Antimuscarnicos, nuevos broncodilatadores y Corticoesteroides

Antagonistas colinrgicos muscarnicos y CorticoesteroidesUACJManuel Melndez Mendoza

Anticolinrgicos muscarnicos. Bloquean accin de acetilcolina en receptores muscarnicos. Acetilcolina.CH3-CO-O-CH2-CH2-N-(CH3)3Acetato + acetilcolina transferasa + colina= AchNeurotransmisor.Sintesis aumentada por TNF-aReceptores.Nicotnicos.Muscarnicos.

Pontificia Universidad Javeriana de Bogot http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/acetilcolina.htm

Anticolinrgicos muscarnicos Regulacin del tono bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): papel de los receptores muscarnicosF. ABAD SANTOS, J. NOVALBOS, S. GALLEGO SANDN, M A. GLVEZ MGICAServicio de Farmacologa Clnica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Usos clnicos.Agonistas B2 > anticolinrgicos muscarnicos.Efecto aditivo.EPOC > asma.Eficacia broncodilatadora.Broncodilatacin en bronquios grandes/ medianos. Menor en los bronquiolos.Actividad anticolinrgica independientemente de la causa de aumento del tono vagal. Tono colinrgico es mayor en EPOC. Regulacin del tono bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): papel de los receptores muscarnicos F. ABAD SANTOS, J. NOVALBOS, S. GALLEGO SANDNServicio de Farmacologa Clnica. Hospital Universitario de La Princesa. MadridLas bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman & Gillman. 12va edicin.

Efectos secundariosBien tolerados. Ipratropio inhalado. Sabor amargo. Fallas en el apego terapeutico. Glaucoma en personas de edad avanzada. Broncoconstriccin paradjica. Administracin por nebulizador.Soluciones nebulizadoras hipotnicas.Aditivos antibacterianos como el cloruro de benzalconio.Resequedad de boca.Tiotropio 9-15 %Ipratropio 10%Las bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman & Gillman. 12va edicin.

IpratropioIpratropio.No selectivo. Bloquea los receptores M1, M2y M3.Al bloquear ocasiona una reduccin de la sntesis del GMPc.Indicaciones teraputicasBroncoespasmo asociado a EPOC en ads. y nios > 6 aos. Tx. de la obstruccin reversible de vas areas asociado con -adrenrgicos.Inicio de accin lento.Alcanza su mximo 30 a 60 min. Persiste 6 a 8 h.

http://www.vademecum.es/principios-activos-ipratropio+bromuro-r03bb01

Absorcin:Mnima absorcin sistmica. Inicio: 15 min[plasmtica mxima]: 0,06 ng / mlUPP 0-9%Metabolismo hepaticoMetabolitos: N-isopropilnortropio metobromuro, cido-N-isopropylnortropine-ster.Eliminacin. Vida media: 2 hrExcrecin: orina 46%http://reference.medscape.com/drug/atrovent-atrovent-hfa-ipratropium-343416#0

ContraindicacionesHipersensibilidad a atropina o derivados.Ataque agudo.Predisposicin a glaucoma de ngulo estrecho o con obstruccin del tracto urinario de salida. Fibrosis qustica.

Reacciones adversas:

BronquitisExacerbacin de EPOCSinusitisDisnea

Dolor de espaldaTosMareosNausea

http://reference.medscape.com/drug/atrovent-atrovent-hfa-ipratropium-343416#0

InteraccionesEfecto broncodilatador aumentado por: -adrenrgicos y derivados de xantinas.Aumenta accin de: anticolinrgicos.Riesgo incrementado de glaucoma agudo por betamimticos.

Posologahttp://www.vademecum.es/principios-activos-ipratropio+bromuro-r03bb01FormaDosisSolucin para inhalacin.6 aos: 40 mcg c/6 hrs. Dosis mxima: 240 mcg/daSolucin para inhalacin con nebulizador.Adultos (>12 aos):

250-500 mcg 3-4 veces/da.

Ataque agudo (asociado a -adrenrgico), 500 mcg, repetir dosis hasta estabilizacin.

Dosis mxima: 2 mg/da.6-12 aos:

250 mcg 3-4 veces/da.Ataque agudo (asociado a -adrenrgico), 250mcg, se puede repetir dosis hasta estabilizacin.Dosis mxima: 1mg/da. 0-5 aos ataque agudo de asma 125-250 mcg hasta estabilizacin, mx. 1 mg/da y frecuencia no superior a 6 h.

Presentacin.PRESENTACIN: 300 DOSISCONCENTRACIN: 0.286MG/1GRPrecio: $174

PRESENTACIN:10 AMPOLLETAS.CONCENTRACIN:0.500MG/2.5MG/2.5ML.Precio: $148

ATROALDOc/ pulverizacin inhalada: 20.0mcg

TiotropioTiotropio.Selectivo por M1y M3.Util como Tx de mantenimiento de primera lnea para la EPOC.

AbsorcinBiodisponibilidad: 19.5%Inicio: 30 minDuracin:> 24 horasTiempo para el efecto mximo: 1-4 horas

DistribucinUPP: 72%

Metabolismo heptico por CYP450-dependiente y posterior conjugacin de glutatin

EliminacinVida media: 5-6 dasAclaramiento corporal total: 880 ml / minExcrecin: orina

ContraindicacionesHipersensibilidad a tiotropio, atropina o derivados.

Advertencias y precauciones I.R. moderada-grave, valorar beneficio/riesgo. Glaucoma de ngulo estrecho. Hiperplasia prosttica, obstruccin del cuello de la vejiga. Precaucin en Px con: IAM recientes (< 6 meses). No usar mas de 1 vez/da.

Efectos adversos.

Infecciones de vias respiratorias altas Boca seca SinusitisDolor abdominal Reaccin alrgica.

CataratasConstipacinEdemaEpistaxis

PosologiaFormaDosisSolucin para inhalacin.Tx. broncodilatador de mantenimiento 5 mcg c/24 hrs Polvo para inhalacin.> 6 aos: mantenimiento, 40 mcg 3-4 veces/da, mx. 320 mcg/da.Ataque agudo 40 mcg, repetir a los 5 min si es necesario, mn. 2 h hasta siguiente dosis.

Envase con 1 inhalador + 1 cartucho de 60 dosisSPIRIVA RESPIMATSol. para inhal. 2,5 mcg equivalente a 3,124 microgramos de bromuro de tiotropio monohidrato

CORTICOESTEROIDES INHALADOS

MECANISMO DE ACCINAl unirse al receptor de glucocorticoides antagonizan los efectos de activacin de los factores de transcripcin pro inflamatorios

Inhiben potentemente las vas MAP cinasa a travs de la introduccin de MKP-1 que pueden inhibir la expresin de genes inflamatorios

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS EN EL ASMAIncrementa transcripcin de genes anti inflamatorios e inhibe a los pro inflamatorios

Disminuyen las clulas inflamatorias en el epitelio y submucosa favoreciendo la cicatrizacin

Inhibe la sntesis y liberacin de citocinas por macrfagos, linfocitos y mastocitos

Aumenta la apoptosis en eosinfilos en las vas respiratorias

Cuando se administran junto con agonista 2 ocurre un efecto de potenciacin por lo que es comn que se asocien

Tiene efecto inhibidor sobre la permeabilidad capilar por lo que evita el edema, la secrecin de moco y disminuye la respuesta hiperreactiva crnica Los corticoesteroides suprimen la inflamacin pero no curan la patologa causal por lo que al suspenderse causan recada

ICS EN EL ASMAEstn indicados para el tratamiento de asma persistente (contraindicados en el asma leve) si usa un agonista 2 > 2 veces/semanaSe utilizan tanto en nios como en adultosCada 12-24 hrs

EFECTOS SECUNDARIOS Supresin del eje HHS

sndrome de abstinencia a esteroides: dolor msculo-esqueltico, astenia, adinamia y en ocasiones fiebre

A largo plazo: acumulacin de lquidos, aumento de apetito, osteoporosis, cataratas, psicosis y reactivacin de enfermedades

Efectos de los ICS: adelgazamiento de la piel, cataratas, fragilidad capilar, disfona, irritacin farngea y tos.GOODMAN y GILMAN, "Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica". Ed. McGraw-Hill Interamericana 12va edicin

ICS Y COMBINACIONES

BECLOMETASONAPRESENTACINInhalador:50-100-200-250mcg/accionamientoDOSIS> 12 aos: 200-1200mcg/24hrs5-12 y > 65aos: 100-600mcg/24hrs

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmtico

Diagnostico y manejo del asma. Guia de prctica clnica del consejo de salubridad general 2013

INTERACCIONESIncrementa los efectos de la vacuna BCG con organismos vivos

Aumenta la toxicidad de leflunomida

Incrementa los efectos hipokalmicos de los diurticos tiazdicos y de asa.

EFECTOS ADVERSOS>10%: faringitis, cefalea e infecciones de vas respiratorias altas1-10%: Rinitis, disfona, sinusitis.Clasificacin C de la FDA

FARMACOCINETICAUPP: 95%20% de biodisponibilidadT : 2.5hrs Inicio de efecto: 1-3 semanasMetabolismo: Pro frmaco hidrolizado por CYP3AExcrecin: Heces (90%) y orina (10%)

BUDESONIDAPRESENTACIONNebulizacin: 125-250mcg/ml mpula Polvo para inhalacin: 100-200-400mcg/accionamiento

DOSISNebulizacin: < 12 aos 125-1000mcg/24hrs >12 aos 500-2000mcg/24hrsPolvo para inhalacin: 200-800mcg/24hrs

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmtico

Diagnostico y manejo del asma. Guia de prctica clnica del consejo de salubridad general 2013

FARMACOCINETICAUPP: 90%10% de biodisponibilidadT : 2-3 hrs Inicio de efectos: 1 da a 2 semanas Metabolismo: heptico por CYP3A4Excrecin: Orina 60% y heces 40%

EFECTOS ADVERSOS>10%: Infeccin respiratoria, rinitis y otitis media 1-10%: nasofaringitis, congestin nasal, faringitis.Clasificacin B de la FDA

FLUTICASONA

PRESENTACIONAerosol: 50-250mcg/accionamientoNebulizacin: 0.5-2mg/2ml mpula

DOSIS>4 aosAerosol: 100-500mcg/24hrs (800/da)Nebulizacin: 100-250-500-1000mcg/12hrs va oral (1000mcg/12hrs)

INTERACCIONESLos inductores del CYP3A4 disminuyen el efecto de la fluticasona como el itraconazol, ketoconazol, isoniacida, quinidina, etc.

Diagnostico y manejo del asma. Guia de prctica clnica del consejo de salubridad general 2013

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmtico. Tuberculosis activa, infecciones no tratadas

EFECTOS ADVERSOS>10%: Candidiasis oral, irritacin de garganta, infecciones del tracto respiratorio superior, fatiga y cefalea12 aos Inhalador: 200-400mcg/12hrs Polvo para inhalacin: 220-440mcg/12hrs

4-11 aos Polvo para inhalacin: 100-200mcg/24hrs CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmtico. Tuberculosis activa, infecciones no tratadasINTERACCIONESAumenta el riesgo de toxicidad de las quinolonas

EFECTOS ADVERSOS>10%: Cefalea, faringitis y epistaxis 12 aos Polvo para inhalacin: 250-500/50mcg/12hrs Aerosol: 100-400/25-50mcg/12hrs INTERACCIONESRetrovirales como el lopinavir, nelfinavir aumentan la toxicidad del salmeterol as como antidepresivos como la Amitriptilina Diagnostico y manejo del asma. Guia de prctica clnica del consejo de salubridad general 2013

EFECTOS ADVERSOSDolor de cabeza, faringitis, irritacin de garganta, candidiasisCategora C del embarazo segn la FDACONTRAINDICACIONESNo se usa en menores de 12 aos, Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmtico. Se reserva para cuando otras alternativas no logran el control del asmaInhaled Corticosteroids. Medscape 2014