Embed Size (px)
Citation preview
Tratamiento de Acidez Gástrica y Úlcera PépticaDiego Montañola 20121012013
Secreción Ácido GástricaEl ácido desempeña un papel principal en el
desarrollo de las úlceras y erosiones del aparato GI.
El control farmacológico de su secreción suele ser de las principales opciones terapéuticas frente a las enfermedades relacionadas con el ácido:
ERGE, Úlcera gastroduodenal, gastropatía por AINES, dispepsias.
Erradicación del H.Pylori constituye otra base terapéutica de procesos ulcerosos.
Factores Agresivos y Defensivos.
Fisiología de la SecreciónLa secreción es producida por las células
parietales del estomago.Regulada a través de mecanismos neurocrinos,
endocrinos y paracrinos.Principal mediador neurocrcino = acetilcolina
liberada por estimulación vagal y activación de receptores muscarínicos subtipo M3 localizados en la membrana basolateral de la célula parietal.
continuaciónPrincipal mediador endocrino = gastrina al
torrente circulatorio a partir de las células G del antro pilórico.
La gastrina es liberada en respuesta a estímulos de la comida y la distensión gástrica y actúa principalmente sobre receptores de gastrina-colecistocinina B (CCK-B) en la célula parietal..
Principal mediador paracrino = histamina localizada en mastocitos y células enterocromafinas próximas a la célula parietal.
continuaciónLa histamina se libera en respuesta a gastrina
y acetilcolina y actúa sobre receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.
La activación de receptores M3 y Gastrina-CCKB estimula la fosfolipasa C intracelular incrementando los niveles de inositol-1,4,5 trifosfato y de calcio citoplasmático.
La activación de los receptores H2 estimula la adenilciclasa y esto hace que aumentan los niveles de AMPc.
continuación En ambos casos se
produce la activación de la bomba H/K-ATP asa ( o bomba de protones) localizado en la membrana apical de la célula parietal.
La secreción es regulada de forma negativa por la somatostatina (Sx en c.D del antro) y prostaglandinas E2 y prostaciclina.
Regulación Fisiológica de la Secreción.
Modulación FarmacológicaLas posibilidades de prevenir la acción lesiva
sobre la mucosa GI se basan en:1) Inhibir la secreción de ácido (antisecretores)2) Neutralizar el ácido una vez secretado a la
luz gástrica (antiácidos)3) Proteger la mucosa gástrica con el uso de
protectores de la mucosa.
1) AntisecretoresDiversos grupos farmacológicos que presentan
en común la capacidad de disminuir la secreción de hidrógenos por parte de la célula parietal. Se consigue por dos mecanismos:
A) Inhibición de la bomba H/K ATPasa por un grupo de inhibidores de la bomba de protones
B) Bloqueo de los receptores H2.Los antagonistas del receptor de la acetilcolina
Pirencepina y telencipina se consideran fármacos antisecretores en desuso.
A) Inhibidores de la Bomba de Protones Todos ellos comparten un mismo
mecanismo de acción y muchas propiedades farmacocinéticas
5 fármacos:
1. Omeprazol (20mg/dia)
2. Esomeprazol (20mg/dia)
3. Lansoprazol (30mg/dia)
4. Pantoprazol (40mg/dia)
5. Rabeprazol (20mg/dia)
En fase avanzada de ensayo clínico se encuentran nuevos IBP como el tenatoprazol.
Mecanismo de AcciónLos IBP son bases débiles que en un ambiente
acido como el que existe en el canalículo secretor de la célula parietal activa se protonizan y quedan atrapadas.
Se convierten en derivados sulfonamidas que se unen covalentemente con residuos de cisteína de la subunidad alfa de la bomba H/K ATPasa inhibiendo su capacidad de bombear protones.
Inducen un hiposecreción persistente ya que inhiben la bomba de prácticamente irreversible lo que hace necesario la síntesis de una nueva bomba.
continuación
continuación Según la localización
especifica de los residuos de cisteína a los que se unan, la acción de algunos IBP puede ser parcialmente reversible por agentes reductores como el glutatión
Esto justificaría las diferencias en el tiempo del efecto entre los distintos agentes.
Farmacocinética Debido a su pKa los IBP se
inactivan con rapidez en el medio ácido del estomago por lo que su administración oral requiere formulación con una cubierta entérica.
Se absorben en el duodeno y presentan buena biodisponibilidad sistémica.
Metabolizan en el citocromo P-450 y se excretan en la orina o bilis.
continuaciónLa eficacia anti secretora de los IBP es mayor
cuanto mayor numero de bombas de protones se encuentran integrados en el canalículo secretor de la célula.
Por ello la administración de estos fármacos por la mañana aumenta la duración de sus efectos antisecretores.
El omeprazol, el esomeprazol y el pantoprazol se encuentran disponibles para su utilización IV, esta vía es de elección para hospitalizados que no toleren la vía oral.
Interacciones Farmacológicas Derivan de la importancia del sistema citocromo
P450. Reducen el aclaramiento de fenitoína,
carbamacepina, warfarina, y diacepam. Al incrementar el pH gástrico disminuyen la
absorción del ketaconazol y la tiroxina. Aumentan la de los fármacos sensibles al ácido como
las penicilinas, la digoxina o el ASA. En el tratamiento prolongado se disminuye la
absorción de Ca, VITB12 y alteraciones de la flora bacteriana.
Efectos Adversos Suelen ser de escasa
importancia y baja incidencia:
Diarrea, nauseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal.
El uso crónico produce hipergastrinemia e hiperplasia de las células parietales y ECL, sin embargo no hay constancia de un solo tumor carcinoide en seres humanos.
B) Antagonistas del receptor H2 Incluye un conjunto de
fármacos de estructura química diferenciada.
Presentan en común la capacidad de bloquear selectivamente el receptor H2 en la célula parietal del estómago.
Incluyen: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina y Roxatidina.
continuación En la actualidad los
antagonistas H2 han dejado de ser fármacos de elección en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades relacionados con el acido debido a la mayor rapidez y eficacia de los IBP.
Mecanismo de Acción Inhiben la secreción acido
gástrica por bloqueo competitivo y reversible de los receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.
Impiden que la histamina se une a su receptor.
Inhiben también parcialmente la secreción estimulada por la gastrina y acetilcolina porque la histamina participa en el efecto estimulante de estos.
continuación Inhiben la secreción basal
de forma importante por lo que son eficaces para la supresión de la secreción acida nocturna.
Inhiben de forma parcial la secreción inducida por gastrina.
Reducen la secreción del pepsinógeno.
Farmacocinética Absorción rápido pero sufren
un importante fenómeno de primer paso hepático (excepto la nizatidina y es la única no disponible en forma parenteral)
Es por eso que su biodisponibilidad después de su administración oral no es muy alta.
Atraviesan barreras. Excreción renal
Interacciones Se debe a la inhibición de la actividad del citocromo
P450. Esto interfiere en la eliminación de teofilina, warfarina,
antidepresivos tricíclicos. La cimetidina inhibe la alcohol deshidrogenasa con lo
que incrementa la concentración de alcohol en sangre. Los antiácidos disminuyen su disponibilidad por lo que
es conveniente un intervalo de dosificación de al menos 2 horas si se administran conjuntamente.
Reducen el aclaramiento de creatinina y aumentan sus niveles plasmáticos.
Efectos AdversosDiarrea, fatiga, estreñimiento, cefalea,
mialgias.La edad constituye un factor de riesgo
importante, en los recién nacidos y ancianos hay que disminuir la dosis debido a que presentan un aclaramiento renal reducido.
Puede existir una hipersecreción gástrica de rebote tras la interrupción brusca del tratamiento prolongado debido a la mayor expresión de receptores H2 en la célula parietal.
2) Antiácidos Conjunto de compuestos inorgánicos que neutralizan el
acido secretado a la luz gástrica. Elevan el pH gástrico de forma inmediata a valores de 4-5
disminuyendo así la actividad proteolítica de la pepsina. Poseen efectos de corta duración debido a la continua
secreción acida. Se administran con los alimentos o una hora después de
ellos y mantienen sus efectos hasta por 3 horas. Siguen siendo fármacos de amplio uso popular debido a su
fácil disponibilidad y rápido alivio. Desde el punto de vista químico son sales de sodio,
magnesio, calcio, aluminio o combinaciones de varios.
A) Compuestos de Magnesio Hidróxido de magnesio, óxido
de magnesio y trisilicato de magnesio son antiácidos no absorbibles.
Efecto rápido y capacidad neutralizante de baja a moderada.
El magnesio forma sales no absorbibles que originan procesos diarreicos por osmosis.
Se forma cloruro de magnesio que en pxs con IR desencadenan arritmias.
B) Compuestos de Aluminio Hidróxido de Aluminio y
Carbonato de Aluminio inducen una acción antiácida moderada.
Causan una acción astringente por relajación del músculo GI.
Se unen al fosfato lo que causa hiposfatemia caracterizada por anorexia, malestar general y debilidad muscular.
En pxs con IR el aluminio puede causar neurotoxicidad y demencia.
C) Combinación Mg/Al Proporcionan una
capacidad neutralizante rápida y sostenida sin alterar la motilidad intestinal.
El Magaldrato además presenta cierto efecto cito protector. Presentación en gel.
El Amalgato tiene un efecto laxante.
D) Bicarbonato Sódico Rápida acción neutralizante
que genera cloruro sódico y CO2.
El exceso de bicarbonato puede dar lugar a una alcalosis metabólica.
Puede inducir distensión abdominal y flatulencia debido a la rápida producción de CO2.
Debido a la alta carga de sodio su uso esta contraindicado en HTA.
E) Carbonato Cálcico Antiácido de elevada
acción que origina cloruro de calcio y CO2.
Se convierte en sales insolubles responsables de estreñimiento
El CO2 induce flatulencia y distensión abdominal.
Interacciones
Efectos Adversos Son escasos en individuos con
función renal normal. Se puede dar el síndrome de
leche y alcalino, asociados a grandes dosis de carbonato cálcico combinados con leche.
Se da por una hipercalcemia y se caracteriza por cefalea, irritabilidad y debilidad muscular.
Puede llevar a precipitación de Ca en el riñón e IR.
3) Protectores de la MucosaA) Sucralfatos
Sal básica de Al y sacarosa que en medio acido se polimeriza y origina una pasta pegajosa que se adhiere firmemente a las c. epiteliales.
Se une a las proteínas del cráter ulceroso y previene el efecto de irritantes tanto endógenos como exógenos.
continuación Su efecto dura alrededor
de 6 horas . Contribuye a la curación
de la úlcera ya que se une a la bilis y la pepsina.
Estimula la síntesis local de prostaglandinas y oxido nítrico incrementando así el flujo sanguíneo y la afluencia de factores de crecimiento a la zona lesionada.
continuaciónFarmacocinética
VO ejerce acción local sobre la mucosa.
Excretada por las heces. Se recomienda su
administración antes de las comidas porque requiere de medio acido para su activación.
Interacciones Conviene evitar la
administración conjunta de sucralfato con otros fármacos ya que disminuye la biodisponibilidad de:
Fluoroquinolonas, fenitoina, quinidina, propanolol, digoxina, teofilina y el ketoconazol.
Efectos Adversos Es un fármaco muy seguro
y de baja toxicidad. Se ha descrito
estreñimiento en el 2% de los casos
En pacientes con IR se ha de controlar su empleo debido la toxicidad del aluminio.
No administrar con antiácidos que contengan aluminio.
B) Análogos de las Prostaglandinas Las PGE1 PGE2 PGI2
participan en el mantenimiento de la integridad de la mucosa frente a la acción de agentes irritantes.
Se emplean análogos estructurales de las PG con acciones duraderas
Misoprostol Análogo sintético de la
PGE1. Se absorbe bien VO y ejerce
un importante efecto citoprotector
Su acción empieza a los 30 mins y dura 3 horas.
Excretada por la orina Eficaz en ulceras por AINES
aunque induce diarrea y dolor abdominal.
C) Sales de Bismuto Subcitrato de bismuto
coloidal, subsalicilato de bismuto, ranitidina citrato de bismuto.
El bismuto se une a aminoácidos y proteínas del nicho ulcerosos con los que forma un coagulo que evita la acción de distintos irritantes.
Disminuyen la actividad de la pepsina y escaso poder antiácido.
continuación Poseen actividad
bactericida frente a gérmenes patógenos incluyendo el H. Pylori.
Forman complejos de bismuto con la pared bacteriana e inhiben la ureasa y catalasa.
Bloquean la adherencia de la bacteria a las celular epiteliales.
continuaciónFarmacocinética
VO y se excreta por las heces. Se une a proteínas
plasmáticas y se distribuye por todos los tejidos.
Se excreta principalmente en la orina y el 10% por vía fecal.
Debido a la acción de la flora bacteriana sobre las sales de bismuto las heces se tiñen de negro.
Efectos Adversos No se ha descrito ningún
caso de toxicidad humana Se conviene ajustar las
dosis en pacientes con insuficiencia renal y hepática.
Control Farmacológico de las Enfermedades Asociadas al ÁcidoEl objetivo consiste en la remisión de los
síntomas y la curación de los erosiones y úlceras del tubo digestivo.
En la úlcera péptica la inhibición de secreciones y la erradicación de H. Pylori consiguen buenos resultados.
En los últimos años los IBP se han ido constituyendo en los fármacos de elección debido a su potente acción inhibidora y su favorable perfil de seguridad.
Úlcera Gastroduodenal En las úlceras no relacionadas
con H. Pylori tanto los IBP como los Antagonistas H2 son eficaces.
Los IBP consiguen una mayor rapidez y tasas superiores de cicatrización (cerca del 90%) por eso se han ido considerando la 1era elección.
En las ulceras asociadas a H. Pylori los IBP son los antisecretores de elección.
H. pylori Desempeña un papel
determinante Mas del 90% de pxs con
úlcera duodenal y del 80% con úlcera gastrica son H.pylori positivos.
La erradicación de la infección por H.pylori evita las recidivas y conduce a la curación en más del 80% de los casos.
Tratamiento
Úlceras con Hemorragia Digestiva
Alta La inhibición de la
secreción ácida gástrica con la IBP IV acelera la curación de la úlcera y disminuye la hemorragia.
Úlceras por estrés Pacientes hospitalizados en
estado crítico desarrollan úlceras por estrés.
Se puede aplicar IBP o antagonistas H2 IV como profilácticos.
Debido al incremento del pH aumenta el riesgo de neumonía nosocomial por sobre crecimiento bacteriano.
ERGE Trastorno crónico con una
tasa elevada de recaídas tras el cese del tratamiento.
Causa ardor, pirosis y úlceras esofágicas.
Aunque la base fisiopatológica es de origen motor, el tratamiento mas eficaz esta basado en el uso de fármacos antisecretores debido a la acción lesiva del reflujo.
continuación La administración de
antiácidos o anti H2 controlan síntomas leves.
Para las esofagitis erosivas o no los IBP son los fármacos de elección.
El esomeprazol parece ser el IBP mas eficaz en la esofagitis grave. Aunque el H.pylori no influye mucho en la ERGE en tx prolongados con IBP se recomienda la erradicación del germen.
Manejo del ERGE
Gastropatía Por AINESLos síntomas van desde malestar abdominal
alto hasta hemorragias GI graves.Aunque la inhibición de la sx de las PG
constituye el principal mecanismo, la acidez gástrica influye en forma significativa en la gravedad del daño.
Dosis elevadas de misoprostol previenen las úlceras gástricas y duodenales, pero son tx de 2da elección porque conllevan efectos secundarios.
IBP son el tratamiento de elección.
continuación Los fármacos inhibidores
selectivos de la COX2 poseen un gran riesgo cardiovascular.
Su uso se halla relegado únicamente a personas con alto riesgo de toxicidad GI.
Sd de Zollinger-Ellison Enfermedad causada por un
tumor que se llama gastrinoma.
Para controlar los sintomas y curar las ulceras se debe reducir los niveles de secreción a menos de 10mEq/hora.
Los IBP son los farmacos de elección debido a su mayor eficacia y duración de efectos.
Omeprazol y Lansoprazol (60-100mg/dia) por mas de un año han mostrada eficacia.
Dispepsia Funcional En los pacientes que
presentan síntomas seudoulcerosas como ardor y dolor epigástrico la inhibición de la secreción acida gástrica con IBP y la erradicación de H.pylori constituyen las principales bases de actuación.
Bibliografía J. Ponce. Inhibidores de la bomba de protones, 25
años después. Gastroenterologia Hepatológica 2010,33 (Supl 1): 1-4
Fichas Técnicas IBP. AEMPSMT Arroyo Villarino. Protocolo de prevención de
complicaciones en el paciente que precisa tratamiento con AINES, Medicine 2012; 11(2):127-130
Oscanoa T. Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones. Revista Gastroenterol. Perú;2011;31-1:49-55
