurusa, ali i odojčeta i

manjeg deteta (ne znači da kod starije dece nema patologije!) Osnovni znaci koji se

33

inspekcijom mogu uočiti jesu eventualna sekrecija iz umbilikusa, umbilikalna masa ili

hernija.

Po roĎenju i podvezivanju pupčanik otpada posle nedelju dana. CAVE: ako

postoji anamnestički podatak ili inspekcijski nalaz o postojanju samo jedne

umbilikalne arterije (normalno dve i jedna vena) novoroĎenče detaljno ispitati jer ovaj

znak može ukazati na mogućnost postojanja raznolikih anomalija deteta! Po otpadanju

pupčnika ubrzo taj predeo biva epitelizovan i pupak postaje suv. Izostanak

epitelizacije nastavlja sekrecijom koja može biti inspekcijski evidentna ili indirektno

prisutna na zavojnom materijalu ili peleni. Razloge za prolongiranu sekreciju dalje

tražiti u prisustvu umbilikalnog granuloma, ostataka duktusa omfaloenterikusa

(DOM) ili ostataka urahusa. CAVE: pupak neonatusa je vrlo potentno mesto za

infekciju i njeno brzo proširenje kroz još neobliterisane umbilikalne sudove put

unutrašnjosti! Stoga, sekreciju iz umbilikusa, sa znacima omfalita (periumbilikalni

edem, hiperemija, eritem), treba hitno i ozbiljno tretirati jer je pogodno ulazno mesto

za mnoge udaljene infekcije (osteomijelit!) a lako vodi i ka fatalnoj sepsi!

Umbilikalni granulom je najčešće prisutna patologija. Manifestuje se manjim

ili većim granulacionim tkivom (glatkom kvržicom) ružičaste boje i sekrecijom. Ako

posle dve epizode tretmana lokalnom aplikacijom srebronitrata (manji granulomi) ili

podvezivanja većih granuloma sekrecija dalje perzistira, tražiti druge razloge.

Ostaci duktusa omfalomezenterikusa (DOM) mogu inspekcijom umbilikalnog

predela ponuditi različitu kliničku prezentaciju. Duktus omfaloenterikus predstavlja

normalnu embriološku vezu izmeĎu vitelinske (žumanjčane kese) i tankog creva.

Rano obliteriše (prenatalno) ali može čak i dugo postnatalno ostati perzistentan i

potentan u različitoj dužini, lokalizaciji i kalibru. Polip kao manifestacija DOM-a

klinički vrlo liči na uobičajen umbilikalni granulom (ružičast). Histološki ga čine

mukoza tankog creva ili pak ektopična gastrična mukoza (manje sferičan i manje

gladak no običan granulom) kada su klinički nalazi krvarenja češći. Diferencijalno

dijagnostički u odnosu na običan granulom jeste prisutna činjenica da je sekrecija

izraženija i postojanija tako da lapisiranje (srebronitrat) nije dovoljno već ekcizija.

Sinus DOM-a jeste neobliterisani distalni deo duktusa (prema spoljašnjoj sredini) koji

sem sekrecije kao kliničkog znaka zahteva i sondažu pa čak i radiografsko

dokazivanje. Inspekcijom, isto tako, liči na granulom i polip, s time što se relativno

jasno uočava centralno položen otvor iz koga potiče sekrecija. Ciste DOM-a različito

se prezentuju zavisno od veličine i lokalizacije a pogotovu od toga da li su inflamirane

34

ili nisu. Ciste mogu biti položene infraumbilikalno ili dublje u trbuhu, te je stoga

inspekcijski i palpatorni nalaz različit (videti palpacija). Perforacija inflamirane ciste

manifestuje se ili gnojnom sekrecijom na umbilikusu ili znacima opšteg peritonita

(ako je dublje postavljena, te perforira intraperitonealno). Perzistentni DOM daje

najobilniju sekreciju čak i sadržaj tankog creva, fecesa na umbilikusu, ne retko i

flatusa! Ponekad dolazi do eventracije tankog creva sa kliničkom slikom ileusa!

Ostaci urahusa (embriološka veza alantois-buduća mokraćna bešika) klinički

se gotovo istovetno mogu prezentovati kao i ostaci DOM-a. Sinusi, ciste ili potpuna

potentnost urahusa klinički imaju slične manifestacije u predelu umbilikusa kao i

zaostaci DOM-a. Sekrecija u slučaju postojanja potpuno potentnog urahusa zapravo

jeste urin, dok inflamacije i rupture urahusnih cista ne daju toliko izražene

peritonealne reakcije obzirom da su zapravo ekstraperitonealne (za razliku od DOM).

Umbilikalne, supra ili infraumbilikalne hernije manifestuju se kao manje ili

veće everzije u umbilikalnom prstenu, iznad ili ispod njega. Vizualizaciju ovakvih

herniacija (kao i ingvinalne uostalom) lako je elegantno isprovocirati povećanjem

intraabdominalnog pritiska (zamoliti ga da napne trbuh, kašlje, da naduva balon i sl.)

TakoĎe, kod manje dece (u ležećem položaju) zabacivanje ruku iznad glave i držanje

nogu u ekstenziji dovodi do potrebe da se dete otme a time povećava intraabdominalni

pritisak (i dalje elegantan način). Neelegantne (ali efikasne) metode za provociranje

povećanja intraabdominalnog pritiska podrazumevaju, na primer, štipanje (plač!)

Umbilikalnom hernijom definišemo onu čija osnova inspekcijom ne prelazi 3 cm

(odreĎivanje veličine umbilikalnog prstena palpacijom je preciznije, vidi docnije).

Pokreti abdominalnih zidova inspekcijom mogu se utvrditi kao simetrično

ili asimetrično, slobodno respiratorno pokretni ili ne. Smanjenje respiratorne

pokretljivosti uglavnom je suspektno na upalne procese (generalizovani peritonit),

dok se ekcesivna hiperpokretljivost viĎa kad se abdomen koristi kao pomoćna

respiratorna muskulatura. I peristaltika može biti vidljiva na prednjem trbušnom zidu.

Stoga po uočavanju notirati i mesto i pravac neuobičajenih peristaltičkih talasa.

Retrakcija ili distenzija: Manji, zaravnjen trbuh ili onaj ispod ravni grudnog

koša pogotovu više levo može se videti kod tipične dijafragmalne hernije kada su

večina trbušnih organa u levom hemitoraksu usled manjeg ili većeg kongenitalnog

defekta na levoj hemidijafragmi (Bochdalek hernija).

Distenzija trbuha je prisutna uglavnom kod opstrukcija gastrointestinuma.

Zavisno od nivoa opstrukcije, distenzija je manje ili više izražena. Što je opstrukcija

35

viša, distendiran je manji deo GI (proksimalni deo do obstrukcije) i obrnuto. Stoga, i

klinička prezentacija može da sugeriše i nivo opstrukcije. Ovo je verovatnije što je

dete starije dok je, na primer, kod neonatusa prezentacija uglavnom takva da zahvata

gotovo ceo trbuh. U slučajevima postojanja veće distenzije ponekad je moguće

inspekcijom i videti distendirane vijuge creva. Ovo je moguće u slučaju mekonijalnog

ileusa kada su creva ispunjena pastoznim sadržajem (gust mekonijum). Inače,

distenzija creva samo gasom i tečnošću (mogo češća varijanta no predhodna) teško da

može da prezentuje vijuge ponaosob. Posebno je interesantno da kod neonatusa u

slučaju postojanja atrezije ezofagusa uglavnom trbuh može biti distendiran vazduhom

iako postoji ovako visoka atrezija koja potpuno onemogućava gutanje i prolazak

vazduha nativnim putem u GI trakt. Naime, pošto je najveći broj atrezija ezofagusa

udružena sa postojanjem traheoezofagusne fistule (TEF) izmeĎu traheje i distalnog

okrajka ezofagusa (deo jednjaka ispod atrezije ka želucu), vazduh iz traheje dospeva u

ezofagus i dalje niz GI trakt prilikom svake respiracije, tako da postoji i mnogo veća

količina vazduha u GI no normalno kad dete samo "guta" vazduh! Jasno je da usled

atrezija koje nemaju TEF (a to je retko) GI ostaje bez vazduha (neonatus ne guta

vazduh niti on može kroz TEF koje nema da dospe u GI) tako da je trbuh uvučen

(videti kasnije-Rtg dijagnostika atrezija).

Inspekcija predela prepona i spoljašnjih genitalija može pružiti značajne

podatke. Ingvinalne hernije (kile) jesu najčešća patologija koja daje pozitivan

inspekcijski nalaz u tom regionu. Funikularne ciste i nespušteni testisi koji su po

učestalosti gotovo ravnopravni hernijama reĎe daju inspekcijski nalaz s obzirom na to

da su znatno manji te uglavnom nisu jasno vidljivi (sem u slučajevima komplikacija

kao što je na primer torzija nespuštenog testisa u ingvinalnoj poziciji). Za nespušteni

testis inspekcijski je karakterističniji nalaz nerazvijenog i praznog ipsilateralnog

hemiskrotuma no što je inspekcijski nalaz u preponi (palpatorno je obrnut slučaj,

videti docnije). Ako postoji anamnestički podatak o herniji, a vizualizacija nije jasna,

prezentacija se može isprovocirati povećanjem intraabdominalnog pritiska (efikasnije

u stojećem stavu, ako može). Prezentacija ingvinalne hernije podrazumeva pojavu

manjeg ili većeg otoka ingvinalno ili ingvinoskrotalno, uni ili ne retko bilateralno

(pogotovu devojčice!) Može biti klinički manifestna u bilo kom uzrastu, mnogo češće

kod prematurusa. Stoga, opisati lokalizaciju, veličinu, napetost i boju kože iznad

hernije (obratiti pažnju i na druge opšte simptome-povraćanje kod ukleštenja!).

Inspekcijske nalaze dopuniti obavezno palpatornim! Ukleštena hernija može da da

36

manifestnu promenu boje kože iznad (crvenilo, otok), ali i tenziona hidrocela

(ekcesivno prepunjena vodena kila). Mogućnost prosvetljivanja hladnim svetlom u

ovakvim slučajevima je od značaja (kila ima sadržaj koji zadržava svetlost, hidrocela

samo tečnost koja propušta svetlost). MeĎutim, ako je hernija ukleštena duže vreme

usled hidroaeričnog nivoa u ukleštenoj crevnoj vijuzi, nalaz može biti indentičan!

Inspekcijom genitalija mogu se uočiti mnoge anomalije. Kod dečaka opisati

veličinu penisa, položaj u odnosu na skrotum (penoskrotalna transpozicija) kao i

raspored kože prepucijuma (hipospadični penis ima više kože dorzalno, epispadični

ventralno). Ima li patološke zakrivljenosti, kog stepena i u kom pravcu. Inspekcijom

spoljašnjeg meatusa uretre uočiti njegov položaj, oblik, veličinu i eventualno sadržaj.

Hipospadični meatus može biti položen bilo gde duž donje strane penisa,

penoskrotalno ili pak skrotalno pa čak i perinealno. Položaj meatusa kod

hipospadičnih malformacija penisa jeste jedan od najvažnijih parametara procene

težine anomalije (hipospadični meatus u ženske dece zvaničnom nomenklaturom ne

postoji-ako postoji naniže položen otvor uretre, tada po nomenklaturi govorimo o

anomalijama urogenitalnog sinusa). MeĎutim epispadični spoljašni meatus uretre

postoji i kod dečaka i kod devojčica (epispadija znači da je otvor uretre položen više

ventralno-kod dečaka bilo gde duž gornje strane penisa ili pubisa, kod devojčica

naravno samo na pubisu). Kod ovakvog nalaza (epispadija) bez obzira na pol, obratiti

pažnju na kontinentnost. Naime, epispadija je vrlo često udružena sa nemogućnošću

zadržavanja mokraće (važi za pubične forme kod muških i, naravno, kod ženskih).

Oblik i veličina meatusa su, takoĎe, bitan inspekcijski nalaz. Manji (uži) meatus

udružen je često sa hipospadičnim, dok je epispadični meatus uglavnom širi no

uobičajeno. Stvarna veličina meatusa se ipak jedino precizno da utvrditi kalibracijom

(videti docnije). Sadržaj meatusa obično je pak manifestacija uretralnog ili čak

bešičnog sadržaja i, uglavnom, ga treba sem klinički potvrditi i bakteriološki.

Inspekcijom mlaza pri mikciji (uglavnom muška deca) posmatrati širinu,

jačinu i kontinuitet. Tanji mlaz govori u prilog stenozi (obično distalnije uretre), dok

slab mlaz može biti i znak proksimalnije stenoze ili pak slabosti samog zida bešike.

Prekidanje mlaza ili oticanje mokraće u kapima sugeriše infravezikalnu opstrukciju.

Tanji mlaz a pogotovu udružen sa baloniranjem prepucijuma ukazuje na fimozu.

Inspekcijom skrotuma uočiti razvijenost (hipoplastičan kod nespuštenog

testisa), kao i eventualno prisustvo crvenila, eritema ili otoka (kod akutnog skrotuma).

Hematomi skrotuma i perineuma sreću se kod teških povreda (ruptura) zadnje uretre.

37

Varikocela je prisutna i u dečijem uzrastu. Inspekcijom dok pacijent stoji

afektirani skrotum (levi) "visi" (Bow). U ležećem položaju skrotum se "prazni".

Inspekcijom vulve kao i vestibularnog otvora mogu se uočiti i neke druge

abnormalnosti. Tako je moguće da su male i velike usne meĎusobno adherirane

različitom dužinom i površinom i na različitom nivou, jednostrano, češće obostrano pa

čak i izmeĎu dve strane (tzv. labialne adhezije). Adhezioliza je jednostavna. S druge

pak strane sam otvor vagine može umesto uobičajenog imati prisutan imperforirani

himen koji može stvoriti i odreĎene tegobe (pogotovu kod neonatusa usled prisustva

još uvek potentnih majčinih hormona), najčešće u vidu hidrokolposa. Prolaps mukoze

uretre kod ženske dece takoĎe je moguć, tako da je nekad zapravo teško odrediti da li

se radi o prolapsu mukoze uretre, imperforiranom himenu (hidrokolpos) ili, što je

takoĎe moguće, rabdomiosarkomu (što je stvarno loše). Dodatno, niski ektopični

ureteri čija se stenotična ušća nalaze na zidu vagine mogu usled posledične dilatacije

dodatno zbunjivati onoga ko vrši inspekciju, isto kao i prolabirane ureterocele!

Inspekcija perineuma i anusa pokazuje ima li edema, vlažnosti kože,

ekskorijacija, hemoroida, fisura. Ove lokalne manifestacije mogu biti i znak nekog

ozbiljnijeg i skrivenog oboljenja-kod Krona kao jedna od manifestacija. Fisure se

mogu ali i ne moraju uočiti inspekcijom jer uglavnom brzo zarastaju. Obično je

lokalizacija na 6 ili 12 sati na analnom prstenu. Prolaps (najčešće) samo mukoze

rektuma ili pak celog zida jeste nalaz i podatak koji deluje šokantno za roditelje. Radi

se najčešće o detetu do 2 godine sa odreĎenim predisponirajućim faktorima (muško,

mršavo, obično se dešava u periodu započinjanja učenja defekacije). Uglavnom,

ovakva deca ne pate od konstipacije mada je moguće da bude i posledica nekih drugih

oboljenja (meningomijelocele usled poremećaja inervacije, kod celijakije, cistične

fibroze ili posle operacija anorektalnih oboljenja ili anomalija). Kod prolapsa samo

mukoze obično prolabira samo prednji zid dok kod potpunog prolapsa (svi slojevi

zida rektuma) prolaps jeste celom cirkumferencijom. Dužina prolapsa, takoĎe varira

od minimalnog do vrlo izraženog. Češće krvari prolaps samo mukoze jer je kod

kompletnog prolapsa mukoza i dalje zaštićena (postavljena intraluminarno).

Anamnestički je moguće dobiti podatak o spontanoj repoziciji. Manuelna repozicija je

opisana docnije (videti palpacija). Moguć je i prolaps polipa rektuma (ako je dovoljno

velik, dovoljno nizak ili ima dovoljno dugačku peteljku). Inspekcijski postoji

normalan analni prsten u jednoj ravni sa prolapsom polipa u sredini koji često i krvari.

38

Ono što inspekcijom, takoĎe, može biti uočeno jesu anomalije anorektima od

kojih najveći značaj imaju one tipa atrezije anusa (naravno da tada govorimo o

neonatalnom periodu). Inspekcijom se može primetiti da anus potpuno nedostaje ili da

anus nije na svom mestu ili da nije uobičajene kongfiguracije. TakoĎe je neophodno

pretražiti eventualno postojanje fistule (nije retko) koja može biti pod samom kožom,

ali i dublje, kada samo inspekcijom nije dostupna. Obratiti pažnju ima li pražnjenja

mekonijuma kroz neki drugi otvor (vestibulum kod devojčica, na primer).

Klasifikacija i nalaz varira zavisno od pola. Ektopični anus (anus anterior) jeste

pomeren nešto put napred, često je stenotičan (videti docnije palpacija - rektalni

pregled). Anokutana fistula (muški!) podrazumeva nalaz kod koga je mesto anusa

pokriveno, dok fistula ide put napred od uobičajenog mesta anusa i otvara se negde na

rafeu skrotuma. Pokriveni anus (covered anus) jeste pak anomalija kod koje nema

analnog otvora. On je pokriven medijalno sa obično dve jamice lateralnije kroz koji se

nazire mekonijum. Prilikom napinjanja trbuha moguće je isprovocirati i uočiti

nadutost ovakve formacije i još tamniju boju mekonijuma, što govori o niskoj atreziji

anusa (kraj anusa je tik pod kožom). Atrezija rektuma može dati gotovo potpuno

normalan nalaz anusa i perineuma ali se tek palpatorno (rektalnim tušeom, vidi

docnije) uoči slep rektalni kanal. Atrezija anusa može biti i sa popuno siromašnim

inspekcijskim nalazom. Na mestu anusa umesto manje ili više razvijene uobičajene

konfiguracije nalazi se zaravljena površina koja se ničim ne razlikuje od ostalog

perineuma. Ako pak u ovakvim nalazima postoji rektouretralna (samo kod muških) ili

rektovezikalna fistula (kod oba pola) koje inače nisu uočljive inspekcijom, u urinu se

može naći mekonijum. Etopičan, pomeren anus može kod devojčica biti izmešten

toliko napred da se otvara na dnu vestibuluma (anus vestibularis ili anus vulvaris) pa

čak i na zadnjem zidu vagine. Kada postoji samo jedan otvor (inspekcijom) tada

postoji sumnja na anomaliju tipa kloake (uretra, vagina i rektum se spajaju na

različitim nivoima negde u dubini i imaju jedinstven zajednički kanal koji se

manifestuje samo jednim spoljašnjim otvorom).

Nomenklatura i sve moguće varijante ovakvih anomalija prevazilaze namenu

ovog udžbenika, a pogotovu procene o visini anomalije, kompetentnosti sfinkternih

mehanizama kao i mogućnosti rane ili kasnije hirurške intervencije. Ono što je važno

upamtiti da pregled novoroĎenčeta mora da obuhvati pažljiv pregled perineuma. Mora

se notirati broj, pozicija i karakter svakog nativnog otvora ove regije. Kod devojčica

fistule tražiti u predelu posteriornog vulvarnog zida ili zadnjeg zida vagine.

39

Sondiranje takvih formacija mogu pokazati prolaznost i sadržaj takvih ektopičnih

ostijuma. Inspekcijske nalaze obavezno dopuniti dalje i palpatornim i radiografskim

ispitivanjima (ako su neophodni).

Na kraju važno je naglasiti da inspekcija abdomena prilikom sumnje na

hirurško oboljenje (pogotovu akutno) podrazumeva i uočavanje i tumačenje nekih

indirektnih znakova i simptoma koji se javljaju kao posledica procesa u trbuhu. Tako

na primer zažareno lice (jagodice) sa perioralnim bledilom (halo), beo, obložen jezik,

fetor (sve skupa poznato kao facies abdominalis) može biti znak da se nešto dešava u

trbuhu (uglavnom uvek prisutno kod tipične slike appendicita). No, ovakav nalaz

može biti prisutan i u slučajevima težih urinarnih infekcija (pijelonefrita),

respiratornih infekcija i sl. CAVE: Deca dijabetičari u slučajevima izraženih i

ozbiljnih kriza skoka glikemije mogu gotovo u potpunosti imitirati akutna oboljenja

(hirurška) GI trakta! Jedna od kliničkih manifestacija koja je po pravilu u ovakvim

slučajevima prisutna jeste i opisani facies abdominalis. Ono što je važno jeste i

činjenica da i ostali fizikalni nalazi kao i rutinske analize KS mogu, takoĎe, potpuno u

ovakvim slučajevima imitirati akutno oboljenje trbuha! UvoĎenje deteta u anesteziju i

eksploracija u slučaju previĎene dijabetične krize (a anamnestički može da izostane

podatak o ovom oboljenju!) može imati fatalne posledice! Stoga pri tumačenju facies

abdominalisa, ako se i pri ostalom nalazu sumnja na akutni hirurški abdomen, važno

je pametno evaluirati svaki fetor koji pokazuje i najmanji zadah na aceton!

TakoĎe, inspekcija karaktera povraćanja kod neonatusa može imati izrazit

klinički značaj. Jednostavnom inspekcijom kod atrezije ezofagusa gde klasično

povraćanje izostaje već se opstrukcija manifestuje kao pena koja izlazi na nos i usta a

sačinjena je od salive i mehurića vazduha (objašnjeno ranije u anamnezi, deo koji

govori o povraćanju kao znaku opstrukcije GI), može se posumnjati na ovu anomaliju.

Uočavanje ovakvog kliničkog znaka uz izostanak pasaže odgovarajućeg katetera kroz

jednjak gotovo sigurno vodi dijagnozi atrezije ezofagusa (potvrditi radiološki, videti

docnije kako). Dodatno, neka druga simptomatologija može da pojača sumnju na ovo

oboljenje. Gušenje (krkljanje) i cijanoza koji nastaju usled aspiracije preterane

količine salive ili još gore-hrane (ako je dete hranjeno a nije se posumljalo na ovu

anomaliju što je, nažalost često), nastaju usled aspiracije i preplavljanja

traheobronhijalnog stabla ovakvim sadržajem. Traheoezofagealna fistula koja,

uglavnom, postoji (a može biti anomalija i sama za sebe!) omogućava čak i

regurgitaciju želudačnog sadržaja pa će se dodatno na kliničku sliku nadovezati ubrzo

40

i znaci teške iritativne aspiracione pneumonije a želudačni sadržaj se može pojaviti i u

pomenutoj peni koja obilno izlazi na nos i usta!

Po detaljnoj inspekciji kako je opisano, sledi detaljna palpacija abdomena.

Palpacija

Palpacija abdomena podrazumeva i ispravan pristup malom pacijentu kako

bi se uspostavilo poverenje i ono navelo na saradnju (ako je moguće). Za ovo je

neophodno iskustvo koje će rezultirati individualnom veštinom ovog pregleda. U

svakom slučaju poželjan je prijatan ambijent i tople ruke ispitivača (kao i kod

adultnih, uostalom). Maksimalno koristiti i ruke deteta za palpaciju čime se pridobija

njegovo poverenje. Ako se palpacija teško izvodi usled straha i opiranja deteta, to nije

razlog da se ista kvalitetno i ne izvede. U takvim slučajevima koristiti periode kada je

dete mirno, u toku respiracija i sl. ili ponoviti palpaciju.

Pacijenta postaviti ravno na sto, i naravno palpaciju započeti uvek na

suprotnoj strani od lokalizacije bola, intraabdominalne mase ili povrede. Poslednje

palpirati mesto najjačeg bola (ili inspekcijom najizraženije mase ili povrede).

Registrovati prvo ima li osetljivosti pri palpaciji i ako je prisutna-da li je površna ili

duboka. Da li se dete refleksno brani prilikom palpacije, može biti teško utvrditi s

obzirom na strah deteta. Refleksna kontrakcija mišića iznad obolelog dela/organa ili

pak generalizovano kao u slučaju difuznog peritonita (potpuni rigiditet trbušnog zida!)

objašnjava ovaj znak. Kod palpacije desne ilijačne regije, kada postoji upala

apendiksa, dete refleksno gotovo sklanja ruku ispitivača. MeĎutim, slične reakcije

gotovo su indentične kod bilo koje lokalne upale peritoneuma, a pogotovu kod

generalizovanog. Bolna osetljivost na palpaciju kod lokalizovanog peritonita,

uglavnom, može da nam na osnovu lokalizacije pruži ideju o organu koji je afektiran

(topografski se obično podudaraju). MeĎutim, bolnost pri palpaciji može se

isprovocirati i palpacijom na udaljenom mestu od obolelog. Tako na primer dubokom,

palpacijom levog donjeg kvadranta kod sumnje na upalu apendiksa, kada se naglo

odignu ruke ispitivača, može se isprovocirati bol u desnom donjem kvadrantu

(uobičajena lokalizacija apendiksa). Ovakav nalaz nastaje usled isprovociranog

"udara" upaljenog apendiksa o peritoneum naglim odizanjem ruku ispitivača po

dubokoj palpaciji kontralateralno od mesta upale.

Detaljno ispalpirati sva četiri kvadranta. Jetra i slezina palpatorno se ispituju i

opisuju po svim važećim kriterijumima kao u adultnoj hirurgiji.

41

Ako se palpira organ, utvrditi da li je uvećan ili na bilo koji način odstupa od

uobičajene veličine za uzrast. Isto važi za bilo koju abdominalnu masu. Razlozi i

priroda abdominalnih masa u dečjoj hirurgiji je najraznolikija. Najčešća abdominalna

masa neonatalnog perioda uopšte jeste ureterohidronefroza, potom megakolon. Od

klasičnih tumora (neoplazmi) najčešći (ali više kasnije no neonatalno) su

neuroblastomi i nefroblastomi. Neuroblastom najčešće potiče od adrenalnih žlezda, ali

je moguć i porekla zadnjeg abdominalnog zida pa čak i propagacijom iz toraksa

(takoĎe, česta lokalizacija neuroblastoma). Nefroblastom (Tu Wilms), kao što i ime

govori, bubrežnog je porekla. Zavisno od ovoga i klinička (palpatorna) prezentacija će

biti adekvatna. Notirati veličinu, lokalizaciju, oblik i konzistenciju. Notirati ima li

uvećanja jetre i slezine. Ima li znakova ascita? Važno je da ovakve mase uglavnom

dijagnostikuju prvo roditelji, akcidentalno u toku redovne nege deteta. Nefroblastom

može biti i udružen sa drugim anomalijama (česta aniridija - pogledajte oči!)

Intraabdominalni apscesi mogu zauzimati bilo koju lokalizaciju, meĎutim,

znatno su češće lokalizovani subfrenično, subhepatično, parakolično i naravno u

najnižoj tački (Douglas). NajreĎa lokalizacija je u organima (bubreg, jetra, slezina).

Palpatorna centralno postavljena abdominalna masa uz "prazan" okolni abdomen

sugeriše volvulus. Za razliku od ovoga, parcijalni volvulusi (gastrični, vijuge tankog

creva, cekalni ili sigmoidni) topografski više odgovaraju uobičajenim lokalizacijama i

projekcijama u trbuhu i na trbušnim zidovima (CAVE malrotacije i malfiksacije!)

Palpatorna masa u levom gornjem, donjem kvadrantu pa čak i centralno postavljena

može biti torkvirana slezina! Posebno je interesantan nalaz kod mekonijalnog ileusa

gde se palpatorno mogu razaznati vijuge creva ispunjena pastoznim i gustim

mekonijumom. Palpatorni nalaz kod hipertrofične stenoze pilorusa odgovara nalazu

manjeg ili većeg čvrstog tumefakta (odgovara hipertrofičnom pilorusu) koju najčešće

opisujemo olivom. Nalazi se u epigastrijumu ispod donje ivice jetre (projekcija

pilorusa), ali nije je uvek lako palpatorno osetiti. Palpaciju izvoditi toplim rukama,

strpljivo uz tzv. test hranjenja (bočica). Iako su anamnestički podaci suspektni na ovo

oboljenje, palpatorna potvrda može da izostane, tako da se pomoć može potražiti u

EHO dijagnostici (naravno, ako je dostupna) ili klasično kontrastnim radiografijama.

Palpatorna masa u desnoj ilijačnoj fosi može biti periapendikularni apsces, torkvirani

ovarijum ili velika cista ovarijuma (naravno, može i levo), terminalni ileitis (Crhonn)

ili pak ileocekalni invaginat. Palpatorne mase, manje ili veće, u trbuhu mogu biti i tzv.

duplikacije GI trakta koje se mogu javiti na bilo kom nivou i bilo koje dužine.

42

Zavisno od toga manifestovaće se i raznolikost kliničke prezentacije, inspekcijski,

palpatorno kao i radiografski. Duplikacije kao uzrok masa mogu se javiti neposredno

po roĎenju ali i docnije.

Kod "idiopatske" invaginacije (deca do1 godine, ne postoji jasna tačka vodilja)

karakterističan je palpatorni nalaz "kobasičastog" tumefakta različite dužine koji

nastaje invaginacijom najčešće tankog creva (terminalni ileum) u cekum i dalje uz

debelo crevo. Krivina ovakve formacije najčešće je u gornjem desnom kvadrantu

konkavno okrenuta ka umbilikusu. Po potrebi palpacija se može kombinovati sa

rektalnim tušeom. Dužom palpacijom može se isprovocirati dodatna kolika.

Bubreg po roĎenju voluminozniji je no kasnije. Zato dobro palpatorno može

biti opisan prvih dana, što je od izrazitog značaja jer najčešća intraabdominalna masa

u neonatalnom periodu jeste hidronefroza ili pak ureterohidronefroza. Bimanuelnom

palpacijom u ovom periodu i ovakvim uslovima može se izazvati i balotman bubrega.

U slučaju hidronefroze ili tumora bubrega, opisati i konzistenciju kao i veličinu

(režnjevitost može biti palpirana u prvim danima života kao i veliki cistični bubrezi).

Sve ovo je pogotovu izraženo u prvih 24 časa dok je tonus muskulature još slab.

Isto tako, bešika može biti palpatorno izrazito dobro dostupna, pogotovu kada

je puna (prepunjena se inače vidi i ispekcijom). U neonatusa i odojčeta više je

položena put abdomena i elipsoidna je, dok se vremenom postepeno sve više spušta

ka maloj karlici i postiče loptastu formu. Osetljivost suprapubično (bešika) na dublju

palpaciju može biti nalaz kod cistita (urinarne infekcije). Uterus može biti palpatoran,

pogotovu u slučajevima hidrometrokolposa kao posledice još dejstva hormona majke

neposredno po roĎenju ili pak usled atrezije himena, docnije tumora i sl.

Palpacija periumbilikalnog prostora i samog umbilikusa može biti

pozitivna u slučaju postojanja hernija, rudimenata DOM-a ili urahusa (primarno ciste

ove dve strukture, pogotovu inficirane). Pri herniji palpacijom umbilikalnog prstena

odrediti veličinu (širinu) otvora, konzistenciju sadržaja i reponabilnost. Sadržaj je

uglavnom omentum, reĎe crevo i lako je reponabilna. Ukleštenje i strangulacija su

retki. Isto važi i za paraumbilikalne hernije (supra ili infra, svejedno).

Palpacija predela prepona i spoljašnjih genitalija od velikog su značaja u

dečjoj hirurgiji. Palpatorni nalaz ingvinalne hernije, funikularne ciste ili nespuštenog

testisa podrazumeva nalaz manjeg ili većeg otoka u predelu ingvinalnog kanala.

Hernija je, uglavnom, već inspekcijski jasna. Palpatorno ostaje da se odredi njena

napetost, pokretljivost, sadržaj (kod devojčica, uglavnom, jajnik) te reduktabilnost.

43

Vraćanje kilnog sadržaja uglavnom je lako pritiskom uz ingvinalni kanal. U slučaju

izostanka inspekcijskog nalaza u pravcu kile a postoji anamnestički podatak o njenom

postojanju, palpatorno je teško (praktično nemoguće) potvrditi njeno prisustvo.

Retrogradno uvoĎenje prsta kroz spoljašnji otvor ingvinalnog kanala u ingvinum do

unutrašnjeg otvora i potaga za tzv. znakom svile (palpacija praznog perzistentnog

procesusa vaginalisa) je praktično nemoguća. U ovakvim slučajevima insistiranje

palpatorne potvrde bolje je zameniti reevaluacijom inspekcijskog nalaza kad kila bude

nanovo evidentna! Pri palpatornom nalazu u evaluaciji hernije kod dečaka obavezno

notirati da li je testis (ipsilateralni) u skrotumu, jer može doći do zamene patologije!

Ukleštena hernija daje drugačiji palpatorni nalaz. Tumefakt je tvrd, otečen,

manje pokretan. Redukcija je teška i na njoj ne treba insistirati ako je prošlo više od

12 sati od ukleštenja jer se pretpostavlja da je nakon tog perioda nereduktibilna.

Redukciju uleštene preponske kile pokušati inače u sedaciji, Trendelenburgu, toploj

kupci, odnosno, na bilo koji način relaksirati abdominalnu muskulaturu. Ukleštenu

kilu ne zameniti za torkvirani nespušteni testis! Svaka ukleštena kila koja ipsilateralno

ima prazan skrotum treba biti primarno tretirana kao torzija nespuštenog testisa!

Hidrocela paplatorno jasno odaje utisak tečnog sadržaja kilne kese, nekad

manje nekad veće napetosti. Moguće je blagom manipulacijom isprazniti delimično ili

potpuno natrag u trbuh (komunikantna hidrocela) ili pak to nije moguće

(nekomunikantna hidrocela). Nekad je u fazi ekcesivnog povećanja intraperitonealnog

pritiska i hidrocela ekcesivno napeta i bolna tako da može diferencijalno dijagnostički

da podseća na pravu skrotalnu inkarceriranu herniju!

Palpatorni nalaz u ingvinumu može ići i u pravcu nespuštenog testisa (često)

ali i drugih reĎih nalaza (limfni čvorovi). Palpacijom nespuštenog testisa potvrditi da

li testis upošte postoji negde duž ingvinalnog kanala ili ulaska u skrotum (ako ne,

znači ili da ga nema uopšte ili je što u oba slučaja zahteva EHO potvrdu potom

eventualno i laparoskopsku evaluaciju). Notirati dakle lokalizaciju testisa (visoko

ingvinalno, u sredini ili donjoj trećini ingvinuma, na ulazu u skrotum), potom veličinu

(u odnosu na kontralateralni ako je prisutan ili u odnosu na uobičajenu veličinu za

dob) kao i pokretljivost. Pokušati trakcijom, spustiti ga u skrotum (najbolje u tzv.

turskom ili indijanskom sedećem položaju) i pratiti da li i koliko dugo eventualno tu

ostaje (diferencijalna dijagnoza prave niske retencije i tzv. migratornih testisa).

Naravno da i palpacija spuštenih testisa zahteva pažnju. Palpatorno odrediti

veličinu, odnos testisa sa epididimom kao i eventualnu bolnu osetljivost i eventualni

44

tumefakt. Pogotovo je značajan nalaz kod tzv. kliničke slike akutnog skrotuma. U

ovom stanju palpatorno je najvažnije razlučiti torziju testisa od druga dva učestala

stanja, ne tako ozbiljne prognoze (orhiepididimit i torzija testikularnih apendiksa).

Kod torzije testisa testis je položen više i poprečno u skrotumu. Palpatorno se oseti

zadebljanje funikulusa (uvrnuto mesto kod supravaginalnih). Kod torzija testikularnih

apendiksa palpatorno se uz manje ili više otečen epididim i testis oseti i manja ili veća

torkvirana hidatida (ponekad se ista nazire i kroz kožu skrotuma kao crna mrlja -

usled torzije). Orhiepididimit pak, sem voluminoznijih intraskrotalnih struktura, ne bi

trebalo da ima ostale manifestacije. Sva tri stanja su bolna sa lokalnim otokom i

crvenilom skrotuma, uglavnom ipsilateralnog mada često i celog. Nema

anamnestičkog, inspekcijskog niti pogotovu palpatornog signifikantnog znaka koji sa

stopostotnom sigurnosti govori o čemu sa zapravo radi kod akutnog skrotuma. Stoga

je eksploracija u praksi najčšći (i najpamentniji) način postavljanja tačne dijagnoze!

Palpacijom skrotuma potvrditi ili isključiti inspekcijski nalaz varikocele.

Opisani Bow znak (vidi inspekcija skrotuma) često nije dovoljno uočljiv kod dece.

Stoga proširene varikozitete palpirati i u stojećem i u ležećem stavu. Variksi se u

ležećem stavu uglavnom lako mogu isprazniti (naravno put trbuha), potom palpatorno

odrediti veličinu testisa. Veličina testisa se precizno odreĎuje orhidometrom mada je u

svakdnevnoj praksi češće poreĎenje sa već znanim veličinama (trešnja, kliker, orah... )

Naravno da EHO merenje veličine daje precizniji nalaz. Ako je pražnjenje variksa

odsutno, spontano ili na palpaciju, pogotovu ako je varikocela desnoj strani, obavezno

isključiti ekspanzioni intraabdominalni proces kao uzrok varikoziteta testisa!

Rektalni tuše je od izrazitog značaja u dečjoj hirurgiji. Neprijatan za adultnog

pacijenta, za dete je uglavnom zastrašujući. Stoga, pokušati prigodno objasniti malom

pacijentu šta ga čeka. Po potrebi se može izvesti u sedaciji pa ako je neophodno i u

kratkoj anesteziji. U svakom slučaju, ako se proceni da je neophodan u dijagnostičkoj

evaluaciji, ne sme se zanemariti samo zato što je dete uplašeno ili ne saraĎuje!

Rektalni tuše se kod dece uglavnom izvodi u ležećem položaju i usled

disproporcije prstiju ispitivača i veličine anusa deteta uglavnom malim prstom uz

obilnu lubrikaciju. Put prsta i redosled palpacije kao i organi koji se mogu ovako

ispitati isti su kao i u adultnoj hirurgiji. Informacije koje dobijemo rektalnim tušeom

od velikog su značaja za mnoga patološka stanja. Prolaskom kroz anus može se

zaključiti ima li bolnih manifestacija usled hemoroida, fisura, fistula ili perianalnih

apscesa, a što je važnije, ima li stenoze anusa ili ne. Kod sumnje na stenozu veličinu

45

odrediti Hegerovim bužijama. Još važniji nalaz jeste da li se po prolasku kroz anus

dalje nailazi na stenotičan kanal ili se odmah lumen širi. Kod kongenitalnog

megakolona ceo kanal je uzan, kod normalnog odmah po anusu uočava se (palpira)

dilatacija i feces. Anorektalna fiziologija je takva da kod normalnih sfinkter se

relaksira kad se distendira balonom (rektoanalni refleks-ako je odsutan suspektan je

Hirchsprung). Ima li patološkog palpatornog sadržaja u smislu tumora (polipa)

zadnjeg ili prednjeg zida? Pelvični appendicit može se dijagnostikovati na ovaj način.

Najčešća lokalizacija appscesa, (Douglas kao najniža intraperitonealna tačka!)

palpatorno je dostupna i uglavnom se dovoljno precizno dijagnostikuje rektalnim

tušeom. Bimanuelni pregled takoĎe je moguć. Rektalnim tušeom se može napipati i

vrh invaginata (ako je toliko nisko pasirao). Rektalni ginekološki pregled kod dece

(usled intaktnosti himena) nije zanemarljiv u patologiji dečje hirurgije.

Po završetku rektalnog pregleda obratiti pažnju i na izgled stolice koja se

pregledom isprovocira i na izgled tragova stolice na vrhu rukavice (prsta). Ima li krvi,

sluzi ili gnoja? Malinasta stolica (neadekvatan naziv za stolicu!) tj. mukusna stolica sa

primesama krvi je patognomonična na invaginaciju. Nejasne nalaze rektalnog

pregleda dopuniti endoskopijom, irigografijom elektromiografijom i biopsijom.

Redukcija eventualne prolabirane mukoze ili celokupne cirkumferencije

rektuma (puna debljina zida, svi slojevi u prolapsu) uglavnom nije teška. Ako nema

edema, manuelna repozicija je laka, retrogradnim potiskom uz lubrikaciju bez straha

da će doći do bilo kakvog ozleĎivanja. Ako je pak edem izražen, ova manipulacija je

nešto otežana. U takvom slučaju neophodna je kraća ili duža redukcija edema

(pritiskom na prolabirana tkiva celim obimom) pa tek potom retrogradna repozicija.

Po repoziciji gluteuse čvrsto zalepiti meĎusobno flasterom (privremeno, naravno!)

Ovakvoj manipulaciji možemo obučiti i roditelje, jer se prolapsi često i ponavljaju.

Perkusija abdomena i auskultacija

Perkusija abdomena u dece izvodi se na gotovo istovetan način kao i u adulta,

što važi i za askultaciju. Perkusija naravno da mora biti nežnija no kod pregleda

adulta. Često usled disproporcije prstiju ispitivača i veličine abdomena malog

pacijenta perkusija može biti i insuficijentna. Inače, perkusija podrazumeva sve

parametre kao i kod adulta. Auskultacijom se može čuti odsustvo peristaltičkih

zvukova (peritonit, paralitički ileus). TakoĎe, može se čuti i njihovo pojačanje,

46

najčešće nad distenzijom iznad mesta obstrukcije. U slučajevima hipertrofične stenoze

pilorusa zvuk "zapljuskivanja" može se čuti čak i bez slušalica ako se izazove nežnim

ljuljanjem abdomena u jednu pa u drugu stranu.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Izbor i tumačenje eventualnih neophodnih laboratorijskih pretraga u hirurškim

oboljenjima dečjeg abdomena gotovo da se ne razlikuju od adultnih, sem naravno u

fiziološkim ili patološkim vrednostima.

Krvna slika (KS) sa leukocitarnom formulom u mnogim oboljenjima

abdomena pokazuje leukocitozu. Drastično uvećanje broja leukocita pre je pokazatelj

urinarne infekcije no akutnog intraabdominalnog procesa, sem kod generalizovanog

peritonita različite etiologije (naravno i kod specifičnih tumora abdomena, npr.)

Septična stanja kod odraslih daju značajniju leukocitozu a u dečjoj hirurgiji mogu

imati suprotne vrednosti obzirom na mogućnost anergije u najmlaĎem uzrastu.

Jonogram uglavnom ukazuje na poremećaje elektrolita koji nastaju usled

povraćanja i proliva ili kod bubrežnih oboljenja. Vrednost CRP je uglavnom validna.

Test za dokazivanje cistiĉne fibroze koja za jednu od kliničkih manifestacija

može imati mekonijalni ileus, podrazumeva izvoĎenje i analizu tzv. znojnog testa.

Nativan nalaz urina kao i urinokultura (UK) je pored nalaza broja leukocita

i leukocitarne formule iz KS osnovni laboratorijski parametar u oboljenjima urotrakta

koja se, uglavnom, najčešće, prezentuju klinički kao urinarna infekcija. Urinarnu

infekciju često ipak nije lako dokazati. Urinokultura često može biti lažno pozitivna

usled specifičnosti uzimanja uzorka u dečjem uzrastu. Jedino 100% siguran nalaz

urinokulture jeste kada je sterilna. Ostali nalazi moraju se kritički posmatrati u

korelaciji sa nativnim nalazom urina. Naime, ako je običan nalaz dobar, a nalaz UK

pokaže infekciju, onda je, verovatno, u meĎuvremenu u periodu od uzimanja urina za

UK, transporta i zasejavanja, došlo do naknadne kontaminacije.

Nalaz u nativnom urinu, takoĎe, može imati diferencijalno dijagnostički

značaj, pogotovu nalazi u pravcu žutice ili dijabeta. Oba ova oboljenja mogu često

imitirati akutna hirurška oboljenja abdomena, stoga treba insistirati i na ovakvim

nalazima. TakoĎe, nalaz mekonijuma u nativnom uzorku urina sugeriše postojanje

raznih fistula kod anorektalnih anomalija.

Za procenu bubreţnog oštećenja/funkcije važni su kreatinin i urea, mada u

neonatusa vrednosti kreatinina nisu relevantni zbog još nezrlelosti funkcije nefrona.

47

Sakupljanjem urina za 24 ĉasa i analizom, na primer, vanil mandelične,

mogu se dobiti dragoceni podaci pri sumnji na neuroblastom.

Gasne analize krvi su od neprocenjivog značaja u neonatalnoj hirurgiji.

TRBUH U DEĈJOJ RADIOLOGIJI

Nativan snimak abdomena u dijagnostici gastrointestinuma

Nativan snimak abdomena mora da bude tako izveden da jasno prikaže

dijafragmu i predeo simfize (topografski/radiografski granice abdomena). Kad je

novoroĎenče u pitanju ako se sumnja na intraabdominalnu patologiju, treba ga slikati

uvek uspravno celog u dva pravca (bebigram).

Mnoga intraabdominalna oboljenja direktno ili indirektno patološki i

radiološki afektiraju i dijafragmu. Jednostrano ili obostrano eleviranu dijafragmu

srećemo kod dilatacije gastrointestinuma (ileus ili izražen megakolon, na primer),

velikih intraabdominalnih tumora i apscesa itd., ali i pneumoperitoneuma. Obrnuto,

niže položena dijafragma uglavnom je posledica patologije koja se zbiva u toraksu.

Radiografski dobro prikazan predeo simfiza (nekoliko cm ispod simfize)

neophodan je radi prezentacije eventualnog prisustva konkremenata u donjem

urotraktu koji mogu biti razlog simptomatologije i od strane gastrointestinuma.

Dijastaza simfiza je karakteristična za ekstrofije. Konture jetre i slezine dobro su

vidljive na nativnom snimku u dečjem uzrastu. Konkavnost skolioze je, ako postoji

zapaljenje ili tumor, ka afektiranoj strani usled spazma muskulature trbušnog zida.

Gas u crevu je dobar negativan kontrast. NovoroĎenče ga normalno guta tako

da vazduh dobro može da ocrta lumen creva kroz koji prolazi. Fiziologija prolaska

vazduha kroz GI trakt je sledeća: prvim udahom gas prolazi kroz želudac, duodenum,

te za oko 6 sati stiže do cekuma. Do anusa stiže za oko 12 do 24 časa. Stoga nema

opravdanja za odloženu dijagnostiku crevnih opstrukcija u toku hitnih 6 do12 časova

po roĎenju, niti za izostanak rane dijagnoze atrezije anusa u prvih 12 do 24 časa.

Odsustvo gasa na načinjenom nativnom snimku govori u prilog opstrukciji

(naravno, distalno od mesta opstrukcije). Tako kod atrezije ezofagusa u slučaju da ne

postoji traheoezofagealna fistula distalno od mesta atrezije, vazduha u GI traktu

uopšte nema. U slučaju da pak postoji komunikacija izmeĎu trahealnog stabla i

distalnog dela atretičnog ezofagusa (najčešća varijanta!) creva se pune gasom u celoj

svojoj dužini. MeĎutim, u ovakvom slučaju količina vazduha koja dospeva do GI

48

trakta je mnogo veća (traheoezofagealna fistula!) no što je to normalno kada dete guta

vazduh, tako da kod ovog najčešćeg tipa atrezije ezofagusa, zapravo, vidimo

vazduhom odveć distendirana creva. Odsustvo gasa u trbuhu na nativnom snimku je

karakteristično i za kongenitalnu dijafragmalnu herniju. U ovakvoj anomaliji želudac i

creva su, uglavnom, sva u levom hemitoraksu te tako vazduha u abdomenu i nema

(ima ga u GI traktu ali se prezentuje u toraksu sobzirom na ektopičnu lokalizaciju GI).

Neonatalni volvulus daje nativni Rtg, uglavnom, bez gasa u crevima, mada je i

nalaz tzv. "double bubble" znaka bez gasa distalno, takoĎe, potencijalno

patognomoničan za volvulus neonatusa (uslovljen činjenicom da usled malrotacije i

malfiksacije GI u neonatusa volvulus uglavnom podrazumeva gotovo celokupan GI).

Kod drugih tipova volvulusa, proksimalni deo do opstrukcije pokazuje distendiran

lumen dok je onaj u volvulusu bez gasa.

Sem što je dobar "nativni", vazduh može biti i odličan arteficijalni kontrast.

Tako kod atrezije ezofagusa po sukciji sadržaja iz proksimalnog dela jednjaka koji se

slepo završava, ubrizgavanjem kroz sondu 5-10 mililitara vazduha dobija se odličan

kontrast koji ima veliki dijagnostički značaj atretičnog proksimalnog dela jednjaka.

Gotovo indentična procedura može se primeniti za vizualizaciju želudačnog lumena,

samo sa nešto većom količinom (10 do 20 ml.) odnosno lumena želuca i duodenuma

kod sumnje na atreziju dvanaestopalačnog creva (potrebno i do 50 ml.). Ovom

manipulacijom praktično se arteficijalno izaziva opisani znak dvostrukog balona

(double bubble) karakterističnog za atreziju duodenuma. MeĎutim, ako već postoji

ovakav znak ili se pak arteficijalno izvede pomenutom metodom, neophodno je

dodatno isključiti i dve anomalije koje se klinički manifestuju kao atrezije

duodenuma, a to su anularni pankreas i malrotacija (Laddove bride). U oba slučaja

opstrukcija je ekstraduodenalna. Kod prvog od značaja može biti EHO-grafija

(pankreas kao venac obuhvata i steže duodenum, dok se kod malrotacija irigografija i

pasaža, u slučaju postojanja malrotacije, pokazati abnormalan položaj i raspored

debelog creva i cekuma). Za malrotaciju, u ovakvim slučajevima kada postoji double

bubble, govori i nalaz gasa distalno u crevima ali neuobičajenog rasporeda (običan

bebigram). Ako to uslovi i stanje deteta dozvoljava, dijagnostika se može potvrditi i

pasažom kada položaj duodenuma (desno od kičme, ne prelazi kičmu) ukazuje na

malrotaciju, mada je irigografija pouzdanija u dijagnostici malrotacije.

Crevne vijuge distendirane gasom kao negativnim kontrastom različito se

prezentuju zavisno od toga da li je u pitanju ileum, jejunum ili pak kolon. Svetlina

49

gasa poprečno je isprugana naborima sluznice kod jejunuma, ileum se prezentuje kao

tubularna svetlina bez poprečnih pruga dok je kolon uočljiv zahvaljujući

karakterističnim haustracijama. Ovo nije uvek moguće razaznati u mlaĎe dece, ali je i

raspored, položaj i broj distendiranih vijuga patognomoničan. Stoga je tipičan izgled

dvostrukog mehura/balona ("double bubble") tipičan za dilataciju duodenuma i želuca

(dva mehura: duodenum jedan, želudac drugi) kod atrezija i opstrukcija duodenuma

ali i malrotacija. Dalje, nekoliko distendiranih vijuga u gornjem levom kvadrantu

suspektno je na jejunum a nekoliko u donjem delu abdomena na ileum. Isto tako

veliki broj vijuga različitog kalibra u karlici suspektno je na megakolon. Invaginacija

može dati gotovo tipičan nalaz na nativnom snimku: negativna senka konveksnosti

invaginata utisnuta u svetlinu gasa kolona, odsustvo uobičajene svetline gasa u

hepatičnoj fleksuri kolona kao i dilatacija proksimalnih vijuga tankog creva (ileuma).

Atrezija anusa može se radiografski prikazatikazati bebigramom, ali naopačke

(celo dete puta dva sa glavom na dole-tzv. invertogram). Naime, poznavajući

normalnu pasažu gasa kod neonatusa, zna se da vazduh nativno stiže do anusa za 12

do 24 sata. Po ovom periodu, ako se načini invertogram u slučajevima sumnje na

atreziju (videti: inspekcija anusa i perinealne regije!) videće se gasna kolekcija u

crevu sve do mesta atrezije anusa (visoka ili niska). Ako se intraglutealna brazda

dodatno obeleži (najlakše radioopakim tankim kateterom koji se plasira u

interglutealnu brazdu i prati njenu krivinu), lako se može odrediti i nivo atrezije na

osnovu dela koji nedostaje vazduhu da dosegne glutealnu brazdu.

Pneumoperitoneum (slobodan gas u vidu srpastih kolekcija subdijafragmalno

pri erektilnim snimcima) patognomoničan je za perforaciju (kao uostalom i kod

adulta). Tipičan u dečjoj hirurgiji je za NEC, perforacije po mekonijalnom ileusu, ili

bilo koje druge (trauma, na primer).

Kalcifikacije koje se mogu uočiti na nativnom snimku abdomena (sem

urinarnih) mogu podrazumevati kalcifikacije neuroblastoma, limfnih žlezdi, bilijarne

kalkuluse, kalcifikacije pankreasa kao posledica cistične fibroze i difuzne kalcifikacije

po mekonilalnom peritonitu. Inače za mekonijalni ileus može biti karakterističan (kod

komplikovanog mekonijalnog ileusa) i nalaz neuniformne dilatacije sa disparitetom u

veličini vijuga tankog creva sa retkim hidroaeričnim nivoima.

Nativni snimak abdomena, uglavnom, dobro prikazuje i strana tela koja

obično zadesno dospeju u GI (sem transparentnih), kao i njihovu pasažu. Uglavnom,

bez obzira na oblik i veličinu, ako su prošla u jednjak a pogotovu u želudac, strana

50

tela gotovo nikad ne prave probleme makar bila i najbizarnija i pre ili kasnije pasažom

bivaju odstranjena u spoljnu sredinu.

Pregled gastrointestinuma sa kontrastom

Pregled sa kontrastom najčešće podrazumeva barijum sulfat u vidu suspenzije

(nerastvorljiv u vodi). Da bi se sprečila intoksikacija vodom, pogotovu u najmlaĎim

uzrastima, razblaženje se vrši fiziološkim rastvorom pogotovu ako se aplikuju veće

količine kontrasta (barijum sulfat se izlučuje nepromenjen i nema neželjenih efekata).

Brzinu pasaže barijumskog mleka ubrzava niža temperatura suspenzije kao i veće

razblaženje. Čelo kontrasta stiže do završnog ileuma za 2 sata, ispunjava cekum za 3

do 4 časa, a rektum najkasnije za 24 sata od peroralnog unošenja.

Jodna kontrastna sredstva rastvorljiva u vodi koriste se kada je barijum

nepoželjan: obstrukcije, akutna krvarenja, preteće perforacije (kad postoji mogućnost

izlaska barijuma iz lumena creva) kao i kad su barijumski prikazi nedovoljni i manje

dobri (fistule, stenoze). Gastrografin je vrlo hipertoničan te se daje u malim dozama

per os a per rectum dodatno razblažen 1:4 (hipertoničnost gastrografina može u

znatnoj meri poremetiti elektrolitni i balans tečnosti u malom organizmu!) S druge

strane, gastrografin je dobar kontrast u evaluaciji mekonijalnog ileusa gde je

mobilizacija i razreĎenje zgusnutog crevnog sadržaja poželjna, tako da gastrografin

može dovesti i do eliminacije zgusnutog mekonijuma (ne samo kod mekonijalnog

ileusa već i kod samo mekonijalnog čep-sindroma) te se time izbeći i operativno

lečenje! CAVE: u kontaktu sa respiratornom sluznicom gastrografin može dovesti do

velike iritacije respiratorne sluznice i teške pneumonije! Stoga se gastrografin ne

koristiti kod dijagnostike atrezije ezofagusa jer je aspiracija kontrasta vrlo moguća,

već upotrebiti bronhografska kontrastna sredstva!

Irigografijom se retrogradno jasno vizualizuje funkcionalni aganglionarni

segment kod megakolona, različite dužine i udaljenosti od rektuma. Aganglionarni

segment je uvek u kontrakciji i ponaša se opstruktivno, dok je proksimalni deo

dilatiran. Tranzijentna zona (diskrepanca izmeĎu ova dva nalaza) jeste karakteristična.

Lažno pozitivni ili lažno negativni rezultati su uglavnom retki. CAVE: kod neonatusa

se dilatacija ponekad još nije znatnije razvila iznad zone funkcionalne opstrukcije

usled aganglionarnog segmenta. Stoga se i tranzijentna zona odnosno proksimalna

51

dilatacija ne prikazuje. Jedini znak za megakolon u ovakvim slučajevima je

prolongirana eliminacija kontrasta iz preaganglionarnog segmenta do nekoliko dana!

Pregled dvojnim kontrastom sličan je onom u adultnoj radiologiji: polipi ili

polipoza i patološkia stanja koja prolabiraju u lumen GI ili ulcerišu zid GI trakta.

Ultrazvuĉni pregled GI

Ultrazvučni pregled je neškodljiva metoda (veruje se!) u evaluaciji abdomena.

Za EHO pregled važno je da creva budu što praznija. Jetra, slezina, pankreas, žučna

kesica se odlično vizualizuju kao i mnoge intraperitonealne i ekstraperitonealne mase.

U tim slučajevima (mase), ultrazvuk izuzetno dobro može odrediti lokalizaciju,

veličinu, ograničnost, homogenost i ehogenost. Ehogene mase su obično limfomi non

Hodgin tipa, hipoehogene i anehogene sa jasnim zidom su ciste a hipoehogene i

nehomogene bez jasnog perifernog haloa i jasnih granica su apscesi. TakoĎe,

hematomi najrazličtijeg porekla i lokalizacije ultrazvučno imaju svoju evaluaciju.

Ultrazvučni pregled je gotovo u potpunosti zamenio doskorašnju dijagnostiku

nekoliko najklasičnijih dečjih hirurških oboljenja. Hipertrofična stenoza pilorusa koja

je sem anamnestičkih i kliničkih nalaza uglavnom zahtevala i kontrastna ispitivanja

(pasaža sa nalazom suženog piloričnog kanala u vidu tzv. Dijamelovog konca), sada

se gotovo u potpunosti može dijagnostikovati ili isključiti ehosonografski.

Hipertrofično zadebljanje muskulature pilorusa i posledično suženje lumena je 90%

precizno (10% lažno pozitivno ili negativno), kao i postoperativno praćenje. Isto tako,

dijagnostika i evaluacija pa čak i konzervativni tretman invaginacije je danas u

potpunom domenu ultrazvuka. Naime, invaginacija bilo kojeg tipa kao i stepena

(najčešće kod dece tzv. idiopatska, bez jasne tačke vodilje), može se absolutno

precizno dijagnostikovati ultrazvučno. Ono što je u ovoj patologiji još važnije,

dezinvaginacija retrogradnom irigacijom kroz anus može se pratiti pod kontrolom

ultrazvuka sve do konačne redukcije. Ovim se izbegava do skora neophodna primena

kontrasta i klasičnog rendgenskog praćenja a time i jonizujećeg zračenja kako mladog

pacijenta, tako i odraslih (med. osoblja ili roditelja koji drži dete tokom intervencije).

Ono što je najnovije i najvažnije je i potpuna ultrazvučna mogućnost

dijagnostike upale crvuljka kao najčešćeg akutnog hirurškog oboljenja dečjeg trbuha.

Nativni snimak abdomena u dijagnostici urotrakta

52

Tehnički se ne razlikuje od onih koji se prave u dijagnostici GI patologije.

Ako nema hitnosti, nativni snimak urotrakta zahteva odreĎenu pripremu pacijenta.

Poželjno je da gasovi i sadržaj GI trakta budu evakuisani radi bolje prezentacije

snimka. Kod neonatusa ovakva priprema je neefikasna pa čak i opasna. Naime,

udruženost anomalija je moguća tako da insistiranje na ovakvoj pripremi u

neonatalnom periodu ne treba raditi. Vidljivost bubrega na kvalitetnom nativnom

snimku zavisi i od razvijenosti masne kapsule bubrega (bolje do dve godine).

Na kvalitetnom nativnom snimku dobro se uočavaju konture, veličina, položaj

i oblik bubrega (preciznija radiološka topografija bubrega prevazilazi ovaj tekst).

Brisanje kontura bubrega ili mišića psoasa govore u prilog apscesa ili urinoma. Na

nativnim snimcima uočiti i eventualne promene lumbosakruma, karličnih kostiju i

kukova koje mogu biti od značaja za patologiju urotrakta (i kao uzrok i posledice!)

Zato, tragati za frakturama karličnih kostiju, pogotovu pubičnih, koje mogu za

posledicu imati rupture i oštećenja kako bešike tako i uretre. Eventualna spina bifida

okulta (radiološki otkrivena) može biti objašnjenje za niz mikcionih disfunkcija,

počevši od lakših do teških formi sa fatalnim posledicama i na gornji urotrakt.

Veličina dijastaze kod ekstrofija-epispadija kompleksa jeste i prognostički faktor o

budućem uspehu rekonstrukcije trbušnog zida i faloplastike. Metastaze nefroblastoma

(Wilms) često se manifestuju na karličnim kostima, itd. Kalcifikacije i konkrementi

urotrakta se dobro prezentuju kao i položaj stranih tela (obično endoproteza).

Ultrasonografija urotrakta

Ultrazvučni pregled je jednostavan i anatomsko-morfološki vrlo pouzdan

metod skrininga i dijagnostike u dečjoj urologiji. Zahvaljujući tehničkim

unapreĎenjima kao i sve većem iskustvu EHO dečjeg urotrakta razvijen je i primenljiv

u onom obimu koji važi i za adultnu urologiju. Za EHO pregled dečjeg urotrakta

praktično ne treba posebna priprema sem pune bešike. Značaj ultrasonografije u

dečjem uzrastu podrazumeva već rutinski skrining anomalija i oboljenja urotrakta.

Poseban značaj i mesto EHO dijagnostike urotrakta odnosi se na prenatalnu

dijagnostiku, prvenstveno obstruktivnih anomalija urotrakta.

Kontrastna ispitivanja urotrakta

53

Podrazumevaju sva ona poznata u adultnoj urologiji, naravno uz doze

kontrasta i zračenja prilagoĎene uzrastu i telesnoj težini. Ekskretorna urografija nije

pouzdana neposredno po roĎenju usled imaturacije burežnog parenhima, stoga je u

tom periodu ne izvoditi. Jedna od tipčnih prezentacija ekskretorne urografije je u

dijagnostici nefroblastoma (Willms) kada pokazuje tipičan izgled sistema kaliksa

afektiranog bubrega (moguć i obostran!) Kod neuroblastoma pak (adrenalnog porekla)

izgled kaliksa nije narušen već je celokupan kolektorni sistem pomeren ekspanzijom

tumora. Mikciona uretrocistografija je i dalje najvažnija metoda u dijagnostici

eventualno prisutnog vezikoureteralnog refluksa kao i evaluacije muške uretre. Iako

postoje i druge metode detekcije refluksa (nuklearna cistografija i ultrazvučna), još

uvek jedino mikciona uretrocistografija može dati najverodostojnije anatomske

informacije i jedino preciznu gradaciju eventualno prisutnog refluksa.

OSTALE SPECIFIĈNE DIJAGNOSTIĈKE METODE

Radionukleidne pretrage gastrointestinuma se ne razlikuju od onih u

adultnoj radiologiji. U dečjoj su od izuzetne važnosti pri potrazi za gastričnom

ektopičnom mukozom (Meckel) koji je česti uzrok značajnih krvarenja iz GI trakta.

Angiografska ispitivanja, CT i MR u deĉjoj abdominalnoj hirurgiji imaju

svoje precizno definisano mesto i značaj. Indikacije i dijagnostički potencijali, sem

naravno tehničkih detalja, ne razlikuju se od adultnih.

Radionukleidna ispitivanja, arteriografije, CT kao i MR u deĉjoj urologiji

zasigurno imaju svoje precizno definisano mesto i značaj. Indikacije i dijagnostički

potencijali sem tehničkih detalja se ne razlikuju od adultnih. Od posebnog značaja je

magnetna urografija koja potpuno oslikava morfologiju i funkciju urotrakta bez

ikakvog jonizujećeg zračenja i kojom mogu biti zamenjene mnoge dosadašnje metode

sa prilično jonizujećeg zračenja, primarno misleći na ekstrektorne urografije i mnoga

različita scintigrafska ispitivanja.

Ostale specifiĉne dijagnostiĉke metode podrazumevaju razne biopsije u

slučajevima kada je dijagnoza nejasna, endoskopske pretrage i intervencije,

urodinamska ispitivanja radi odreĎivanja funkcionalnog stanja i patofiziologije donjeg

urotrakta, funkcionalna ispitivanja gastrointestinalnog trakta, itd. Zahvaljujući

tehničkom napretku trenutno nema endoskopske procedure koja ne može biti

primenjena i u dečjoj hirurgiji, kako u dijagnostici tako i u terapiji gastrointestinalnog

54

ili pak urotrakta. Od neprocenjivog značaja su i urodinamska ispitivanja koja jedina

mogu precizno odrediti funkcionalno stanje tzv. donjeg urotrakta. Značaj

urodinamskog ispitivanja u dečjoj urologiji je gotovo isti kao i značaj EKG-a u

kardiologiji!

KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

Ako postoji anamnestički podatak o pojavi manje ili veće količine sveže ili

izmenjene krvi per os ili per rectum, neophodno je odgovoriti na sledeća pitanja:

Da li povraćanje ili stolica stvarno sadrţe krv?

Na ovo pitanje ponekad je teško dati precizan odgovor. Anamnestički isključiti

ingestiju svake hrane ili supstancije koje mogu imitirati nalaz krvi u povraćenom

sadržaju ili stolici (cvekla, spanać, maline ili preparate gvožĎa koji uglavnom

anamnestički liče na melenu). Kod neonatusa i odojčeta isključiti ragade na dojkama

majke kao mogući uzrok gutanja krvi pri podoju (Aptov test odreĎuje da li je krv

majčina ili detetova). Regurgitacija krvi iz nazofarinksa ili oralnih lezija, hemoptizije i

hemoptoje takoĎe se anamnestički i klinički mogu manifestovati kao krvarenje iz GI

trakta. Kod devojčica hematurija ili vaginalno krvarenje (sve ranija menarha!) može

biti zamenjeno za ono per rectum. Ako se ipak dokaže da stvarno postoji hematemeza,

melena ili hematohezija (najbolje je verovati hemijskim testovima), postaviti i pitanje:

Koje je taĉno mesto krvarenja?

Mnoga su mesta na gastrointestinumu koja mogu da daju ovakav simptom.

Neka oboljenja mogu dati krvarenje samo per os, neka samo per rectum a neka oba.

Po pravilu sveža krvarenja per os potiču direktno iz jednjaka, što ne znači da melena

ne može biti usled krvarenja iz ezofagusa i pasaže takve krvi kroz GI trakt. Ako

prilikom krvarenja iz jednjaka krv dospe do želuca, već posle 2 do 3 minuta ona biva

izmenjena da ako nastupi povraćanje, ona već izgleda tamno i izmenjeno (talog kafe).

Stoga je jasno da krvarenje iz želuca po pravilu uvek ima izmenjenu krv per os a

pogotovu per rectum (sem u izuzetnim slučajevima, vidi docnije). Krvarenje u

crevima obično se manifestuje melenom i hematohezijom (sveža krv per rectum

obično je posledica niskog krvarenja u GI). Lezije rektuma mogu, takoĎe, dati melenu

55

ali i svežu krv. Inače, sveže krvarenje per rectum je u principu reĎa pojava ali može

nastati i kao posledica krvarenja i u višim GI partijama ako je pasaža već ubrzana

(veća količina krvi i deluje tako da ubrza pasažu). Ako smo klinički utvrdili vrstu

krvarenja, postaviti sledeće pitanje:

Koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz GI trakt?

Srećom većina ih je u smislu akutnih hemodinamskih poremećaja bezopasna.

Retka su krvarenja koja zahtevaju ubrzanu nadoknadu (variksi jednjaka i obilna

krvarenja Meckel divertikuluma). U takvim slučajevima, podrazumeva se kontinuirani

monitoring svih parametara uz resuscitaciju prema kliničkim i laboratorijskim

nalazima i u prema uzrastu deteta. Tek po stabilizaciji pacijenta postaviti i pitanje:

Šta je uzrok krvarenja?

Krvarenje može biti pruzrokovano bolestima GI trakta (hirurškim ili

nehirurškim) ali i nekim drugim generalizovanim oboljenjima koja u svojoj kliničkoj

slici daju i simptomatologiju iz gastointestinuma. Krvarenje iz gornjeg GI u dečjoj

patologiji uglavnom podrazumeva krvarenje iz variksa jednjaka ili nastaje kao

posledica GER-a. Klinički ih je lako razlikovati. Jedna su uglavnom akutna,

eksplozivna i masivna sa uglavno svežom krvi uz podatak o predhodnom oboljenu

(variksi). Drugo je pak profuzno, uz manje eksplozivno povraćanje i obično prisutnu

hroničnu anemiju (GER). Iz donjih partija GI krvarenje iz Meckel divertikuluma jeste

jedno od najčešćih. Stolica je tada uglavnom puna sveže krvi i dete akutno izgleda

loše. No, krvarenje je obično vremenski samo ograničeno, restitucija pacijenta jeste

brza a definitivna potvrda podrazumeva specifične scintigrafske pretrage. Volvulus

kao uzrok pojave krvi u stolici (uglavnom, okultno) karakterističan je uglavnom za

neonatus kao i nekrotični enterokolitis. Invaginacija obično za posledicu ima pojavu

mukusne i krvlju obložene stolice (malinasta). Krvarenja iz najnižih partija su

najčešće usled solitarnih polipa (sistemske polipoze obično su položene nešto više te

klinička slika krvarenja odgovara lokalizacijama). Kod analnih fisura krv

karakteristično oblaže stolicu. Prolaps mukoze rektuma, takoĎe, sveže krvari. CAVE:

ukleštene hernije koje u stolici imaju krv tretirati kao strangulacione!

Krvarenje iz GI trakta uvek posmatrati i u sklopu celokupnog nalaza a

pogotovu uzrasta deteta. Stoga, uzrast deteta može mnogo da pomogne u pretrazi za

56

razlozima GI krvarenja (videti i algoritam). Neonatus najčešće iz gornjeg GI trakta

krvari zbog hemoragične bolesti, progutane krvi, gastritisa i stres ulkusa (uočiti: ne

hirurška, uglavnom!). Iz donjih partija gastrointestinuma neonatus uglavnom krvari

usled fisura anusa, NEC-a ili malrotacija i volvusa (uočiti: sve hirurški razlozi!).

Odojče najčešće iz gornjeg GI krvari zbog ezofagitisa ili gastritisa, dok iz donjeg

najčešće usled invaginacije, duplikacija creva ili malrotacija sa volvulusom. Dete

uzrasta od godinu do dve kao razlog krvarenja iz gornjih partija najčešće ima gastrit,

dok iz donjih polip ili Meckel. Za uzrast stariji od dve godine, gastritis, ulkus ili

variksi jednjaka najčešći su uzrok krvarenja iz gornjih partija gastrointestinuma, dok

iz donjeg razlozi su (najčešći) polipi, fisure, ulcerozni kolitis, Kron ili Meckel (uočiti

da su hirurška krvarenja uglavnom iz donjeg GI).

Definitivna lokalizacija/uzrok krvarenja Gi trakta postavlja se kontrastnim

ispitivanjima i to pasažom (gornji) ili irigografijom (donji) kao i endoskopijom (oba).

Scintigrafija u slučaju Meckel divertikuluma je već pomenuta.

KRVARENJE IZ UROTRAKTA

Kada se pojavi anamnestički podatak o prisustvu krvi u mokraći, možemo

postaviti slična pitanja onima iz prethodnog poglavlja: da li urin stvarno sadrži krv,

koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz urotrakt, koje je tačno mesto krvarenja i

šta je zapravo uzrok krvarenja? Odgovori na ovakva pitanja nisu uglavnom teški kao u

slučaju krvarenja iz gastrointestinuma, a evo zašto:

Da li urin stvarno sadrţi krv, lako i brzo se može dokazati običnim

nativnim pregledom urina. Sem količine eritrocita, ovakvim pregledom može se uočiti

i njihov izgled i pretpostaviti nivo krvarenja. Stoga, podaci o ingestiji hrane ili

supstanci koje mogu dati urin suspektan na hematuriju klinički nema značaja.

Koliko se krvi izgubilo ili još uvek gubi kroz urotrakt pitanje je na koje je

teže dati odgovor. U slučaju masovnog krvarenja opšta simptomatologija kao i

klinički monitoring mogu pomoći u proceni kao uostalom i sakupljanje urina koji se

izluči. Teška krvarenja urotrakta koja bi dovela do bržih hemodinamskih poremećaja

su retka, tako da se ovo pitanje i ne postavlja često.

Koje je taĉno mesto krvarenja i šta je zapravo uzrok krvarenja, najteže je

pitanje. Mesto krvarenja može biti bilo gde duž urotrakta. Razlozi se pak mnogo ne

razlikuju u odnosu na adultne sem jednog koji je izuzetno važan: bezbolna hematurija

57

u dece najčešće nije znak malignog procesa! Nefroblastom može dati hematuriju kao

klinički simptom u oko 30% dece, ali nije hematurija vodći znak kod Willms tumora

(primarno je pojava abdominalne mase!) Za razliku od dece, kod adultnih, bezbolna

hematurija jeste najraniji i najvažniji znak malignog procesa na urotraktu!

Ipak, svako krvarenje iz urotrakta treba shvatiti ozbiljno. Razlozi mogu biti

pedijatrijski ili pak hirurški. Stoga, podaci o eventualnim streptokoknim infekcijama,

uz kliničku sliku opšte infekcije, sugerišu na upalu kao uzrok (upala bubrega).

Hematurija se može javiti i kod težih urinarnih infekcija kada sam bubreg i nije

zahvaćen već samo bešika. Najčešći hirurški razlog kod dece ipak jeste kalkuloza

najrazličitijih lokalizacija i uzroka.

Svaku hematuriju razmatrati i u sklopu ostale simptomatologije i kliničkog

nalaza. Ono što, nažalost, ponovo treba imati u vidu jeste da hematurija sa sterilnom

piurijom mora biti suspektna i na TBC!

HIRURŠKI ŢUTO DETE

Nehirurški razlozi za pojavu ikterusa mnogobrojni su. Fiziološka žutica

neonatusa (ako se pojavi) nastaje 2-5 dana po roĎenju i traje dve do tri nedelje.

Nastaje usled hemolize fetalnih eritrocita čime se oslobaĎa nekonjugovani bilirubin

koji sekretuje nezrela jetra. Sličnu kliničku sliku daje i Rh-inkompatibilnost. Mnoge

hematološke bolesti, takoĎe, mogu biti uzrok pojave žutice, kako u ranom tako i

kasnijem dobu (sferocitoza), kao i infektivni agensi ili hepatični toksini.

Na žalost, sem ovakvih nehirurških (neopstruktivnih) postoje i hirurški razlozi

(opstruktivni) za pojavu žutice kako u neonatusa tako i docnije. U neonatalnom

periodu najčešće su atrezije žučnih puteva kao i ciste holedoha (mogu i kasnije).

Kalkuloza i tumori duktusa ili glave pankreasa su tipičniji za kasniji uzrast. Sumnja na

hirurški ikterus zahteva detaljnu pretragu. Sem standardnih procedura zahvaljujući

tehničkom napretku i ERCP je dostupan dečjem uzrastu.

***

58

Dešava se da, pored bogatstva anamnestičkih podataka, fizikalnog nalaza kao i

ostalih procedura, dijagnoza intraabdominalnog oboljenja bez obzira na to da li se radi

o gastrointestinumu ili urogenitalnom traktu, još uvek je nejasna. I u dečjoj hirurgiji je

pravilo da je u takvim slučajevima " bolje otvoriti i videti nego čekati da bi se videlo "

59

D ijagnosti~ki algoritam povra}anja

kod neonatusa

hipertrofi~na stenoza pilorusa

D rugo

- chalasia

- hiatus hernia

- cong. adren. hyperplasia

Projektilno

U remija

- bilateralna hidronefroza

- tromb. renalne vene

- valvule uretre post.

Problemi sa ishranom

Proksimalna duodenalna opstrukcija

Pove}an intrakranijalni pritisak

- infekcija

- efuzije

- hemoragija

I nfekcija

- meningitis

- urinarni trakt

- pneumonija

D rugo

- chalasia

- hiatus hernia

- cong. adren. hyperplasia

Neprojektilno

Neobojeno ( ` eluda~ni sadr` aj)

D ijagnosti~ki algoritam povra}anja

kod neonatusa

Distalna duodenalna opstrukcija (Down)

Malrotacija (sa ili bez volvulusa)

Visoka atrezija tankog creva (jejunalna)

Bez distenzije abdomena

duplikacija

meconium ileus

hidronefroza (pyonephros)

tumor

Palpabilna abdominalna masa

Uklje{tena kila (incarceratio)

GIT perforacija

Sepsa

Normalan mekonijum

Usporena evakuacija

- Hirschprung

Samo sluz

- int. atrezija

- Hirschprung

- meconium ileus

Primese krvi

- enterocolitis

- invaginacija

- volvulus

Nenormalan mekonijum

Nepalpabilna abdominalna masa

A bdomen distendiran

Obojeno

60

UZROCI GASTROINTESTINALNOG KRVARENJA U ODNOSU NA DOB

D ijagnosti~ki pristup krvarenjima "per rectum"

Malrotacija sa volvulusom

Infarkcija creva

Intususcepcija

Duplikacija (cista)

I ntestinalna opstrukcija

Fisura ani

Hemoroidi

(peri)Anusna trauma

Sa bolovima

Polip

Meckel

Prolaps mukoze rektuma

Chron ili ulcerozni kolit

Bez bolova

Bez int. opstrukcija

Ulcerozni kolit ili Chron

Salmonela

Shigella

Amoeba

Infektivni gastroenteritis

D ijarea

Crvena krv

(neimenjena)

Progutana krv

Reflux esophagitis

Ezofagealni variksi

Pept i~ki ulkus

Gastrit is ac.

Sa hematemezom

M ekelov divertikulum

I ntususcepcija

Progutano strano telo

Bez hematemeze

I zmenjena kr v

Krvarenje iz rektuma

NOVORODJEN^ E

Hemoragi~na bolest

Progutana krv

Gastritis, Stres ulkus

ODOJ E

Ezofagitis

Gastritis

1-2 GODI NE

Ulkus

> 2 GODI NE

Variksi

Ulkus

Gastritis

GORNJI GI

NOVORODJEN^ E

Fisura ani

NEC

Malrotacija i Volvulus

ODOJ E

Invaginacija

Malrotacija, Volvulus

Duplikacija creva

1-2 GODI NE

Polip

Meckel divertikul

> 2 GODI NE

Polipi, Fisure

Ulcerozni kolitis

Kolitis, Meckel

DONJI GI

61

V LOKOMOTORNI SISTEM

Specifičnost dečjeg skeleta, kliničke prezentacije oboljenja u zavisnosti od uzrasta,

značajno različite hirurške racionale u lečenju deteta i odraslog, nametale su potrebu

odvajanja pedijatrijske od adultne ortopedije. Svaka životna dob nameće posebnu

metodologiju uzimanja anamneze, kliničkog pregleda i vizuelizacionih dijagnostičkih

procedura. Ortopedski pregled odojčeta značajno se razlikuje od pregleda malog

deteta, heteroanamnestičke podatke bolesnog novoroĎenčeta drugačije tumačimo od

informacija dobijenih od adolescenta koji saraĎuje, a radiografski nalaz kod

novorĎenčeta možda neće biti tako informativan kao kod školskog deteta. U ovom

poglavlju biće ukazano na one momente koji su strogo specifični za rad u dečjoj

ortopedskoj ambulanti.

ANAMEZA

Dobro uzeta i analizirana, anamneza je ključ za pravu dijagnozu (ispravno bi

odgovario i svaki student medicine!) Pravo pitanje je kako to izvesti, na primer, sa

uznemirenim četvorogodišnjim dečakom koga na pregled dovodi neki dalji roĎak?

Uvek utrošite malo više vremena za uspostavljanje kontakta sa detetom i roditeljima!

Deca obično nisu sposobna da precizno opišu subjektivno doživljavanje bolesti i

nemaju adekvatnu vremensku orjentaciju. Uglavnom, podatke o početku i trajanju

oboljenja i glavnim tegobama uzmemo od roditelja ili pratioca (heteroanamneza).

Ponekad starije dete može dati veoma dobar opis simptoma koji jasno upćuju na

dijagnozu, te zato treba dozvoliti detetu da govori o tegobama koje oseća i to svojim

rečima. U komunikaciji sa detetom budite jednostavni, prilagodite rečnik uzrastu, dete

i roditelji biće zbunjeni i uplašeni egzotičnom medicinskom terminologijom i na

takvu komunikaciju mogu dati i pogrešne odgovore (CAVE: roditelj medicinski

radnik može usled svoje kobojagi stručnosti da pogrešno usmeri tok anamneze!).

Posle ispravno uzetih i detaljnih generalija, glavnih tegoba, obezbedite dovoljno

podataka o sadašnjoj bolesti. Posmatrajte dete i roditelje, sagledajte reakciju deteta

na bolest, odnos roditelja prema bolesnom detetu i obrnuto. Vodite roditelje i dete

kroz anamnezu, olakšajte im da svojim rečima opišu bol, deformitet, hramanje, otok...

Ustanovite relaciju simptoma i fizičke aktivnosti deteta, odreĎenog pokreta ili doba

dana. Šta utiče na poboljšanje a šta na pogoršanje tegoba, da li je preduzeto lečenje?

62

Čest problem predstavlja podatak o nedavnoj povredi, naročito kod malog deteta.

Banalnom povredom se objašnjavaju tegobe i kasni se sa dolaskom kod lekara. Za

procenu etiološkog značaja opisane povrede prikupiti što više detalja.

Anamneza trudnoće i poroĊaja je takoĎe važna. Svaki incident ili oboljenje tokom

embriogeneze i organogeneze, tokom poroĎaja, i u neonatalnom periodu, može biti od

presudnog kliničkog značaja. Da li je bilo vaginalnog krvavljenja kao indikatora

pretećeg pobačaja? Da li je majka bolovala od infektivnog oboljenja u prvom

trimestru? Da li je bilo izlaganja jonizujućem zračenju ili korišćenja lekova koji mogu

oštetiti plod? Da li je majka hronični internistički bolesnik, možda zavisnik, da li je

bilo povreĎivanja tokom trudnoće? Kada je prvi put osetila pokrete ploda? Kakav je

bio poroĎaj, kakva prezentacija ploda? Da li je postojala patnja ploda? Da li je dete

prevremeno roĎeno, kolika je bila težina, da li je odmah zaplakalo, zna li majka Apgar

skor? Većina majki pamti sve relevantne detalje iz neonatalnog perioda i neće

propustiti da nas obavesti eventualno o žutici, konvulzijama, cijanozi reanimacionim

postupcima, boravku deteta u inkubatoru... Majka će uočiti svaku najmanju

nepravilnost u vezi sa detetom, ozbiljno je shvatite!

Anamneza psihomotornog razvoja može pružiti važne podatke. Treba insistirati na

detaljima u razvoju funkcije lokomotornog aparata jer sasvim suptilna odstupanja od

uobičajenog razvoja mogu biti prvi znaci blažih oblika spastične hemipareze ili nekog

neurološkog oboljenja. Kada je dete počelo da diže glavu, prevrće se, puzi, sedi,

oslanja se, uspravlja, hoda, trči, koristi stepenice? Kako je koristilo ruku i šaku, kada

je počelo da hvata flašicu ili igračku, da li je u prve dve godine više koristilo jednu

ruku? Uobičajeno je da dete sedi sa 6, uspravlja se sa 9, stoji sa 12, hoda sa 15 i trči sa

18 meseci. Sa dva meseca se smeši kada mu se obratimo, u trećem mesecu guče, u

četvrtom okreće glavu prema zvuku i prepoznaje majku, sa deset meseci, maše,

izgovara dvosložne reči čije značenje ne razume. Sa navršenih godinu dana pokazuje

interes za poznate objekte, slikovnice, sa 15 meseci ima rečnik od 5 reči koje razume,

sa dve godine formira rečenice od tri reči…

U anamnezi organskih sistema obratiti pažnju na neuobičajena krvarenja ili

modrice, ekceme i alergije, prethodna oboljenja, korišćenje lekova, hospitalizacije,

operativne zahvate, hirurške ili anesteziološke probleme koji su se javljali…

Porodiĉnom anamnezom kompletiramo ortopedsku anamnezu pri čemu se

fokusiramo samo na relevantna oboljenja u porodici, na primer razvojni poremećaj

kuka, hemofiliju, neurološka ili metabolička oboljenja…

63

KLINIĈKI PREGLED

Ortopedski pregled deteta uključuje i neurološki i pedijatrijski pregled. Treba se držati

odreĎenog redosleda osim ukoliko stanje pacijenta ne nalaže drugačije. Dete mora biti

bez odeće a roditelji treba da saraĎuju. Vodite računa i o uslovima u prostoriji gde

vršite pregled. Za detaljni klinički pregled potrebni su vam neurološki čekiić sa iglom

i četkicom, baterijska lampa, metalni centimetar, goniometar za merenje obima

pokreta zglobova, lenjir sa uglomerom, meka grafitna olovka...Opuštenost lekara,

strpljenje, širok osmeh i zlatan zub, u ovom slučaju, nisu fraze već neophodno

ponašanje. Pregled uznemirenog deteta koje ne saraĎuje gotovo je nemoguć ili donosi

malo korisnih informacija. Nemojte odmah odustati ili nasilno izvoditi pregled,

koristite poznate manevre i trikove, svoje iskustvo u komunikaciji sa zdravom decom,

šalu i igračku... Pregledajte dete u majčinom krilu, pregledajte prvo roditelja, odnesite

dete u suprotni kraj sobe i pustite ga da se vrati roditeljima...

Pregled zapoĉinjemo merenjima telesne teţine i visine u stojećem i sedećem stavu.

Kod koštanih displazija uvek se meri i raspon ruku, kao i dužina donjih ekstremiteta.

Prilikom inspekcije, telo posmatramo kao funkcionalnu biomehaničku celinu.

Fiziološke varijacije su pravilo i nemaju klinički značaj, što treba objasniti

roditeljima. Samo varijacije koje značajno odstupaju od normalnog izgleda ili

narušavaju funkciju lokomotornog aparata posmatramo kao deformitet.

Stav deteta se ocenjuje sa prednje, zadnje i bočne strane. Postoje li očigledni

deformiteti kičmenog stuba ili ekstremiteta? Postoje li odstupanja od fizioloških

anterposteriornih krivina kičme? OdreĎuje se stepen karlične inklinacije, položaj

glave, ramena i lopatica, glutealnih i poplitealnih brazdi i njihov odnos prema

kičmenom stubu, osovini tela i karlici. Idealno, kanap zamišljenog viska koji držimo

na centru okcipitalne kosti prolazi izmeĎu gluteusa. Da li su ilijačne kriste u istom

nivou? Da li je potrebna povišica ispod jedne noge da bi se ilijačne kriste izravnale?

Ukoliko postoji skolioza, pravac i stepen krivine zahvaćenog segmenta najbolje se

odreĎuje sa telom u prednjem naklonu. Kod strukturne skolioze rotacija pršljenskog

tela ide ka konveksitetu lateralne angulacije, a kod funkcionalne skolioze ka

konkavnoj strani. Postoji li spazam paravertebralne muskulature ili ograničenje

pokreta kičmenog stuba? Efikasnost abduktornih mišića kuka i pelvitrohanterične

muskulature proverava se odizanjem jedne noge od podloge, Trendelenburgovim

64

testom. On takoĎe daje informaciju o koordinaciji tela i ravnoteži. Kakva je

distribucija težine na donjim ekstremitetima. Vektor gravitacionog opterećenja

normalno prolazi od spine ilijake anterior superior preko sredine čašice i kvrge

golenjače i pada izmeĎu prve i druge metatarzalne kosti stopala. Notira se inegalitet,

aksijalni deformitet donjeg ekstremiteta, varus ili valgus kolena ili rotacioni

deformitet. Postoji li deformitet stopala, kakav je uzdužni svod, normalan, povišen ili

spušten? Kako stopalo izgleda pod opterećenjem a kako kada dete sedi? Zatim ćemo

zatražiti da dete stoji i hoda na prstima, potom na petama, da čučne i da ustane i da u

stojećem stavu raširi noge koliko može.Tako ćemo se orjentisati o mišićnoj snazi,

pokretljivosti zglobova, eventualnom neurološkom oštećenju...

Analiza hoda je važan klinički pregled. Hod je izuzetno složen dinamični ciklus koji

se ponavlja u odreĎenom ritmu. Odvija se bez napora, uz minimum utroška energije.

Zavisan je od mnogih telesnih funkcija, gravitacije, podloge i kinetičke energije tela.

U rutinskoj analizi hoda posmatramo funkciju karlice i kuka, kolena i stopala sa

skočnim zglobom, pratimo mišićnu aktivnost, ritmiku pokreta, brzinu hoda i dužinu

koraka. Za kompletnu analizu hoda potrebno je koristiti video zapis, elektromiografiju

i kompjutersku obradu podataka. Dete počinje da hoda, uz pomoć, sa 12 meseci,

samostalno sa 15. Hoda na širokoj osnovi sa savijenim kukovima i kolenima,

raširenim rukama savijenim u laktu a pokreti su nagli. Sazrevanjem neuromišićnog

sistema, širina osnove se smanjuje, pokreti postaju usklaĎeni, javlja se recipročno

kretanje ruku, povećeva se dužina koraka i brzina hoda. Od treće do pete godine hod

sazreva, javlja se shema hoda kao kod odraslog. Patološki hod može biti

prouzrokovan slabošću ili spazmom mišića (defekt na nivou pokretača) oboljenjem

kostiju i zglobova (nivo uzglobljenih poluga) neurološkim poremećajima (nivo

kontrole i koordinacije) i bolestima kardiopulmonalnog sistema (nivo sanabdevanja

kiseonikom i energijom). U nekim slučajevima već samo posmatranje hoda navodi na

dijagnozu. Kod uroĎenog iščašenja kuka, glava butne kosti nema fiksnu poziciju u

acetabulumu, gluteus medius je skraćen i oslabljen, dete pri svakom osloncu na

obolelu nogu naginje telo ka oboleloj strani. Kod spastične parapareze dete ima

makazast hod zbog spazma aduktora i unutrašnjih rotatora kuka. Kod spinalne ataksije

posle perifernog neuritisa postoji oštećenje proprioceptivnih puteva kičmene moždine.

Dete hoda nesigurno na širokoj osnovi, podlogu prvo dodiruje peta pa prsti uz čujan

udar. Dete pažljivo posmatra pod i svoj hod radi kompenzacije čulom vida. Ukoliko

65

zažmuri, hod postaje nemoguć. Kod antalgičnog hoda faza oslonca na obolelu nogu je

skraćena a iskorak brz i oprezan.

Razlika u duţini udova nogu može biti sumljiva na osnovu nivoa glutealnih i

poplitealnih brazdi. Pacijent stoji licem okrenutim prema nama. Ako kažiprste

postavimo na kriste ilijačne kosti, a palčeve na spinu ilijaku anterior superior, lako

ćemo uočiti razliku u dužini nogu. Merenje ekstremiteta vrši se metalnim

centimetrom, pacijent leži na leĎima, noge su ispružene u neutralnom identičnom

položaju. Stvarna dužina noge meri se od spine ilijake anterior superior do najniže

tačke medijalnog maleolusa distalne tibije. Očevidna dužina donjeg ekstremiteta meri

se od pupka do najniže tačke medijalnog maleolusa i u svoju vrednost uključuje visinu

karlice merene strane. Tako će adukciona kontraktura kuka dati smanjenje očevidne

dužine, a abdukciona kontraktura njeno povećanje. Kada se utvrdi razlika u dužini

nogu, vrši se posebno merenje natkolenica i potkolenica. Dužina natkolenica se meri

od spine ilijake anterior superior do medijalne ivice zglobne linije kolena pri čemu su

kolena savijena na 45 stepeni. Dužina potkolenica se meri od medijalne ivice zglobne

linije kolena do tabana na peti pri čemu pacijent leži potrbuške a kolena su savijena na

90 stepeni. Totalna dužina ruke meri se od zadnje kvrge akromijalnog nastavka

lopatice do vrha trećeg prsta, pri čemu su lakat, ručni zglob i prsti ispruženi.

Nadlaktica se meri od zadnje kvrge akromijalnog nastavka do vrha olekranona ulne.

Podlaktica se meri od vrha olekranona do vrha stiloidnog nastavka ulne. Za preciznija

merenja dužine ekstremiteta koriste se posebne radiografije. Obim natkolenice meri se

na tri mesta koja se arbitrarno odrede i identično obeleže na obe noge. Obim

potkolenice, nadlaktice i podlaktice meri se u najširem delu.

Angulacije i krivljenje ekstremiteta ovi termini koji se koriste da opišu angularni

deformitet ekstremiteta označavaju poziciju distalnog u odnosu na proksimalni

segment. Varus označava angulaciju ka sredini tela a valgus angulaciju prema spolja.

Tako je kod cubitus valgusa podlaktica usmerena upolje distalno od zgloba lakta, kod

coxa valge kolodijafizarni ugao femura biće veći od normalnog. Angularni deformiteti

mere se goniometrom klinički i na radiografijama. Kod pojedinih deformiteta postoje

specifična merenja. Kod genu valgum deformiteta meri se rastojanje izmeĎu

medijalnih maleolusa distalne tibije pri potpuno ispruženim i skupljenim kolenima.

Merenje se vrši prvo u stojećem a potom u ležećem stavu tako da su čašice okrenute

unapred odnosno u zenit-položaju. Kod znatno izraženog deformiteta meri se i tup

ugao koji zaklapaju bočne strane natkolenice i potkolenice sa temenom ugla na

66

kolenu. Kod genu varum deformiteta meri se rastojanje izmeĎu medijalnih kondila

femura pri priljubljenim medijalnim maleolusima tibija i unapred okrenutim

čašicama. Veoma je korisno zabeležiti deformitet na klasičnim fotografijama radi

kasnijeg poreĎenja.

Merenje obima pokreta zglobova se odreĎuje Cave-Robertsovom metodom koja je

danas prihvaćena kao standard. Svakom zglobu definisana je nulta neutralna

anatomska pozicija a njena numerička vrednost izražena je nulom. Pokret se meri i

izražava u stepenima kruga u čijem je centru zglob. Normalne numeričke vrednosti

obima pokreta propisane su od strane Američke akademije ortopedskih hirurga. Obim

pokreta u dečjem uzrastu je nešto veći zbog elastičnosti zglobova, progresivno se

smanjuje od 18 meseci do 19 godina. Fleksija je pokret savijanja u zglobu, pokret

udaljavanja od nulte pozicije, ekstenzija pokret ispravljanja zgloba i približavanja

nultoj poziciji. Za prekomernu esktenziju koja se može javiti u zglobu lakta ili kolena,

koristi se termin hipereskstenzija. Adukcija je privlačenje ekstremiteta ka osovini tela

a abdukcija odaljavanje ekstremiteta. Za ručni zglob koriste se termini ulnarna i

radijalna devijacija. Za rotacione pokrete podlaktice u zglobu lakta termini su

supinacija-kada se pokretom dlan okreće unapred ili nagore i pronacija-kada je dlan

okrenut pozadi ili nadole. U subtalarnom zglobu termini su inverzija i everzija.

Zglob lakta je tipičan šarkasti zglob. Tako će potpuno ispružen zglob lakta biti u

nultoj poziciji, a kada se podlaktica savije pod pravim uglom, pozicija će biti izražena

kao 90 stepeni fleksije. Normalne vrednosti za obim pokreta u laktu su za fleksiju od

0 do 150 stepeni, za ekstenziju od 150 do 0 stepeni. Kod nekih osoba moguća je i

hiperekstenzija od 5-10 stepeni. Ograničeni pokreti u zglobu lakta opisuju se: lakat se

flektira od 30-90 stepeni ili postoji fleksiona kontraktura od 30 stepeni a dalja fleksija

je moguća do 90 stepeni.

Pregled zgloba kuka je nešto komplikovaniji jer se radi o loptastom zglobu

sposobnom za pokrete u sve tri ravni, kombinovane pokrete kao i za rotaciju. Pri

pregledu kuka potrebno je fiksirati karlicu. Pacijent leži na ravnoj površini sa potpuno

flektiranim drugim kukom kako bi se izravnala lumbalna kičma i prezentirala

fleksiona kontraktura kuka ukoliko postoji (Thomas test). Normalan obim fleksije

kuka je od 0-110 ili 120 stepeni. Ograničena fleksija u zglobu kuka opisuje se: kuk se

flektira od 30 do 90 stepeni ili postoji fleksiona kontraktura od 30 stepeni a dalja

fleksija je moguća do 90 stepeni. Zatim se odreĎuje rotacija kuka u fleksiji. Kuk i

koleno se flektiraju na 90 stepeni a natkolenica je ortogonalna na liniju koja spaja obe

67

spine ilijake anterior superior. Medijalna rotacija meri se okretanjem noge upolje od

srednje linije tela, pri čemu je natkolenica osovina rotacije i normalno iznosi 35

stepeni. Lateralna rotacija meri se okretanjem noge ka srednjoj liniji tela. Termini

spoljna i unutrašnja rotacija se više ne koriste. Abdukcija kuka se meri otklonom noge

upolje a abdukcija otklonom ka osovini tela. Pri odreĎivanju adukcije suprotna noga

se odiže od podloge tako da ispitivani ekstremitet može proći ispod. Rotacija kuka u

ekstenziji meri se kada pacijent leži potrbuške. Koleno je savijeno na 90 stepeni,

potkolenica se naginje upolje za odreĎivanje medijalne rotacije a ka osovini tela za

lateralnu rotaciju. Normalne vrednosti su 45 stepeni. Za odreĎivanje ekstenzije kuka

pacijent se savije preko stola tako da se gornjom polovinom tela i licem oslanja na

podlogu. Zatim se testirana noga hvata za butinu i odiže naviše preko horizontalne

ravni trupa. Normalna vrednost ekstenzije kuka je 30 stepeni. Sva novoroĎenčad

imaju fleksione kontrakture kuka i kolena zbog intrauterinog položaja. Normalno,

izmeĎu četvrtog i šestog meseca kuk i koleno se mogu esktendirati do neutralnog

položaja. Amplituda abdukcije kuka se smanjuje starenjem, 10 do 20 stepeni za jednu

dekadu u prvih 20 godina, a potom za 5 stepeni u dekadi.

Složeni pokreti u zglobu ramena dele se na prave glenohumeralne pokrete,

skapulotorakalne pokrete i kombinovane pokrete. Termin elevacija u ramenom zglobu

označava sve pokrete humerusa nagore. Pri pregledu zgloba ramena ispitivač stoji iza

pacijenta. U nultoj poziji ruke su opuštene niz telo a ispitivač fiksira lopatice. Kada

dete sa ispruženim laktovima i podlakticama u supinaciji podigne obe ruke i sastavi

prste iznad glave, ispitujemo elevaciju. Kada sa šakama na potiljku zabaci laktove

pozadi, ispitujemo horizontalnu abdukciju i lateralnu rotaciju. Kada preko grudnog

koša dodirne drugo rame, ispitujemo abdukciju i medijalnu rotaciju. Kada rukom iza

leĎa dodirne donji ugao suprotne lopatice ispitujemo ekstenziju, medijalnu rotaciju i

abdukciju. Kada iza vrata dodirne gornji ugao suprotne lopatice, ispitujemo elevaciju,

medijalnu rotaciju i adukciju. Kada iza leĎa dorzumom šake dodirne gluteus suprotne

strane, ispitujemo ekstenziju, abdukciju i medijalnu rotaciju.

Ispitivanje mišićne snage podrazumeva ispitivanje dva oblika mišićne snage:

kinetička snaga, kao sila koja se koristi prilikom promene položaja dela tela i statička

snaga, kao sila koja sprečava pokret. Kinetička snaga ispituje se tako što pacijent

izvodi pokret protiv gravitacije ili protiv otpora koji vrši ispitivač. Statička snaga

ispituje se tako što se pacijent opire aktivnim pokušajima ispitivača da mu pokrene

deo tela. Kada postoji smanjenje mišićne snage koriste se termini pareza ili slabost a

68

kad je mišićna snaga odsutna stanje označavamo kao paraliza ili plegija tj. oduzetost.

Mišićna slabost se ne manifestuje samo kroz smanjenje kinetičke i statičke snage već

kao brzo zamaranje, smanjena i nepravilna mišićna aktivnost, drhtanje, slabija

koordinacija trapavost i smanjena sposobnost izvoĎenja motornih aktivnosti

uobičajenih za uzrast. Kada se mišićna slabost uoči, potrebno je odrediti da li je

generalizovana ili lokalizovana.

Generalizovana mišićna slabost sreće se kod mišićnih distrofija, miozitisa, miastenije

gravis, elektrolitnih disbalansa, toksičnih stanja. Kod lokalizovane ili fokalne mišićne

slabosti ili oduzetosti treba odrediti da li je ona posledica oštećenja jednog mišića,

nekoliko mišića inervisanih istim nervom ili mišićne grupe čiju inervaciju daje

specifični segment kičmene moždine. Zahvaćenost jednog uda označava se kao

monopareza ili monoplegija, jedne polovine tela kao hemipareza ili hemiplegija,

zahvaćenost donjih ekstremiteta kao parapareza ili paraplegija, a zahvaćenost sva

četiri ekstremiteta kao kvadripareza ili kvadriplegija. Zatim se odreĎuju stepen i

karakter oštećenja mišića. Da li je paraliza flakcidna ili spastična? Postoje li promene

senzibiliteta, kako su izmenjeni refleksi, ima li fibrilacija i fascikulacija? Koliki je

stepen hipotrofije? Kada se mišić održava u skraćenoj, odnosno kontraktovanoj

poziciji tokom dužeg vremena, razvija se miostatička kontraktura i mišić se ne može

rastegnuti do svoje originalne normalne dužine. Miostatička kontraktura se može

razviti posle prolongiranog mišićnog spazma kao kod cerebralne paralize ili kada

jedna grupa mišića nema otpor antagonostičkih mišića koji su oslabljeni kao kod

poliomijelitisa. Mišićne kontrakture mogu izazvati deformacije susednih zglobova ili

kostiju na koje se pripajaju. Potrebno je utvrditi da li deformitet sam po sebi utiče na

smanjenje mišićne snage. Postojanje bola prilikom aktivnog ili pasivnog pokreta je

važan parametar. Potrebno je jasno razgraničiti da li je ograničenje ili odsustvo

pokreta izazvano paralizom, voljnim ili nevoljnim mišićnim spazmom, otokom zgloba

ili fibroznom odnosno koštanom ankilozom. Konačno, treba odlučiti da li je mišićna

slabost definitivno stanje ili reverzibilan proces i može li se pomoći hirurškim putem,

na primer transferom tetiva.

Mišićna snaga može se objektivno izraziti po Lovett-Martin metodi. Sposobnost

mišića da pokrene deo tela protiv gravitacije ili asistiranog otpora se koristi za

stepenovanje mišićne snage. Kao nulti stepen, označeno je stanje kada se ne može

palpirati kontrakcija mišića. Kao prvi stepen, ili kontrakcija u tragu, označeno je

stanje kada se kontrakcija može palpirati ali se pokret ne može izvesti. Kao drugi

69

stepen, ili slaba snaga, označeno je stanje kada mišić može delimično da pokrene deo

tela ali ne i protiv gravitacije. Kao treći stepen, ili zadovoljavajuća snaga, označeno je

stanje kada mišić može da pokreće deo tela protiv gravitacije ali ne i protiv asistiranog

otpora. Kao četvrti stepen, ili dobra mišićna snaga, stanje kada mišić pokreće deo tela

protiv gravitacije i asistiranog otpora. Kao peti stepen, označena je normalna mišićna

snaga. U praksi se drugi, treći i četvrti stepen mogu dopuniti oznakama plus i minus

radi još preciznije gradacije.

Ispitivanje mišićne snage kod odojčadi i male dece je dosta teško. Korisno je

posmatrati spontane aktivnosti deteta i igru za otkrivanje suptilnih mišićnih oštećenja.

Bol i taĉka maksimalne osetljivosti su od velike važnosti. Bol u dečjem uzrastu u

velikom broju slučajeva ima organsku osnovu i mora se ozbiljno shvatiti.

Manifestacija bola je vezana za uzrast. Dete može samo da izbegava pokretanje

bolnog mesta ili ekstremiteta, može da bude uznemireno i da povremeno plače ili da

plače stalno ukoliko je bol jak. Starije dete obično lokalizuje bol kada zatražimo, a

adolescent ga jasno i detaljno opisuje i pre početka pregleda. Percepcija i izražavanje

bola su uvek individualni, starija deca i adolescenti bol mogu namerno preuveličavati

ili umanjivati, na primer, u želji da dobiju više roditeljske pažnje ili da izbegnu

hospitalizaciju. Patološki proces ne mora biti lokalizovan u bolnom segmentu, bol u

kolenu šestogodšnjeg dečaka može biti uzrokovan Perthesovim oboljenjem kuka.

Uzrok treba potražiti jer ne mora da potiče od dela tela na čiju bolnost se dete žali.

Bolovi rasta su specifični za dečji uzrast i javljaju se u oko 20% zdrave dece, najčešće

kao glavobolje, bolovi u stomaku i bolovi u nogama i nemogu se pronaći organski

uzroci. Bolovi u nogama se javljaju najčešće noću, nejasno lokalizovani i difuzni,

dugo traju i ne uzrokuju oštećenje funkcije ili deformitet. Spontano nestaju bez

posledica u periodu od par godina. Predstavlaju diferencijalno dijagnostički i

terapijski problem. Isključiti neoplastična, hematološka, i zapaljenska oboljenja.

Tačka maksimalne osetljivosti je veoma koristan test za utvrĎivanje uzroka bola i

njegove anatomske lokalizacije. Ponekad se i dijagnoza može postaviti odreĎivanjem

tačke maksimalne osetljivosti, na primer kod Osgood Schlatterovog oboljenja kvrge

golenjače. OdreĎivanje tačke maksimalne osetljivosti uvek se započinje palpacijom

regije udaljene od mesta tegoba. Palpira se nežno uz postepeno približavanje bolnom

mestu. Posmatra se reakcija deteta na bol. Od starijeg deteta se može tražiti da navodi

ruku ispitivča ili da prstom pokaže mesto najveće bolnosti. Igra vruće-hladno može

70

pomoći kod malog deteta. Tačka maksimalne bolnosti je odličan vodič ako je

potrebno načiniti i tumačiti radiografije obolelog segmenta.

Detaljan neurološki pregled je od značaja u onim slučajevima kada se ispolji

mišićna slabost, diskoordinacija ili druga neuromišićna disfunkcija. Tada se ispituju

najvažniji duboki i površni refleksi, kranijalni nervi i osećaj senzibiliteta.

U neonatalnom periodu i ranom detinjstvu postoji veći broj primitivnih refleksa koji

se moraju ispitati. Osim neurološkog, manevri kojima izvodimo ispitivanje refleksa,

mogu otkriti niz kongenitalnih muskuloskeletnih anomalija. Za pravilno tumačenje

refleksa kod novoroĎenčeta postoji nekoliko osnovnih postulata:

Dva najvažnija dela CNS koji kontrolišu neuromišićne aktivnosti su

cerebralni korteks i subkortikalna jedra. Subkortikalna jedra su

primitivniji deo mozga, ranije sazrevaju i uspostavljaju funkciju.

Na roĎenju korteks ne funkcioniše kao kontrolni mehanizam.

Neke neuromišićne funkcije su pod kontrolom subkortikalnih jedara ceo

život. Neke neuromišićne funkcije novoroĎenčeta predstavljaju

filogenetske zaostatke koji su kod čoveka kao vrste izgubili praktični

značaj.

Svojim razvojem cerebralni korteks polako preuzima kontrolnu funkciju.

neuromišićnih aktivnosti i ulogu inhibicije subkortikalnih jedara.

Sazrevanjem cerebralnog korteksa dolazi do promene u neuromišićnim

aktivnostima što se manifestuje postepenim nestankom primitivnih

refleksa i pojavom složenijih integrisanih mišićnih radnji.

Razvoj napreduje u kraniokaudalnom pravcu.

Dečji ortoped mora poznavati primitivne reflekse čije ispitivanje može direktno

ukazati na eventualnu patologiju.

Oralni refleksi sisanja i traženja su refleksi prisutni kod sve donešene novoročenčadi.

Njihovo odsustvo označava teške defekte ili izraženi prematuritet. Refleks sisanja

izaziva se uvoĎenjem jagodice prsta u usta. Refleks traženja izaziva se dodirom ugla

usana. Donja usna na strani stimulusa se spušta a jezik kreće ka stimulusu. Kada se

prst odmiče od ugla usana, novoroĎenče okreće glavu, prati ili traži stimulus i to u

svim pravcima.

Refleks hvatanja se izvodi na nakoliko načina. NovoroĎenčetu na dlan sa ulnarne

strane postavljamo kažiprst ili olovku. Tonus fleksora se pojačava, prsti hvataju

71

predmet, palac se flektira u ekstenziji bez opozicije. Kada se pokuša sa uklanjanjem

objekta, tonus fleksora cele ruke se pojačava a stisak postaje snažan da se

novoroĎenče može odići od podloge a da ne pusti predmet koji hvata. Glava treba da

bude u središnjoj liniji, a ako ne, refleks hvatanja je izraženiji na strani ka kojoj je

okrenut potiljak. Stisak će popustiti kada novoroĎenče lako udarimo po dorzumu šake.

To je primer konflikta primitivnih refleksa. Refleks hvatanja prisutan je kod

novoroĎenčadi i male odojčadi, nestaje izmeĎu drugog i četvrtog meseca. Ukoliko se

održava po četvrtom mesecu, može da ukaže na spastični oblik cerebralne paralize.

Kod spastične hemipareze je asimetričan. Jednostrano odusutvo refleksa može da

ukaže na flakcidnu paralizu kod opstetrikalne paralize brahijalnog pleksusa.

Tabanski refleks hvatanja je veoma sličan prethodnom refleksu. Ukoliko se izvrši

blag pritisak prstom na taban stopala novoroĎenčeta, javiće se tonična fleksija i

adukcija prstiju. Refleks je prisutan na roĎenju i isčezava posle 12 meseci. Njegovo

duže održavanje ukazuje na poroĎajnu povredu mozga i usporen motorni razvoj.

Moro Refleks se izvodi na sledeći način: odojče se postavlja na leĎa sa svim

ekstremitetima ekstendiranim koliko je to moguće. Refleksni odgovor se može

izazvati različitim stimulusima kojima je zajednička nagla ekstenzija vrata. Najčešće

pridržavamo detetu glavu na desetak centimetara od podloge pa zatim naglo opustimo

ruku ili nežno odignemo dete od podloge držeći ga za šake pa ih zatim naglo

otpustimo. Može se koristiti i jači udarac dlanom o podlogu na kojoj dete leži ili

iznenadni blag udar po trbuhu. Refleksni odgovor se sastoji iz dve faze, u prvoj dolazi

do abdukcije i ekstenzije sva četiri ekstremiteta sa ekstenzijom i širenjem svih prstiju

izuzev fleksije distalnih falangi kažiprsta i palca. Odmah sledi druga faza sa fleksijom

i abdukcijom svih ekstremiteta kao pri zagrljaju. Refleks može biti praćen vriskom i

kratkim plačem. Refleks je prisutan u prva tri meseca, potom postepeno slabi i nestaje

izmeĎu četvrtog i šestog meseca verovatno razvojem mijelinizacije nervnog sistema.

Abnormalnost Moro refleksa prati različita patološka stanja. Može biti asimetričan

kod povrede perifernih nerava kao kod paralize brahijalnog pleksusa, lezije mozga

kao kod spastične hemipareze, opstetrikalnih povreda ključnjače, humerusa i femura.

Refleks može biti oslabljen kod težeg hipertonusa kada povišeni mišićni tonus

sprečava pun obim pokreta ekstremiteta. Može biti oslabljen ili odsutan kod

generalizovane mišićne slabosti ili izražene hipotonije kao kod kongenitalne

amiotonije. Kod nedonoščadi slabost antigravitacione muskulature dovodi do pada

ekstremiteta nazad na podlogu tokom abdukcione faze.

72

Reakcija postavljanja i refleks automatskog hoda: dete se pridržava ispod pazuha a

prednja strana distalne tibije ili dorzum stopala se dovedu u kontakt sa ivicom stola.

Dolazi do spontane fleksije kuka i kolena, dorzifleksije stopala i postvljanja noge na

sto. Pri kontaktu tabana sa podlogom dolazi do ekstenzije noge. Reakciju

posatavljanja gornjeg ekstremiteta izvodimo tako što u kontakt sa ivicom stola

dovodimo dorzum distalne ulne, što dovodi do postavljanja šake dlanom o podlogu.

Reakcija postavljanja je uvek prisutna na roĎenju kod donesene dece i njeno odustvo

ide u prilog oštećenja mozga. Za refleks automatskog hoda dete pridržavamo ispod

pazuha tako da tabanima dodiruje podlogu. Lagano ga guramo unapred, što izazva

fleksiju i ekstenziju donjih ekstremiteta i simulaciju hoda bez ravnoteže i

sinergističkih pokreta gornjih ekstremiteta. Refleks iščezava do drugog meseca.

Ukršteni refleks ekstenzije: jedna noga se drži ekstendirana u kolenu a taban se

snažno pritisne prstom. Slobodna noga će se flektirati u kuku i kolenu, abdukovati a

zatim ispružiti. Ima se utisak da novoroĎenče želi da odgurne stimulus. Prisustvo

refleksa i posle prvog meseca života ukazuje na parcijalnu leziju kičmene moždine.

Refleks povlačenja: Lak ubod iglom ili vrhom olovke u taban izazvaće dorzifleksiju

stopala, uz fleksiju kuka i kolena, povlačenje ekstremiteta od neprijatnog stimulusa.

Refleks je slab ili odsutan kod dece sa meningomijelocelom.

Refleks ispravljanja nogu: Dete se pridržava ispod pazuha, osloni se tabanima o

podlogu nekoliko puta. Kod pozitivnog refleksa prilikom kontakta sa podlogom doći

će do ekstenzije donjih ekstremiteta i tela. Noge će dati solidan oslonac telu. Ovakav

odgovor je normalan do četvrtog mesca, daljim motornim razvojem mora isčeznuti.

Ukoliko se održava, ne mogu se pojaviti recipročni pokreti nogu i dete neće biti

sposobno za stajanje i hod.

Refleks opružanja: Kada se pri flektiranoj nozi izvrši pritisak na taban, dete će naglo

opružiti celu nogu. Refleks je normalan do drugog meseca a duže prisustvo ukazuje

na oštećenje mozga i usporeno sazrevanje centralnog nervnog sistema.

Landau refleks: Ispitivač pridržava dete potrbuške odignuto od podloge. Normalno

vrat, kičma i kukovi su ekstendirani. Zatim se nežno detetu glava flektira a potom

ekstendira. Pasivna fleksija glave izaziva fleksiju tela, glave, ruku i nogu, pasivna

ekstenzija glave suprotnu reakciju. Prisustvo ovog refleksa je normalno od šestog

meseca do dve i po godine.

73

Zaštitni refleks ekstenzije ruku, refleks padobrana: Dete se pridržava za struk

odignuto od podloge okrenuto potrbuške. Glava se naglo pokrene ka podu. Kod

pozitivnog, dete će odmah ekstendirati ruke i šake kao da štiti glavu od pada. Refleks

se pojavljuje tokom šestog meseca i ostaje prisutan kroz život. Može se izvesti i kod

slepog jer ne zavisi od vidne percepcije. Odsustvo refleksa označava teško oštećenje.

Refleksi naginjanja: Ispitivanje refleksa naginjanja omogućava procenu sazrevanja

čula ravnoteže. Sa telom u različitim pozicijama detetu pomeramo centar gravitacije i

posmatramo adaptivne i protektivne motorne odgovore. U zavisnosti od uzrasta

ispituje se nekoliko oblika refleksa naginjanja:

Dete se postavlja potrbuške na ravnu podlogu sa svim ekstremitetima

ekstendiranim. Zatim se podloga nagne na jednu stranu. Ruka i noga na

uzdignutoj strani će se abducirati i ekstendirati, glava i grudni koš se

ispravljaju a ruka i noga na spuštenoj strani će zauzeti zaštitni položaj kao

da se očekuje pad. Test se ponavlja kada dete leži na leĎima. Reakcije

naginjanja pojavljuju se u šestom odnosno sedmom mesecu i održavaju se

tokom života.

Dete se postavlja da sedi a zatim se blago odgurne na stranu. Dete

ispravlja glavu vrat i trup, na uzdignutoj strani ekstremiteti će zauzeti

položaj ekstenzije i abdukcije a na strani bližoj podlozi zaštitni položaj.

Pozitivni odgovor javlja se od 7 do 9 meseci.

Dete se postavlja na sva četiri ekstremiteta kao da puzi pa se blago

odgurne na stranu. Pozitivan odgovor je abdukcija i ekstenzija

ekstremiteta uzdignute strane, ispravljanje glave, vrata i trupa uz zaštitni

položaj ekstremiteta spuštene strane. Javlja se u 8 meseci, uspostavlja u 12

i perzistira tokom života.

Dete se pridržava za struk u stojećem položaju tako da se oslanja na noge

što je više moguće. Zatim se odsečno naginje na stranu, potom

napred-nazad. Vrši iskorak u stranu na koju ga naginjemo. Pojavljuje se

od 12 do 18 meseci.

U neonatusa i ranom detinjstvu primitivni refleksi se moraju ispitati. Manevri kojim

ispitujemo reflekse mogu otkriti niz muskuloskeletnih anomalija.

Evaluacija motornog razvoja: Za dijagnozu, plan lečenja i prognostičku orjentaciju

kod deteta sa neuromišićnim oboljenjem neophodno je uraditi evaluaciju motornog

74

razvoja. Jedna od najčešće korišćenih je Zausmer metoda. OdreĎuje se šta je dete

postiglo u svom motornom razvoju u odnosu na prihvaćene norme za uzrast i kakav je

kvalitet izvoĎenja radnji. Procenjuje se tačnost izvoĎenja, samostalnost, koordinacija

pokreta, ritam, brzina izvoĎenja, upornost i izdržljivost. Za grubu orjentaciju hirurg

koristi skalu 7 stepeni, a za definitivnu procenu dečji neurolog izračunava koeficijent

motornog razvoja.

VIZUALIZACIONE DIJAGNOSTIĈKE METODE

Vizualizacione metode omogućavaju brzo i precizno ispitivanje dečjeg lokomotornog

aparata. Pored klasičnih Rtg procedura na raspolaganju su ultrasonografija,

scintigrafija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca...

Dečji ortoped mora planirati takav plan pregleda koji zajedno sa kliničkim i

laboratorijskim nalazima, najkraćim i najmanje invazivnim putem selektivno i ciljano

vodi do tačne i potpune dijagnoze. Imati u vidu da sve invazivne, bolne i dugotrajne

dijagnostičke procedure koje nalažu mirovanje u trenutku pregleda zahtevaju neku

sedaciju i najčešće neki vid opšte anestezije.

Standardna (nativna) radiografija još uvek je u najširoj upotrebi. Dostupna je i

jevtina a najveći broj lekara je lako i ispravno interpretira. Tumačenje nalaza treba da

ima ustaljeni redosled a jedan od uobičajenih je sledeći:

Sagledavanje položaja oblika i veličine kostiju.

Odnosi uzglobjlenih kostiju, zglobnog prostora i zglobnih površina.

Postojanja sekundarnih centara osifikacije i perzistiranje ili zatvaranje

fiza.

Praćenje kontinuiteta spoljašnje konture kosti po njenom obimu, kontura

kortikalisa i medularnog kanala.

Proučavanje unutrašnje strukture kosti, spongioze i kompakte.

Sagledavanje obima i strukture okolnih mekih tkiva.

Na radiografijama skeleta treba uočavati promene koje predstavljaju radiografsku

prezentaciju oboljenja ili povreda:

Promena veličine obolele kosti se manifestuje kao povećanje ili smanjenje

volumena kosti, skraćenje ili produženje.

Promene oblika kosti: krivljenje, zadebljanje, naduv, izraštaj...

75

Znakovi preloma: prelomna linija, fenomen stepenika, pomeranje koštanih

okrajaka, periostalna reakcija ili pojava kalusa.

Promene u koštanoj graĎi, osteoporoza, osteoskleroza, osteoliza,

osteonekroza, osteoidna lezija i slično.

Formiranje patoloških šupljina u kostima, kavuma i kavreni sa delovima

izumrle kosti sekvestrima ili bez njih.

Periostalne naslage, lenearne ili trakaste, paralelene sa konturom kosti,

igličaste, trouglaste ili slojevite u vidu lukovice.

Radiografska prezentacija može biti patognomoni znak ili usmeriti dijagnostički

postupak ka jednoj od većih grupa oboljenja skeleta, zapaljenskom oboljenju, tumoru,

metaboličkom, neuromišićnom oboljenju, traumatskoj leziji...

Skeletno sazrevanje dece može se proceniti na radiografijama delova skeleta na

osnovu vremena formiranja primarnih i sekundarnih centara osifikacije kostiju,

zatvaranja fiza, stepena oblikovanja pojedinih kostiju, vremenu osifikacije

sezamoidnih kostiju. Najčešće je dovoljna radiografija leve šake sa ručjem, koja se

uporeĎuje sa standardima datim u atlasima.

Saveti pri izvoĎenju i tumačenju standardne radiografije: Pozicioniranje deteta

prilikom radiografisanja je od važnosti, korisno je da ga vrši lekar koji traži pregled.

Smanjite broj radiografija na najmanju moguću meru birajući najpovoljniju

projekciju. Kontrolne radiografije pravite samo kada će vam one pružiti korisnu

dodatnu informaciju ili nalaz koji će promeniti tok lečenja. Insistirajte da roditelji na

kontrolne preglede donesu prethodne radiografije u vezi sa bolešću, radiografije

pripadaju pacijentu a ne ustanovi, biblioteci, bazi podataka ili kolekciji lekara...

Osim standardne radiografije, od klasičnih tehnika često se koriste:

Makrografija-ciljani snimci skeleta u poziciji koja obezbeĎuje najbolji uvid u koštanu

leziju sa uvećanjem sitnijih pojedinosti sa standardne radiografije.

Tomografija-snimanje preseka sloja kosti paralelnog sa ravni filma u frontalnoj i

sagitalnoj ravni. Korisna je za procenu zarastanja preloma ili definisanje oštećenja

fize. MeĎutim s obzirom na ukupnu količinu zračenja, treba ih što više izbegavati u

dečjoj hirurgiji, dečjoj radiologiji pa naravno i u ortopediji.

Fluoroskopija-uz pomoć TV lanca i pojačivača slike dozvoljava dinamičku analizu

repozicionih postupaka, perkutane i standardne fiksacije preloma i rekonstruktivnih

procedura na skeletu. Često se koristi u samoj operacionoj sali tokom intervencija,

76

može se kombinovati sa kontrastnim ispitivanjima, artrografijom, cistografijom,

mijelografijom...

Artrografija-invazivna kontrastna metoda kojom se čine vidljivom radiotransparentne

strukture obolelog zgloba kuka i kolena. Zbog invazivnosti, neophodne opšte

anestezije i mogućih alergijskih reakcija danas se retko koristi u dečjoj oprtopediji a

zamenile su je manje invazivne metode kao što su ultrasonografija i nuklearna

magnetna rezonanca.

Arteriografija-snimanje vaskularnog korita koje irigira odabrana arterija retko se

koristi u dečjoj ortopediji i to kod nekih vrsta tumora, vaskularnih anomalija ili

povreda.

Mijelografija-omogućava praćenje cirkulacije likvora u kičmenom kanalu a koristi se

kod uroĎenih deformiteta kičme i tumora.

Scintigrafija-je osetljiva dijagnostička metoda kojom se prati vezivanje i eliminacija

radiofarmaka u segmentima skeleta, lokalna prokrvljenost i metabolička aktivnost

kosti. Korisna je u ranoj dijagnostici zapaljenskih, tumorskih, ishemičnih i

traumatskih lezija.

Ultrasonografija je neinvazivna i efikasna metoda, nezamenjiva u ranom otkrivanju

razvojnog poremećaja kuka. Koristi se i u dijagnostici Legg Calve Perthes ove bolesti,

oboljenja zglobova praćenih izlivom, povreda mišića i tetiva, cističnih, mekotkivnih

lezija. Korisno je pomoćno sredstvo u praćenju formiranja kalusa, zarastanja kostiju,

popunjavanja koštanih defekata. Nedostatak metode je velika zavisnost od veštine i

iskustva operatera (onog ko gleda).

Kompjuterizovana tomografija (CT) obezbe]uje izuzetno detaljan prikaz koštanih

struktura u sve tri ravni ili trodimenzionalno. Odlično prikazuje anatomske odnose

struktura zgloba kuka i proksimalnog femura, kolena, skočnog zgloba, kičmenog

kanala, endokranijuma. Veoma je korisna u dijagnostici komplikovanih preloma,

tumora i tumorima sličnih lezija dečjeg skeleta. Prilična doza jonizujućeg zračenja je

ozbiljan nedostatak (česta zabluda da je CT doza zračenja mala!)

Magnetna rezonanca (MR) je moćna neinvazivna dijagnostička metoda idealna za

prikazivanje svih struktura bez izlaganja jonizujućem zračenju. Visoka cena opreme i

pregleda, neophodnost opšte anestezije i posebna obuka za tumačenje nalaza, danas

čine ovu metodu rezervisanom samo za veće centre dečje medicine.

Klasiĉna fotografija je izvanredno dokumentaciono i edukaciono sredstvo. Mogu je

načiniti i roditelji u odreĎenim vremenskim intervalima a po uputstvu lekara.

77

DOPUNSKE DIJAGNOSTIĈKE PROCEDURE

Elektrodijagnostiĉke procedure: Veoma su korisna dopuna kliničkom pregledu,

ponekad su neophodne za postavljanje precizne dijagnoze. Elektromiografsko

ispitivanje koristi se u evaluaciji povreda perifernih nerava, degeneracije ćelija

prednjih rogova kičmene moždine, miotonije i miozitisa. Merenje brzine nervne

sprovodljivosti koristi se u evaluaciji povreda i oboljenja perifernih nerava i

hereditarnih neuropatija. Elektrodijagnostičke procedure u dečjem uzrastu mogu

izvoditi samo dobro obučeni specijalisti na adekvatnoj opremi.

Biopsione procedure: Predstavljaju značajne i često složene invazivne dijagnostičke

postupke koji omogućavaju patohistološku, histohemijsku i mikrobiološku

verifikaciju dijagnoze. U većini slučajeva biopsije su formalne hirurške intervencije.

Biopsija mora biti pažljivo isplanirana a tehnički detalji oko pripreme, čuvanja i

transporta materijala potpuno razraĎeni. Biopsije u dečjem uzrastu izvode se u većini

slučajeva u opštoj anesteziji, izvodi ih kompetentan hirurg koji poznaje principe i

detalje biopsionih procedura. Najbolje je da biopsiju izvodi isti hirurg koji će nastaviti

hirurško lečenje u zavisnosti od rezultata dobijenih analizom materijala. Mesto

biopsije mora biti tačno odreĎeno, hirurški pristup adekvatan a količina materijala

dovoljna.

Artrocenteza je punkciona aspiracija zglobne tečnosti. Izvodi se, uglavnom, na

velikim zglobovima kao što su koleno ili kuk u cilju evakuacije i analize zglobnog

sadržaja. Najčešće indikacije su infekcije, zapaljenjska stanja i povrede. U većini

slučajeva potrebno je dete uvesti u sedaciju ili anesteziju a intervencija se vrši u

strogo aseptičnim uslovima. Radiografski pojačivač slike je koristan kod artrocenteze

malog zgloba ili odojčeta.

Artroskopija je procedura manje invazivnosti koja se sastoji od uvoĎenja instrumenta

sa odgovarajućom optikom u veliki zglob, najčešće kolena. Dijagnostička artroskopija

u dečjoj ortopediji koristi se, uglavnom, za direktnu vizuelizaciju intraartikularnih

struktura, uklanjanje stranih tela, evakuacione i biopsione procedure.

78

NAJĈEŠĆA LABORATORIJSKA ISPITIVANJA

Ispitivanja krvi i seruma: Laboratorijska ispitivanja krvi u dečjoj ortopediji imaju

ograničenu ali ipak korisnu ulogu. Važno je ciljano izabrati odgovarajuće neophodne

analize i uraditi maksimalan broj analiza iz jednog uzorka kako bi se smanjio broj

venepunkcija i drugih bolnih procedura. Treba imati u vidu da vrednosti odreĎenih

rezultata zavise od životnog doba. Kompletna krvna slika, vreme krvavljenja i

koagulacije, sedimentacija eritrocita, rutinske su laboratorijske analize od

univerzalnog značaja u kako dečjoj tako i u adultnoj patologiji. Uvid u metabolizam

kalcijuma ostvaruje se odreĎivanjem serumskog kalcijuma, fosfora i enzima alkalne

fosfataze. Kreatin fosfokinaza je značajno povišena kod mišićne distrofije tipa

Duchenne i odreĎivanje njene vrednosti u serumu se može koristiti kao skrining test

na ovo oboljenje. C-reaktivni protein (CRP) se koristi za procenu da li se radi o

akutnom ili hroničnom obliku bolesti, bakterijskoj ili virusnoj infekciji i procenu

uspeha antibiotske terapije. OdreĎivanje reuma faktora, antinuklearnih antitela i

analize urina koriste se kod sumnje na reumatoidni artritis. Hromozomske analize,

analize kariotipa, koristi se za evaluaciju sindroma u okviru genetskih malformacija.

Analiza sinovijalne teĉnosti: Ima važnu ulogu u dijagnostici zglobnih oboljenja.

Ispituje se makroskopski izgled, bistrina i viskoznost sinovijalne tečnosti. Zatim se

vrše citološki pregled i zasejavanje na podloge. Potom, biohemijsko ispitivanje na

proteine, glukozu i hloride, i to uvek uporedo sa identičnim biohemijskim

ispitivanjem seruma.

79

NAPOSLETKU

Pravovremena i tačna dijagnoza je najvažniji korak u lečenju.

Anamneza, klinički pregled, osnovne labaratorijske analize, ultrazvuk i

standardna radiografija uglavnom su dovoljni za tačnu dijagnozu.

Ciljano, štedljivo i sa pravom indikacijom ordinirajte dopunska

ispitivanja.

Tražite invazivne dijagnostičke procedure samo ako su neophodne i

efikasne u rasvetljavanju patološkog procesa na koji sumnjate i koji nije

najjasniji.

Oduprite se iskušenju da dete podvrgnete bilo kakvom ispitivanju samo

da bi zadovoljili roditelje, svoju savest ili pak sujetu...Takav postupak

škodi detetu, ometa porodicu, košta društvo i loša je medicinska praksa...

Autori

80

AUTORI

(in ordrer of appearance)

Vojkan Vukadinović

docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije

Zoran Golubović

docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, načelnik službe abdominalne hirurgije UDK

Dragan Milanović

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije

Zoran Radojiĉić

docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije

Miroslav ĐorĊević

docent Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, specijalista urologije i subspecijlista dečje urologije

Aleksandar Sretenović

asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, subspecijalista vaskularne hirurgije

Ţeljko Smoljanić

doktor medicinskih nauka,

specijalisa radiologije, načelnik dijagnostičkog centra UDK

Polina Pavićević

magistar medicinskih nauka,

specijalista radiologije

Dušan Abramović

magistar medicinskih nuka,

specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje ortopedije

81

RECENZENTI

Sava Perović

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, specijalista urologije,

redovan član SANU

Ţivan Maksimović

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista opšte hirurgije, specijalista vaskularne hirurgije,

šef katedre hirurgije Medicinskog fakulteta u Beogradu

Dragan Zamaklar

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, specijalista plastične hirurgije,

šef nastavne baze dečjehirurgije UDK

Stojan Ţivković

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije,

član Medicinske akademije SLD

Zoran Krstić

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

specijalista dečje hirurgije, subspecijalista dečje urologije,

načelnik službe urologije UDK

Vojislav Perišić

profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu,

FRCPch (UK),

specijalista pedijatrije

Nikola Areţina

lektor,

Zavod za udžbenike, Beograd,

zavedeno u Zavodu pod brojem k.b. 36121