HIPERTERMIA MALIGNA JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION PRIMER AÑO UIS

DEFINICION

! Sx clínico que se presenta en su forma clásica durante la anestesia con un medicamento halogenado y succinilcolina

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!   Produce un: !   Aumento rápido de la temperatura hasta 1ºC/5´

!   Acidosis extrema debido a una perdida del control de las concentraciones de calcio intracelular

!   Aumento compensatorio inmediato y descontrolado del metabolismo del musculo esquelético, que puede llevar a rabdomiolisis grave

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!   MORTALIDAD: !   70% - 5%

!   USA 1,4%

!   Europa: 5%

!   Los casos actuales son menos graves

!   Supervivencia depende: Dx y TTO TEMPRANOS

!   Herencia autosómica dominante

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!   1966 WILSON Y COLS: !   Investigación danesa

!   1/62000 anestesias SIN DESENCADENANTES

!   1/4500 casos SOSPECHOSOS cuando se usaron desencadenantes

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!   50-80% de los pacientes genotipificados que tienen un síndrome clínico de HM y Bx positiva

!   Tienen la enfermedad ligada a + de 110 tipos de mutaciones: !   En el Gen del Receptor de la Rianodina de tipo I

!   RYR1 canal de liberación de calcio del retículo sarcoplasmico

!   2 mutaciones en el canal de Ca+ del tipo L CaV1.1

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!   Desorden farmacogenetico

!   Incidencia: 1:5.000 A 1:50000-100000

!   Prevalencia de anomalias geneticas 1:3000

!   Incidencia edad promedio: 18,3 años

! Hombre:Mujer 2:1

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HISTORIA

!   1915-1925 !   3 muertes durante anestesia en la misma familia

!   Caracterizaban por: Rigidez + Hipertermia

!   Predisposición se confirmo en 3 descendientes por Bx Muscular

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HISTORIA

!   SX. OMBREDANNE: !   1929

!   Hipertermia + Palidez en niños durante anestesia

!   Mortalidad significativa

!   No tenia relación familiar

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HISTORIA

!   DENBOROUGH Y LOVELL: !   Reconocimiento en 1960

!   Paciente australiano 21 años: fx Pierna

!   10 familiares muertos durante anestesia

!   Inicio anestesia con Halotano

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HISTORIA

!   GEORGE LOCHER !   Wausau Winsconsin y Berverly Britt (Toronto Canadá)

!   Riesgo familiar

!   Se estableció: !   Afección osteomuscular directa

!   Rigidez muscular al inicio del sx

!   Respuesta de contractura de umbral bajo

!   Niveles elevados de CK

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HISTORIA

!   HALL Y COLABORADORES: 1966 ! Sx idéntico a HM en cerdos !   Debido a una sola mutación de cambio de aminoácido en

RYR1, 615cYs en el canal de liberación del calcio del RS RYR1

! Sx stress porcino: !   Aumento del metabolismo !   Acidosis !   Rigidez !   Fiebre !   Muerte !   Deterioro del musculo !   CERDO: pálido + blanco + exudativo

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HISTORIA

!   HARRISON: 1975 ! Dantroleno

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FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL

ACOPLAMIENTO ENTRE LA EXCITACIÓN Y LA

CONTRACCION Y LA HM

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ACOPLAMIENTO

!   Causado por una alteración en la regulación del acoplamiento entre la excitación y contracción del M. Esquelético

!   Contracción normal: unión neuromuscular atraves de impulsos nerviosos, desencadena aumento de liberación de Acetil colina

!   ACH: activa canales catiónicos en la membrana, iniciando potenciales de acción q se propagan

!   TUBULOS T: son invaginaciones de la Membrana, actúan como conductos que dirigen Rápida y uniformemente los potenciales de acción dentro de las Miofibrillas allí se traducen por medio de sensores de voltaje (Canales lentos de Calcio)

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!   En respuesta a la despolarización de la membrana, el sensor de voltaje sufre un cambio en su estructura tridimensional que se transmite de forma mecánica los canales de liberación de calcio RYR1 concentrados en la cara que mira a la unión del RS

!   El acoplamiento mecanico de las DHP y los canales RYR1 que tiene lugar en las uniones especializadas (uniones triadicas) es esencial para INICIAR LA LIBERACION DE CA+ DEL RS.

!   Aumenta la [] de Ca+ de 10-7 a 10-5

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ACOPLAMIENTO

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!   El Ca+ se une a la TROPONINA C Y TROPOMIOSINA en el filamento Fino para exponer los lugares de unión a la miosina que hay en la Actina que activan el filamento Fino (Miosina) y producen la contracción muscular

!   BOMBAS DE CA+ INTRACELULAR: repulsan con rapidez activamente el Ca+ cerca al RS

!   La relajacion del musculo inicia cuando la [] de Ca+ intracelular esta alrededor de <10-6 y termina cuando esta en 10-7

ACOPLAMIENTO

!   Datos clínicos y de laboratorio indican que los casos de HM fulminantes se asocian a un aumento intracelular persistente de Ca+

!   La mayor actividad de las bombas y los Intercambiadores que intenta corregir el aumento del Ca+, genera aumento de necesidad de ATP lo que a su vez produce CALOR, Terminando en Hipertermia.

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!   La RIGIDEZ: es el resultado de la incapacidad de las bombas y los transportadores de Ca+ de reducir el Ca+ MIOPLASMATICO No unido por debajo del umbral contráctil

!   DANTROLENE DISMINUYE LA [CA+] MIOPLASMATICO

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RESULTADO DE UNA FUNCION ANOMALA DE

LAS UNIDADES MUSCULARES DE

LIBERACION DE CALCIO

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(R) DE RIANODINA RYR

!   RIANODINA: alcaloide vegetal toxico

!   Son en el Musculo SINONIMOS al CANAL PROTEICO PEDICULAR de la UNION/RS de liberación del Ca+

!   3 ISOFORMAS: !   Codificadas por 3 genes 19q 13.1 1.q4z.1 1.q4z !   RYR1 Esquelética !   RYR2 Miocárdica !   RYR3 Encefálica

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!   Constar de 4 Subunidades Idénticas !   5.000 AA c/U cada una se une a una Proteína

Accesoria: LA CALSTABINA 1

!   Masa total del tetrámero: 2 Mega Dalton

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(R) DE RIANODINA RYR

UNIDAD FUNCIONAL ELEMENTAL

!   Unidad de Liberación de Ca+: CRU

!   Se localiza en la unión de las membranas del Túbulo T y el RS

!   Es un conjunto de Macromoléculas de la interacción de proteínas que participan en la regulación de la liberación del RS de Ca+ y es el componente central del CRU

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! Hipermetabolismo

!   Hipoxia celular

!   Acidosis metabólica

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HM FULMINANTE

!   EPISODIOS AGUDOS DEPENDEN DE 4 VARIABLES: !   Predisposición Genética

!   Falta de factores inhibitorios

!   Presencia o no de un desencadenante anestésico

!   Presencia de Factores Ambientales que potencian

!   Hipertermia severa: >44ºC: DOM + CID

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DESENCADENANTES ANESTESICOS

!   Fármacos anestésicos que desencadenan la HM !   Éter ! Halotano ! Enfluorane ! Isofluorane ! Desfluorane ! Sevorane !   Relajantes Musculares Despolarizantes

!   Casos descritos de HM fulminante en pacientes que previamente habían tolerado desencadenantes

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!   Ejercicio previo a la inducción 1 hora antes: !   Acelera inicio

!   Aumenta la Gravedad

!   Retrasan o evitan el comienzo de la HM: !   Hipotermia leve

!   Administración previa de: !   Barbitúricos

! Propofol

!   RMND

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MANIFESTACIONES CLINICAS CLASICAS

!   Pueden comenzar en uno de los dos escenarios: !   RIGIDEZ TRAS LA INDUCCION CON TPS Y

SUCCINILCOLINA: !   Con IOT satisfactoria seguida de los síntomas de la

segunda presentación

!   RESPUESTA NORMAL A LA INDUCCION Y EVOLUCION ANESTESICA SIN COMPLICACIONES HASTA APARICION DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:

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!   Taquicardia sinusal, Arritmias Ventriculares inexplicadas

!   Taquipnea

!   Caída de la Saturación

!   Aumento del ETCO2

!   Acidosis mixta metabólica y respiratoria

!   De-saturación venosa central

!   Aumento de la Temperatura >38.8º

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MANIFESTACIONES CLINICAS CLASICAS

!   Signos clínicos: !   Aumento del ETCO2 + Rigidez + Taquicardia + fiebre

= indican HM

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!   Mas de 1 signo anómalo para hacer el Dx.

!   Durante el episodio se produce: !   Aumento acentuado del metabolismo Aerobio/

anaerobio

!   Intensa producción de CALOR + CO2 + LACTATO

!   Acidosis Respiratoria y metabólica asociada

!   Estas reacciones alteran el equilibrio AC-BASE y de la TºC. Este aumento a que el musculo esquelético constituye el 40% de la Masa corporal

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!   Puede presentarse: ! TºC >43ºC

!   PaCO2 >100

!   pH Arterial <7,00

!   Aumento de la Permeabilidad del Musculo esquelético

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!   Aumento de las concentraciones séricas de: !   K

!   Ca

!   CK

!   Mioglobina

! Na

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!   TONO SIMPATICO AUMENTADO

!   Hay agotamiento metabólico: Aumento de la Permeabilidad celular: edema cerebral

!   Progreso de la HM: !   CID

!   FALLA RENAL

!   FALLA CARDIACA

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DETONANTES

!   Ejercicio y calor

!   Ambiente estresante para porcinos: !   Ejercicio !   Calor !   Anoxia !   Aprensión !   Emoción provocada

!   Relacionadas con el movimiento muscular y el aumento de la temperatura

!   Aumento de la TºC ambiental provoca HM fulminante en cepas de ratones

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HM Y SINDROMES ASOCIADOS

!   Espasmo en maseteros y pterigoideos laterales asociado a flacidez en miembros

!   Generado por la contracción de fibras lentas q responden al RNMD con contractura

!   Puede aparecer después de la precurarizacion

!   Si hay rigidez la asociación con HM es absoluta y se debe detener la anestesia e iniciar tratamiento para HM

!   Si hay Trismos: monitorizar: !   ETCO2 !   PIGMENTURIA !   CK ARTERIAL Y VENOSA !   ESTADO ACIDO BASE !   ELECTROLITOS K

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HM Y SINDROMES ASOCIADOS

!   Tensión inicial y duración: Gravedad

!   Mandíbulas de Acero

!   Apertura mandibular: !   Adecuada: continuar con el procedimiento

!   Moderada/firma: !   2 opciones:

!   Suspender el procedimiento

!   Continuar con agentes no desencadenantes

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DIAGNOSTICO EN SALAS Y EN URPA

!   Signos iniciales sutiles

! Dx. Obvio: Rigidez + Hipermetabolismo + hipertermia

!   Inhalado + Succinilcolina: Sospechar ante: !   Aumento inesperado de ETCO2 !   Taquicardia !   Taquipnea !   Arritmias !   Manchas en la piel !   Cianosis !   Aumento de la TºC !   Rigidez !   Sudoración !   TA inestable

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DIAGNOSTICO EN SALAS Y EN URPA

!   Si estos ocurren buscar signos de: !   Aumento de Metabolismo

!   Acidosis

! Hiperkalemia

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DIAGNOSTICO EN SALAS Y EN URPA

!   GA Ac metabólica + Acidosis Respiratoria

!   Gases Venosos: Reflejan mejor las reservas de CO2

!   Niños pequeños: ppalmente en ayuno prolongado

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TRATAMIENTO

!   1. DESCONTINUAR ANESTESICOS + HIPERVENTILAR CON FiO2 100%

!   2. DANTROLENE: !   2,5 mg/kg IV

!   C/ 5-10 minutos

!   Dosis Total 10mg/kg

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TRATAMIENTO

!   3. BICARBONATO: !   2-4 mEq/kg

!   4. CONTROL DE LA FIEBRE: hasta <38,5ºC !   Fluidos helados

!   Enfriamiento de Superficie

!   Enfriamiento de cavidades

!   5. MONITOREO DE GASTO URINARIO

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TRATAMIENTO !   6. TERAPIA POSTERIOR:

!   GUIADA POR: !   GA !   Electrolitos ! TºC !   Arritmias !   Tono muscular !   Gasto urinario

!   7. ANALIZAR ESTUDIOS DE COAGULACION: c/6 horas !   TPT TP INR !   PLAQUETAS !   FIBRINOGENO !   PRODUCTOS DE LA DEGRADACION DE FIBRINA

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TRATAMIENTO !   Descontinuar los desencadenantes: Tto adecuado

!   Reconstituir en agua estéril

!   TB ½: 10 horas

!   A dosis terapéuticas puede requerir ventilación y IOT durante este tratamiento

!   Efecto adversos

!   Dosis subsecuentes cada 10 a 15 horas

!   Recrudecimiento de los síntomas 50% a las 6,5 horas

!   UCI mínimo por 48 horas

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!   SECUELAS NEUROLOGICAS !   Pueden ocurrir en casos avanzados

!   Causado probablemente por la inadecuada oxigenación y perfusión cerebral por el aumento del metabolismo

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ANESTESIA EN PACIENTES SUCEPTIBLES

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ANESTESIA EN PACIENTES SUCEPTIBLES

!   DANTROLENE DISPONIBLE

!   Anestesia segura: !   OXIDO NITROSO !   BARBITURICOS !   ETOMIDATO !   PROPOFOL !   OPIACEOS !   RNMND

!   EVITAR HALOGENADOS Y SUCCINILCOLINA

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ANESTESIA EN PACIENTES SUCEPTIBLES

!   DANTROLENE PREOPERATORIO ???

!   ANESTESIA REGIONAL

!   Consideraciones acerca de la maquina de anestesia

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EVALUACION DE LA SUCEPTIBILIDAD

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!   HC y Examen físico completo

!   Genealogía de exposiciones anestésicas

!   Valores elevados de CK en familiar de con antecedente de HM

!   CK normal: tributario de estudios de contractura

!   Test de contractura: Bx de Musculo

positiva: algunas miopatías

Gracias… HIPERTERMIA MALIGNA

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