Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting

Working together for a safer world

Storulykker – Årsaker og konskvenser

Temadag om storulykkesrisiko 29.10.2014

Jan A. Pappas

Sjefskonsulent, LRC

©Lloyd’s Register Consulting

Bow-tie for hendelsesforløp


Hva er et barrieresystem?

• For å kunne utføre barrierefunksjonen (den fysiske oppgaven) må vi som regel ha

mennesker, teknisk utstyr og en organisering (hvem gjør hva hvordan?)

Barrieresystem

Menneske Teknologi Organisasjon

Ytelsespåvirkende faktorer


Oppau, Tyskland 1921. 561 drepte

4500 tonn ammonium sulfate/nitrate

• Dette kan vi….

• Sårbarhet ift endring i driftsbetingelser


Oppau, Tyskland 1921.

• Hadde utført operasjonen 16000 ganger uten uhell

• Fra et statistisk QRA synspunkt:

• Forventet frekvens av katastrofe: < 1/16000 = 6.25 x 10-5

• Så noe må ha vært spesielt den dagen:

• Hva?

• Mulig å forutsi?


Flixborough UK, 1974

Inkompetanse….


Flixborough


Flixborough - Den skjebnesvangre modifikasjonen


Flixborough – hvorfor gikk det galt?

• De som gjorde modifikasjonen hadde ikke rørkompetanse.

• De innså ikke at de manglet kompetanse og sjekket derfor ikke ut med rørdisiplinen.

”De visste ikke hva de ikke visste”

• En RA eller sikkerhetsanalyse ville neppe oppdaget problemet

• Løsning: Styringssystem for modifikasjoner som tvinger prosessen innom fagdisiplinene.


BP Texas City raffineri - eksplosjon

Svikt i tekniske og organisatoriske barrierelementer


Texas City

• Plutselig endring i drifsbemanning

• Inkompetent operatør alene, oppstart

• Dårlig design

• Mangelfulle sikkerhetssystemer


Buncefield


Buncefield

• Det uventede skjedde – etterpåklokskapen forklarer


Buncefield – skydannelsen man ikke tenkte på


Flammeaksellerasjon langs alle busker/trær


Mumbay High – Liten tue velter stort lass

• Ingen helikopter pga monsun.

• Kunne ikke legge til på le side pga kranfeil, 35 kn vind.

• Manglende teknisk barriere -

riserbeskyttelse – burde vært håndtert i

design.

• Bare 2 av 8 livbåter og 1 av 10 flåter

kunne brukes.

• 22 drepte av 384.


UFA eksplosjon (1989) – 565 drepte.

• Det usannsynlige kan skje….

Lloyd’s Register and variants of it are trading names of Lloyd’s Register Group Limited, its subsidiaries and affiliates.

Copyright © Lloyd’s Register Consulting. 2014. A member of the Lloyd’s Register group.

Working together for a safer world

Jan A.Pappas LRC - Sandvika T +47 9527 6232 E [email protected] Lloyd’s Register Consulting www.lr.org/consulting

mailto:[email protected]

Engineering

Storulykker - årsaker og konsekvenser v/ Jan Pappas, Lloyd's Register Consulting