BAGIAN ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN LAPORAN KASUSUNIVERSITAS PATTIMURA APRIL 2015
ANESTESI PEDIATRIK PADA KASUS ILEUS OBSTRUKTIF
Disusun Oleh :Triani Farah Dewi Alyanto
PEMBIMBING :dr. Oni W. Angkejaya , Sp.An
Pendahuluan
• Penatalaksanaan anestesi pediatrik berbeda.• Anak bukanlah miniatur org dewasa.• Pembagian pediatri berdasarkan
perkembangan biologis:
Neonatus Usia dibawah 28 hari
Infant 1 bulan-1 tahun
Child 1 tahun-12 tahun
• Ileus obstruktifkegawatan dlm bedah abdominalis (sering)60-70% kasus akut abdomen.
• Ileus obstruksigg mekanik baik parsial maupun total dari pasase isi usus.
• Invaginasimasuknya bag usus proksimal (intususseptum) kedalam bagian yg lebih distal kedalam bag yg lebih distal dari usus (intussupien).
• Volvulus memutarnya usus pada mesokolonnya obstruksi lumen dan gg sirkulasi vena maupun arteri.
Identitas
• Nama : An. D.U• Umur : 4 bulan• Pekerjaan : -• Agama : Kristen protestan• BB : 6,2 kg• PB : 30 cm• No. rekam medik : 07.98.20• Tanggal MRS : 5 Maret 2015 (17.00 WIT)
Anamnesis• Keluhan Utama : BAB lendir• Anamnesis Terpimpin (Aloanamnesis) : pasien datang
dengan keluhan BAB lendir sejak tanggal 27 Februari 2015, sedikit-sedikit, berwarna kehijauan dan bercampur darah. Selain itu keluhan perut kembung dan makin membesar (+) sejak beberapa bulan yang lalu. riwayat muntah-muntah (+) setiap kali minum sejak tanggal 28 Februari 2015, riwayat demam (+). BAK (+) normal. Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Hati Kudus Langgur dengan diagnosis suspek Ileus Obstruktif e.c susp. Volvulus.
• Riwayat penyakit dahulu : riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat sesak napas (-).
• Riwayat pengobatan : pasien telah dirawat selama 4 hari di Rumah Sakit Hati Kudus Langgur dan kemudian dirujuk ke RSUD Dr. M. Haulussy Ambon dan dirawat di RCHL selama 4 hari sebelum dilakukan operasi.
• Riwayat keluarga : DM (-), hemofilia (-)• Riwayat Operasi & Anestesi : tidak pernah• Riwayat Alergi : tidak ada
Pemeriksaan FisikB1
:
Airway : bebas
Breathing: Spontan
RR : 24x/m
Teeth : gigi goyang (-)
Tongue : makroglosi (-)
Temporomandibular joint : stiffness (-)
Tonsil : ukuran T1T1, hiperemis (-), detritus (-), krypta (-)
Torticolis : -
Thyroid notch : >3 jari
Trachea : deviasi (-)
Tumor : -
Malampati : I
Bunyi Napas : Vesikuler +/+, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-
B2 : Akral hangat, kering, merah
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36,90C
Bunyi Jantung I II Reguler, murmur (-), gallop (-)
B3: Kesadaran : composmentis
GCS : E4V5M6
Pupil : isokor, reflex cahaya (+)
B4: Perut cembung, distensi (+), defans (-), massa (-), BU (+),
nyeri tekan (+), Lingkar perut 48cm
B5: BAK menggunakan kateter urin 300cc
(sejak ??)
B6: Oedema (-)
Fraktur (-)
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi (5/3/2015)Hemoglobin 9,5 g/dlMCH 22.500 pgMCHC 28.900 g/dLLeukosit 10.200 sel/mm3
Platelet 559.000 sel mm3
Hct 32,8%• Faktor koagulasi : PT/CT 2'/7'
• Foto Polos Abdomen (7/3/2015)
Hasil:
•Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal,
·Tampak dilatasi loop-loop usus, tidak tampak gambaran air fluid level,
·Kedua psoas line intak,
·Kedua pre peritoneal fat line intak,
·Tulang-tulang intak.
Kesan: Tanda-tanda Ileus Obstruktif
• DiagnosisKlinis : Ileus Obstruktif ec. Volvulus Sigmoid/ ec Invaginasi Anestesi : PS ASA III.
• Planning:Puasa 6 jam preoperativeInjeksi antibiotic profilaksis : ceftriaxone 150mg/iv 1 jam sebelum operasi Sampel darah untuk Whole Blood di PMI
• Pre-OperatifDiagnosa Pra Bedah : Ileus Obstruktif ec. Volvulus Sigmoid/ ec. Invaginasi Diagnosa Post Bedah : Ileus Obstruktif e.c invaginasi Jenis pembedahan : Laparotomi eksplorasi + Colostomi subtotalJenis anestesi : General anestesi intubasiLama operasi : 13.15-15.00 WITLama anestesi : 13.08-15.00 WIT
• Intra Operatif– Premedikasi : fentanyl 10ug– Induksi : Propofol 20mg– Maintanance : Sevofluran 2% dan Oksigen 4lpm– Obat relaksasi : Atracurium 25mg (Tramus®)– Keseimbangan cairan :
• Cairan masuk :Pre-Operatif : RL 100ccIntra-Operatif : RL 300cc
NS 500cc Darah 150cc
• Cairan keluar :Perdarahan : ± 530ccProduksi urin : PO : 300cc, DO : 20cc.
• Pasien masuk ruang pemulihan pukul 15.25 WIT Keadaan pasien: muntah (-), nyeri (-)
• Pemeriksaan Fisik:• B1: Airway terpasang NGT, napas spontan, RR: 32 x/m,
Rh (-), Wh (-).• B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 100 x/m, TD:
112/78 mmHg, BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-). • B3: Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+, • B4: Terpasang kateter dengan produksi urin total 320cc.• B5: NGT terapasang pukul 13.40 WIT, cairan yang keluar
berwarna kehijauan ± 30cc, BU (-),• B6: edema (-), fraktur (-)
• Post of pain management : Dexametasone 25mg• Pasien dipindahkan ke ruangan ICU. • Terapi:
Awasi TTV, Head up 300,IVFD KaEn III B. 8 tetes/menit = 24 cc/ jam,Cefotaxime 2x150 mg,Metronidazole 3x100 mg,Cetapain 4x150 mg/ prn,NGT terbuka,Cek HB Post-Operasi
Perkembangan Anatomi dan Fisiologi
Sistem Pernapasan
Pada neonatus thoraks ukurannya kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan
demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume paru rendah sehingga memudahkan
terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negatif
dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan
perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
Pada bayi dan anak anatomi jalan nafasnya berbeda dengan orang dewasa, lidah lebih besar, rongga hidung yang lebih sempit dan laring lebih ke depan dan sefalad
(setinggi vert, C4, dewasa setinggi vertebra C6), epiglotis panjang, trakhea dan leher yang lebih pendek.
Bentuk anatomi dari jalan nafas ini menyebabkan neonatus dan bayi sampai umur kurang lebih 5 bulan
pernafasannya lebih melalui hidung.
• Tabel 1. Karakteristik sistem pernafasan pada neonatus dan bayi berbeda dengan pada dewasa.
Fisiologi Curah jantung tergantung
frekuensi denyut jantung
Denyut jantung lebih cepat
Tekanan darah lebih rendah
Frekuensi nafas lebih cepat
Komplians paru lebih kecil
Komplians dinding dada lebih
besar
FRC lebih rendah
Rasio luas permukaan dengan
berat badan lebih besar
Total cairan tubuh lebih besar
Anatomi Ventrikel kiri tidak / kurang komplians
Sisa sirkulasi fetus
Kesulitan pada kanulasi arteri dan vena
Lidah dan kepala besar
Rongga hidung lebih sempit
Laring anaterosefalad
Epiglotis panjang
Leher dam trakhea lebih dominan
Otot diafragma dan interkosta lemah
Resistensi terhadap aliran udara tinggi
Farmakologi Biotransformasi hepar imatur
Ikatan protein menurun Fa/Fi (Fraksi alveolar/Fraksi
inspirasi) cepat meningkat
Induksi dan pulih sadar cepat
Peningkatan minimal Alveolar
Concentration (MAC)
Volume distribusi obat yang larut
dalam air tinggi
Neuromuscular junction imatur
• Sistem KardiovaskularPada neonatus dan bayi isi sekuncup jantung terbatas karena ventrikel kiri yang belum berkembang dan tidak komplians sehingga curah jantung sangat bergantung pada frekuensi denyut jantung.
• Pengaturan suhu dan metabolismeKehilangan panas lebih mudah terjadi karena kulit yang tipis, cadangan lemak sedikit dan luas permukaan tubuh yang lebih besar.
• Fungsi Gastrointestinal dan GinjalFungsi ginjal yang normal di mulai pada umur 6 bulan dan sempurna pada umur 2 tahun.Fungsi hati juga belum berkembang baik sehingga fungsi konjugasi hati juga belum sempurna
• Perbedaan Farmakologik• Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap
cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa. • Laju filtrasi glomerulus masih rendah • Laju metabolisme yang tinggi • Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah • Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi
proses biotransformasi obat. • Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa
otak, jantung, liver dan ginjal) • Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system
pernafasan :
Penerapan Anestesia pada Pediatri
• Premedikasi• Puasa• Pasien pediatrik cenderung mudah mengalami
dehidrasi sehingga pembatasan cairan pre operatif harus lebih berhati hati.
• Monitoring
• InduksiInduksi IVKeuntungan dari induksi intravena
adalah ketersediaan jalur intravena untuk memasukkan obat pada keadaan darurat dan induksi cepat pada anak anak dengn risiko aspirasi
Propofol diikuti dengan obat pelumpuh otot. (rapakuronium, vecuronium, atrakurium, rokuronium atau suksinilkolin)
• Intubasi
Prematur
Naonatus Bayi Prasekolah
Anak Kecil
Anak
Umur 0-1 bulan 0-1 bulan 1-12 bulan
1-3 tahun 3-8 tahun 8-12 tahun
BB (kg) 0.5-3 3-5 4-10 8-16 14-30 25-50
ETT (mm)
2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5,5 5,5-6
• Sesudah induksi,sebelum dilakukan intubasi endotrakhea N20 dimatikan sehingga paru paru pasien hanya di isi dengan oksigen konsentrasi tinggi, hal ini agar saturasi oksigen arteri tetap adekuat selama periode apnea.
• Tulang oksiput yang menonjol pada anak anak cenderung membuat kepala pada posisi yang agak fleksi, sebelum intubasi hal ini dapat diatasi dengan sedikit meninggikan bahu atau mengganjal kepala dengan bantal berbentuk donat.
• Tahap Intra BedahCairan• Besamya cairan yang hilang akibat trauma
bedah/anestesia yang harus diganti menurut Lockhart.
• Cairan yang seharusnya masuk,karena puasa harus diganti. Misalnya puasa 6 jam harus diganti 25% dari kebutuhan dasar 24 jam.
• Cara menggantinya sebagai berikut: -Pada jam I diberikan 50% nya - Pada jam II diberikan 25% nya - Pada jam III diberikan 25% oya
• Banyaknya perdarahan dapat diperkirakan dengan:
1. mengukur darah dalam botol penyedot, menimbang kain kasa sebelum dan sesudah kena darah dengan bantuan kolorimeter.
2. mengukur hematokrit secara serial. Perdarahan melebihi 10% pada neonatus harus diganti dengan darah.
• Meintenance Holiday & Segar.
• Tahap Pasca BedahPengakhiran Anestesia
Kalau menggunakan pelumpuh otot, netralkan dengan prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika netralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi. Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan. bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat.
• Nyeri Post-OperasiAnalgesia post operasi pada anak anak dapat dipakai blok saraf atau Patient control analgesia (PCA). Opioid yang sering digunakan adalah fentanil 1-2 gg/kg dan meperidin 0,5mg/kg. Ketorolak 0.75mg/kg dapat mengurangi dosis opioid. Juga dapat digunakan asetaminofen rektal 40mg/kg.
• Perawatan di ruang pulihSetelah selesai anestesia dan keadaan umum baik, penderita dipindahkan ke ruang pulih. Disini diawasi seperti di kamar bedah, walaupun kurang intensif dibandingkan dengan pengawasan sebelumnya. Untuk memindahkan penderita ke ruangan biasa dihitung dulu. skomya menurut Lockhart
TERIMA KASIH…
Recommended