DR. FRANCISCO SOSA CARRILLO

HIPERTERMIA MALIGNA EN CIRUGIA CARDIACA

Definición

• Es una complicación inesperada en el músculo esquelético el cual se presenta en aquellos paciente que se les ha administrado un agente anestésico que desencadena hipermetabolismo del músculo.

• Anestesia general

• Pacientes genéticamente susceptibles

• Inicio de la administración del agente anestésico

• 1 caso por 10,000 habitantesDevendra Gupta, Ramakant, and Prabhat K Singh. Postoperative hyperpyrexia: Retracingmalignant hyperthermia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Jul-Sep; 28(3): 405–406.

Agentes causales

Halotano

Enflurano

Isoflurano

Desflurano

Sevoflurano

Succinilcolina

Fisiopatología

Desorden genético hereditario de carácter autosómico dominante al

nivel del cromosoma 19

Alteraciones en los canales receptores de rianodina

Disminución de la recaptación del Ca++

por el retículo sarcoplásmico

Sin terminación de la contracción

muscular

• Taquicardia• Acidosis• Hipercapnia• Hipoxemia• Hipertermia

Los canales encargados de los movimientos de calcio entre retículo sarcoplásmico y mioplasma se abren de forma precoz y/o se prolongada en presencia de un agente halogenado.

Características clínicas

• Hipoglicemia severa• Mioglobinuria secundaria a

rabdomiolisis• Alteración de las enzimas

hepáticas• Insuficiencia renal aguda• Coagulopatías• Hemorragias cerebrales• Alteraciones de la función

cerebral

Repentina taquicardia

AcidosisHipoxemiaHiperpotasemia

Inestabilidad cardiovascular

Aumento de temperatura corporal

Alteraciones de la ventilación

Arritmias ventriculares

Cambios de coloraciónen la sangre

Tensión muscular:Rigidez

Posición opistótono

> Aporte de energía

> O2

> CO2

Metabolismo anaerobio

Ac. láctico

Glucolisis

Liberación de energía

Posibles métodos predictivos

• Contractilidad muscular con cafeína y/o rianodina

• Biopsia muscular

Alternativa:Historia familiar minuciosa

Consideraciones:Pte. Con HM previa sin complicacionesPruebas falsos negativos

No han mostrado verdadero valor predictivo

Tratamiento

Anestesia

Suspende

Cirugía

Suspende

Hipoxemia

Hip

erve

nti

laci

ón

10

0%

O2

Rigidez

Dantroleno

1 a 2,5 mg/kg

IV dosis cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de

10 mg/kg

Blank JW, Boggs SD. Successful treatment of an episode of malignant hyperthermia using a large dose of dantrolene. J Clin Anesth 1993;5(1):69-72.

Tratamiento

Acidez

NaCO2 de 2-4 mEq/kg

IV

Fiebre

Enfriamiento activo

Lavados gástricos y

colónicos con agua helada.

Diuresis

Manitol 25g/IV

Furosemida 20 mg/IV

Aporte de líquido IV

abundante

Soporte

Monitoreo y tratamiento continuos

*Estabilizar *Desaparecer riesgo de nuevo episodio

Profilaxis con Dantroleno

• 75 mg diarios por vía oral 3 días antes de la intervención

• 25 mg como medicación pre-anestésica

• 1,2 mg/kg/IV DU durante el acto quirúrgico

• 0,6 mg/kg en el posoperatorio inmediato

Goto S, Ogata K, Fujie T, Fugigaki T, Nakamura H, Yukinari T. Caesarean section in a patientwith past history of fulminant malignant hyperthermia. Masui 1993;42(2):271-5.

Hipertermia maligna en cirugía cardiaca

• Factores de riesgo:

Stress Quirurgico

Heparina

Catecolaminas

Recalentamiento después de bypass-Cardiopulmonar

Inhibidor es de fosfodiesterasas

Hipertermia maligna en cirugiacardiaca

• El mejor manejo de la Hipertermia maligna es la identificación de pacientes susceptibles.

• Elevacion de CPK

• Test de contractura muscular.

• Evitar agentes desencadenantes.

• Antecedentes de historia familiar .

• Profilaxis con Dantrolene??

Hipertermia maligna en cirugía cardiaca.

CIRUGIA CON BYPASS-CARDIOPULMONAR??

OBJETIVOS

Se realizo una revisión sistemática paraidentificar síntomas de hipertermia malignadurante el bypass cardiopulmonar así comofactores durante al cirugía cardiaca quepudieran provocar un episodio dehipertermia maligna en pacientessusceptibles.

Resultados.

• Se analizaron 160 artículos

• 136 artículos fueron excluidos por no contar con los criterios de inclusión.

• 24 artículos cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados.

Resultados

• Doce informes describen el desarrollo de un episodio de MH en 14 pacientes.

• En 3 casos, los primeros síntomas se presentan durante la CEC.

• En los 11 casos restantes, los sintomas se presentan poco después de la CEC.

• Ninguno de los pacientes tuvo MH típica nisíntomas en el periodo prebypass.

Resultados

• Un aumento inexplicable del PCO2 arterial fue la primera manifestacion de los síntomas en 11 de los 14 casos.

• Se observó acidosis metabólica durante CPB en sólo 2 casos.

• En 6 casos más, la acidosis metabólica se desarrolló después del bypass cardiopulmonar (pH entre 7,1 y 7,2).

Resultados

• Curiosamente,la inestabilidad hemodinamica se consideró un síntoma de MH en sólo 5 pacientes.

• Una rápida recuperación de la inestablidadhemodinamica después de la administración de dantroleno se consideró como un episodio de HM.

• La rigidez muscular otro signo clínico clásico, se observó en sólo 2 pacientes después de la CEC.

Resultados

• En sólo 3 de los 14 pacientes con un marcado aumento en la temperatura corporal se interpreto como un signo de un episodio de HM.

• El aumento masivo de las enzimas musculares, asemejándose a rabdomiolisis, se produjo en sólo 7 de los 14 casos.

Resultados

• En 5 de los casos analizados, el diagnóstico definitivo MH podría haberse hecho con un test de contractura muscular.

• Una adecuada respuesta a la administración de dantrolene fue considerado como un fuerte indicador de un episodio de MH.

Síntomas hipertermia maligna

Resultados

• Agentes potenciales

- En 10 de los 14 casos descritos, los anestésicos volátiles fueron inditificados como sustancias de activación clásicos.

- El recalentamiento rápido y exagerado se consideró como gatillo desencadenante en 2 de estos 4 casos.

Agentes potenciales.

Tratamiento hipertermia maligna

Resultados

• Medidas preventivas.- La anestesia fue inducida y mantenida con

opiáceos e hipnóticos intravenosos. - Evitar uso de relajantes musculares

despolarizantes.- Profilaxis con Dantrolene se aplicó en 5 casos,

con dosis que van desde 2,0 mg / kg a 6,0 mg / kg.

- Ninguno de los pacientes que recibieron dantroleno mostró signos de hipermetabolismo

Resultado

• Medidas Preventivas.

- Debido al peligro potencial, el recalentamiento fue hecho poco a poco y se detuvo a los 36 ° C en 3 de los 14 pacientes.

- El objetivo era mantener una temperatura central en 36 grados C en el período postoperatorio.

- No hubo episodios de HM que fueran descritos en cualquiera de estos casos, incluso sin la profilaxis dantroleno.

Resultados

• Medidas Preventivas.

- En un solo caso se evito el uso de fármacos inotrópicos.

- La hipotensión a la salida del bypass fueron tratados con volumen y con balón de contrapulsación intra-aórtica.

Medidas preventivas.

Conclusiones

• La valoración pre anestésica juega un papel importante.

• El tratamiento temprano de un episodio de MH puede disminuir la mortalidad hasta en un 80%.

• Las guías actuales recomiendan la administración de Dantrolene 2,5 mg / kg cada 5 minutos hasta que exista una mejoría clínica.

Conclusiones

• NO debe hacerse ajuste de la dosis de dantrolene durante el bypass-cardiopulmonar.

• Después de mas de 10mg/kg sin mejoría clínica debe hacerse un diagnostico diferencial.

• Considerar que la administración de dantrolene provoca una profunda debilidad muscular en el paciente.

Conclusiones

• En pacientes con bajo gasto cardiaco considerar la administración de agentes inotrópicos y dispositivos de asistencia mecánica.

• Uso de diurético para mantener un adecuado gasto urinario.

Conclusiones

• Especial atención al recalentamiento durante el bypass-cardopulmonar.

• El recalentamiento debe hacer lentamente hasta alcanzar una temperatura de 36 grados centígrados.

• El uso de catecolaminas e inhibidores de fosfodiesterasas son seguras.