FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA PHOTOGRAFI

FESTIVAL KULINER BUDAYA NUSANTARA 2017

1. DATA PRIBADI CALON PESERTANama Lengkap (+gelar) :NIP/NIS/NIGB/NIY :TTL :

2. ALAMAT RUMAHAlamat Jl. dan No.Rmh :RT/RW : Kelurahan/Kecamatan :Kode Pos :Kotamadya/Kabupaten :No.Telp./ No.Handphone :

3. PEKERJAAN SEKARANGInstitusi Kerja/Sekolah :Instansi : Status : PNS/TKK/PTT/PTY, atau lainnya: Alamat Kantor :

Kode Pos :No.Telp. Kantor :Website & Email :

4. LOMBA PHOTOGRAFI YANG DIIKUTI *)Tingkat : SMA / MAHASISWA / UMUMTema gambar : EVENT / DUNIA PETERNAKAN DAN ALAM*) Coret yang tidak perlu

5. BUKTI TRANSFER REKENING By Email :By Watchup (Wa) :Di Sekretariat Panitia :

....................., .................................. 2017

Pendaftar,