HIRUDINA

ALVARO DIAZ SEÑAHILDA MURILLO BOLAÑO

La trombina cumple una función hemostática y también interviene en procesos patológicos como la trombosis. La cascada de la coagulación

culmina con la conversión de fibrinógeno en fibrina mediante la acción de la trombina, una serina proteasa que además ayuda a estabilizar el coágulo

por la activación del factor XIIIa (que une en forma covalente los polímeros de fibrina). La trombina también activa las plaquetas y los factores V, VIII y

XI.

Es una pequeña proteína de 65 aminoácidos que se caracteriza por tener una extremidad C-terminal muy ácida y fuertemente cargada, ausencia de arginina, metionina y

triptófano y presencia de un residuo sulfatado en la tirosina 63.

Neutraliza a la trombina por unión a su sitio activo formando un complejo equimolecularde estequiometria 1:1.

Antitrombótico, anticoagulante parenteral. La lepirudina es un polipéptido tipo hirudina recombinante derivada de células de

levadura. Se une a la trombina originando un bloqueo de la actividad trombogénica de ésta. La lepirudina no es inhibida por el

factor 4 de la coagulación, ni su actividad depende de la antitrombina III.

Administración: Vía iv

Se distribuye mayoritariamente al líquido extracelular.

Metabolismo renal

Excreción con la orina, el 35% en forma inalterada.

Su semivida de eliminación es de 1.3 h, hasta 2 días en insuficienciarenal grave.

En ancianos el aclaramiento sistémico es un 20% más bajo que enpacientes jóvenes, como consecuencia del deterioro de la funciónrenal.

Anticoagulación en pacientes adultos conTROMBOPENIA asociado a heparina (TAH) yTROMBOEMBOLISMO que requiere tratamientoparenteral antitrombótico.

Hipersensibilidad a las hirudinas

Punción reciente de grandes vaso o biopsia de órganos.

Anomalías de vasos u órganos.

Ictus o cirugía intracerebral reciente.

Hipertensión arterial grave no controlada.

Endocarditis no infecciosa.

Insuficiencia renal.

Diátesis hemorrágica.

Cirugía mayor reciente.

Hemorragia reciente o signos manifiestos de hemorragia.

Insuficiencia hepática.

Fármacos antitrombóticos (anticoagulantes orales,heparinas, antiagregantes plaquetarios).

La administración conjunta de lepirudina con uno deestos fármacos podría dar lugar a un aumento delriesgo de hemorragia.

• Hemorragias

• Epistaxis

• Hematuria

• Anemia

SANGUINEAS

•Erupciones exantemicas

•Prurito

•Fiebre

•Dermatitis por contacto

•Broncospasmo, tos, estridor, disnea.

•Angioedema

•Shock

ALERGICAS

• Fiebre

• Alteraciones en el sitio de inyección

• Insuficiencia renal

OTRAS

ANTICOAGULANTE PARENTERAL derivado recombinante de la hirudina, inhibidor directo de la trombina (tanto de la forma libre como de la unida al

coágulo).

Es un polipéptido monocatenario formado por 65 aminoácidos y 3 puentes disulfuro, obtenido por técnicas de ADN recombinante derivado de células de levadura. A diferencia de la heparina, no precisa de cofactores como la

antitrombina III para ejercer su efecto.

La desirudina prolonga el tiempo de coagulación plasmática. No posee acciones profibrinolíticas.

Administración: Via subcutánea.

Absorción: Se absorbe completamente tras la administración subcutánea, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas a las 1-3 h.

Distribución: Se distribuye en el espacio extracelular, presentando un volumen aparente de distribución (Vd) de 0.25 l/kg.

Metabolismo: Se metaboliza principalmente en el riñón, probablemente catalizada por carboxipeptidasas.

Eliminación: Se elimina mayoritariamente con la orina, el 40-50% en forma inalterada. La porción de metabolitos con 1 ó 2 aminoácidos menos en el C terminal recuperado en orina es muy reducida.

Trombosis venosa profundaa (prevención) en pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis de cadera y rodilla.

Hipersensibilidad conocida a las hirudinas naturales o recombinantes.

Hemorragia activa y/o alteraciones de la coagulación irreversibles.

Insuficiencias renal y/o hepática graves.

Hipertensión severa no controlada y endocarditis infecciosa.

La desirudina deberá administrarse con precaución en los casos de alto riesgo de hemorragia, tales como

Cirugía mayor, biopsia o punción de un vaso no comprimible durante el último mes;

Hemorragia cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia retiniana.

Accidente cerebrovascular isquémico durante los 6 últimos meses

Trastorno hemostático conocido o historial de hemorragia digestiva o pulmonar en los 3 últimos meses.

Insuficiencia renal y hepatica en pacientes con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas, disfunción hepática leve a moderada y/o alteración renal leve a moderada.

Tratamiento concomitante con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Anestesia epidural o Anestesia espinal.

Fármacos antitrombóticos (anticoagulantes orales, heparinas,antiagregantes plaquetarios).

La administración conjunta de desirudina con uno de estos fármacospodría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.

Se recomienda evitar la asociación, y si esto no fuera posible, esaconsejable monitorizar los parámetros bioquímicos y clínicos delpaciente.

Hemorragias.

Anemia.

Reacciones alérgicas.

Hipotensión.

Tromboflebitis profunda.

Náuseas.

Hipopotasemia

Confusión

Fiebre

Quiste en el lugar de inyección.

Hematomas

Edema en piernas.

Ab

sorc

ión La concentración

media en estado de equilibrio de la bivalirudina tras una infusión intravenosa constante de 2,5 mg/kg/h es de 12,4 µg/ml. D

istr

ibu

ció

n Se distribuye rápidamente entre el plasma y el líquido extracelular. El volumen de distribución en estado de equilibrio es de 0,1 litro/Kg. La bivalirudina no se une a proteínas plasmáticas (distintas de trombina) ni a glóbulos rojos. M

etab

oli

smo como péptido, es probable

que se catabolice a sus aminoácidos, con el reciclaje subsiguiente del aminoácido en la reserva corporal de aminoácidos. La bivalirudina es metabolizada por proteasas, incluida la trombina. El metabolito principal derivado de la escisión del enlace Arg3-Pro4 de la secuencia N-terminal por la trombina no es activo debido a la pérdida de afinidad por el lugar activo catalítico de trombina.

Eli

min

ació

n Aproximadamente un 20% de la bivalirudinase excreta inalterada en la orina. La semivida terminal es de 25 ± 12 minutos en pacientes con función renal normal. El aclaramiento correspondiente es de aproximadamente 3,4 ±0,5 ml/min/kg.

Anticoagulante en pacientes sometidos a angiplastia coronaria transluminal percutánea.

Isquemia coronaria. Tratamiento junto con ácido acetilsalicílico y clopidogrel del síndrome coronario agudo

Angina inestable o Infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST).

En pacientes adultos que deban someterse de manera urgente o temprana a una intervención.

Hemorragia: Hemorragia activa o riesgo elevado de hemorragiadebido a trastornos de la hemostasia y/o trastornos de lacoagulación irreversibles.

Hipersensibilidad conocida a la bivalirudina o a las hirudinas: se hannotificado de forma poco frecuente reacciones de hipersensibilidadde tipo alérgico en estudios clínicos.

Hipertension arterial incontrolada grave y Endocarditis Infecciosa.

Insuficiencia renal grave.

Hemorragia: los pacientes deben someterse a un cuidadoso examen para detectarposibles síntomas.

Signos de hemorragia durante el tratamiento. Aunque la mayoría de hemorragiasasociadas con la Bivalirudina se producen en el lugar de punción arterial en pacientessometidos a intervención coronaria percutánea, la hemorragia puede ocurrir en cualquierlugar durante el tratamiento. Una disminución de causa desconocida del hematocrito, lahemoglobina o la tensión arterial puede indicar hemorragia. Se debe suspender eltratamiento si se observa o se sospecha la existencia de hemorragia.

Deben adoptarse medidas de precaución en pacientes tratados previamente conlepirudina que hayan desarrollado anticuerpos frente a dicha sustancia.

Se ha observado formación de trombo durante los procedimientos de braquiterapia conradiación gamma con este medicamento. Debe utilizarse con precaución durante losprocedimientos de braquiterapia con radiación beta.

Se han realizado estudios de interacciones entre la bivalirudina y antiagregantesplaquetarios como abciximab, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, eptifibatida,ticlopidina o tirofiban, sin haberse encontrado alteraciones de la coagulación.

De igual manera, la bivalirudina se ha administrado a los 30 minutos y a las 8horas de suspender el tratamiento con heparina y heparinas de bajo pesomolecular, respectivamente, sin apreciarse reacciones hemorrágicas.

No obstante, debido a su mecanismo de acción, la asociación de bivalirudina concualquier fármaco que afecte a la hemostasia podría incrementar el riesgo dehemorragia. Se recomienda por lo tanto determinar de forma periódica losparámetros biológicos y clínicos de la hemostasia.

Hemorragias aunque menos frecuentes que con la heparina. (Hemorragia retroperitoneal, gastrointestinal, oídos, nariz y garganta.

Trombopenia y Anemia

Hematoma

Reacción alérgica

Cefalea

Taquicardia ventricular

Angina de pecho

Bradicardia

Disnea

Nauseas y vómitos

Erupciones exantemicas y urticaria

Dolor en el sitio de la inyección.

Antitrombótico, inhibidor directo de la trombina. El argatrobán es un derivado semisintético de arginina que presenta una alta afinidad por trombina. Esta unión competitiva y reversible

antagoniza los efectos de la trombina, como la transformación del fibrinógeno en fibrina, la activación de algunos factores de

coagulación como V, VIII y XIII, la liberación del activador de plasminógeno y la agregación plaquetaria.

Se distribuye sobre todo en el líquido extracelular tal como evidencia su volumen de distribución de 174 mL/kg (12.18L en un

adulto de 70 kg). El argatroban se encuentra unido en un 54% a las proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina y a la a-1-

glicoproteína.

Se metaboliza por hidroxilación y aromatización del anillo de 3-metiltetrahidroquinolina en el hígado siendo todas las

transformaciones catalizadas por las enzimas del citocromo P450. El principal metabolito tiene un efecto anticoagulante 3 a 5

veces más débil que el argatroban y alcanza unas concentraciones plasmáticas equivalentes al 20% de las del fármaco sin alterar.

El aclaramiento total es de 5.1 ml/kg/min para infusiones de hasta 40 µg/kg/min.

La semivida de eliminación del argatroban oscila entre 39 y 51 minutos. El fármaco se excreta en su mayor parte por las heces,

presumiblemente por excreción biliar.

Anticoagulante en la profilaxis y tratamiento de la trombosis en los pacientes con trombocitopenia

inducida por la heparina.

Pacientes con hemorragias graves

Pacientes con hipersensibilidad al producto.

Antes de la administración del argatroban, se deben discontinuar todoslos tratamientos anticoagulantes parenterales.

Cualquier disminución inexplicable del hematocrito, caída de la presiónarterial o síntoma inexplicable debe ser considerado como unacontecimiento hemorrágico.

Hipertensión severa

Cirugia mayor (en especial la que implica el cerebro, la médula espinal o los ojos)

Condiciones hematológicas asociadas a una tendencia al sangrado o lesiones yulceraciones gastrointestinales

Insuficiencia hepática

Se debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas de argatroban, controlandocuidadosamente el nivel de anticoagulación empleado.

De igual forma, después de interrumpir el tratamiento con argatroban, la desaparición delos efectos anticaogulantes totales pueden requerir más de las cuatro horas que senecesitan en los sujetos normales, debido a una reducción del aclaramiento plasmáticocon el correspondiente aumento de la semivida de eliminación

Es poco probable que se administren concomitantemente el argatroban y la heparina.

No se han demostrado interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas entre el argatroban y la aspirina o paracetamol administrada concomitantemente

No se han detectado interacciones farmacocinéticas entre el argatroban y la warfarina.

Se desconocen la seguridad y eficacia del argatroban adminstrado concomitantemente con agentes trombolíticos.

Los fármacos antiplaquetarios, trombolíticos y otros anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de sangrado.

No se han detectado interacciones fármaco-fármaco entre el argatroban y la digoxina o la eritromicina

Hemorragias (Hemorragia intracraneal, retroperitoneal o en una articulación importante).

Hemorrgias gastrointestinales

Hemorragias genitourinarios

Disminución de hemoglobina/hematocrito.

Disnea

Hipotensión

Fiebre

Diarrea

Sepsis

Naúseas

Taquicardia ventricular

Vómitos

Neumonía

Fibrilación auricular

Es un inhibidor directo de la enzima proteasa serina a-trombina, que es la enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina en la

cascada fisiológica de la coagulación de la sangre. Ximelagatrán es un agente inhibidor competitivo y reversible que inhibe tanto la trombina (antitrombina) libre, como la unida a la fibrina, como la

agregación plaquetaria inducida por la trombina.

Administración: oral

Absorción: en forma rápida

biotransformándose en

melagatrán, que es la forma

activa a nivel sistémico.

Presenta una biodisponibilidad del 23% y

logra su máxima concentración

plasmática a las 2 horas de administrado,

presentando una baja ligadura a las

proteínas plasmáticas ( < 15%).

El metabolismo ocurre en diversos

órganos (hígado, riñón, pulmón,

intestino) donde se biotransforma a su

metabolito activo melagatrán, que no

sufre metabolismo

Se excreta inalterado por la

orina.

Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de cadera o rodilla

Se requiere vigilancia clínica estricta durante el tratamiento, especialmente ensujetos especiales (bajo peso, añosos, insuficiencia hepática o renal,cateterizados).

Para cambiar el tratamiento a heparina, ésta se aplicará 12 horas después de laúltima dosis de melagatrán.

Insuficiencia renal (aumenta el riesgo de sangrado, ajustar dosis)

Pacientes con factores de riesgo para sangrados (historia de accidentecerebrovascular, de sangrado severo gastrointestinal, ocular o intracraneal) oepisodios de sangrado menor, trombocitopenia, hipertensión arterial nocontrolada, antecedentes de úlcera gástrica o duodenal, neoplasia actual,insuficiencia renal, trauma o cirugía mayor reciente, endocarditis bacteriana.Embarazo y lactancia.

Hematuria

Epistaxis

Metrorragia

Hematomas

Nauseas

Dispepsia

Mareos

Cefalea

Erupción cutánea

Prurito

Taquicardia o bradicardia

Hipotensión o hipertensión.

No se debe asociar con anticoagulantes (heparina,discumarínicos), antiagregantes plaquetarios (aspirina,ticlopidina, clopidogrel, sulfinpirazona o dipiridamol),trombolíticos, antagonistas de receptores GP IIb/IIIA.

Los agentes antiinflamatorios no esteroides y el dextrándeberán usarse con precaución debido al mayor riesgohemorrágico.

Embarazo y lactancia.

Adolescentes y niños.

Hipersensibilidad a los principios activos.

Insuficiencia hepática o renal.

Hemorragias o tendencias a sangrar fácilmente.