Farmacología de la insuficiencia cardíaca

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA

Nicole Vasquez Cortez1

Síndrome clínico complejo

cualquier anomalía

punto de vista

estructural funcional yestructural

funcional

altere la capacidad del corazón

llenarse contraerse

afecte la generación de un GC suficiente

satisfacer las demandas metabólicas

reposo

actividad físicaNicole Vasquez Cortez 2

Con relación a esta definición debemos destacar al menos tres puntos:

La IC es un síndrome ya que representa la

expresión avanzada de todas las entidades

nosológicas que afectan al aparato

cardiovascular, mismas que dejadas a su

evolución, con capaces de desarrollar IC

No sólo las alteraciones estructurales son causa de IC, existen otras situaciones como las arritmias cardiacas que

desde el punto funcional son capaces de generar este síndrome

Es importante tomar en consideración a la función

diastólica dentro de la fisiopatología de la IC, de

hecho, hoy día casi un 40% de los enfermos que aquejan de IC tienen

función sistólica conservada o casi normal

Nicole Vasquez Cortez 3

Se define Insuficiencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatológico y clínico en el cual el corazón:

a) es incapaz de aportar sangre de acuerdo a los requerimientos metabólicos periféricos o

b) que lo hace con presiones de llenado elevadas


Las etiologías que más frecuentemente determinan cambios en lamecánica del corazón producen una secuencia de mecanismos quellevan a IC, que se observan en el siguiente esquema:


El proceso que conduce a la IC se inicia con un acontecimiento que supone una agresión para el miocardio.

Sobrecarga de presión

Sobrecarga de volumen

Pérdida localizada de miocitos

Disminución generalizada de la contractilidad


SOBRECARGA DE PRESIÓN

por estenosis de las válvulas sigmoideas y por hipertensión arterial(o pulmonar en el corazón derecho)

el ventrículo genera inicialmente mayorpresión y se contrae con más fuerzapara expulsar la sangre (al existirresistencia a su eyección).

El miocardio inicialmente es normal: no existe un problema intrínseco de

contractilidad

debe enfrentarse a una carga superior a la habitual

tras un periodo de tiempo: conduce a la IC


SOBRECARGA DE VOLUMEN

Insuficiencias valvulares: aórtica y mitral (regurgitacionesvalvulares)

las válvulas no se cierran correctamente

retorna sangre a la cámara previa: debe adecuarse a manejar un volumen >

el defecto valvular se instala en forma lenta: adaptación toma un tiempo que

puede ser largo

miocardio es normal al inicio


PÉRDIDA LOCALIZADA DE MIOCITOS

Causa más frecuentes deinsuficiencia cardiaca: infarto demiocardio.

miocardio

necrosada

cuya función se pierde por completo

sano

debe someterse a una sobrecarga para

intentar suplir la contribución de la

zona ausente

Resultado: función de las cámarasventriculares se encuentra deprimida en> o < medida (dependiendo de la cuantíade ambas zonas)


DISMINUCIÓN GENERALIZADA DE LA CONTRACTILIDAD

es un estado común final para todas las sobrecargas ventriculares que evolucionanen forma progresiva sin tratamiento.

deterioro primario de la capacidad contráctil del miocardio (difuso o

localizado)

del volumen diastólico y sistólico ventricular

volúmenes de eyección

miocardiopatía dilatada idiopática

daño miocárdico post-infarto

función de la cámara esanormal como consecuenciade una anormal contractilidaddel miocardio que la forma,sin que existan zonasnormofuncionantes.Nicole Vasquez Cortez 10

• Disnea• Tos• DPN• Ortopnea• Fatigabilidad• Edema periférico,

pulmonar, ascitis, anasarca

• Hepatomegalia• Cardiomegalia• Crépitos bibasales

• Derrame pleural• Ascitis• Taquicardia• Vasoconstricción

periférica• Pulso alternante• R3, galope auricular• R4, galope ventricular• Ingurgitación yugular• Soplos cardíacos




va más allá del simple control sintomático, de hecho, es fundamentalimpactar en la progresión de la enfermedad y en la medida de loposible en la disminución de la mortalidad asociada a este síndrome

se cuenta con múltiples estrategias que han demostrado cumplir condiferentes objetivos terapéuticos; sin embargo, debemos resaltar laimportancia de la prevención y del manejo específico de las causasque han llevado a los pacientes a experimentar IC

diferentes alternativas de manejo sindromáticode la IC


Tratamientos

No farmacológicos

Farmacológico

Quirúrgico

Eléctrica y mecánica


Tratamiento no farmacológico

Actividad física

estaba proscrita en enfermos con IC, si bien esto aplica para pacientes en estados agudos o con síntomas discapacitantes.

pacientes estables

ejercicio físico

aeróbico regular moderado

genera beneficios de clase funcional

aprovechamiento del consumo

sustratos bioenergéticos

Oxígeno para el miocardio

enfermos con sustrato isquémico

actividad física regular

Miocardio: mejora la densidad de capilares sanguíneos

más eficiente la microcirculación


Dieta

restricción absoluta del sodio en la dieta está contraindicada en pacientes con IC

la hiponatremia: tiene implicaciones de mal pronóstico

el sodio

recomendación: restringir su ingesta a menos de 6 gr de sal al día.

es un elemento con potencial inotrópico positivo

mantiene concentraciones sanguíneas adecuadas

es necesaria para múltiples funciones fisiológicas

contracción miocárdica

correcta formación del potencial de acción


ingesta de líquidos: cantidad de entre 1500 - 2000 cc de líquidos totales en pacientes sin datos clínicos de sobrecarga hídrica

NO recomendado: empleo de bebidas etílicas


Tabaquismo

su consumo en cualquiera de sus presentaciones está formalmente contraindicado en todo paciente con IC sintomática o asintomática

elevado potencial cardiotóxico

sus implicaciones a nivel pulmonar y a otros sistemas


Inhibidores de la ECA (IECAs)

BetabloqueadoresAntagonistas del

receptor de angiotensina

Antagonistas de aldosterona

Glucósidos cardíacos

Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos

Medicamentos misceláneos

Tratamiento farmacológico


Tratamiento quirúrgico de la IC

cirugía de revascularización miocárdica con colocación de hemoductos arteriales o venosos

cirugía de implante valvular mecánico o bioprotésico

en pacientes con IC ya sea por sustrato isquémico o valvular


COMPLICACIÓN CAUSA PRINCIPAL MECANISMO

Trombosis venosa

profundaEstasis venosa

• Inmovilidad

• Flujo hipocinético

Tromboembolismo Trombosis intracardiaca

• Dilatación de cavidades

• Flujo hipocinético

• Arritmias auriculares

Insuficiencias de los

órganos vitalesDisminución del aporte de O2

• Gasto cardíaco reducido

• Hipotensión

Arritmias cardíacasEnfermedad miocárdica,

valvular o pericárdica

• Activación del sistema simpático

suprarrenal

• Hipopotasemia

• Falta de saturación de oxígeno en

sangre arterial

• Vasoconstricción

Muerte súbita Arritmias ventriculares

• Activación del sistema simpático

suprarrenal

• HipopotasemiaNicole Vasquez Cortez 22


GLUCÓSIDOS CARDIACOS


Constituyen extractos de una familia de plantas: se obtiene gran parte de los cardioglucósidos (como la digoxina)

Tuvo usos erráticos y con resultados variables hasta 1785 en que William Withering, médico y botánico inglés, publicó los efectos clínicos de un extracto de la dedalera (Digitalispurpurea)


todos los cardioglucósidos o cardenólidos

prototipo: digoxina

combinan un núcleo esteroideo unido a un anillo de lactona en la posición 17 y una serie de azúcares, al carbono 3 del núcleo


No poseen un grupo fácilmente ionizable, por tanto, su solubilidad no depende del pH

LA DIGOXINA

se obtiene de Digitalis lanata (la dedalera blanca)

otras plantas corrientes que contienen cardioglucósidos con propiedades similares: adelfa lirio del valle vencetósigo


LA DIGOXINA

se absorbe 65 – 80% despuésde su administración oral; porotra vía: 0 – 100%.

una vez en la sangre, todos sedistribuyen ampliamente a lostejidos, incluido el SNC

no se metaboliza en formaextensa y se excreta casi 66%en estado original por losriñones, con vida media de 36– 40 h (función renal normal)

concentraciones sanguíneascasi de equilibrio dinámicounos 7 días después decomenzar el tratamiento demantenimiento



LA DIGOXINA

posee múltiples efectos cardiovasculares directos e indirectos, con consecuencias terapéuticas y tóxicas, además ejerce efectos adversos en el SNC e intestinos

TODOSinhibe la ATPasa de sodio y potasio (bomba de sodio), dentro de sus límites de dosis ha corroborado ampliamente en todos los tejidos

Esta acción inhibitoria es la que explica gran parte de su efecto terapéutico (inotropismo positivo), así como la mayor parte de los efectos tóxicos.



EFECTOS

CARDÍACOS

MECÁNICOS

ELÉCTRICOSEN OTROS ÓRGANOS


EFECTOS CARDÍACOS

intensifican la contracción del sarcómero del corazón al incrementar la concentración de Ca libre muy cerca de las prot. contráctiles en sístole.

1.- EFECTOS MECÁNICOS

su > concentración es consecuencia de un proceso bifásico:

– aumenta la concentración de Naintracel. por inhibición de la ATPasa de Na y K

– disminución relativa de la expulsión de Ca desde la cél., por el intercambio de Na/Ca por incremento del nivel de Naintracel.


2.- EFECTOS ELÉCTRICOS

mezcla de acciones directa y del sistema autónomo

Las acciones directas en las membranas de los miocardiocitossiguen una progresión definida

prolongación temprana y breve del potencial de acción, seguida de acortamiento (meseta)

La disminución de la duración del potencial de acción quizá sea consecuencias de una mayor conductancia de potasio por un aumento en el nivel de calcio intracelular.

Las acciones de tipo autónomo abarcan los sistemas parasimpático y simpático


En la zona más baja de la dosis, predominan los efectos parasimpáticomiméticos cardioselectivos (para el tratamiento de arritmias)

La acción en cuestión comprende: sensibilización de los barorreceptores estimulación vagal central facilitación de la transmisión muscarínica en el miocardiocito

La inervación colinérgica es mucho más abundante en los aurículas: sus acciones afectan la función de nudos auricular y auriculoventricular en grado > que la fx. del sist. de Purkinje o ventricular.



EFECTOS EN OTROS ÓRGANOS

Afectan a todos los tejidos excitables

M. liso

SNC

Tubo digestivo se manifiestan con > frecuencia los efectos tóxicos

Anorexia Náuseas Vómitos Diarrea

estimulación de la zona de activación de quimiorreceptores y la vagal

Con < frecuencia desorientación y alucinaciones (ancianos) alteraciones visuales (aberraciones en la percepción

del color)

Ginecomastia como efecto poco común


Debido a su índice terapéutico bajo su toxicidad es un problema clínico común

Las manifestaciones usuales son: o Arritmiaso Náuseao Alteraciones de la fx cognitivao Visión borrosa o amarilla

Puede causar casi cualquier arritmia, las que pueden generar fuerte sospecha son aquellas en las cuales ocurren taquicardias relacionadas con:

o pos-despolarizaciones tardías o deterioro de la fx del NS o del NAV.

Son dependientes de la concentración administrada y son muy raras cuando la concentración de digoxina es <0.8 ug/L.


Con la intoxicación grave (ingestión con fines suicidas), se observan:o Hipopotasiemia grave por intoxicación de Na, K, ATPasao Bridiarritmias profundas que pueden no desaparecer con tratamiento a

base de marcapasos

Las formas menores de intoxicación por glucósidos cardiacos tal vez no requieran tratamiento específico más allá de vigilar el ritmo cardiaco hasta que desaparecen los síntomas y signos de toxicidad

Las concentraciones séricas altas, la hipoxia (por una enfermedad pulmonar crónica) y las anormalidades electrolíticas (como hipopotasemia, hipomagnesiemia y hipercalciemia) predisponen a arritmias inducidas

La taquicardia auricular con bloqueo AV es “clásica”, pero también pueden ocurrir:

o Bigeminismo ventricular: latidos sinusales que alternan con latidos de origen ventricular

o Taquicardia ventricular “bidireccional” (poco frecuente)o Taquicardias de unión AV y diversos grados de bloqueo AV


Usos Clínicos


Pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glicoproteína P, como la:

Amiodarona

Verapamilo

Ciclosporina

Itaconazol

Eritromicina

Los que aumentan la concentración plasmática de digoxina

Los iones de aluminio que están en antiácidos como el caolín y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntos, disminuyen la absorción del medicamento en un 50%


SUBCLASE MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS APLICACIONES CLÍNICAS

FARMACOCINÉTICA, EFECTOS E

INTERACCIONES

CARDIOGLUCÓSIDOS

DIGOXINA La inhibición de la ATPasa de sodio y potasio hace que disminuya la expulsión de calcio y aumente la cantidad de dicho ion almacenado en el retículo sarcoplásmico

Incremento de la contractilidad del corazón

Efectoparasimpaticomimético en corazón (lentificación de la frecuencia cardiaca sinusal y lentificación de la conducción auriculoventricular)

Insuficienciasintomática crónica

Ritmo ventricular rápido en la fibrilación auricular

Vías oral, parenteral

Duración: 36 – 40 h

Efectos tóxicos: náuseas, cólicos,diarrea

Arritmias cardiacas


BYPIRIDINAS


OTROS FÁRMACOS CON EFECTOS INOTRÓPICOS POSITIVOS USADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

LA ISTAROXIMA

esteroide en estudio

incrementa la contractilidad al inhibir la ATPasa de sodio y potasio

(efecto similar al de los cardioglucósidos)

facilita el secuestro de calcio por el retículo

sarcoplásmico; podría hacer que el fármaco sea

menos “arritmógeno” que la digoxina

Desde hace mucho se han utilizado en el tratamiento de la IC compuestos que inhiben las fosfodiesterasas, familia de enzimas que inactivan AMPc y GMPc. A pesar de que poseen efectos inotrópicos positivos, gran parte de su acción beneficiosa al parecer proviene de la vasodilatación


Las bipiridinas inamrinona (amrinona) ymilrinona son algunos de los agentesque han generado buenos resultadoshasta la fecha, pero su utilidad esescasa.

El levosimendan, fármaco que sensibiliza el sistema de troponina, al calcio, al parecer también inhibe la fosfodiesterasa y causa vasodilatación moderada, además de sus efectos inotrópicos.


La inamrinona (amrinona) y la milrinona son compuestos bipirídicos que inhiben la isozima 3 de fosfodiesterasa (PDE-3)

Su vida media de eliminación es de 3 – 6 h y 10 – 40% de los fármacos se excretan por la orina.


¿ ?


Incrementan la contractilidad del miocardio al hacer que aumente la penetración de calcio en el corazón durante el potencial de acción.

También alteran los desplazamientos intracelulares de calcio al influir en el retículo sarcoplásmico.

Poseen un efecto vasodilatador notable.

La inhibición de la fosfodiesterasa hace que aumente el nivel de AMPc y con ello se intensifiquen la contractilidad y vasodilatación.


Efectos farmacológicos


LA INAMRINONA


LA MILRINONA


LA INAMRINONA

• trombocitopenia: es más común con el uso a largo plazo y está relacionada con la dosis y es reversible

• efectos gastrointestinales incluyen náuseas (1.7%), vomitos (0.9%), dolor abdominal (0/4%), y anorexia (0/4%)

LA MILRINONA

• Hipotensión• Cefalea• palpitaciones


LA INAMRINONA

• arritmias• trombocitopenia• cambios en las concentraciones de

enzimas del hígado

LA MILRINONA

• hay una menos posibilidad que causeefectos tóxicos en la MO y en hígado

• origina arritmias

Se utilizan sólo por vía endovenosa, y en casos de insuficiencia cardíacaaguda o de exacerbación grave de la insuficiencia cardiaca crónica


Se ha informado de un caso de hipotensión al dar amrinona con disopiramida.

No se ha observado sospecha de interacción de fármacos en la limitada experiencia con pacientes

en quienes se ha usado concurrentemente con los siguientes fármacos: digitálicos, dopamina,

lidocaína, furosemida, captopril, heparina, warfarina, diazepan, insulina y suplementos de potasio. Cuando la furosemida se inyecta en la

misma línea de una infusión I.V. de lactato de milrinona se forma un precipitado. Por lo tanto, la

furosemida o la bumetanida no deberían ser administradas por la misma línea I.V. que

contiene el lactato de milrinona. No debe ser diluido en soluciones de bicarbonato sódico.

LA INAMRINONA

LA MILRINONA


SUBCLASE MECANISMO DE ACCIÓN

EFECTOS USOSCLÍNICOS

FARMACOCINÉTICA, EFECTOS

TÓXICOS E INTERACCIONE

S

BIPIRIDINAS

INAMRINONA,MILRINONA

Inhibidores de fosfofiesterasade tipo 3

Disminuye la degradación de AMPc

Los vasodilatadoresdisminuyen la resistencia vascular periférica

También incrementan la contractilidaddel corazón

Insuficienciacardiaca descompensada aguda

Sólo IV Duración: 3

– 6 h Efectos

tóxicos: arritmias

Interacciones: acciones aditivas con las de otros arritmógenos


• Agüero Sanchez, Ruben. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Seminario: Ejercicio actual de la Medicina. Insuficiencia Cardiaca.

• Canal Médico. Cardiofamilia. Área del Corazón - Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga).Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca.

• Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca. UAM - España• Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Pg. 363• Levy JH, Ramsay JG, Bailey JM. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of

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BIBLIOGRAFIA


Health & Medicine

Farmacología de la insuficiencia cardíaca