PENURUNAN KESADARAN
Gazade Garcia Mulyadi030.11.112
Dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S
KESADARAN• Keadaan terjaga dan waspada dimana seorang
individu dapat bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang sekitarnya.
KesadaranCerebral cortex
ARAS
Formatio reticularis
Ascending Reticular Activation System• Suatu jaras yang menghubungkan formatio retikularis
di batang otak dengan seluruh bagian kedua hemisfer serebri
• Mempertahankan impuls terus menerus agar korteks serebri tetap aktif dan memberikan respon terhadap stimulus tersebut
Tingkat kesadaranKompos mentis
Somnolen
Confusion
Delirium
Obtundation
Sopor
Koma
Locked-in syndrome• Pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen
• Tampak tetraplegia dan kelumpuhan saraf kranial perifer
• Dapat menjawab pertanyaan tertutup melalui kedipan mata
Vegetative state• Mata terbuka namun tetap dalam keadaan koma
• Regulasi batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom
• Persistent vegetative state jika menetap lebih dari 30 hari
Brain death• Hilangnya seluruh fungsi otak yang bersifat
irreversible
• Hilangnya kemampuan otak untuk mempertahankan sirkulasi dan homeostasis
Loss of conciousness
AferenFormati
o retikula
risARAS Korteks
serebri
Etiologi penurunan kesadaranKerusakan struktural
Kerusakan metabolik
Patofisiologi penurunan kesadaran
• Iskemia atau hipoksia jaringan otak
• Hiponatremia dan ammonia
• Alkohol, narkotik dan obat psikoaktif dapat mempengaruhi eksitabilitas ARAS
• Kerusakan mekanik
Kerusakan metabolik• Ensefalopati hepatica
• Ensefalopati uremikum
• Ensefalopati metabolic
Kerusakan struktural• Diffuse axonal injury
• Efek langsung pada batang otak
• Efek kompresi pada batang otak
Kelainan struktural
Supratentorial
Infratentorial
Kerusakan strukturalSupratentorial
• Adanya gejala fokal terlebih dahulu
Infratentorial• Penurunan
kesadaran akibat penekanan batang otak
• Gangguan reflex batang otak
Subfalcine
herniation
Uncal herniati
on
Central Tonsillar
Penatalaksanaan pertama penurunan kesadaran• Primary survey
• Airway
• Breathing
• Circulation
Pemeriksaan fisik neurologis• Umum• Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma• Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer
ipsilateral• Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot
berirama (aktivitas seizure) atau tetani (spontan, spasmus otot lama).
• Level kesadaran• Ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
• Kualitatif (apatis, somnolen, delirium, sopor dan koma)• Kuantitatif (menggunakan GCS)
Menentukan derajat penurunan kesadaran• Tingkat kesadaran secara kuantitatif atau kualitatif
Scoring system:>13 : Mild brain injury9-12 : Moderate brain injury<8 : Severe brain injury
Pola pernapasan• Cheyne stokes: pernapasan apnea, berangsur bertambah besar
amplitudonya > gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atas
• Kussmaul: pernapasan cepat dan dalam > gangguan di tegmentum
• Apneustik: inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu lama > gangguan di Pons
• Ataksik: pernapasan dangkal, cepat, tidak teratur > gangguan di formatio retikularis dan MO
Pemeriksaan pupil• Simetris / refleks cahaya normal• Integritas mesensefalon baik. Jika refleks pupil normal,
refleks kornea dan okulosefalik (-) dicurigai koma metabolik• Midposisi (2-5 mm) fixed dan ireguler• Lesi mesensefalon fokal
• Pupil reaktif pinpoint• Kerusakan pons, intoksikasi opiat kolinergik
• Dilatasi unilateral dan fixed• Herniasi
Pemeriksaan pupil• Pupil bilateral fixed dan dilatasi• Herniasi sentral, hipoksik-iskemi global, keracunan barbiturate
• Lesi di hemisfer• Kedua mata melihat ke samping arah hemisfer yang terganggu,
refleks cahaya normal• Lesi di thalamus• Kedua mata melihat ke medial bawah, pupil kecil, refleks cahaya ( - )
• Lesi di pons• Kedua mata ditengah, gerakan bola mata (-), pupil kecil, refleks
cahaya (+)• Lesi di serebelum• Kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya (+)
Pemeriksaan refleks batang otak• Doll’s eye movement
• Oculoauditoric reflex
• Oculovestibular
• Cornea
• Gag reflex
Pemeriksaan neurologis• Pemeriksaan N. Kranialis yang menunjukkan adanya gejala
fokal
• Tanda rangsang meningeal
• Pemeriksaan motorik
• Reflex fisiologis
• Reflex patologis
Pemeriksaan penunjang• Laboratorium
• Elektrofisiologis
• Radiologis
• Pada penurunan kesadaran pasien diobservasi selama 2 jam untuk menentukan adanya perburukan atau perbaikan.
• Kesadaran• Reflex batang otak• Tanda tanda TIK meningkat
Metabolik
•Muscle twitching, tremor•Tidak ada tanda lateralisasi dan gejala fokal
Struktural
•Pemeriksaan saraf kranial asimetris•Pernapasan tidak teratur, pupil miosis refleks pupil menurun
Tatalaksana• Umum• Posisi lateral decubitus dengan leher sedikit ekstensi
• Posisi tredelenburg untuk mengeluarkan cairan trakeobronkial, pastikan jalan napas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di daerah nasofaring jika ada
• Imobilisasi leher, pasang IV line sesuai kebutuhan
• EKG
• NGT
Prinsip 5B• Breathing
• Blood
• Brain
• Bladder
• Bowel
Penatalaksanaan penurunan kesadaran• Khusus• Herniasi
• Ventilator on, hiperventilasi target PCO2 25 – 30 mmHg• Mannitol 20% dosis 1-2 gr/kgBB selama 10-20 menit, dilanjutkan
dengan 0,25-5 gr/kgBB atau 25 gr setiap 6 jam• Deksametason 10 mg IV lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam untuk edema
serebri• Konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi jika operabel
Komplikasi• Hipoksia
• Edema otak
• Herniasi
• Sepsis
• Stress ulcer
• Vegetative state
Prognosis• Penyembuhan dari koma akibat metabolik lebih baik
dibanding kelainan structural• Pasien stroke yang mengalami penurunan kesadaran
tanpa dilakukan kraniotomi memiliki prognosis yang buruk• Satu hari setelah onset koma tanpa ada refleks batang
otak prognosis cenderung buruk • Lesi infratentorial memiliki prognosis lebih buruk
karena ruang infratentorial lebih sempit sehingga dapat mengakibatkan keadaan yang memburuk
Kesimpulan• Penurunan kesadaran merupakan kegawatdaruratan
dalam neurologi
• Diakibatkan karena kelainan structural atau metabolic yang mempengaruhi batang otak, korteks atau ARAS
• Diagnosis serta tatalaksana harus dilakukan dengan tepat dan cepat untuk menghasilkan prognosis yang lebih baik
TERIMA KASIH
Recommended