Vajen Ön Duvar prolapsusunda mesh uygulayalım mı ? Yöntem

nasıl olmalı? Kime?

Dr.Murat Ekinİstanbul Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Vajen önduvarı prolapsusu tedavisi için asırlar boyunca hekimlerin değişik yöntemler araştırmalarına rağmen halen ideal bir yöntem bulunamamıştır.

Kadınların %11-19’u 80’ li yaşlara gelene kadar geçen sürede inkontinans veya Pelvik Organ prolapsusu nedeniyle opere olmaktadır.

Bu olguların %30’u için tekrar operasyon gerekmektedir.

Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetimerisk of undergoing surgery for pelvic organprolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100.

Pelvik organ prolapsusu olgularının en sık görüleni Vajen ön duvar prolapsusudur.

Bu olgular için yapılan ön onarım operasyonlarının başarısı %27-71 arasında değişmektedir. (konvansiyonel kolporafi yöntemi yüksek rekürrens oranına sahiptir.)

1909’da Ahfeldt tarafından plastik jinekolojik cerrahinin çözüm bulunamamış tek problemi olarak gösterilmiştir.

Yüksek rekürrens oranlarını azaltabilmek amacıyla mesh uygulamaları gündeme gelmiş olup halen son yılların tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Mesh kullanımının amaçları

Kaybolan destek dokusunun yerine konması

Zayıflamış destek dokusunun güçlendirilmesi

Yeni destek dokusunun gelişiminin uyarılması

Cerrahi tekniğe destek olunması

Mesh Kontraendikasyonları

BMI >30 Lokal veya sistemik enfeksiyon Kontrosüz diabet Sigara kullanımı Vajinal atrofi Steroid kullanımı İleride gebelik ve vajinal doğum

beklentisi CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGYVolume 56, Number 2, 276–288r 2013

Greft/Mesh Materyalleri

Biyolojik Porcine

dermal greft (pelvicol)

Fasia Lata (tutoplast)

Kadavra Dermisi (alloderm)

Sentetik Absorbe olabilen Absorbe olamayan

Biyolojik yama materyellerinin rekürrens oranlarının yüksek olması nedeniyle; sentetik, monofilaman, geniş por aralığına sahip, polipropilen meshlerin (Tip1) kullanımı güncellik kazanmıştır.

Mesh Uygulama yöntemi

Defektif Visseral pelvik fasya yerine (Over lay)uygulanabilir.

Her iki arkus tendineus arası köprü oluşturulabilir.

Arkus Tendineus, Obturator fasya veya iliokoksigeal fasya, sakrospinöz ligamente mesh kolları yerleştirilirek uygulanabilir.

İnt J urology 2011;18(8):555

Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri

Santral,lateral, proksimal ve distal defektlerin hepsini tek bir girişimle düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir.

Perigee System (AMS) Elevate (AMS) Prolift Kit (Ethicon) Avaulta Kit (Bard) Endofast (IBI)

endofast

Elevate

Arcus Tendineius

Symphisis Pubis

Mesane

Mesh komplikasyonları

Mesh exposure Mesh extrusion Kronik pelvik agrı Ağrılı işeme Disparoni Rekürrent prolaps Obturator sinir

hasarı Pelvik organ

yaralanması

Vezikovajinal üretro vajinal fistül

Mesh kontraksiyonu/fibroziz

Pelvik apse Rekürrent üriner

enfeksiyon Denovo üriner

inkontinans, aşırı aktif mesane

Mesh komplikasyonları için risk faktörleri

Mesh komplikasyonları ilk 4 hafta ila postoperatif 7. yıl içerisinde gözlenebilir.

Yaş, cinsel aktiviteHipoöstrojenemiMesh tipi ve genişliğiYerleştirilme ve fiksasyon yöntemiBirlikte yapılan cerrahi uygulamalarCerrahın Deneyimi

FDA Public Health Notification: Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse

and Stress Urinary IncontinenceFor updated information about Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse, see: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of

Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse, released July 13, 2011

Mesh uygulamalarındaki artışla birlikte bildirilen komplikasyon oranlarındaki Yükseliş (2008-2011 beş kat) ; 2011 yılında FDA tarafında pelvik organ prolapsusunda mesh kullanımıyla ilgili bir uyarı bildirisiyle sonuçlanmıştır.

Bu uyarı ile mesh cerrahisinin fayda ve komplikasyonlarına yönelik analizler

büyük önem kazanmıştır.

Literatürün değerlendirilmesi

Mesh uygulamaları ile ilgili başlangıçta yapılan retrospektif ve kohort çalışmalarda yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları bildirilmiştir.

Ardından gelen çalışmalarda konvansiyonel yöntemlere göre mesh uygulamalarının bazı faydalarına işaret etmiştir.

49 çalışma4569 hastaOrtalama takip süresi 13 ay(1-51 ay)Ön onarımda mesh uygulanan ve uygulanmayan olgular için için kısa dönem sonuçlar;

mesh/graft uygulaması belirgin olarak mesh uygulanmayan gruba göre objektif rekürrensi azaltıyor. (RR 0.48, 95% CI 0.32–0.72).

Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda objektif rekürrens (8.8%, 48/548) absorbe olabilen meshlere( 23.1%, 63/273) ve biyolojik greftlere göre (17.9%, 186/1041), daha düşük.

Erozyon oranı Nonabsorbable sentetik mesh uygulanan olgularda (10.2%, 68/666) ) absorbe olabilen meshlere (0.7%, 1/147) ve biyolojik greftlere graft (6.0%, 35/581) göre daha yüksek

Absorbe olabilen

sentetik mesh

Biyolojik

Sentetik nonabsorbable mesh

Total

Objektif Başarı

Pelvik organ prolapsusuna yönelik cerrahi sonuçların değerlendirildiği 2013 Cohrane derlemesinde:

Vajen önduvar cerrahisi için objektif başarısızlık oranı mesh uygulamalarında %14 , standart Kolporafi uygulamalarında ise %46 olarak sunulmuştur.

Ön onarım vs herhangibir transvajinal polipropilen mesh

Ön onarım vs Ticari transvajinal polipropilen mesh kiti

Objektif başarısızlık mesh grubunda daha az

Ön onarım vs herhangibir transvajinal polipropilen mesh

Subjektif başarısızlık mesh grubunda daha az

Ön onarım ile herhangibir transvajinal polipropilen mesh grupları karşılaştırıldığında; kan kaybı mesh uygulamalarında daha fazla

8% 12,8%

Denovo stress inkontinans; mesh grubunda anterior kolporafi olgularına göre daha yüksek

Ön onarıma kıyasla herhangibir transvajinal polipropilen mesh grubunda disparoni daha fazla

2,8% 6,9%

11,4%

6,8%

Cerrahi düzeltme gereken mesh erezyonu 6,8%

3%1,2%

Prolapsus nedeniyle tekrar reoperasyon geçirme olasılığı kolporafi grubunda sadece 3%

Anterior kolporafi

Mesh

4,9%

8,5%

No mesh Mesh

Prolapsus,inkontinans mesh exposure,agrı nedeniyle reoperasyon; mesh uygulananlarda daha yüksek

Anterior vajen duvarı prolapsusu ile ilgili değişik yöntemleri karşılaştıran 21 çalışma var. Bunlardan 10 tanesi ön onarım ile mesh uygulamalarını değerlendirmiş.

Anterior kolporafi ile absorbe olabilen mesh veya biyolojik mesh uyglamaları arasında rekürrens açısından objektif fark olmakla birlikte subjektif fark yok!

Herhangi bir Polipropilen sentetik mesh uygulamalarında standart ön onarıma göre:

Objektif rekürrens daha az (RR: 3.15)Subjektif rekürrens daha az (RR:1.57)Reoperasyon oranı 3% vs %1.3% fark yokYaşamkalitesi ve disparoni fark yokKan kaybı, apikal ve posterior kompartman prolapsusu ,denovo stress inkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8)Mesh erezyonu %11.4 cerrahi gereksinimi 6.8%

Mesh grubunda Objektif rekürrens daha az (RR: 2.0)Subjektif rekürrens açısından fark yok (RR:1.3)Reoperasyon oranı 11% vs 3.7% mesh grubunda daha fazlaYaşamkalitesi ve disparoni açısından fark yokKan kaybı, apikal ve posterior kompartman prolapsusu ,denovo stress inkontinans mesh grubunda daha yüksek (RR.1.8)Mesh erezyonu %18 cerrahi gereksinimi 9%

Transvajinal mesh kitleri (total ön arka onarım için) ile standart ön onarımın karşılatırıdığı toplam dört çalışma (Bir abstract) mevcuttur!

Beş yıl içerisinde 27809 ön onarım cerrahisi. 49,658 kisi-yılı takip. 6871(24.7%) mesh uygulaması Ana sonuç ölçütü: anterior,apikal prolasus

veya mesh çıkarma için tekrar operasyon uygulanması

Herhangi bir nedenle cerrahi geçirme kümülatif riski Mesh grubunda daha yüksek (15.2% vs % 9.8 p<0.0001) Mesh revizyonu veya çıkartılması için cerrahi uygulaması 5.9%Rekürrent prolapsus için cerrahi uygulaması riski iki grup için birbirine yakın(10.4% vs 9.3%)

Operation for recurrent cystocele with anterior colporrhaphy or non absorbable mesh:patient reported outcomes Int Urogynecology J. 2013 Nüssler et al.

Subjektif başarı mesh grubunda yüksek (OR: 2.9) Reoperasyon ve komplikasyon oranı benzer Mesh grubunda enfeksiyon oranı daha yüksek (8.5%

vs 2.5%)

286 rekürrent olgu

129 nonabsorbable mesh

157 anterior colporrhaphy

Mesh kullanalım mı?

hangi olgularda nasıl kullanalım?

Vajen ön duvar defektlerinde Richardson tarafından 1976 yılında dört anatomik bölge tarif edilmiştir

.Orta hat, Paravaginal, Transvers (apikal) distal

Bu bölgelerden özellikle paravaginal ve orta hat defekteleri klinik olarak önem kazanmıştır.

Transverse(apikal)

Ortahat %10-15

Paravaginal 75-90%

Distal

Neden rekürrens yüksek?

Vajen ön duvar prolapsusu tipik olarak diğer anatomik bölgelerdeki prolapsuslarla (vajinal apex, posterior vajinal duvar vb) birliktelik göstermektedir.

Ön duvar defekti birden fazla anatomik noktanın zayıflamasına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.

Güncel anlayışa göre ön duvar destek dokusunda gerilme dışında pelvik taban desteğinin kaybolduğu spesifik defekler, ön duvar prolapsusunda rol oynamaktadır.

Bu spesifik noktaların muayene esnasında gözden kaçırılması anterior kolporafi ile tedavi edilen olgularda %40’a varan rekürrensin nedenidir.

Güncel olarak bir çok pelvik taban cerrahı, apikal ve paravaginal desteğin operasyon öncesinde mutlak ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gereğine işaret etmektedir.

Apikal Prolapsus

Ön vajen duvarı prolapsusunda Apikal defektin düzeltilmesi sonrası %55’e varan düzelme bildirilmiştir.

Yapılan beş gözlemsel çalışmada apikal desteğin sağlandığı transvajinal ve transabdominal ön onarım cerrahilerinde(sakral kolpopeksi-paravajinal onarım) %76-97 oranında başarı elde edilmiştir.

Am J Obstet Gynecol 2002; 186:712.

Ön duvar prolapsus ile birlikte Apikal defekt varlığında cerrahi işlem apikal defekti düzeltilecek şekilde planlanmalıdır.

Obstet Gynecol 2008;111:152

Anterior vajinal duvar

prolapsusu

Santral defekt

Primer olguAnterior kolporafi

RekürrensMesh

Paravajinal defekt

Primer/rekürrensMesh Kit

Mesh kullanımı Fayda var Olası fayda Faydası

z

Önerilmez

Yaş <50

x

Yaş≥50 x

Sistosel ≥ stg2 x

Sistosel <stg2 x

Apikal defekt x

Faysa defekti x

Artmış intraabdominal

basınç

x

Gebelik beklentisi x

Tekrarlayan sistosel x

Kombine Faktörler

Tekrarlayan sistosel+

Artmış karın içi basıncı/

zayıf yetersiz faysa

x

Uluslar arası ürojinekoloji cemiyeti 2.yuvarlak masa toplantısı (POP cerahisinde Transvajinal mesh kullanımı)

COMİTTEE OPİNİON Number 513.

December 2011

FDA’nın uyarısını takiben Amerikan Obsterik ve Jinekoloji cemiyet (ACOG) Jinekojik cerrahi cemiyeti (SGS) ve Kadın urolojisi ve ürodinami cemiyeti (SUFU) tarafından konu ile ilgili uzun dönem çalışmalara ihtiyaç duyulduğu ve yine bu cerrahilerin kapsamlı onam formları alınarak pelvik rekonstrüktif cerihide deneyimli hekimler tarafından yapılması gerektiğine işaret edilmiştir.

Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse

ACOG önerileri Her mesh kiti için ayrı eğitim alınması Erezyon ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar için uyanık

olunması. Mesane,barsak ve damar yaralanması için dikkatli

cerrahi Hastalardan; kullanılacak meshin kalıcı olduğu;

komplikasyon oluşması durumunda ikinci bir cerrahi geçirebileceği ve bu cerrahinin sonrasında meshin tamamen çıkarılamayabileceği konusunda bilgilendirme ve onam alınması.

Cerrahi sonrası disparoni vajende daralma gibi yaşam kalitesini bozabilecek komplikasyonlar açısından bilgilendirme yapılması

Başarı?

Objektif ? Subjektif? Anatomik lokalizasyon? Reoperasyon oranı? Uzun Dönem sonuçlar? Komplikasyonlar? Yaşam kalitesi Ölçekleri? Aşağı üriner sistem semptomlarında

düzelme?

Native tissue repair in anterior vaginal prolapse surgery: examining definition of success in the mesh era. Curr Opin Urol 2012, Lee U.

Mesh Yok Mesh uygulaması

Anatomik başarı 27-71% 38-93%

Subjektif başarı 75-96% 62-100%

Reoperasyon %5 %9

12 Randomize kontrollü çalışma sonucu

Transvajinal mesh uygulaması; standart ön onarıma göre yüksek objektif ve subjektif kür oranına sahiptir ancak bu bulgular reoperasyon oranına ve valide edilmiş yaşam kalitesi ölçeklerine yansımamıştır. (Level1 Grd A)

Kan kaybı, operasyon süresi, apikal ve posterior prolapsus oranı mesh uygulaması sonrası daha yüksektir.Mesh erezyonu 10.4% ve buna bağlı cerrahi gereksinimi 6.3%’tür (Level 2 Grd B)

SONUÇ

Mesh uygulamaları Pelvik rekonstrüktif cerrahinin vaz geçilemez bir parçası haline gelmiştir.

Mükemmel mesh için arayış halen devam etmektedir. Kısa ve uzun dönem morbidite ile kalıcı anatomik düzelme arasında uygun dengeyi sağlamak durumundayız.

Güncel bilgiler doğrultusunda uzun dönem sonuçların yokluğu, hasta memnuniyeti ve komplikasyonlar değerlendirildiğinde:

vajen ön duvar defektlerinin primer cerrahisinde mesh uygulaması yerine onarımda hastanın kendi dokularının kullanılması tercih edilmelidir. (Grade 2B)

Tekrarlayan vajen ön duvar defektlerinde:

maliyet ve komplikasyon riskleri ile ilgili hasta bilgilendirildikten sonra mesh uygulanması uygun tedavi yöntemi olarak gözükmektedir.

Potansiyel rekürrens riski yüksek olgularda:

Paravajinal defekt, Artmış inraabdominal basınca sebep

olan KOAH, Kronik konstipasyon, Geniş ön duvar defekti Kollajen doku hastalıkları

hasta ile komplikasyon ve riskler paylaşılıp, detaylı onam alınmak suretiyle deneyimli pelvik

rekonstrüktif cerrah tarafından mesh uygulanabilir.

Teşekkürler