TRATAMIENTO DE LA COLE-TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS POR TECNICA DE COLEDOCOLITIASIS POR TECNICA DE

RENDEZVOUSRENDEZVOUS

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de PonienteJefe Servicio: Dr. Narbona Calvo

CITA

LUGAR DE ENCUENTRO

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA

En el momento actual, solo el 20% de las exploraciones del conducto biliar, se realizan por via laparoscópica.

Guidelines on the management of common bile duct stone. British Society of Gastroenterology.

Gut 2008;57:1004-1021.

TRATAMINETO DE LA COLEDOCOLITIASIS

“El mejor tratamiento es el que consigue la limpieza del conducto con el menor número de intervenciones, el menor coste y la menor

morbilidad”

Jones DB, Soper NJ. The current management of common bile duct stones. Adv Surg

1996;29:271-89

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS

El enfoque terapeutico debe ser dinámico y adaptarse a las particularidades del paciente, a las habilidades técnicas de cirujano y a las

características del centro de trabajo.

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS

La exploración abierta del colédoco, todavia se considera el gold standard para la extracción

de cálculos y debe usarse si el equipo quirúrgico no dispone de experiencia

laparoscópica o de endoscopistas expertos.

Surg Clin N Am 88 ( 2008) :1315-1328

JUSTIFICACION DEL RENDEZVOUS JUSTIFICACION DEL RENDEZVOUS

Pancreatitis aguda post CPRE: . 3-11% de los pacientes. . 0.3-1% de mortalidad.Factores de riesgo de pancreatitis post CPRE: . Edad < 60 años. .Sexo femenino. .Coledoco < 8 mm .Antecedente de pancreatitis recurrente

INDICACIONES RENDEZVOUS INDICACIONES RENDEZVOUS Pacientes con factores de riesgo de PA post CPRE.Pacientes sin factores de riesgo, con CPRE fallida por no canulación

Pacientes con cole-coledocolitiasis constataday factores de riesgo de PA post-CPRE.

Pacientes con cole-coledocolitiasis, sin factores de riesgo, en los que no se consigue canulación en CPRE previa

Lella F et al. Surg Endosc 2006

MATERIAL NECESARIOPOSICIÓN DE OPERADORES E INSTRUMENTAL

EN QUIRÓFANO

MATERIAL STANDART CPRE

CATÉTER UROLÓGICO 5 Fr para abordaje transcístico

FASES DEL PROCEDIMIENTOFASES DEL PROCEDIMIENTO

Protocolo Hospital de PonienteProtocolo Hospital de Poniente

FASE I: Realización del Rendezvous transcístico

Realización neumoperitoneo.

Disección del cístico.

Incisión en cístico con inserción profundade catéter urológico de 5 Fr.

Colangiografía transcística.

Introducción guía larga (450 cms)Jagwire 0.035” a través del catéter.

Comprobar el paso de la guía a duodenopor fluoroscopia.

FASE II: Lazada de la guíaPapilotomía

Lazar la guía sobre su porción metálica con asa de polipectomía.

Extracción de la guía larga por canal detrabajo del endoscopio.

Montar papilotomo sobre guía.

Realizar papilotomía “suficiente”.

Introducción del papilotomo y cambio aguía corta (250 cms).

USAR LA MÍNIMA INSUFLACIÓN POSIBLE

¿Bomba insuflación CO2?¿Bomba insuflación CO2?

FASE III: Completar la Colecistectomía Laparoscópica

FASE IV: Completar CPREExtracción coledocolitiasis

VALORAR

AMPLIACIÓN PAPILOTOMÍA

STENT PLÁSTICO TRANSITORIO

EXTRACCIÓN LITIASISFOGARTY/DORMIA

EVENTUALIDADES TÉCNICAS

FRACASO DEL RENDEZVOUSFRACASO DEL RENDEZVOUS

Intentar paso catéter urológico transpapilar

Intentar EE-NK sobre la impronta de la guía

Intentar CPRE standart

Reconversión a cirugía abierta

IMPOSIBILIDAD EXTRACCIÓNIMPOSIBILIDAD EXTRACCIÓN COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Stent plástico transitorio

Litotricia mecánica

Papiloplastia balón CRE

CATÉTERUROLÓGICO

TRANSPAPILAR

COLECISTECTOMIA YCOLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUSRENDEZVOUS

Periodo: Octubre 2008-Mayo 2010Nº pacientes: 22Varones: 5 (22.7%).Mujeres: 17 (77.2%).Edad media: 53.6 (rango 24-86).

INDICACION PARA LA INDICACION PARA LA INCLUSION EN PROTOCOLOINCLUSION EN PROTOCOLO

-Fallo CPRE standard previa: 5 (22.7%)-Riesgo pancreatitis postCPRE: 16 (72.7%) .Pancreatitis previa: 3 .Colédoco< 8mm: 5 .Edad< 60: 8-Sospecha coledocolitiasis confirmada por CIO:1

TECNICA QUIRURGICA REALIZADATECNICA QUIRURGICA REALIZADA

Cole lap y Rendezvous: 13 (59%) .Endoprótesis por sospecha cálculo residual: 1 .Endoprótesis por fallo extracción cálculo: 2

Cole lap y Rendezvous fallido: 4 (18%)

.No canalización cístico: 1. No paso papila: 3. .CPRE estándar en los 4 casos y endoprótesis añadida en 1

TECNICA QUIRURGICA REALIZADATECNICA QUIRURGICA REALIZADA

Colecistectomia abierta y rendezvous: 3 (13.6%)

Colecistectomia abierta y fallo rendezvous: 2 (9%) -Laparoscopia reconvertida. No paso papila. CPRE standard. -Laparoscopia reconvertida. Fallo fuente eléctrica endoscopia. Coledocotomía y Kehr.

COLECISTECTOMIA Y COLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUSRENDEZVOUS

CIO: 5 ( 22.7%)Estancia media: 5.2 dias ( rango 2-13 ).CRMN y ECO: 19 pacientes.Solo ecografia: 3.Elevación amilasa tras técnica: 1No complicaciones postoperatorias.

TRATAMIENTO DE LA COLEDOCLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA

• Rábago LR et al. Intraoperative ERCP for manegement of symptomatic choledocholithiasis. Endoscopy 2006;38:779786

• D.-F.Hong et al. Comparasion of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative ERCP and laparoscopic exploration of the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc 2006;20: 424-427

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Es factible en Hospitales de tamaño medio introducir la CPRE en quirófano y resolver en

un solo acto quirúrgico de forma sencilla y segura la litiasis biliar vesicular y coledociana,

manteniendo los criterios de cirugía minimamente invasiva

UTILIDADES DE LA CPRE UTILIDADES DE LA CPRE INTRAOPERATORIAINTRAOPERATORIA

Mujer 28 años.By-pass gástrico por obesidad mórbida.Colecistectomía abierta por colecistitis aguda, con fistula biliar postoperatorio por coledocolitiasis.Se desestima para tratamiento radiológico intervencionista. Minilaparotomía. Localización de antro, apertura, introducción de endoscopio y CPRE “standard”, con extracción de cálculos.