запись и ведение истории болезни терапия

86 Стоматология (запись и ведение истории болезни)

ВАРИАНТ ЗАПИСИ ЛЕЧЕНИЯ

Зуб 43. Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) сформирована полость, медикаментозно обработана, поставлена

пломба (название пломбировочного материала - композит, амальга

ма, стеклоиономерный цемент, компомер), произведено шлифование,

полирование.

ПРИМЕР Nt 48. СРЕДНИЙ КАРИЕС

ВАРИАНТ ЗАПИСИ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Жалобы отсутствуют (или на кратковременную боль от химиче

ских, температурных и механических раздражителей в 46 зубе). Перенесенные н сопутствующие заболевания. Отметить наличие

перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного

тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нерв

ной системы), аллергических реакций на лекарственные препараты,

наследственных факторов, профессиональных вредностей (конди

терское производство, химическое производство), вредных привычек

(курение, злоупотребление алкоголем).

Анамнез. Обратился в клинику с целью профилактического осмо

тра (или боль в зубе беспокоит в течение месяца).

Данные объективного исследования. Зуб 46 - кариозная полость средней глубины на такой-то поверхности, дно плотное, зондиро

вание по стенкам болезненное, реакция на холод кратковременная

(или быстро проходящая после устранения раздражителя).

Диагноз: <<Зуб 46. Средний кариес~.


Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol ... сформирована полость по такому-то классу Блэка (указать), медика

ментозно обработана. Изолирующая прокладка такая-то (для хими

ческих композитов, амальгамы) или без прокладки (для световых композитных материалов, стеклонономерных цементов, компомеров).

Поставлена пломба (композит, амальгама, компомер), произведено

шлифование, полирование.

Раздел II. Терапевтичес~еая стоматология 87

ПРИМЕР N2 49. ГЛУБОКИЙ КАРИЕС


Жалобы на кратковременную боль в области 46 зуба от всех видов раздражителей (или на боль, проходящую не сразу после устранения

раздражителя).

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить наличие




наследственных факторов, профессиональных вредностей (кондитерское производство, химическое производство), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Анамнез. Боль в зубе 46 появилась 2 нед назад. Данные объективного исследования. Зуб 46 - глубокая кариозная

полость на такой-то поверхности, зондирование по всему дну умерен

но болезнеf[ное, дно плотное (может быть пигментировано), реакция

на холод кратковременная (возможно, проходящая не сразу после устранения раздражителя). ЭОД - 2-6 мкА (возможно, в пределах 10-12 мкА).

Диагноз: «Зуб 46. Глубокий кариес>>.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ЛЕЧЕНИЯ

ВарнантN!! 1

Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol ... сформирована полость по такому-то классу Блэка, медикаментозно

обработана, наложена лечебная прокладка (название), изолирующая

прокладка (название), поставлена пломба (композитный материал

химического или светового отверждения, амальгама). Произведено шлифование и полирование.

ВарнантN!! 2

1-е посещение

Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol ... сформирована полость по такому-то классу Блэка, медикаментозно

обработана, наложены лечебная прокладка (Bycal или др.), тампон, повязка. Явка через 4 нед.



Зуб 46. Жалоб нет. ЭОД - 6 мкА. Удалены повязка и лечебная прокладка, кариозная полость медикаментозно обработана, наложена изо

лирующая прокладка - стеклоионамерный цемент, поставлена пломба

(композитный материал химического или светового отверждения,

амальгама), произведено шлифование и полирование пломбы.

ПРИМЕР .N'!! 50. ОСТРЫЙ ОЧАГОВЫЙ ПУЛЬПИТ

(ЗУБ БОЛИТ НЕ БОЛЕЕ 2 СУТ)


Жалобы на самопроизвольную приступаобразную локализован

ную боль в 46 зубе, длительную боль от всех видов раздражителей, ночную боль в течение 1-2 дней.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного



наследственных факторов, профессиональных вредностей, вредных

привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

История заболевания. В течение нескольких месяцев пациент отме

чал кратковременную боль в зубе 46 от всех видов раздражителей. Сутки назад появилась длительная ночная боль.

Данные объективноrо исследования. Зуб 46. Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, зондирование дна

резко болезненно в одной точке, реакция на холод длительная, про

ходящая через 10 мин и более. ЭОД - 20-30 мкА. Диаrноз: «Зуб 46. Острый очаговый пульпит».


ВариантN!! 1


Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol ... вскрыта и раскрыта полость зуба, из корневых каналов удалена

Раздел Il. Терапевтическая стоматоЛогия 89

пульпа. Корневые каналы механически и медикаментозно обра

ботаны, расширены до такого-то размера по ISO. Рабочая длина

корневых каналов (указать). Запломбированы (обтурированы) гутта

перчевыми штифтами методом латеральной конденсации, или цен

тральным штифтом на силере (название), или пастой (юрвание). Наложены тампон, повязка. На рентгенограмме 46 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (возможны

варианты). Явка через 2-3 дня. 2-е посещение

Зуб 46. Жалоб нет. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, положена изолирующая прокладка (название),

поставлена пломба (название композитного материала химического

или светового отверждения, амальгама), произведено шлифование,


ВариантN!! 2


Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol ... вскрыта полость зуба, на кровоточащую пульпу наложена мышья

ковистая паста (или безмышьяковистая девитализирующая паста).

Наложена повязка. Явка зависит от срока действия девитализирующей пасты (от 2 до 30 дней).


Зуб 46. Жалоб нет. Удалена повязка (возможно, под анестезией), из корневых каналов удалена пульпа. Корневые каналы механиче

ски и медикаментозно обработаны, расширены до такого-то размера

по ISO. Рабочая длина корневых каналов (указать). Запломбированы (обтурированы) гуттаперчевыми штифтами методом латеральной

конденсации, или с использованием центрального штифта на силере

(название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгено

грамме 46 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (анатомической, возможны другие варианты). Явка

через 2-3 дня. 3-е посещение

Зуб 46. Жалоб нет (возможна боль при накусывании и др.). Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, положе

на изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название

композитного материала химического или светового отверждения,

амальгама), произведено шлифование, полирование.


ПРИМЕР .N'!! 51. ОСТРЫЙДИФФУЗНЫЙ ПУЛЬПИТ


Жалобы на длительную самопроизвольную приступообразную ночную боль в зубе 26, на длительную боль от всех видов раздражителей, иррадиирующую в ухо (зоны иррадиации различны и зависят от при

надлежности зуба к верхней или нижней челюсти). Продолжительность

боли от 3 до 14 дней. Боль купируется приемом анальгетиков. Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить наличие






Рuаитие настоящего заболевания. Неделю назад в зубе 26 появилась длительная боль от холодного, ночная приступообразная боль.

Данные объективного исследования. Зуб 26 - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, зондирование резко

болезненно по всему дну, реакция на холод длительная. ЭОД - от 30 до60мкА.

Диагноз: «Зуб 26. Острый диффузный пульпит».


ВариантN!! 1


Зуб 26. Под туберальной анестезией Sol... раскрыта полость зуба, из корневых каналов удалена пульпа. Корневые каналы механически

и медикаментозно обработаны, расширены до такого-то размера по ISO (указать размер каждого). Рабочая длина корневых каналов (каждого)

такая-то. Запломбированы (обтурированы) гуттаперчевыми штифтами

методом латеральной конденсации, или центральным штифтом на силе

ре (название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгено

грамме 26 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (анатомической, возможны другие варианты).



Раздел 11. Терапевтическая стоматология 91


или светового отверждения, амальгама), произведено шлифование,


ВариантN!! 2


Зуб 26. Под туберальной анестезией Sol... вскрыта полость зуба, на кровоточащую пульпу наложена мышьяковистая паста (безмышья

ковистая девитализирующая паста). Наложена повязка. Явка зависит

от срока действия девитализирующей пасты (от 2 до 30 дней). 2-е посещение

Зуб 26. Жалоб нет. Удалена повязка (возможно, под анестезией), из корневых каналов удалена пульпа. Корневые каналы механиче

ски и медикаментозно обработаны, расширены до такого-то раз

мера по ISO. Рабочая длина корневых каналов (каждого) такая-то. Запломбированы (обтурированы) гуттаперчевыми штифтами мето

дом латеральной конденсации, или с использованием центрального

штифта на силере (название), или пастой (название). Наложены там

пон, повязка. На рентгенограмме 26 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (анатомической, возможны

другие варианты). Явка через 2-3 дня. 3-е посещение

Зуб 26. Жалоб нет (возможна боль при накусывании и др.). Удалена повязка, полость медикаментозно обработана, положена изолирую

щая прокладка (название), поставлена пломба (название композит

ного материала химического или светового отверждения, амальгама),

произведено шлифование, полирование.

ПРИМЕР .N'!! 52. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ


Жалобы на боль в 45 зубе во время еды, длительную ноющую боль от всех видов раздражителей, приступообразную боль при выходе

из теплого помещения на холод; или жалоб нет (в случае труднодо

ступной для раздражителей полости).


перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечноrо




наследственных факторов, профессионалъных вредностей, вредных


Развитие настоящего заболевания. Зуб 45 ранее болел с симптоматикой острых форм пульпита. Несколько недель назад появилась

длительная боль во время еды.

Данные объективного исследования. Зуб 45 - глубокая кариозная

полость, выполненная размягченным дентином, зондирование дна

резко болезненно в одной точке, определяется точечное сообщение

с полостью зуба, реакция на холод длительная. ЭОД - 40-60 мкА (отмечается значительная вариабельность).

Диагноз: «Зуб 45. Хронический фиброзный пульпит>>.


ВариантN!! 1

1-е посещение Зуб 45. Под ментальной анестезией Sol ... раскрыта полость зуба,

из корневого канала удалена пульпа. Корневой канал механически

и медикаментозно обработан, расширен до такого-то размера по ISO. Рабочая длина корневого канала (указать). Запломбирован (обтуриро

ван) гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации,

или центральным штифтом на силере (Апексид, АН26, Кортисомол

или др.), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгенограмме

45 зуба: корневой канал запломбирован до физиологической верхушки (анатомической, возможны другие варианты). Явка через 2-3 дня.




или светового отверждения), произведено шлифование, полирование.

ВариантN!! 2

1-е посещение Зуб 45. Под ментальной или инфилътрационной анестезией Sol ...

вскрыта полость зуба, на кровоточащую пульпу наложена мышьяко

вистая (или безмышьяковистая девитализирующая) паста. Наложена

Раздел 11. Терапевтичес~ая стоматология 93

повязка. Явка зависит от срока действия девиталзируюJЩей пасты

(от 2 до 30 дней). 2-е посещение

Зуб 45. Удалена повязка (возможно, под анестезией), из; корневого канала удалена пульпа. Корневой канал механиче<И и и:едикамен

тозно обработан, расширен до такого-то размерапо ISO. Рабочая длина корневого канала (указать). Запломбировн ( обтурирован) гуттаперчевыми штифтами методом латералънй КОJJ:денсации,

или с использованием центрального штифта на илере (Апексид,

АН26, Кортисомол или др.), или пастой (назваю). На рентгенограмме 45 зуба: корневой канал запломбирован доризиологической верхушки (анатомической, возмох:ны другие вар11нты:). Наложена

повязка. Явка через 2-3 дня. 3-е посещение

Зуб 45. Жалоб нет (возможна боль при накусывани и др.). Удалена повязка, полость механически и медикаментозно об]lботаНiа, положе

на изолирующая прокладка (название), поставлена ломбаа (название

композитного материала химического или световса отв~рждения),


ПРИМЕР N2 53. ХРОНИЧЕСКИЙ ГдНГРЕНОЗIЫЙ ПУЛЬПИТ

ВАРИАНТ ЗАПИСИ МЕСТНЫХ ИЗМЕННИЙ

Жалобы на длительную боль в зубе 23 (26) от гоячего,. не проходящую после устранения раздражителя, пристуDобразную боль

при выходе на улицу в холодную погоду.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Ометит: ъ наличие

перенесенных и сопутствующих заболеваний (желу;>чно-:жишечного

тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринно систе:мы, нерв

ной системы), аллергических реакций на лекарства:ные nрепараты,

наследственных факторов, профессионалъных вре,ностеttt, вредных


Развитие настоящего заболеваниJI. Зуб ранее бол11 с си: мптомати

кой острых форм пульпита. Несколько недель наза появJИласъ длительная боль от горячего.

Данные объективного исследова11ия. Зуб 23 (26) - глубажая кариозная полость, выполненная размягченным дентинм, ОПJределяется


сообщение с полостью зуба, зондирование в месте сообщения слегка

болезненное. ЭОД - 50-80 мкА (отмечается значительная вариабельность).

На рентгенограмме 23 (26) зуба: возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня (одного или более).

Диагноз: «Зуб 23 (26). Хронический гангренозный пульпит».


Вариант N!~ 1 (для однокоренного зуба)


Зуб 23. Под инфильтрационной анестезией Sol ... раскрыта полость зуба, из корневого канала удалена пульпа (распавшаяся ткань пуль

пы). Корневой канал механически и медикаментозно обработан,

расширен до такого-то размера по ISO. Рабочая длина (указать).

Запломбирован (обтурирован) гуттаперчевыми штифтами методом

латеральной конденсации, или центральным штифтом на силере

(название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгено

грамме 23 зуба: корневой канал запломбирован до анатомической верхушки (возможны варианты). Явка через 2-3 дня.


Зуб 23. Жалоб нет. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, наложена изолирующая прокладка (назва

ние), поставлена пломба (название композитного материала хими

ческого или светового отверждения), произведено шлифование,


Вариант N!! 2 (для многокоренного зуба)


Зуб 26. Под туберальной анестезией Sol ... раскрыта полость зуба, из корневых каналов удалена пульпа (распавшаяся ткань пульпы).

Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны, рас

ширены до такого-то размера по ISO. Рабочая длина (указать для каждого канала). На устьях оставлен тампон с крезафеном (пульперилом

или др.). Наложена повязка. Явка через 2-3 дня. 2-е посещение Зуб 26. Жалоб нет. Удалена повязка, корневые каналы медика

ментозно обработаны, запломбированы гуттаперчевыми штифта-


ми методом латеральной конденсации, или центральным штифтом

на силере (название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгенограмме 26 зуба: корневые каналы запломбированы до анатомических верхушек (возможны варианты).


Зуб 26. Жалоб нет. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, положена изолирующая прокладка (название).

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ РЕСТАВРАЦИИ КОРОНКИ

ВариантN!! 1

Коронка разрушена менее чем на 1/2 длины. Наложена изолирующая прокладка- стеклоионамерный цемент (название), поставлена

пломба (название композитного материала химического или светового отверждения), произведено шлифование, полирование.

ВариантN!! 2

Коронка разрушена на l/2 длины или более. Рекомендовано восстановление коронкавой части с использованием анкерных или сте

кловолоконных штифтов.

Нёбный и переднещечный корневые каналы (возможны варианты) распломбированы под анкерные (стекловолоконные) штифты, штифты зафиксированы на стеклонономерном цементе Fuji 11 (Cormax) и др. Коронка зуба восстановлена (или реставрирована) композитным материалом светового отверждения (название), произведено шли

фование, полирование. Рекомендовано последующее изготовление искусственной коронки.

ПРИМЕР Nt 54. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ


Жалобы на ноющую боль в зубе 46 от различных раздражителей, боль во время жевания, кровоточивость из кариозной полости во время еды.







Развитие настоящего заболевания. В течение месяца пациент отме

чает кровоточивость из 46 зуба во время еды. Данные объективного исследования. Зуб 46 - глубокая кариозная

полость, выполненная разрасшейся тканью, кровоточащей при зон

дировании (или глубокая кариозная полость, выполненная опухоле

видным образованием бледно-розового цвета, слегка болезненным

при зондировании; или полость выполнена грануляциями, безболез

ненными и кровоточащими при зондировании). Реакция на темпера

турные раздражители невыраженная.

Диагноз: «Зуб 46. Хронический гипертрофический пульпит>>.


ВариантN!! 1


Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol .. , из полости зуба экскаватором (или методом коагуляции) удалена разросшалея пульпа, полость зуба раскрыта, из корневых каналов

удалена пульпа, каналы механически и медикаментозно обработаны,

расширены до такого-то размера по ISO (каждый). Рабочая длина (указать для каждого канала). На устьях оставлен тампон с крезофе•

нам (пульперилом или др.). Наложена повязка.


Зуб 46. Жалоб нет. Удалена повязка, корневые каналы медикаментозно обработаны, запломбированы гуттаперчевыми штифтами мето

дом латеральной конденсации, или центральным штифтом на силере (название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгено

грамме 46 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (возможны варианты). Наложена повязка.


а) Зуб 46. Жалоб нет. Коронка разрушена менее чем на 1/2 длины. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана,


положена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба

(название композитного материала химического или светового отвер

ждения), произведено шлифование, полирование.

б) Коронка разрушена на 1/2 длины или более. Рекомендовано восстановление коронки зуба материалом светового отверждения с исполь

зованием анкерных или стекловолоконных штифтов. Дистальный

и медиально-щечный корневые каналы (возможны варианты) расплом

бированы под анкерные (или стекловолоконные) штифты, зафиксиро

ваны на стеклоионамерном цементе Fuji 11 (Cormax или др.). Коронка зуба восстановлена композитным материалом светового отверждения

(название), произведено шлифование, полирование. Рекомендовано

последующее изготовление искусственной коронки.

ВариантN!! 2


Зуб 46. Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией So1 ... из кариозной полости экскаватором (или методом коагуляции) удалена

разросшалея пульпа, из корневых каналов удалена пульпа. Корневые

каналы механически и медикаментозно обработаны, расширены

до размера по ISO (каждый). Рабочая длина (указать для каждого). Запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной

конденсации на силере (название), или центральным штифтом на силе

ре (название), или пастой (название). Наложена повязка. На рентгено

грамме 46 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологических верхушек (возможны варианты). Наложена повязка.


Зуб 46. Жалоб нет. Удалена повязка, полость медикаментозно обработана, положена изолирующая прокладка (название), поставлена

пломба (название композитного материала химического или светово

го отверждения), произведено шлифование и полирование пломбы.

При разрушении коронки на 1/2 длины и более рекомендуется восстановление коронки анкерными или стекловолоконными штифтами.

Дистальный и медиально-щечный корневые каналы (возмож

ны варианты) распломбированы под анкерные (или стекловолокон

ные) штифты, зафиксированы на стеклоионамерном цементе Fuji 11 (Cormax или др.). Коронка зуба восстановлена (или реставрирована) композитным материалом светового отверждения (название),


Рекомендовано последующее изготовление искусственной коронки.


ЛРИМЕР .N't 55. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО

ПУЛЬЛИТА


Жалобы на самопроизвольную боль приступообразного характера в зубе 14, продолжительную ночную боль.


тр~кта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нерв

нои системы), аллергических реакций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Развитие настоящеrо заболевания. Зуб 14 ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Два дня назад появилась сильная ночная боль.

Данные объективноrо исследования. Зуб 14 - глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином. При зондировании

определяется сообщение с полостью зуба, зондирование пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна, ЭОД - 50-80 мкА (отмечается значительная вариабельность). На рентгенограмме 14 зуба:

в области верхушки нёбного корня имеется расширение периодонтальной щели (реже разрежение костной ткани).

Диаrноз: «Зуб 14. Обострение хронического пульпита>>.



Зуб 14. Под туберальной и инфильтрационной анестезией So1 ... вскрыта полость зуба, наложена мышьяковистая (или безмышьяковистая девитализирующая) паста. Наложена повязка. Явка зависит от срока действия девитализирующей пасты (от 2 до 30 дней).


Зуб 14. Жалоб нет. Удалена повязка (возможно, под анестезией), из полости зуба и корневых каналов удалена пульпа. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны, расширены

до такого-то размера по ISO (каждый). Рабочая длина корневых каналов (указать для каждого). Запломбированы (обтурированы) гутта-


перчевыми штифтами методом латеральной конденсации, или цен

тральным штифтом на силере (Апексид, АН26, Коптисомол и др.),

или пастой (название). Наложена повязка. На рентгенограмме 14 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки

(анатомической, возможны другие варианты). Явка через 2-3 дня. 3-е посещение




ЛРИМЕР .N't 56. СОСТОЯНИЕ

ЛОСЛЕ ЧАСТИЧНОГО УДАЛЕНИЯ ЛУЛЬЛЫ

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Жалобы отсутствуют (или жалобы на наличие остатков пищи

между 14 и 15 зубами). Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить наличие






Развитие настоящеrо заболевания. Зуб 14 ранее лечен по поводу осложнения кариеса, пломба выпала.

Вариант N2 1

Данные объективноrо исследования. Зуб 14 - глубокая кариозная

полость, сообщающаяся с полостью зуба, изолирующая прокладка

сохранена. ЭОД- 10-20 мкА. На рентгенограмме 14 зуба: в устьях корневых каналов определяет

ся пломбировочный материал, корневые каналы не запломбированы,

в периапикальных тканях изменений нет.

Диаrноз: <<Зуб 14. Состояние после частичного удаления пульпы>>.


Вариант N2 1 записи лечения

Зуб 14. Проведена механическая и медикаментозная обработка полости, поставлена пломба (название композитного материала химического или светового отверждения), произведено шлифование, полирование.

ВариантN!! 2

Данные объективного исследования. Зуб 14- глубокая кариозная полость, сообшаюшаяся с полостью зуба, изолирующая прокладка не сохранена, в устьях корневых каналов определяется пломбировочный материал.

На рентгенограмме 14 зуба: в устьях корневых каналов определяется пломбировочный материал, корневые каналы не запломбированы, в периапикальных тканях изменений нет.

Диагноз: «Зуб 14. Состояние после частичного удаления пульпы».



Зуб 14. Под инфильтрационной анестезией So1 ... из устьев корневых каналов удален пломбировочный материал, из корневых каналов удалена пульпа. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны, расширены до такого-то размера по ISO. Рабочая длина корневых каналов (указать для каждого). Каналы запломбированы (обтурированы) гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, или с использованием центрального штифта на силере (название), или пастой (название). На рентгенограмме 14 зуба: корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки (анатомической, возможны другие варианты). Наложена повязка.


Зуб 14. Жалоб нет (возможна боль при накусывании и др.). Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, положена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название композитного материала химического или светового отверждения), произведено шлифование, полирование.

Раздел 11. Терапевтическая стоматология

ПРИМЕР N2 57. СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ПОЛНОГО

УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ


101

Жалобы отсутствуют (или жалобы на наличие остатков пищи между 46 и 47 зубами).







Развитие настоящего заболевания. Зуб 46 ранее лечился по поводу осложненного кариеса, пломба выпала (или произошел откол пломбы).

Данные объективного исследования. Зуб 46- глубокая кариозная полость сообшаюшаяся с полостью зуба. Изолирующая прокладка сохране~а (или в устьях определяется пломбировочный материал). ЭОД - 200 мкА.

На рентгенограммме 46 зуба: корневые каналы запломбированы до верхушки, изменений в периапикальных тканях нет.

Диагноз: «Зуб 46. Состояние после полного удаления пульnы».


Зуб 46. Проведена механическая и медикаментозная обработка полости, положена изолирующая прокладка (название), поставлена

пломба (название композитного материала химического или светово

го отверждения), произведено шлифование, полирование. Возможен

вариант восстановления коронки зуба с использованием анкерных

или стекловолоконных штифтов.

ПРИМЕР N2 58. ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ


Жалобы на постоянную сильную боль в области 24 зуба, боль при накусывании, чувство «выросшего зуба», припухлость щеки,

повышение температуры, головную боль.

102 Сто.матология (запись и ведение истории болезни)

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить нали

чие перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно

кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной

системы, нервной системы), аллергических реакций на лекарствен

ные препараты, наследственных факторов, профессиональных

вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкого

лем).

Развитие настоящего заболевания. Зуб 24 ранее лечен по поводу кариеса. Сутки назад появились постоянная сильная боль, припух

лость щеки слева.

Данные объективного исследования. Зуб 24 под пломбой. После удаления пломбы обнаружена глубокая кариозная полость, зон

дирование дна и стенок безболезненно, реакция на холод отрица

тельная. Перкуссия резко болезненна, переходпая складка в обла

сти проекции корня 24 зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.

На рентгенограмме 24 зуба: корневые каналы не запломбированы, в периапикальных тканях наблюдается «размытость>> костного рисун

ка. ЭОД - 200 мкА. Диагноз: «Зуб 24. Острый периодонтит».



Зуб 24. Удалена пломба, вскрыта и широко раскрыта полость зуба, из корневых каналов удалена распавшаяся пульпа, обеспечен отток

гнойного экссудата. Зуб оставлен открытым. При явлениях выраженной

интоксикации - назначены антибиотики широкого спектра действия

(эритромицин, цифран или др. - указать, какие) и десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин или др.). Явка через день.


Зуб 24. Жалоб нет. Корневые каналы механически расширены до 35 размера по ISO (возможны варианты), медикаментозно обработаны, рабочая длина каналов (указать для каждого), на устья наложен

тампон с крезофеном (или другим антисептиком), наложена повязка.

Даны рекомендации. Явка через 2-3 дня.

Раздел ll. Терапевтичес~еая сто.матология 103

3-е посещение Зуб 24. Жалоб нет. Корневые каналы медикаментозно обра-

ботаны, запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (или центральным штифтом) на силере (название) или пастой (название), наложена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название композитного материала химического или светового отверждения), произведено шлифование, полирование. На рентгенограмме 24 зуба - корневые каналы запломбированы до анатомической верхушки корня (воз-можны варианты).

ПРИМЕР N!! 59. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА В ОДНОКОРЕННЫХ ЗУБАХ


Жалобы на постоянную сильную боль в области 23 зуба, боль при накусывании, чувство «выросшего зуба», припухлость щеки слева, повышение температуры, головную боль.

Перенесенные и сопутствующие заболевания. Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нервной системы), аллергических реакций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Данные объективного исследования. Зуб 23. Глубокая кариозная полость, выполненная размягченным дентином, определяется сообщение с полостью зуба. Зондирование в точке сообщения безболезненное, реакция на холод отрицательная. Перкуссия зуба резко болезненная. Переходпая складка в области проекции корня зуба 23 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Определяется симптом флюктуации.

На рентгенограмме: корневой канал не запломбирован, в обла-сти верхушки корня определяется «размытость» костного рисунка.

эод - 200 мкА. Диагноз: <<Зуб 23. Острый периодонтит».

104 Сто.матологи.я (запись и ведение истории болеэн.и)


ВариантN! 1


Зуб 23. Под инфильтрационной анестезией Sol ... раскрыта полость зуба, из корневого канала удалена распавшаяся ткань пульпы.

Корневой канал медикаментозно и механически обработан, расширен до 40 размера по ISO (возможны варианты), рабочая длина канала (указать). Запломбирован гуттаперчевыми штифтами мето

дом латеральной конденсации (или центральным штифтом) на силе

ре Апексид (Н+, Н26 и др.) или пастой, наложен тампон, повязка.

На рентгенограмме: корневой канал 23 зуба запломбирован до анатомической верхушки корня (возможны варианты). Пациент направлен

в хирургическое отделение для выполнения разреза по переходной

складке в области зуба 23. Явка через 2-3 дня. 2-е посещение

Зуб 23. Жалоб нет. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработана, изолирующая прокладка такая-то (название).

Поставлена пломба (название композитного материала химического

или светового отверждения), произведено шлифование, полирова

ние.

ВариантN! 2


Зуб 23. Под инфильтрационной анестезией Sol ... раскрыта полость зуба, из корневого канала удалена распавшаяся ткань nульпы, кор

невой канал медикаментозно обработан. Зуб оставлен открытым.

При явлениях выраженной интоксикации - назначены антибиотики широкого спектра действия и десенсибилизирующие препара

ты. Направлен в хирургическое отделение для выполнения разреза

по переходной складке в области зуба 23. Явка через 3-5 дней.


Зуб 23. Жалоб нет. Перкуссия и пальпация переходной складки в области зуба 23 безболезненные. Корневой канал медикаментозно и механически обработан до 40 размера по ISO (возможны варианты), запломбирован гуттаперчевыми штифтами методом латеральной

конденсации (или центральным штифтом) на силере Н26 (или корти

сомол) или пастой (название), наложены тампон, повязка. На рентге-

Раздел 11. Терапевтичес~Са.я сто.матологи.я 105

нограмме 23 зуба: канал запломбирован до анатомической верхушки корня (возможны варианты). Явка через 2-3 дня.

3-е посещение Зуб 23. Жалоб нет (или жалобы на боль при накусывании). Удалена

повязка, полость механически и медикаментозно обработана, наложена изолирующая прокладка (название). Поставлена пломба (название композитного материала химического или светового отверждения), произведено шлифование, полирование.

ПРИМЕР N2 60. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА В МНОГОКОРЕННЫХ ЗУБАХ С ПЛОХО ПРОХОДИМЫМИ

КАНАЛАМИ

ВАРИАНТ ЗАПИСИ МЕСТНЬIХ ИЗМЕНЕНИЙ Жалобы на постоянную сильную боль в области 16 зуба, боль

при накусывании, чувство «выросшего зуба•, припухлость щеки справа (возможно повышение температуры тела, головная боль).

Перенесенные и сопутствующие заболевании. Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нервной системы), аллергических реакций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Развитие настоящего заболевания. Зуб 16 ранее был лечен по поводу кариеса. Два дня назад появилась боль при накусывании на зуб, которая переросла в постоянную сильную боль.

Данные объективного исследовании. Зуб 16 под пломбой. После удаления пломбы обнаружена глубокая кариозная полость, определяется сообщение с полостью зуба. Зондирование в точке сообщения безболезненно, реакция на холод отрицательная. Перкуссия зуба резко болезненная. Переходмая складка в области проекции корня зуба 16 rиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.

На рентгенограмме зуба 16: корневые каналы не запломбированы, в периапикальных тканях определяется ~размытость• (нечеткость) костного рисунка. ЭОД - 20 мкА.

Диагноз: «Зуб 16. Острый периодонтип.

106 Стоматология (запись и ведение цcтl?J!!l!l болезнр)



Зуб 16. Под туберальной и инфильтрационной анестезией So1 ... раскрыта полость зуба, из нёбного и заднещечного корневых каналов полностью удалена распавшаяся ткань пульпы; переднещечный корневой канал проходим на 1/3 (или более), проведено частичное удаление распавшейся ткани пульпы, корневые каналы медикаментозно обработаны, зуб оставлен открытым. При явлениях выраженной интоксикации - назначены антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, ципролет или др.), десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин или др.). Явка через 3-5 дней.


Зуб 16. Жалоб нет. Перкуссия зуба и пальпация переходной складки безболезненны. Нёбный и заднещечный корневые каналы медикаментозно и механически обработаны, расширены до такого-то размера по ISO, рабочая длина каналов (указать); проходимая часть переднещечного корневого канала медикаментозно и механически обработана. Направляется в ФТО для проведения внутриканального электрофореза (депофореза).

ФТО. Зуб 16. Жалоб нет. Проведен внутриканальный электрофорез настойкой йода, на устье оставлен тампон с крезофеном (или другим антисептиком), наложена повязка. Даны рекомендации. Явка через 2-3дня.


Зуб 16. Жалоб нет. Удалена повязка, нёбный и заднещечный корневые каналы медикаментозно обработаны, запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (или центральным штифтом, или пастой) на силере (название). В переднещечном канале применен резорцинформалиновый метод. Наложена повязка. На рентгенограммме 16 зуба: нёбный и заднещечный корневые каналы запломбированы до анатомической верхушки корня (возможны варианты). Явка через 4-5 дней.


Зуб 16. Жалоб нет. Удалена повязка, проходимая часть переднещечного корневого канала запломбирована резорцинформалиновой пастой, наложена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название).

Раздел 1/. Терапевтическая стоматология 107

u u

ПРИМЕР N2 61. ХРОНИЧЕСКИИ ФИБРОЗНЫИ

ПЕРИОДОНТИТ (МНОГОКОРЕННОЙ ЗУБ)


Жалобы отсутствуют (или жалобы на чувство дискомфорта в 46 зубе).


тракта сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нерв

ной си~темы), аллергических реакций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредьюстей, вредных


Развитие настоящего заболевания. Зуб 46 ранее лечился по поводу осложненного кариеса, пломба выпала.

данные объективного исследовании. Зуб 46. Глубокая кариозная полость сообщающаяся с полостью зуба, в устьях корневых кана

лов опр~деляется пломбировочный материал. Перкуссия зуба слегка болезненна. би

На рентгенограмме 46 зуба: дистальный корневой канал заллом -рован до верхушки, в передних корневых каналах определяются следы

пломбировочного материала, в области верхушки переднего корня

имеется расширение периодомтальной щели. ЭОД - 200 мкА. диагноз: «Зуб 46. Хронический фиброзный периодонтиТ>>.



Зуб 46. Полость механически и медикаментозно обработана, передние корневые каналы распломбированы, пройдены до верхушки, меха

нически и медикаментозно обработаны, расширены до 30 размера по ISO (возможны варианты), рабочая длина каждого канала (указать), на устьях оставлен тампон с крезофеном (или другим антисептиком),

наложены тампон, повязка. Даны рекомендации. Явка через 2-3 дня. 2-е посещение Зуб 46. Жалоб нет. Удалена повязка, передние корневые кана

лы медикаментозно обработаны, запломбированы гуттаперчевыми

штифтами методом латеральной конденсации (или центральным


штифтом) на силере Н26 (Н+, Апексид или др.) или пастой (название), наложена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название композитного материала химического или светового отверждения, амальгама), произведено шлифование, полирование.

При необходимости возможна реставрация коронки зуба с использованием анкерных или стекловолоконных штифтов.

ПРИМЕР N! 62. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ (ОДНОКОРЕННОЙ ЗУБ)


Жалобы отсутствуют (или жалобы на чувство дискомфорта при накусывании на 43 зуб).

Перенесенные н сопутствующие заболевания. Отметить наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нервной системы), аллергических реакций на лекарственные препараты, наследственных факторов, профессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).

Развитие настоящего заболевания. Зуб 43 ранее был лечен по повод;у осложненного кариеса, произошел откол пломбы.

Данные объективного исследования. Зуб 43. После удаления пломбы обнаружена глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, в устье корневого канала определяется пломбировочный материал.

На рентгенограмме 43 зуба: корневой канал запломбирован на 1/2 длины, в периапикальных тканях - расширение периодонтальной щели. ЭОД - 200 мкА.

Диагноз: «Зуб 43. Хронический фиброзный периодонтит>>.



Зуб 43. Удалена пломба, кариозная полость медикаментозно и механически обработана, корневой канал распломбирован, пройден до верхушки, механически и медикаментозно обработан, расширен

Раздел Jl. Терапевтическая стоматология 109

до 35 размера по ISO (возможны варианты), рабочая длина (указать). На устье наложен тампон с крезафеном (или другим антисептиком).

Наложена повязка. Явка через 2-3 дня. 2-е посещение

Зуб 43. Жалоб нет. Удалена повязка, корневой канал медикаментозно обработан, запломбирован гугтаперчевыми штифтами мето

дом латеральной конденсации (или центральным штифтом) на силере

Кортисомол (или Н26, Н+ и др.) или пастой (название). Наложена

повязка. На рентгенограмме 43 зуба: корневой канал запломбирован до анатомической верхушки корня (возможны варианты). Явка через

2-3 дня. 3-е посещение Зуб 43. Жалоб нет. Удалена повязка, полость механически и медика

ментозно обработана, наложена изолирующая прокладка (название),



При необходимости возможна реставрация зуба 43 с использованием анкерного или стекловолоконного штифта.

u u

ПРИМЕР N! 63. ХРОНИЧЕСКИИ ГРАНУЛИРУЮЩИИ

ПЕРИОДОНТИТ (МНОГОКОРЕННОЙ ЗУБ)


Жалобы на незначительную боль при накусывании на 16 зуб (или жалоб нет).







Развитие настоящего заболевания. Зуб 16 ранее был лечен по поводу осложненного кариеса, пломба выпала.

· Данные объективного исследования. Зуб 16. Глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, в устьях корневых кана

лов определяется пломбировочный материал. Перкуссия зуба слегка

болезненная.




Развитие настоящего заболевания. Зуб 12 ранее был лечен по поводу осложненного кариеса, под пломбой. Две недели назад появилась боль

при накусывании.

Данныеобъективного исследования. Зуб 12. Послеудаленияпломбы обнаружена глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью

зуба, в устье определяется пломбировочный материал. Переходная

складка в области проекции корня зуба гиперемирована, отечна,

болезненна при пальпации, определяется выбухание костной ткани

(или не определяется). Перкуссия зуба болезненна. ЭОД - 200 мкА. На рентгенограмме 12 зуба: корневой канал запломбирован не пол

ностью, в области верхушки корня определяется разрежение костной

ткани округлой формы с четкими контурами, размером 0,8х1,0 см.

Диагноз: «Радикулярная киста в области 12 зуба~.


ВариантN!! 1


Зуб 12. Удалена пломба, корневой канал распломбирован, пройден до верхушки, обеспечен отток экссудата. Зуб оставлен открытым.

Явка через 3-5 дней. 2-е посещение

Зуб 12. Жалоб нет. Корневой канал механически, медикаментазно обработан, расширен до 35 размера по ISO (возможны варианты), рабочая длина (указать). Временно запломбирован пастой Grinozol. Наложены тампон, повязка. Даны рекомендации. Явка через 3-5 дней.


Зуб 12. Жалоб нет. Удалена повязка, корневой канал медикаментозно обработан, запломбирован гуттаперчевыми штифтами методом

латеральной конденсации на силере Кортисомол (Н+, Н26, Апексид

или др.). Наложены тампон, повязка. На рентгенограмме 12 зуба: корневой канал запломбирован до анатомической верхушки корня (воз

можны варианты). Явка через 2-3 дня. 4-е посещение

Зуб 12. Жалобы на незначительную боль при накусывании. Удалена повязка, полость механически и медикаментозно обработа-

Раздел 1/. Терапевтическая стоматология 115

на, наложена изолирующая прокладка (название), поставлена плом

ба (название композитного материала химического или светового

отверждения), произведено шлифование, полирование. Явка через

6 месяцев. 5-е посещение Зуб 12. Жалоб нет. На рентгенограмме 12 зуба: в области верхушки

корня определяется восстановление костной ткани.

ВариантN!! 2

1-е посещение Зуб 12. Удалена пломба, корневой канал распломбирован, пройден

до верхушки, обеспечен отток экссудата. Зуб оставлен открытым.

Явка через5-7 дней. 2-е посещение Зуб 12. Жалоб нет. Корневой канал механически и медикаментаз

но обработан, расширен до такого-то размера по ISO, рабочая длина (указать). Зуб 12 временно запJюмбирован пастой Калосепт (или другой пастой, содержащей гидроксид кальция: Эндокал, Гангреномерц и др.). Наложены тампон, повязка. Явка через 3-4 недели.

3-е посещение Зуб 12. Жалоб нет. На рентгенограмме 12 зуба: в области раз

режения у верхушки корня определяется восстановление кост

ных балок. Удалена повязка, корневой канал медикаментозно

обработан, запломбирован гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (или центральным штифтом) на силере Кортисомол (Апексид или др.) или пастой (название). Наложены тампон, повязка. На рентгенограмме 12 зуба: канал запломбирован до анатомической верхушки корня (возможны варианты). Явка через 2-3 дня.


Зуб 12. Жалоб нет (или жалобы на незначительную боль при накусывании). Удалена повязка, полость механически и медикаментозно

обработана, положена изолирующая прокладка (название), поставлена пломба (название композитного материала химического или све

тового отверждения), произведено шлифование, полирование. Явка через 6 мес.

При обострении процесса после пломбирования корневого канала

рекомендуется назначение внутрь антибиотиков, обезболивающих и антигистаминных препаратов.

ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству

авторов и редакторов медицинской литературы,

литературы по ветеринарии и агротехнике.

ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ

учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,

руководств для врачей, переводных изданий

По вопросам издания рукописеи обращайтесь в отдел по работе с авторами

Тел. (495) 921-39-07

СТОМАТОЛОГИЯ

ЗАПИСЬ И ВЩЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Под редакцией проф. В. В. Афанасьева, 0.0. Янушевича

Выпускающий редактор Т .А. Николаева

Корректоры Е.А. Могилевская, Т.М. Ряшенцева

Верстка П.А. Чикин

Дизайн обложки Ю.В. Егоров

Подписано в печать 16.08.2012 г. Формат 60х90 1/16• Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 10.

Тираж 1500 экз. Заказ N.1 1872.

Издательская группа •ГЭОТАР-Медиа•.

115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4. Тел. : (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47.

Е-mail: [email protected], http:/ /www.geotar.ru

Отпечатано в ОАО «Типография «Новости•.

105005, Москва, ул. Ф. Энгельса, 46.

ISBN 978-5-9704-2121-5

9 785970 421215 >

Health & Medicine

запись и ведение истории болезни терапия