8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
1/28
Topik: PSMBA ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia
Tanggal (kasus): 20 Juni 2015 Persenter: dr. Danie Situngkir
Tangal presentasi: 2! Maret 201" Pendamping: dr. Maria M. Pandiangan
dr. #eppi Suranta Depari
Tempat presentasi: $S%D Dook SangguObyektif presentasi:
□ &eimuan □ &eterampian □ Pen'egaran □ (in)auan pustaka
□ Diagnostik □ Mana)emen □ Masaa* □ +stime,a
□ -eonatus □ Ba'i □ Anak □ $ema)a □ De,asa □ ansia □ Bumi
□ Deskripsi/
akiaki "! t*n datang ke +GD $S%D Dook Sanggu ersama keuargan'a dengan keu*an
emas se)ak 1 minggu SM$S. Pasien mengeu* emas dan pengi*atan erkunangkunang
'ang dirasakan memerat se)ak 2 *ari SM$S. emas suda* dirasakan ama tetapi tidak
menggangu akti3itas pasien. Seain emas seama 2 *ari SM$S pasien mengatakan BAB
er,arna *itam 4 2 kai per *arin'a dengan konsistensi tin)a dikatakan unak kenta tidak
disertai dara* er,arna mera* segar disertai dengan keu*an mua dan n'eri uu *ati 'ang
terasa peri* apaia pasien teat makan. -afsu makan menurun. Sedangkan munta* isi makanan
atau munta* dara* disangka. $i,a'at demam ama sesak napas perut memuncit disangka.
$i,a'at konsumsi oatoat pega inu dari ,arung dan oatoat peng*iang rasa sakit daam
)angka ,aktu ama dan gemar mengkonsumsi kopi. $i,a'at minum ako*o disangka.
□ (u)uan/ mengeta*ui penataaksanaan PSMBA ec Gastritis Erosif dengan AnemiaBahan bahasan: □ (in)auan pustaka □ $iset □ &asus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Emai □ Pos
Data pasien: -ama/ (n.SP -o registrasi/
Data utama untuk bahan diskusi:
1. DiagnosisGamaran &inis/
Meena ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia
2. $i,a'at Pengoatan/
Mengkonsumsi oatoatan pege inu dan peng*iang rasa sakit se)ak 6 ta*un.
6. $i,a'at &ese*atanPen'akit/Beum perna* mengaami keu*an serupa.
$i,a'at n'eri uu *atipen'akit maag 789
$i,a'at kencing manis 789
$i,a'at dara* tinggi 79
$i,a'at sakit kuning 79
$i,a'at asma 79
$i,a'at aergi 79
$i,a'at pen'akit )antung atau paru 79
1
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
2/28
$i,a'at operasi 79
:. $i,a'at keuarga/
(idak ada keuarga 'ang mengeu*kan *a serupa
$i,a'at kencing manis 79
$i,a'at dara* tinggi 79
$i,a'at asma 79
$i,a'at aergi 79
$i,a'at pen'akit )antung atau paru 79
$i,a'at operasi 79
5. $i,a'at sosia ekonomi/
Pasien tingga ersama anakn'a. Pasien sekarang tidak eker)a. Pasien menggunakan asuransi
BPJS.". ainain/
UGD ! "uni !#$
(andatanda ;ita
&esadaran / E:M5;" < 15
(ekanan dara* / 110"0 mm#g
-adi / 100 =menit isi dan tegangan cukup reguer
Su*u / 6>0 ?@
Pernapasan / 2: =menit reguer
&eadaan umum / (ampak sakit erat ema* dan pucat
Status Generais
&epaa / -'eri tekan kepaa ramut tidak muda* dicaut aopecia
Mata / %on&ungti'a puat * skera ikterik $@ 88 $@( 88 pupi isokor
diameter pupi 6 mm6 mm.
(einga / -'eri tekan tragus n'eri tekan mastoid serumen 88 sekret
#idung / Sekret de3iasi septum mukosa *iperemis
Muut / #igiene uruk tonsi (1(1 mukosa *iperemis
e*er / Simetris J;P tidak meningkat distensi 3ena )uguaris pemesaran &GB
pemesaran tiroid
(*ora= /
Paru / +/ Pergerakan dinding dada simetris kanan
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
3/28
P/ &repitasi 79 massa 79 ;oka fremitus apang paru kiri. @remers + $ieiro S. Management of 3aricea and non3aricea upper gastrointestina eeding in
patients ,it* cirr*osis. (*er Ad3 Gastroentero 201:.>759/20"1".
+asil pembela&aran:
1. Diagnosis Suspek Gastritis Erosif
2. Patofisioogi PSMBA ec Suspek Gastritis Erosif
6. Penataaksanaan PSMBA ec Suspek Gastritis Erosif
6
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
4/28
,angkuman hasil pembela&aran portofolio:
1. -ubyektif /
Pasien mengeu* emas n'eri uu *ati dan BAB er,arna *itam dengan konsistensi unak
kenta tanpa disertai dara* er,arna mera* segar. &eu*an ini suda* )eas merupakan ge)aa
utama meena. Meena diseakan oe* perdara*an sauran cerna agian atas 7S@BA9.
Perdara*an S@BA dapat erupa 3arises esop*agus atau non 3arises. -'eri uu *ati 'ang terasa
peri* apaia pasien teat makan mua ri,a'at konsumsi oatoat pega inu dari ,arung
daam )angka ,aktu ama dan gemar mengkonsumsi kopi menun)ukan adan'a peradangan di
amung atau gastritis. $i,a'at demam ama sesak napas perut memuncit disangka se*ingga
perdara*an karena 3arises esop*agus dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ini didapatkan diagnosis a*,a pasien mengaami meena karena gastritis
erosif 'ang kemungkinaan diseakan oe* pemakaian -SA+D dan keiasaan minum kopi.
2. Ob&ektif /
&esadaran / E:M5;" < 15
(ekanan dara* / 110"0 mm#g
-adi / I" =menit isi dan tegangan cukup reguer
Su*u / 6"I ?@
Pernapasan / 2: =menit reguer
&eadaan umum / (ampak sakit erat ema* dan pucat
Status Generais
&epaa / -'eri tekan kepaa ramut tidak muda* dicaut aopecia
Mata / %on&ungti'a puat * skera ikterik $@ 88 $@( 88 pupi isokor
diameter pupi 6 mm6 mm.
(einga / -'eri tekan tragus n'eri tekan mastoid serumen 88 sekret
#idung / Sekret de3iasi septum mukosa *iperemis
Muut / #igiene uruk tonsi (1(1 mukosa *iperemis e*er / Simetris J;P tidak meningkat distensi 3ena )uguaris pemesaran &GB
pemesaran tiroid
(*ora= /
Paru / +/ Pergerakan dinding dada simetris kanan
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
5/28
Jantung/ + / +ctus cordis tidak teri*at
P/ +ctus cordis teraa di S+@ 5 2)ari media inea midka3ikua kiri
P/ Batas )antung kiri di S+@ 5 2)ari media inea midka3ikua kiri atas )antung
kanan di +@S 5 inea sternais kanan.
A/ S1S2 reguar gaop 79 murmur 79.
Adomen/ + / Adomen datar caput medusa sikatriks 3enektasi .
A / Bising usus 8 " kai per menit.
P / timpani pekak ai* 79 pekak sisi 79
P / Dinding adomen supe n'eri tekan n'eri tekan McBurne' *epar dan ien
tidak teraa aotement n'eri ketok @;A
#/ tidak teraa esar
Ekstremitas/ @$( C2 tidak ada edema akra *angat turgor kuit aik refeks patoogis
kaku kuduk
.aboratorium di UGD
eukosit I.100 riuu
Eritrosit :: )utau
#emogoin I0 gd
#ematokrit 16 K
(romosit 662.000 riuu
M@; !I0 f
M@# 61: pg
M@#@ 65: gd
$D 16> K
&GD ad $andom / 25" mgd
Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium/ ditegakkan diagnosis:
Meena ec Gastritis Erosif
Anemia Perdara*an
DM ('pe ++
6. 01ssessment0( penaaran kinis9/
Pada kasus perdara*an sauran cerna peru diketa*ui eerapa kondisi 'ang dapat ter)adi
pada pasien 'akni *ematemesis meena dan *ematoskeFia. Pada *ematemesis terdapat
perdara*an 'ang erasa dari esi di mukosa sauran cerna 'ang teretak di atas peratasan
5
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
6/28
duodeno)e)unum. Pen'ea utama dari *ematemesis ada eerapa 'akni ukus peptikum
gastritis erosif sindroma Maor' eiss dan 3arises esofagus. Pada !0I0K kasus satu dari
keempat diagnosis terseut dapat di)umpai pada pasien dengan keu*an utama *ematemesis.
Diagnosis anding ain untuk *ematemesis 'ang ei* )arang di)umpai meiputi esofagitis
tumor regio gastroduodenum diatesis *emoragik *emoiia *emangioma pen'akit Lser
fistua aortointestina okusi arteri mesenterika dan pseudo=antoma eastikum.
Pada meena didapatkan adan'a perdara*an erupa tin)a er,arna *itam kenta seperti tar
'ang diseakan oe* etioogi 'ang sama dengan *ematemesis 'akni ukus peptikum gastritis
erosif sindroma Maor' eiss 3arises esofagus atau tumor. #ematemesis 'ang erangsung
ersamasama dengan meena mengindikasikan adan'a perdara*an 'ang ersumer proksima
dari )e)unum. aaupun demikian *ematemesis dapat tidak di)umpai pada perdara*an sauran
cerna agian atas. Peru dipertimangkan pua perdara*an sauran cerna 'ang diseakan oe*
terapi -SA+D kondisi stres pascaeda* dan uka akar dan efek dari terapi antikoaguan.
(erdapat eerapa faktor 'ang terkait dengan timun'a meena 'akni 3oume perdara*an
'ang ter)adi 750 m9 ,aktu transit usus 7! )am9 serta efek sekresi asam amung dan fora
norma usus ter*adap *emogoin. ei* an)ut perdara*an per rekta er,arna mera* segar
7*ematoskeFia9 mengindikasikan perdara*an 'ang ersumer dari koon atau usus *aus agian
dista 7karena tumor di3ertikuum pen'akit @ro*n koitis useratif dan angiodispasia9.
Perdara*an masif dari sauran cerna atas 'ang disertai dengan pemendekan ,aktu transit usus
)uga dapat men'eakan ter)adin'a *ematoskeFia. Seaikn'a pada perdara*an dari koon
proksima 'ang disertai peman)angan ,aktu transit usus dapat men'eakan meena. Peru
)uga diper*atikan adan'a eerapa kondisi 'ang dapat men'erupai meena 'akni pada
pemerian supementasi esi preparat arang dan konsumsi makanan tertentu 7it atau
ueerr'9 daam )uma* esar.
Daam kasus perdara*an sauran cerna modaitas endoskopi digunakan untuk menentukan
etioogi se*ingga dapat dipii* terapi definitifn'a. %mumn'a diakukan
esofagogastroduodenoskopi 'ang dian)utkan dengan koonoskopi )ika diperukan. Angiografi
dapat digunakan untuk mendeteksi perdara*an sauran cerna namun teratas pada kasus
perdara*an terusmenerus dengan 3oume 0520 mmenit. esi di usus *aus terutama esi
tumor tergoong suit untuk dideteksi. Pada kasus perdara*an intestina dengan *asi endoskopi
negatif peru dipertimangkan adan'a tumor intestina 7sc*,annoma eiomioma imfoma
maigna karsinoma9. Modaitas pencitraan ain 'ang dapat digunakan adaa* radiografi dengan
foto poos adomen @( scan M$+ atau endoskopi kapsu dan double balloon enteroscopy.
Meena adaa* uang air esar er,arna *itam seperti ter 'ang erasa dari sauran cerna
"
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
7/28
agian atas. ang dimaksud dengan sauran cerna agian atas adaa* sauran cerna di atas
igamentum treitF 'akni dari )e)unum proksima duodenum gaster dan esop*agus. Pada
perdara*an sauran cerna agian atas 7S@BA9 penting untuk diedakan antara perdara*an 'ang
diseakan oe* 3arises esofagus dan non3arises dikarenakan peredaan tataaksana dan
prognosis.
@ara singkat untuk memedakan perdara*an 'ang erasa dari sauran cerna agian atas
7S@BA9 dan agian a,a* 7S@BB9 adaa*/ 719 pada S@BA manifestasi kinik pada umumn'a
*ematemesis danatau meena pada S@BB terdapat *ematokesiaH 729 teri*at adan'a dara* pada
aspirasi nasogastrik pada pasien S@BAH 769 $asio B%-kreatinin meningkat 65 pada S@BA
danH 7:9 ditemukan ising usus 'ang meningkat pada auskutasi di S@BA.
Meena menun)ukkan perdara*an sauran cerna agian atas dan dicernan'a dara* pada
usus *aus. arna geap atau *itam erasa dari kon3ersi # men)adi *ematin oe* akteri
setea* 1: )am. Perua*an ,arna diseakan oe* #@ amung pepsin dan ,arna *itam ini
diduga karena adan'a pigmen porfirin. Paing sedikit ter)adi perdara*an sean'ak 50100 m
aru di)umpai keadaan meena. Pada *ematemesis meena 'ang diseakan keainan pada
gaster iasan'a dida*uui oe* ge)aa mua munta* dan rasa peri* di uu *ati.
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdara*an mukosa amung 'ang
dapat ersifat akut kronis dan difus atau oka. Gastritis erosif ia ter)adi kerusakan mukosa
amung 'ang tidak meuas sampai epite. Gastritis merupakan pen'akit 'ang sering
ditemukan iasan'a ersifat )inak dan merupakan respon mukosa ter*adap eragai iritan
oka. Endotoksin akteri 7setea* menean makanan9 kafein ako*o dan aspirin merupakan
pencetus 'ang aFim. +nfeksi Helicobacter pylori ei* sering diangap pen'ea gastritis akut.
Latoatan seperti oat anti infamasi non steroid 7LA+-S9 sufonamid steroid )uga diketa*ui
menggangu sa,ar mukosa amung.
2tiologi dan Patogenesis
a. #eicoater p'ori
+ndi3idu se*at dia,a* umur 60 ta*un mempun'ai angka pre3aesi kooni #. P'ori pada
amung sekitar 10 K. &oonisasi meningkat sesuai umur pada mereka 'ang erumur ei*
dari "0 ta*un mempun'ai tingkat koonisasi sesuai umur mereka. #. p'ori merupakan asi
gramnegatif spira dengan fage mutipe ei* men'ukai ingkungan mikroaerofiik. #.
P'ori tidak men'erang )aringan meng*uni daam ge endir 'ang meapisi epite. #. p'ori
mengeuarkan urease 'ang memeca* urea men)adi amnion dan @L2 se*ingga miieu akan
men)adi asa dan kuman terindungi ter*adap faktor merusak dari asam amung. Disamping
>
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
8/28
itu kuman ini mementuk pateet ecti3ing faktor 'ang merupakan pro infamator' sitokin.
Sitokin 'ang terentuk mempun'ai efek angsung pada se epite meaui A(Pase dan proses
transport ion.
. LA+-S dan Ako*o
LA+-S dan ako*o merupakan Fat 'ang dapat merusak mukosa amung dengan
menguar permeaiitas sa,ar epite se*inga memungkinkan difus aik asam korida 'ang
mengakiatkan kerusakan )aringan terutama pemuu* dara*. Nat ini men'eakan perua*an
kuaitatif mukosa amung 'ang dapat mempermuda* ter)adin'a degradasi mukus oe* pepsin.
Mukosa men)adi edem dan se)uma* esar protein pasma dapat *iang. Mukosa kapier dapat
rusak mengakiatkan *emoragi interstisia dan perdara*an. Mukosa antrum ei* rentan
ter*adap difusi aik dianding fundus se*inga erosif serin ter)adi di antrum. Difus aik ion #
akan merangsang *istamin untuk ei* an'ak mengeuarkan asam amung timu diatasidan peningkatan permeaiitas pemuu* kapier kerusakan mukosa amung.
c. Stress ukus
+stia* ukus stress digunakan untuk men)easkan erosi amung 'ang ter)adi akiat stress
psikoogis atau fisioogis 'ang erangsung ama. Bentuk stress dapat ermacammacam
seperti s'ok *ipotensif setea* trauma dan operasi esar sepsis *ipoksia uka akar *eat
7ukus @uring9 atau trauma serera 7ukus @us*ing9. Gastritis erosif akiat stress memiiki
esi 'ang dangka ireguer menon)o keuar mutipe. esi dapat mengaami perdara*an
amat men'eakan meena dan seringkai tanpa ge)aa. esi ini ersifat superficia. %kus
stress diagi men)adi 2. %kus cus*ing karena cedera otak ditandai oe* *iperasiditas n'ata
'ang diperantarai oe* rangsang 3agus dan ukus curing an sepsis ditandai oe* *ipersekresi
asam amung. Seagian esar peneiti setu)u ia iskemia mukosa amung adaa* faktor
etioogi utama 'ang men'eakan ter)adin'a destruksi sa,ar amung dan terentuk userasi.
Secara umum pasien gastritis erosif mengeu* dispepsia. Dispepsia adaa* suatu sindrom
kumpuan ge)aa erupa mua munta* kemung n'eri uu *ati senda,a rasa terakar rasa
penu* uu *ati dan cepat merasa ken'ang. Secara umum dispepsia diagi men)adi empat 'aitu/
dispepsia akiat tukak dispepsia akiat gangguan motiitas dispepsia akiat refuks dan
dispepsia tidak spesifik.
:. 0Plan0/
PSMBA ec suspek Gastritis Erosif
Anemia Perdara*an
DM ('pe ++
(erapi/
− (ira* aring− Diet M ++
!
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
9/28
− +;D $ 20 gtti 7makro9
− @eftria=one 6 = 1 gr +;
− LmepraFoe 2 = 1 gr +;
− Sukrafat 7%safat9 : = 1 @
−
Metformin 6 = 500 mg− Gimepirid 1 = 2 mg 7pagi9
− Transfusi P,C # bag 3 #4$ dengan target +b 5 #! gr*dl
Pengobatan: pengoatan dan penataaksaan 'ang akan dia*as daam diskusi kasus ini
ertu)uan untuk/
1. Mengatasi perdara*an sauran cerna agian atas
2. Mengurangi eratn'a perdara*an serta eruangn'a episode perdara*an dengan mengoati
pen'ea perdara*an
6. Mencega* kompikasi
Pada kasus perdara*an sauran cerna pertamatama *arus diakukan resusitasi *emodinamik
dengan cairan dan dara* 'ang dierikan secara intra3ena. Akses +; diakukan dengan
pemasangan +; ine 1!G. $esusitasi diakukan dengan meakukan penama*an 3oume
intra3askuar dengan normosain atau arutan $inger aktat transfusi P$@ setea* diakukan
crossmatc*ing *ingga dicapai kadar # target 10 gd pada kasus ruptur 3arises dan 12 gd
pada kasus non ruptur 3arises serta koreksi koaguopati dengan transfusi fres* froFen pasma
atau konsentrat tromosit *ingga kadar tromosit 50.000mm6. Apaia terdapat *ematemesis
)uga diakukan ias amung dengan -G( semari diakukan intuasi untuk meindungi )aan
napas apaia ter)adi s'ok *ematemesis masif atau penurunan kesadaran.
Setea* terapi akut diakukan terapi an)utan diakukan sesuai dengan pen'ea ter)adin'a
perdara*an sauran cerna. Pada kasus perdara*an sauran cerna atas 'ang ermanifestasi seagai
meena peru diin3estigasi ei* da*uu etioogin'a. Secara umum apaia perdara*an
diseakan oe* ruptur 3arises esofagus terapi meiatkan penggunaan oktreotida dan antiiotik
ditama* dengan endoskopi terapeutik 7igasi 3arises esofagus9. Pada perdara*an 'angdiseakan oe* etioogi non ruptur 3arises secara umum dapat dierikan sitoprotektor erupa
sukrafat atau teprenon antasida serta in)eksi 3itamin & pada pasien dengan pen'akit *epar
kronik atau sirosis *epar. Secara k*usus apaia perdara*an diseakan oe* pen'akit ukus
peptikum terapi farmakoogik diakukan dengan pemerian in*iitor pompa proton dan
endoskopi terapeutik 7in)eksi epinefrin kauterisasi dan pen)epitan pemuu* dara*9. Pada kasus
perdara*an 'ang diseakan gastritis erosif terapi diakukan dengan pemerian in*iitor pompa
proton atau antagonis #2.
Pada kasus ini pasien mengaami perdara*an sauran cerna 'ang ermanifestasi seagai
I
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
10/28
meena. Secara kinis ditentukan sumer perdara*an diperkirakan erasa dari gastritis erosif.
aaupun demikian masi* terdapat kemungkinan ruptur 3arises esofagus. Maka itu semari
menunggu diakukann'a endoskopi diakukan pemerian terapi empirik seperti 'ang suda*
dituiskan di atas. (erapi cairan untuk ekspansi 3oume intra3askuar diakukan dengan
pemerian normosain -a@ 0IK. Masingmasing dierikan sean'ak 500 m tiap ! )am. -a@
0IK merupakan normosain kristaoid 'ang ditu)ukan untuk meningkatkan 3oume cairan
intra3askuar. Daam kaitan dengan pencega*an s'ok *ipo3oemik dan kondisi *iper3oemia
pada pasien seaikn'a diakukan )uga monitoring tandatanda 3ita produksi urin 7aans
cairan9 dan pengukuran *ematokrit seria apaia memungkinkan.
Semari memerikan terapi cairan inisia diakukan pua pengukuran kadar #. Sesuai
dengan perdara*an 'ang ter)adi kondisi kinis pasien serta kadar # pasien diakukan pua
transfusi dara* *ingga dicapai target # 10 gd pada kasus ruptur 3arises atau 12 gd pada
kasus non ruptur 3arises. Pasca transfusi diakukan kemai pengukuran kadar # untuk meniai
apaka* peru transfusi P$@ an)utan atau tidak. Daam #arrison diseutkan a*,a pemerian
P$@ diakukan untuk men)aga *ematokrit daam rentang 2560K. Pada kasus perdara*an
dengan transfusi 'ang masif dapat ter)adi tromositopenia. Jika ter)adi kondisi koaguopati
terseut dapat diakukan pemerian P atau (@. Pada pasien dengan sirosis *epar )uga peru
ditama*kan 3itamin & 10 mg secara S@ atau +;. Apaia ter)adi penurunan kadar kasium
dara* 7akiat transfusi masif dara* 'ang mengandung sitrat seagai antikoaguan9 dapat
diakukan pemerian kasium +; dengan sediaan kasium gukonas 10K +; sean'ak 1020 m
daam 1015 menit.
Apaia endoskopi eum diakukan terapi dapat diakukan secara empirik ,aaupun daam
#arrison diseutkan a*,a pemerian antasida peng*amat reseptor #2 dan PP+ secara
empirik eum terukti ermanfaat. Agoritma terapi daam #arrison men'eutkan a*,a
endoskopi diakukan terei* da*uu seeum memuai terapi agar terapi definitif dapat dimuai
segera. Le* karena secara kinis masi* dipikirkan a*,a perdara*an sauran cerna erasa dari
gastritis erosif 7pen'ea non 3arises9 terapi 'ang dierikan mencakup omepraFoe
7peng*amat pompa proton9 sukrafat 7sitoprotektor9 dan 3itamin & 7pada pasien dengan
pen'akit *epar kronis atau sirosis *epar9.
PantopraFoe tergoong daam peng*amat pompa proton. Lat ini tersedia daam entuk
taet ersaut dan sediaan in)eksi +; 7dapat dierikan aik secara ous maupun drip9.
PantopraFoe meng*amat produksi #@ dengan cara memokade ker)a pompa proton di
amung. Pemerian pantopraFoe diindikasikan pada kasus pen'akit ukus gaster dan peptik
sindroma dispepsia tanpa ukus dan untuk pencega*an perdara*an mukosa sauran cerna 'ang
10
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
11/28
diseakan oe* stres.
Sukrafat tergoong daam agen peindung mukosa sauran cerna. Sukrafat merupakan
garam sukrosa 'ang mengaami reaksi sufasi dengan auminium *idroksida. Daam air atau
arutan asam sukrafat akan mementuk apisan pasta kenta 'ang akan erikatan dengan ukus
seama " )am. Sean'ak 6K sukrafat akan mengaami asorsi oe* sauran cerna dan sisan'a
akan diuang meaui tin)a. Meaui ikatan antara muatan negatif sukrafat dengan protein
ermuatan positif pada ukus atau erosi sukrafat akan mementuk sa,ar fisik 'ang
meng*amat )e)as kaustik ain dan merangsang sekresi ikaronat dan prostagandin mukosa.
Sukrafat dierikan daam dosis 1 g seama : kai se*ari daam kondisi perut kosong 71 )am
seeum makan9. Efek samping sukrafat tergoong minima karena asorpsi oat 'ang renda*
,aaupun interaksi dengan oat ain dapat ter)adi karena adan'a ikatan sukrafat dengan oat
oat ain.
Pemasangan -G( diakukan pada pasien dengan perdara*an 'ang diduga masi*
erangsung dan disertai dengan instaiitas *emodinamik. (u)uan pemasangan -G( adaa*
mencega* aspirasi dekompresi amung dan menge3auasi perdara*an.
Dook Sanggu 2! Maret 201"
Peserta Dokter Pendamping
7dr. Danie Situngkir9 7dr. Maria M. Pandiangan9
T67"1U17 PU-T1%1
P2,D1,1+17 -1.U,17 C2,71 B1G617 1T1-
Definisi
Perdara*an sauran cerna dapat ermanifestasi kinis seagai ge)aa 'ang ringan seperti
perdara*an tersamar namun dapat )uga ditemukan daam kondisi 'ang mengancam n'a,a.
Perdara*an sauran cerna atas adaa* ke*iangan dara* dari sauran cerna atas dimana sa)a
11
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
12/28
muai dari esofagus sampai dengan duodenum 7dengan atas anatomi di igamentum (reitF9
dengan manifestasi kinis erupa *ematemesis meena *ematoskeFia atau kominasi. 12
#ematemesis adaa* munta* dara* segar 7mera* segar9 atau *ematin 7*itam seperti
kopi9. Meena merupakan feses 'ang er,arna *itam seperti ter. Akan tetapi perdara*an sauran
cerna agian atas terutama 'ang erasa dari duodenum dapat pua ermanifestasi daam
entuk keuarn'a dara* segar per anum ia perdara*ann'a an'ak. Meena )uga dapat
diseakan oe* perdara*an usus *aus dan proksima koon.1
2tiologi dan 2pidemiologi
Di Amerika Serikat dan negaranegara Eropa pen'ea teran'ak perdara*an sauran
cerna agian atas adaa* ukus peptikum 761">K9 diikuti oe* 3arises esofagus 7"6IK9
roekan Maor'eiss 72!K9 erosi gastroduodena 721!K9 esofagitis erosif 7116K9
neopasma 72!K9 dan ektasia 3askuar 751:K9. Akan tetapi di +ndonesia didapatkan data
'ang ereda. Data 'ang ada menun)ukkan a*,a *ampir >0K perdara*an sauran cerna agian
atas di +ndonesia diseakan oe* peca* 3arises esofagus. Meskipun demikian karena saat ini
tata aksana pen'akit *ati kronik semakin erkemang dan )uma* ansia semakin meningkat
diperkirakan proporsi perdara*an 'ang diseakan oe* ukus )uga akan meningkat. Data di
$S%P Sanga* men'atakan a*,a pen'ea teran'ak perdara*an sauran cerna agian atas
adaa* ukus peptikum diikuti gastritis erosi3a. Studi retrospektif pada :.15: pasien 'ang
men)aani endoskopi di Pusat Endoskopi $S%P- @ipto Mangunkusumo pada ta*un 20012005
menun)ukkan a*,a pen'ea tersering perdara*an sauran cerna agian atas adaa* ruptur
3arises esofagus 72!0 kasus 66:K9 diikuti dengan ukus peptikum 7225 kasus 2"IK9 dan
gastritis erosif 721I kasus 2"2K9.12
Patofisiologi
8arises 2sofagus
;arises esofagus ditemukan pada 50K pasien dengan sirosis *epatis dan perdara*an
akiat 3arises esofagus timu sean'ak 515K per ta*unn'a ergantung pada kepara*an
pen'akit *ati 'ang dimiiki pasien. Pada pasien dengan sirosis *epatis 3arises gastroesofagea
timu karena adan'a *ipertensi porta sistemik atau segmenta akiat sirosis *epatis 'ang
men'eakan ter)adin'a ostruksi airan 3ena porta. ;arises muncu untuk mendekompresi
*ipertensi pada 3ena porta dan mengemaikan dara* ke sirkuasi sistemik. (aut gastroesofagea
memiiki apisan )aringan tertipis se*ingga men)adi okasi 'ang sering untuk perdara*an
3arises.6
12
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
13/28
Pasien dengan 3arises esofagus memiiki prognosis 'ang ei* uruk diandingkan
pasien dengan etioogi perdara*an sauran cerna agian atas 'ang ain. Endoskopi terapeutik
pada perdara*an akut dan endoskopi terapeutik eruang untuk mengatasi 3arises esofagus
mengurangi angka perdara*an uang dan mortaitas secara signifikan.igasi merupakan terapi
endoskopi pii*an untuk 3arises esofagus karena memiiki angka perdara*an uang mortaitas
dan kompikasi oka 'ang terenda*. (erapi igasi )uga memutu*kan )uma* sesi 'ang ei*
sedikit dianding skeroterapi.1
Lcreotide 750 Og ous dan 50 Og)am infus +; seama 25 *ari9 memantu mengontro
perdara*an akut ia dikominasikan dengan terapi endoskopi. Agen 3asoaktif ainn'a seperti
somatostatin dan teripressin )uga efektif. (erapi antiiotik misan'a ceftria=one )uga
dian)urkan pada pasien sirosis *epatis dengan perdara*an sauran cerna agian atas karena dapat
menurunkan infeksi akteri dan mortaitas. %ntuk )angka pan)ang terapi dengan eta oker
nonseektif menurunkan angka perdara*an uang. (erapi )angka pan)ang menggunakan eta
oker dan terapi igasi direkomendasikan untuk mencega* perdara*an 3arises eruang.1
Pada pasien 'ang mengaami perdara*an eruang ,aaupun suda* mendapat terapi
endoskopi dan terapi medikamentosa direkomendasikan untuk diakukan transjugular
intrahepatic portosystemic shunt 7(+PS9. Peneitian ama men'atakan a*,a pasien dengan
(+PS mengaami stenosis pada shunt n'a daam 12 ta*un dan memutu*kan terapi inter3ensi
uang untuk memperta*ankan patensi shunt . Penggunaan coated stent dapat mengurangi angka
disfungsi shunt daam 2 ta*un pertama. Suatu studi terandomisasi 'ang memandingkan (+PS
7dengan uncoated shunt 9 dan shunt spenorena dista pada pasien sirosis *epatis @*idPug* A
dan B dengan perdara*an 3arises refrakter menun)ukkan tidak ada peredaan signifikan daam
angka perdara*an uang ensefaopati maupun sur3i3a namun didapatkan angka reinter3ensi
'ang ei* tinggi secara signifikan pada (+PS 7!2K 3s 11K9. Le* karena itu operasi
dekompresi dapat men)adi pii*an pada pasien dengan sirosis *epatis 'ang ei* ringan dan
ditoeransi dengan aik.1
Ulkus Peptikum
+nfeksi akteri Helicobacter pylori merupakan pen'ea utama ukus peptikum diikuti
dengan penggunaan -SA+D. %kus duodenum ei* sering ditemukan pada pasien dengan
infeksi H. pylori diandingkan ukus gaster namun angka ke)adian perdara*an sama untuk
keduan'a. Peneitian ama menun)ukkan a*,a angka infeksi H. pylori ei* renda* pada
pasien ukus dengan perdara*an 7>1K9 diandingkan pasien ukus tanpa perdara*an 7I6K9.
Akan tetapi studi ei* an)ut menun)ukkan a*,a peredaan ini diseakan oe* penurunan
16
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
14/28
sensiti3itas iopsi pada pasien dengan perdara*an ukus akut. #a ini dapat diseakan oe*
efek akainisasi dara* 'ang menetrakan p# amung se*ingga ter)adi false-negative pada
pemeriksaan.6
Penggunaan -SA+D termasuk aspirin masi* men)adi pen'ea 'ang sering dari
perdara*an sauran cerna agian atas. aaupun seagian esar ukus 'ang diseakan oe*
penggunaan -SA+D ersifat asimtomatik dan tidak mengakiatkan perdara*an pasien an)ut
usia dengan ri,a'at perdara*an ukus dan tetap menggunakan -SA+D memiiki risiko
perdara*an uang 'ang meningkat. Suatu studi prospektif )angka pan)ang menun)ukkan a*,a
orang erusia "5 ta*un ke atas 'ang mendapatkan terapi -SA+D kronik untuk artritis dan terapi
aspirin dosis renda* memiiki risiko kompikasi sauran cerna agian atas termasuk
perdara*an.6
Dosis aspirin >5600 mg*ari menun)ukkan peningkatan risiko perdara*an
gastrointestina sean'ak 26 kai. aktor risiko perdara*an sauran cerna agian atas akiat
penggunaan -SA+D adaa* durasi terapi dosis -SA+D ri,a'at gangguan sauran cerna akiat
-SA+D ri,a'at ukus peptikum akiat infeksi H. pylori dan penggunaan kortikosteroid
antikoaguan serta isfosfonat. aktor predisposisi genetik erupa poimorfisme sitokrom P:50
7@P9 2@I dapat meng*amat metaoisme -SA+D se*ingga memperama efek -SA+D 'ang
men'eakan ter)adin'a ukus.6
Seain manifestasi kinis gamaran endoskopi ukus peptikum )uga menun)ukkan
prognosis. Sepertiga pasien dengan perdara*an aktif atau ukus dengan pemuu* dara* 'ang
teri*at meaui endoskopi akan mengaami perdara*an di masa datang 'ang memutu*kan
terapi pemeda*an ia ditataaksana menggunakan terapi konser3atif. Pasienpasien ini ei*
aik diterapi dengan endoskopi terpeutik dengan eektrokoaguasi ipoar heater probe in)eksi
7ako*o asout epinefrin 1/10.0009 danatau kip dengan penurunan angka perdara*an ama
ra,at di ruma* sakit mortaitas dan ia'a. Seaikn'a pasien dengan ukus 'ang erdasar
ersi* memiiki angka perdara*an eruang *ampir no se*ingga pasien dapat angsung
dipuangkan dari ruma* sakit pada *ari pertama ia tidak ada indikasi ra,at ainn'a. Pasien
dengan ukus 'ang tidak erdasar ersi* iasan'a peru dira,at seama 6 *ari karena
kean'akan perdara*an uang ter)adi daam ,aktu tiga *ari.1
Studistudi $@( menun)ukkan a*,a infus konstan proton pump inhibitor 7PP+9 dosis
tinggi 7misan'a omepraFoe ous !0 mg dan infus ! mg)am9 dapat memperta*ankan p#
amung " dan meningkatkan staiitas ekuan dara* se*ingga menurunkan risiko perdara*an
ei* an)ut dan mortaitas pada pasien dengan ukus risiko tinggi 7perdara*an aktif dengan
pemuu* dara* 'ang teri*at dan ekuan dara* ad*eren9 ia dierikan setea* diakukan terapi
1:
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
15/28
endoskopi. Pemerian terapi PP+ seagai terapi a,a pada semua pasien dengan perdara*an
sauran cerna agian atas menurunkan karakteristik ukus risiko tinggi 7misan'a perdara*an
aktif9 namun tidak meningkatkan outcome daam *a perdara*an ei* an)ut keutu*an
transfusi atau mortaitas secara signifikan ia diandingkan dengan pemerian terapi PP+
*an'a saat ukus risiko tinggi suda* teridentifikasi meaui endoskopi.1
Sepertiga pasien dengan ukus peptikum akan mengaami perdara*an uang daam 12
ta*un ia terapi pre3entif tidak diakukan. Pencega*an perdara*an uang difokuskan pada tiga
faktor utama 'ang mempengaru*i patogenesis ukus 'aitu infeksi H. pylori -SA+D dan asam.
Eradikasi akteri H. pylori pada pasien dengan perdara*an pada ukus peptikum menurunkan
risiko perdara*an uang men)adi kurang dari 5K. Bia perdara*an ukus ter)adi pada pasien 'ang
menggunakan -SA+D penggunaan -SA+D *arus di*entikan ia memungkinkan. Bia -SA+D
tetap *arus digunakan *arus digunakan -SA+D tipe in*iitor @L2 seektif ditama* PP+.1
Pasien dengan pen'akit kardio3askuar 'ang mengaami perdara*an ukus peptikum saat
mengonsumsi aspirin dosis renda* *arus memuai kemai konsumsi aspirin secepat mungkin
7Q> *ari9. Suatu studi terandomisasi menun)ukkan a*,a kegagaan memuai kemai terapi
aspirin tidak memerikan peredaan angka perdara*an uang 'ang signifikan 75K 3s 10K
daam 60 *ari9 namun meningkatkan mortaitas secara signifikan daam 60 *ari 7IK 3s 1K9 dan
! minggu 716K 3s 1K9 diandingkan dengan segera memuai kemai terapi aspirin. Pasien
dengan ukus perdara*an 'ang tidak erkaitan dengan H. pylori maupun -SA+D *arus terus
mendapatkan terapi antisekretorik.1
Gastropati (9Gastritis0) +emoragik dan 2rosif
Gastropati *emoragik dan erosif 'ang sering )uga diseut gastritis adaa* perdara*an
dan erosi 'ang ter3isuaisasi meaui endoskopi. &edua gastropati ini merupakan esi mukosa
se*ingga tidak menimukan perdara*an ma'or. Gastropati *emoragik dan erosif timu pada
eragai keadaan kinis terutama pada penggunaan -SA+D konsumsi ako*o dan stres.
Separu* pasien 'ang menggunakan -SA+D daam )angka pan)ang memiiki erosi 71560K di
antaran'a memiiki ukus9 sementara 20K pasien 'ang aktif mengonsumsi ako*o dengan
ge)aa perdara*an sauran cerna agian atas memiiki erosi atau perdara*an suepiteia.1
@edera mukosa amung terkait stres dapat timu pada kondisi trauma serius
pemeda*an ma'or uka akar 'ang meiputi sepertiga uas permukaan tuu* atau ei*
pen'akit intrakrania ma'or penggunaan 3entiasi mekanik seama ei* dari :! )am
koaguopati 7tromosit C50.000mm6
atau +-$ 159 sepsis penggunaan antikoaguan dan
kortikosteroid dosis tinggi. Perdara*an 'ang signifikan mungkin tidak akan ter)adi kecuai
15
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
16/28
timu ukus. Mortaitas pada pasienpasien ini cukup tinggi karena pen'akit serius 'ang
mendasari. +nsidens perdara*an pada cedera atau ukus mukosa amung terkait stres tea*
an'ak erkurang pada ta*unta*un tera*ir ini terutama karena peningkatan kuaitas pera,atan
pasien sakit kritis. Pengoatan profiaksis perdara*an dapat dierikan pada pasienpasien
dengan risiko tinggi terseut. Pengoatan profiaksis dapat menurunkan angka perdara*an
namun tidak mengurangi mortaitas.1
-indrom allory;K. (erapi endoskopi diindikasikan pada perdara*an aktif
sindrom Maor'eiss.16
Penyebab .ainnya
Pen'ea ain 'ang )arang dari perdara*an sauran cerna atas antara ain duodenitis
erosif neopasma fistua aortoenterik esi 3askuar 7teangiektasia *emoragik *erediter 7Lser
eer$endu9 dan ektasia 3askuar antrum gaster 7Rwatermelon stomach”9 esi Dieuafo'
gastropati proaps dan *emoiia atau *emosuccus pancreaticus 7perdara*an dari duktus iiaris
atau duktus pankreatikus9.1
=aal hemostasis pada orang normal
#emostasis adaa* penge*entian perdara*an dari suatu pemuu* dara* 'ang rusak. #emostasis
meiatkan tiga angka* utama/
1"
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
17/28
#> -pasme 'askuler
Pemuu* dara* 'ang terpotong atau roek akan segera erkonstriksi akiat respons 3askuer
in*eren ter*adap cedera dan 3asokonstriksi 'ang diindungi oe* rangsang simpatis. &onstriksi
ini akan memperamat airan dara* meaui defek se*ingga pengeuaran dara* dapat
diperkeci. &arena permukaan endote 7agian daam9 pemuu* saing menekan satu sama ain
akiat spasme muskuar a,a ini endote terseut men)adi engketdan meekat satu sama ain
kemudian menutup pemuu* 'ang rusak. (indakan fisik ini sa)a tidak cukup untuk secara tota
mencega* pengeuaran dara* sean)utn'a tetapi untuk memperkeci pengeuaran dara* dari
pemuu* 'ang rusak sampai tindakantindakan *emostatik ainn'a men'umat defek terseut.
> Pembentukan sumbat trombosit
(romosit daam keadaan norma tidak meekat ke permukaan endote pemuu* dara*
tetapi apaia apisan daam ini rusak akiat cedera pemuu* tromosit akan meekat ke
koagen 'ang terpa)an. Setea* erkumpu ditempat cedera terseut tromosit mengeuarkan
adenosin difosfat 7ADP9 dan tromoksan A2 dimana Fat kimia ini men'eakan permukaan
tromosit daam sirkuasi 'ang e,at men)adi engket dan meekat ke apisan tromosit pertama.
(romosit 'ang aru meekat ini akan mengeuarkan ei* an'ak ADP se*ingga ei* an'ak
tromosit 'ang meekat sesuai dengan mekanisme umpan aik positif. Proses sumatan ini
diperkuat )uga oe* tromoksan A2 'ang secara angsung mendorong agregasi tromosit dan
secara tidak angsung meningkatkan proses terseut dengan mencetuskan pengeuaran ei*
an'ak ADP dari granua tromosit. (romosit tidak menumpuk di apisan daam pemuu*
dara* norma disekitarn'a oe* adan'a prostasikin 'ang dikeuarkan oe* sese endote'ang
meapisi agian daam pemuu*.
?> %oagulasi darah
&oaguasi dara* atau pemekuan dara* adaa* transformasi dara* dari cairan men)adi ge
padat. Pementuakan suatu ekuan diatas sumat tromosit memperkuat dan menun)ang
sumat memperkuat tamaan 'ang menutupi uang di pemuu* se*ingga dara* tidak agi
dapat mengair. Jen)ang pemekuan dapat dicetuskan oe* )aur intrinsik atau )aur ekstrinsik.
Jaur intrinsik mencetuskan pemekuan intra 3askuer. Jaur ini meiatkan tu)u* angka*
terpisa* er)aan saat faktor ++ diaktifkan karena erkontak dengan koagen 'ang terpa)an di
pemuu* 'ang cedera kemudian pengaktifan faktor + 'ang sean)utn'a ter)adi pengaktifan
faktor + 'ang meiatkan @a88 dan faktor +;. &emudian )aur ekstrinsik 'ang memerukan
kontak dengan faktorfaktor )aringan di uar dara* menga,ai proses pemekuan dara* keuar
)aringan. Jika mendapat trauma )aringan mengeuarkan tromopastin )aringan. (romopastin
1>
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
18/28
secara angsung mengaktifkan faktor se*ingga mee,atkan semua angka* penda*uuan pada
)aur intrinsik. Setea* faktor aktif protomin diua* men)adi tromin 'ang diantu oe* @a8
8 faktor ; dan P6 setea* tromin terentuk akan mengaktifkan faktor ++ 'ang akan
mengua* firinogen men)adi firin 'ang masi* daam entuk )aringan ikat onggar firian
'ang masi* erupa )aring ikat onggar terseut diua* men)adi )aring firin 'ang ei* stai
'ang dapat menangkap sese dara* se*ingga terentuk ekuan dara*.
Patofisiologi perdarahan pada +ematemesis dan elena
Mekanisme perdara*an pada *ematemesis dan meena seagai erikut /
1. Perdara*an tersamar intermiten 7*an'a terdeteksi daam feces atau adan'a anemia defisiensi
e89
2. Perdara*an masif dengan ren)atan
%ntuk mencari pen'ea perdara*an sauran cerna dapat dikemaikan pada faktor
faktor pen'ea perdara*an 'aitu /
1. aktor pemuu* dara* (vasculopathy) seperti pada tukak peptik peca*n'a 3arises
esop*agus
2. aktor tromosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia urpura 7+(P9
6. aktor kekurangan Fat pemekuan dara* (coagulopathy) seperti pada *emop*iia sirosis
*ati dan ainain
Pada sirosis kemungkinan ter)adi ketiga *a di atas / vasculopathy 7peca*n'a 3arises
esop*agus9H trombopathy 7pengurangan tromosit di tekanan perifer akiat *iperspenisme9H
coagulopathy 7kegagaan sese *ati9.
&*usus pada peca*n'a 3arises esop*agus ada 2 teori /
1. (eori erosi / peca*n'a pemuu* dara* karena erosi dari makanan kasar 7erserat tinggi
dan kasar9 atau konsumsi -SA+D
2. (eori erupsi / karena tekanan 3ena porta terau tinggi atau peningkatan tekanan
intraadomen 'ang tiatia karena mengedan mengangkat arang erat dan ainain
1> 176=2-T1-6 %.676-
Gamaran kinis 'ang muncu isa eredaeda tergantung pada /
1. etak sumer perdara*an dan kecepatan gerak usus
2. &ecepatan perdara*an
6. Pen'akit pen'ea perdara*an
:. &eadaan penderita seeum perdara*an
(anda dan ge)aa 'ang paing umum dari perdara*an sauran cerna atas adaa*
*ematemesis dan meena. (iga puu* persen pasien dengan perdara*an ukus datang dengan
*ematemesis 20K dengan meena dan 50K dengan keduan'a. Pada *ematemesis ,arna dara*
'ang dimunta*kan tergantung dari asam *idrokorida daam amung dan campurann'a dengan
1!
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
19/28
dara*. Jika 3omitus ter)adi segera setea* perdara*an munta*an akan tampak er,arna mera*
dan aru eerapa ,aktu kemudian penampakann'a men)adi mera* geap cokat atau *itam.
Bekuan dara* 'ang mengendap pada munta*an akan tampak seperti ampas kopi 'ang k*as.
#ematemesis iasan'a menun)ukkan perdara*an di seea* proksima igamentum (reitF karena
dara* 'ang memasuki traktus gastrointestina di a,a* duodenum )arang masuk ke daam
amung.
Meskipun perdara*an 'ang cukup untuk menimukan *ematemesis iasan'a
mengakiatkan meena kurang dari separu* pasien meena menderita *ematemesis. Meena
iasan'a menggamarkan perdara*an esop*agus amung atau duodenum. -amun esi di
)e)unum ieum a*kan koon ascendens dapat men'eakan meena )ika ,aktu per)aanan
meaui traktus gastrointestina cukup pan)ang. Diperkirakan dara* dari duodenum dan )e)unum
akan terta*an di sauran cerna seama 4 "! )am untuk merua* ,arna feses men)adi *itam.
eses tetap er,arna *itam seperti ter seama :!>2 )am setea* perdara*an er*enti. +ni ukan
erarti keuarn'a feses ,arna *itam terseut menandakan perdara*an masi* erangsung. Dara*
sean'ak 4"0 m cukup untuk menimukan satu kai uang air esar dengan tin)a ,arna
*itam. &e*iangan dara* akut 'ang ei* esar dari )uma* terseut dapat menimukan meena
ei* dari tu)u* *ari. Setea* ,arna tin)a kemai norma *asi tes untuk adan'a perdara*an
tersamar dapat tetap positif seama >10 *ari setea* episode perdara*an tungga.
arna *itam meena akiat kontak dara* dengan asam #@ se*ingga terentuk *ematin.
(in)a akan erentuk seperti ter 7engket9 dan menimukan au k*as. &onsistensi ini ereda
dengan tin)a 'ang er,arna *itam geap 'ang muncu setea* orang mengkonsumsi Fat esi
ismut* atau licorice. Perdara*an gastrointestina sekaipun *an'a terdeteksi dengan tes occult
bleeding 'ang positif menun)ukkan pen'akit serius 'ang *arus segera dioser3asi.
#ematosc*eFia 7dara* segar pada feses9 iasan'a di)umpai pada perdara*an sauran
cerna a,a* karena dara* dari sauran cerna atas akan men)adi er,arna *itam daam
per)aanann'a sepan)ang sauran cerna atas se*ingga manifestasi 'ang timu adaa* meena.
Akan tetapi sean'ak ima persen pasien dengan perdara*an sauran cerna atas dapat datang
dengan ge)aa *ematosc*eFia 'ang menun)ukkan adan'a perdara*an serius 7iasan'a ei* dari
1000 m9. Pasien 'ang datang dengan *ematosc*eFia dan tandatanda ketidakstaian
*emodinamik seperti sinkop *ipotensi postura takikardia dan s'ok *arus dipertimangkan
seagai perdara*an sauran cerna atas.2
(anda dan ge)aa nonspesifik seperti mua munta* n'eri epigastrium fenomena
3aso3aga dan sinkop peru diidentifikasi. Peru )uga dicari komoriditas 'ang sering
ditemukan seperti diaetes pen'akit )antung koroner stroke pen'akit )antung koroner dan
artritis serta ri,a'at pengoatan pasien. E3auasi status *emodinamik 7tekanan dara* nadi9
1I
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
20/28
frekuensi napas tingkat kesadaran kon)ungti3a pucat peningkatan capillary refill time dan
stigmata sirosis *epatis peru segera diakukan.(akikardia saat istira*at dan *ipotensi ortostatik
menandakan tea* ter)adi perdara*an daam )uma* 'ang cukup an'ak. Berkurangn'a produksi
urin mukosa iir kering dan koaps 3ena )uguaris merupakan tanda 'ang penting untuk
menentukan de*idrasi. Peru diingat a*,a pasien 'ang sedang daam pengoatan
menggunakan eta oker iasan'a untuk pengoatan sirosis *ati atau gaga )antung mungkin
tidak akan mengaami takikardia.2
Pemasangan nasogastric tube 7-G(9 dan menge3auasi aspiratn'a iasan'a ermanfaat
daam e3auasi kinis a,a. Bia pada aspirat didapatkan dara* mera* segar pasien
memutu*kan e3auasi endoskopik segera dan peru mendapatkan pera,atan intensif.
Penurunan kadar *emogoin sean'ak 1 mgd di*uungkan dengan ke*iangan dara*
sean'ak 250 m. Bia didapatkan munta* er,arna *itam seperti kopi pasien peru dira,at
inap dan mendapatkan e3auasi endoskopik daam ,aktu 2: )am. Meskipun demikian aspirat
-G( 'ang norma tidak men'ingkirkan adan'a perdara*an sauran cerna.Sekitar 15K pasien
dengan aspirat -G( 'ang norma mengaami perdara*an sauran cerna aktif dan memiiki risiko
tinggi untuk mengaami perdara*an uang.2
&e*iangan dara*
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
21/28
-tratifikasi ,isiko
Gamar 1. Skor $ocka2
Skor $ocka adaa* kriteria 'ang paing sering digunakan untuk memperkirakan risiko
perdara*an dan mortaitas pada perdara*an sauran cerna agian atas. Skor $ocka didasarkan
pada tiga faktor kinis dan dua faktor endoskopis. $entang skor $ocka adaa* 011. Skor 02
di*uungkan dengan prognosis 'ang aik. Skor Batc*ford )uga digunakan untuk
memperkirakan prognosis perdara*an sauran cerna atas. Skor Batc*ford *an'a menggunakan
data kinis dan aoratorium se*ingga skor ini direkomendasikan oe* konsensus guideline diAsia Pasifik. Skor Batc*ford dapat memperkirakan peru atau tidakn'a diakukan inter3ensi
seperti endoskopi pemeda*an dan transfusi dara*. $entang skor Batc*ford adaa* 026 dan
skor " menandakan peru diakukan inter3ensi.Beerapa faktor risiko 'ang er*uungan
dengan prognosis 'ang uruk pada kasus perdara*an ukus peptikum antara ain usia "0 ta*un
onset perdara*an di ruma* sakit adan'a pen'akit komorid s'ok atau *ipotensi ortostatik
dara* segar di -G( koaguopati keutu*an transfusi eruang ukus pada agian atas
kur3atura minor 7di dekat arteri gastrica sinistra9 ukus di uus duodenum posterior dan
ditemukann'a perdara*an arteri atau pemuu* dara* 'ang teri*at pada endoskopi. Pasien
dengan skor Batc*ford preendoskopi 0 dapat dipertimangkan untuk segera dipuangkan.2:
21
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
22/28
Gamar 2. Skor Batc*ford2
Tata .aksana 1@al
E3auasi kinis 'ang akurat dan resusitasi segera *arus diakukan pada kasus perdara*an
sauran cerna atas terutama pada pasien dengan *ematemesis *ematosc*eFia masif meena
atau anemia progresif. Sean)utn'a diakukan stratifikasi risiko erdasarkan skor $ocka atau
Batc*ford. Pasien dengan risiko mortaitas atau perdara*an eruang tinggi peru dira,at di unit
pera,atan intensif. Pemasangan -G( diakukan pada pasien dengan perdara*an 'ang diduga
masi* erangsung dan disertai dengan instaiitas *emodinamik. (u)uan pemasangan -G(
adaa* mencega* aspirasi dekompresi amung dan menge3auasi perdara*an. (indakan
resusitasi meiputi pemerian cairan secara intra3ena supementasi oksigen koreksi
koaguopati serius dan transfusi dara*.2
&eputusan untuk meakukan transfusi dara* ergantung pada keadaan umum dan tanda
3ita pasien. (ransfusi iasan'a diakukan pada kadar *emogoin Q>.0 gd kecuai ia
terdapat perdara*an masif pen'akit )antung koroner instaiitas *emodinamik 7*ipotensi dan
takikardia9 dan usia an)ut. (arget transfusi adaa* kadar *emogoin > gd."> &adar
*emogoin minima untuk diakukan endoskopi adaa* ! mgd namun ia akan diakukan
endoskopi terapeutik kadar *emogoin minima adaa* 10 mg d dan pasien *arus daam
kondisi *emodinamik 'ang stai. (ransfusi tromosit diakukan pada pasien 'ang masi*
mengaami perdara*an aktif dan kadar tromositn'a C50.000mm6. (ransfusi fresh fro!en
22
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
23/28
plasma 7P9 dierikan pada pasien daam keadaan perdara*an aktif dengan P( 7atau +-$9 atau
aP(( 15 kai norma. Bia kadar firinogen pasien tetap C15 gd setea* pemerian P
peru )uga dierikan kriopresipitat. Pada pasien 'ang menggunakan terapi antikoaguan koreksi
antikoaguan direkomendasikan namun tidak oe* men'eakan ditundan'a endoskopi.:5
(erapi PP+ preendoskopik dapat dian)urkan pada pasien dengan perdara*an ukus
peptikum. ingkungan 'ang ersifat asam dapat mengakiatkan in*iisi agregasi pateet dan
koaguasi pasma se*ingga dapat ter)adi isis dari ekuan dara* 'ang suda* terentuk.
Pemerian terapi PP+ dapat menetraisir asam amung intraumina dengan cepat se*ingga
menstaikan ekuan dara*. Akan tetapi guideline -+@E tidak merekomendasikan pemerian
terapi PP+ preendoskopik ia dicurigai perdara*an non3arises. Daam )angka pan)ang terapi
antisekretorik )uga dapat memantu pen'emu*an mukosa. Latoat promotiitas tidak
din)urkan untuk dierikan secara rutin seeum endoskopi untuk meningkatkan kemampuan
diagnostik.5
Peneitian teraru menun)ukkan a*,a terapi PP+ preendoskopik menurunkan stigmata
risiko tinggi pada endoskopi 'ang diakukan a,a secara signifikan 76>K 3s :"K L$ 0">H
I5K @+ 0.5:0.!:9. Akan tetapi terapi ini tidak mengurangi angka perdara*an eruang
perdara*an dan mortaitas. Bia endoskopi *arus ditunda atau tidak dapat diakukan pemerian
PP+ direkomendasikan untuk mengurangi perdara*an ei* an)ut. Pasien dapat dipertimangkan
untuk tidak dira,at inap dan tidak diakukan endoskopi apaia kadar B%- C1!2 mgd #
16 gd pada akiaki atau 12 gd pada perempuan tekanan dara* sistoik 110 mm#g
frekuensi nadi C100 kai permenit dan tidak ada meena sinkop gaga )antung dan pen'akit
i3er.:"
Perdarahan Ulkus Peptikum (7on;8arises)
Endoskopi merupakan tindakan utama daam diagnosis dan tata aksana perdara*an
sauran cerna atas. Endoskopi memungkinkan diakukann'a identifikasi okasi perdara*an dan
tata aksana perdara*an secara ersamaan. Dengan endoskopi *emostasis a,a dapat diakukan.
Akan tetapi dapat timu kompikasi erupa aspirasi dara* atau penurunan saturasi oksigen
pada pasien 'ang tidak stai. Seain itu an'akn'a dara* dan ekuan dara* dapat mengganggu
targeted therapy ter*adap fokus perdara*an se*ingga dapat men'eakan diperukann'a
tindakan endoskopi uang. Pemerian eritromisin intra3ena 7250 mg 60 menit seeum
endoskopi9 peru dipertimangkan untuk meningkatkan *asi diagnostik."
&onsensus di negara Asia Pasifik merekomendasikan untuk meakukan endoskopi daam
,aktu 2: )am setea* pasien dira,at inap karena terukti dapat mengurangi ama ra,at inap dan
26
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
24/28
meningkatkan outcome kinis. Endoskopi 'ang diakukan sangat a,a 7C12 )am9 se)au* ini tidak
memerikan efek ei* daam menurunkan risiko perdara*an eruang pemeda*an dan
mortaitas. Akan tetapi endoskopi emergensi peru dipertimangkan pada pasien dengan
perdara*an serius. Pada pasien dengan manifestasi kinis 'ang erisiko tinggi 7takikardia
*ipotensi *ematemesis atau dara* mera* terang di -G(9 endoskopi daam 12 )am dapat
meningkatkan keuaran kinis.2"
&asifikasi orrest digunakan untuk mengeompokkan temuan pada endoskopi/ ukus
dengan perdara*an mengucur 7orrest +A9 ukus dengan perdara*an mengair 7orrest +B9
ukus dengan pemuu* dara* 'ang teri*at 7orrest ++A9 ukus dengan ekuan dara* ad*eren
7orrest ++B9 ukus dengan flat pigmented spot 7orrest ++@9 dan ukus dengan dasar ersi*
7orrest +++9. Pasien 'ang memiiki risiko tinggi untuk mengaami perdara*an uang tanpa terapi
adaa* pasien dengan perdara*an ukus 'ang aktif 7I0K9 ukus dengan pemuu* dara* 'ang
teri*at 750K9 dan ukus dengan ekuan dara* ad*eren 760K9.2"
Gamar 6. &asifikasi "orest
2:
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
25/28
Gamar :. Agotitma Perdara*an Saura*an @erna Atas Akut
Endoskopi terapeutik ertu)uan untuk meng*entikan perdara*an aktif dan mencega*
perdara*an eruang. Pii*an )enis terapi 'ang diakukan ditentukan erdasarkan fokus
perdara*an dan risiko ter)adin'a perdara*an persisten atau eruang. Pada perdara*an ukus
peptikum pasien dengan perdara*an aktif atau pemuu* dara* 'ang teri*at pada endoskopi
memiiki risiko tertinggi untuk mengaami perdara*an eruang se*ingga pasienpasien ini
memutu*kan terapi *emostatik endoskopi segera. Pasien dengan ukus erdasar ersi* atau
ukus dengan pigmented spot tidak memutu*kan endoskopi terapeutik. Pasien dengan ukus
erdasar ersi* dapat dieri diet unak dan puang dari ruma* sakit ia status *emodinamik
stai kadar *emogoin cukup dan tidak ada masaa* medis ainn'a.2"
Pada pasien dengan perdara*an ukus 'ang aktif peru dierikan terapi *emostatik
kominasi misan'a in&eksi epinefrin ditama* dengan pemasangan hemoclip termokoaguasi
dan eektrokoaguasi. +n)eksi epinefrin tidak direkomendasikan seagai terapi tungga. +n)eksi
penggunaan kip direkomendasikan karena dapat menurunkan perdara*an eruang. (erapi
termal dengan eektrokoaguasi ipoar atau heater probe dan in)eksi skerosan misan'a
ako*o asout direkomendasikan karena dapat menurunkan perdara*an ei* an)ut
pemeda*an dan mortaitas.
Pasien dengan stigmata risiko tinggi pada *asi endoskopi iasan'a dira,at inap seama
tiga *ari ia tidak ada perdara*an eruang dan indikasi ra,at inap ainn'a. Sean)utn'a pasiendapat secepatn'a dieri diet unak dan sean)utn'a diet disesuaikan secara erta*ap. Pasien
25
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
26/28
dengan perdara*an eruang iasan'a dapat ditataaksana menggunakan endoskopi terapeutik.
Pemeda*an emergensi atau emoisasi angiografik mungkin diutu*kan pada keadaan tertentu
misan'a pada /
1. Perdara*an memancar 'ang tidak dapat diatasi dengan endoskopi terapeutik
2. (itik perdara*an tidak dapat dii*at akiat adan'a perdara*an aktif 'ang massif
6. Perdara*an eruang 'ang ter)adi setea* diakukan endoskopi terapeutik kedua.2"
(erapi menggunakan PP+ ei* superior dianding menggunakan antagonis reseptor #2.
PP+ dapat dierikan secara ora maupun intra3ena sesuai dengan stigmata perdara*an
7kasifikasi orrest9. Data 'ang ada merekomendasikan pemerian PP+ intra3ena dosis tinggi
erkean)utan pada perdara*an ukus peptikum dengan stigmata risiko tinggi. Setea* keuar dari
ruma* sakit pasien peru mendapatkan PP+ ora satu kai se*ari untuk mengurangi risiko perdara*an eruang. Durasi dan dosis PP+ 'ang dierikan ergantung pada etioogi dan
ri,a'atan pengoatan ainn'a. Pada pasien dengan ukus idiopatik dapat dian)urkan pemerian
terapi PP+ )angka pan)ang. Pada pasien dengan perdara*an ukus 'ang diseakan oe*
penggunaan aspirin dosis renda* )angka pan)ang keutu*an penggunaan aspirin peru
dipertimangkan kemai.2"
Pemeriksaan H. pylori direkomendasikan pada setiap pasien dengan perdara*an ukus
peptikum. Bia *asin'a positif terapi eradikasi *arus segera dierikan. Triple therapy untuk
eradikasi infeksi H. pylori memiiki angka keer*asian !0I0K pada pasien tanpa efek samping
'ang signifikan dan tidak mengaami resisensi antiiotik. Setea* eradikasi H. pylori
dikonfirmasi terapi PP+ erkean)utan setea*n'a tidak diperukan kecuai pasien menggunakan
-SA+D atau antitromotik.2"
Perdarahan 8arises
Pada perdara*an akiat peca* 3arises esofagus oatoat 3asoaktif *arus segera
dierikan idean'a seeum diakukan endoskopi dan terapi ini *arus dian)utkan seama 5 *ari.
(erapi dengan oat 3asoaktif merupakan saa* satu prosedur terpenting daam mengurangi
mortaitas dan *emostasis tercapai daam !0K kasus. Di Amerika Serikat satusatun'a oat
'ang disetu)ui untuk perdara*an 3arises adaa* ocreotide. Latoat 3asoaktif men'eakan
ter)adin'a 3asokonstriksi spanknik se*ingga menurunkan tekanan porta dan mengurangi atau
meng*entikan perdara*an 3arises.>
(eripressin adaa* anaog 3asopressin sintetik dengan ,aktu paru* 'ang ei* pan)ang
dan efek samping 'ang ei* sedikit. Seperti *an'a 3asopressin teripressin dapat
2"
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
27/28
mengakiatkan kompikasi iskemik dan disritmia pada pasien dengan pen'akit )antung iskemik
atau pen'akit 3askuar perifer. Beerapa peneitian tea* menun)ukkan a*,a teripressin efektif
daam mengontro perdara*an dan merupakan satusatun'a oat 3asoaktif 'ang dapat
mengurangi mortaitas pada pasien dengan perdara*an 3arises. (eripressin dierikan daam
dosis 2 mg secara intra3ena setiap : )am seama :! )am pertama. Bia perdara*an terkontro
dosis diturunkan men)adi 1 mg setiap : )am seama 6 *ari erikutn'a.>
Somatostatin men'eakan 3asokonstriksi spanknik dan meng*amat peningkatan
airan dara* porta dan tekanan porta postprandia. Somatostatin dierikan daam dosis 250 Og
ous intra3ena dian)utkan 250500 Og)am infus. Lcreotide adaa* anaog somatostatin sintetik
dengan ,aktu paru* 'ang ei* pan)ang namun tanpa efek *emodinamik 'ang ei* pan)ang.
Lcreotide dierikan daam dosis 50 Og ous intra3ena dian)utkan infus 50 Og)am. Suatu
review @oc*rane 'ang terdiri dari 21 studi 'ang meiatkan 25!! pasien menun)ukkan a*,a
tidak ada peredaan angka mortaitas dan risiko perdara*an uang antara penggunaan
somatostatin dan deri3atn'a. Peneitian teraru 'ang memandingkan teripressin somatostatin
dan ocreotide daam mengontro perdara*an 3arises esofagus akut menun)ukkan a*,a ketiga
oat terseut tidak memiiki peredaan daam efikasi *emostatikn'a dan tidak ada peredaan
angka mortaitas pada penggunaan kominasi masingmasing dari ketiga oat terseut dengan
endoskopi terapeutik.>
Pada pasien dengan perdara*an 3arises angka infeksi akteri perdara*an uang dini
dan mortaitas erkurang dengan pemerian antiiotik profiaksis. Antiiotik 'ang
direkomendasikan adaa* norfo=acin dengan dosis :00 mg ora dua kai se*ari atau
ciprofo=acin 200 mg secara intra3ena ia pemerian secara ora tidak memungkinkan. Pada
pasien dengan sirosis ta*ap an)ut @*idPug* B atau @ ceftria=one terukti ei* efektif
diandingkan norfo=acin ora. Endoskopi dian)urkan diakukan daam 12 )am pertama dan
endoskopi terapeutik *arus segera diakukan segera setea* diagnosis perdara*an 3arises
ditegakkan meaui endoskopi. Penggunaan eritromisin dengan dosis 250 Og intra3ena seama 5
menit seagai agonis motiin dapat memantu mengosongkan amung dan memperpendek
durasi endoskopi.>
Jenis endoskopi terapeutik 'ang dian)urkan adaa* igasi 3arises karena dapat
memerikan kontro perdara*an 'ang ei* aik dan memiiki efek samping 'ang ei* sedikit
diandingkan skeroterapi. &ompikasi igasi 3arises 'ang paing sering ter)adi adaa* userasi
superfisia striktur esofagus dan perdara*an. Skeroterapi diakukan ia igasi 3arises secara
teknis suit diakukan misan'a ia terau an'ak dara* se*ingga mengganggu 3isuaisasi atau
2>
8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc
28/28
ia igasi 3arises tidak tersedia. (erapi kominasi oat 3asoaktif dengan endoskopi terapeutik
ei* efektif daripada masingmasing terapi terseut seagai terapi tungga.>
Bia kominasi terapi dengan oat 3asoaktif dan igasi 3arises gaga mengontro
perdara*an pada pasien 3arises esofagus endoskopi terapeutik 'ang kedua direkomendasikan
ia kondisi pasien stai. Akan tetapi pada kasus 3arises gaster endoskopi terapeutik *an'a
oe* diakukan sekai dan ia gaga *arus diakukan pii*an terapi ain. Lat 3asoaktif *arus
dierikan daam dosis maksimum. Bia masi* gaga dian)urkan untuk diakukan transjugular
intrahepatic portosystemic shunts 7(+PS9. Bia pasien daam keadaan 'ang tidak stai
sementara dapat diakukan pemasangan aon tamponade 7SengstakenBackmore untuk 3arises
esofagus atau inton untuk 3arises esofagus dan 3arises gaster9. Baon tamponade*an'a
dipasang seama 2: )am karena dapat menimukan eragai kompikasi antara ain aspirasi
migrasi nekrosis dan perforasi esofagus serta akan ter)adi perdara*an uang pada separu* kasus
karena defasi aon.>
D1=T1, PU-T1%1
1. aine . Gastrointestina eeding. Daam/ ongo D &asper D Jameson J auci AS
#auser S oscaFo J. #arrisons principes of interna medicine. 1! t* ed. McGra,#iH
2012.
2. Perkumpuan Gastroenteroogi +ndonesia. &onsensus nasiona tata aksana perdara*an sauran
cerna agian atas non3arisea. Acta Medica +ndonesianaH 201:.
6. Ji,on &. Management and pre3ention of upper G+ eeding. Journa of gastroenteroog' and
nutrition.20127>9/>2I.
:. -ationa +nstitute for #eat* and E=ceence 7-+@E9. Acute upper gastrointestina eeding in
o3er 1"s/ management.2012.
5. Barkun A- etc. +nternationa consensus recommendations on t*e management of patients
,it* non3aricea upper gastrintestina eeding. Ann +ntern Med 2010H152729/10116.
". aine Jensen DM. Management of patients ,it* ucer eeding. Am J Gastroentero
2012H10>/6:5"0.
>. @remers + $ieiro S. Management of 3aricea and non3aricea upper gastrointestina
eeding in patients ,it* cirr*osis. (*er Ad3 Gastroentero 201:.>759/20"1".