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Paciente con fiebre¿Por donde comienzo?

Dr. Jaime Labarca

Departamento de Medicina Interna

P. Universidad Católica de Chile

Objetivos

• Sindrome febril. Conceptos generales

• Fiebre de corta evolución

• Sindrome febril prolongado

• Conclusiones. Aspectos claves


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• Es una respuesta en el marco de una

inflamación, cuya causa puede ser

infección, pero también otra

enfermedad inflamatoria, neoplásica,

endocrino u otra.

• La fiebre en sí es un síntoma y no la

enfermedad.

Sindrome febril

Sindrome febril

• Temperaturas convencionales.

– Que es temperatura normal

– Con qué temperatura se considera fiebre

• Terminología:

– Febrículas

– Subfebril

– Pick febril

– Fiebre continua o fiebre intermitente


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Sindrome febril

Activación

Pirógenos exógenos y endógenos

Cambio de set point

Mecanismos

Producir calor Evitar pérdidas

Sindrome febril

Tiempo de evolución

• Menos de 7 días

• 7-21 días

• Más de 21 días


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Fiebre de corta evolución

• M. C., 42 años. Paciente sano que les solicita consulta en domicilio

por cuadro de 3 días de sensación febril, sin calofríos (cuantificada

38,5C), sin otras molestias asociadas (respiratorias, digestivas, ni

urinarias).

• Por la fiebre el paciente siente decaimiento y dificultad para asistir

al trabajo.

• Preguntas:

– Que enfermedad tengo, doctor ?

– Debo hacerme exámenes?

– Que medidas de tratamiento debo tomar, doctor?



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• Infección viral: respiratoria o digestiva o sin foco

• Infección bacteriana: respiratoria, urinaria,digestiva, piel y partes blandas.

-------------------------------------------------------------• SMN

• Bacteremia cíclica o acíclica

-----------------------------------------------------------------------• Fiebre no infeccciosa:

– Reumatológica

– Neoplásica

– Drogas

• Otros causas menos frecuentes

Manejo Sindrome Febril

• Asegurarse de la realidad de la fiebre

• Infecciones comunes virales o bacterianas

• Evaluar compromiso estado general

• Evaluar necesidad de exámenes

generales o específicos

• Medidas generales


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• Infección viral:– Respiratoria: V. Influenza, V. Parainfluenza, Adenovirus, VRS,

Metapneumovirus, otros.

– Digestiva: V. ECHO, V. Coxaquie.

– Sin foco: Parvovirus B19, etc.

• Infección bacteriana:– Respiratoria: S. pneumoniae, atípicos, otros

– Urinaria: E. coli, Enterococcus spp., otras enterobacterias

– Digestiva: Campylobacter, E. coli, Salmonella, Shigella, otros.

– Piel y partes blandas: Steptococcus Grupo A y Staphylococcus

aureus


Historia

• Síntomas virales:

– Respiratorio (disfonía, coriza, odinofagia)

– Digestivos (diarrea)

• Síntomas bacterianos:

– Calofríos

– Focalización: dolor facial, puntada costado o

tos productiva, síntomas urinarios, diarrea

disentérica, dolor abdominal e ictericia.


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De que manera cambiaría el enfoque de este

paciente si presenta desde el inicio fiebre con

calofríos intensos y dolor en región toraco-lumbar

derecha.

---------------------------------------------------------------

• Pensar en infección bacteriana: calofríos y

focalización

• Apoyarse en parámetros inflamatorios

• Importante detectar infección bacteriana por:

– evolución hacia la progresión,

– necesidad de buscar foco

– necesidad de manejo AB

Fiebre y calofríos

Pensar inicialmente en:– Neumonia

– PNAg (prostatitis)

– Celulitis

– Colangitis

Si esto no es positivo, buscar:– Bacterias atípicas

– Absceso profundo (hepático, epidural)

– Bacteremia

Algunas infecciones virales– Influenza Epstein Barr o CMV


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Examen físico• Faringe Congestión, pus

• Linfáticos Adenopatías

• Corazón Soplos

• Pulmonar S. condensación, derrame pleural

• Abdomen resistencia muscular, hepato-esplenomegalia

• Tacto rectal lesiones canal anal y próstata

• Piel lesiones inflamatorias, heridascon secreción

• Articulaciones artritis

• Neurológico signos meníngeos


Laboratorio

– Estudio general que apoya el compromisoestado general y orienta a posible foco.

– Examenes iniciales

Hemograma VHS

PCR

P. hepáticas

Rx de tórax

Sed de orina



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Marcadores de inflamación

• Hemograma

• VHS

• Proteina C reactiva

• No específicos, orientan a magnitud deinflamación.

• Dar tiempo para que se manifiesten.

• Especialmente útiles en seguimiento.

Hemograma

• Tipo de Infección

– Bacteriana: leucocitosis y desviación izquierda

– Bacilos gam negativos: leucopenia y desviación

izquerda

– Viral: leucopenia, linfocitosis (atípicos) y

plaquetopenia

– Hanta: hemoconcenración, inmunoblastos y

trombocitopenia

• Fiebre por drogas

– leucopenia, linfocitosis y eosinofilia


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Hemocultivos

Solictar si se sospecha fiebre por

infección bacteriana y es factible de realizar.

– Si hay sistema automatizado, solicitar dos sets y

esperar.

– Pueden tomarse simultáneamente por punciones

separadas.

– Si hay sospecha de Brucelosis alertar al laboratorio.

– Si hay sospecha de anaerobios u hongos solicitar

medio adecuado

Medidas generales

• Reposo

• Régimen liviano, hidratación

• Control de temperatura

• Antipiréticos. Especificar medicamento,indicación y horario

Ser muy específicos en las indicaciones !!



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Sindrome febril de 7 a 14 días

Causas más frecuentes

• Complicación bacteriana de una infección

viral aguda

• Sindrome mononucleósico: EB, CMV,

otros

• Causas de SFP

Sindrome febril prolongado


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• M.C. no viene a control y aparece 20 días después en la consulta,

algo más decaído y sin cambios en los síntomas, ni en el examen

físico. Dice que se fue a la playa en busca de mejoría ya le

sugirieron en la oficina que el aire marino le ayudaría a mejorarse

más rápido de la fiebre. Estando en la playa presentó un rash

cutáneo en tronco, que duro dos días y pasó solo.

-----------------------------------------------------------------------------

• Doctor ahora que tengo?

• Estoy preocupado, hágame todos los exámenes que

sean necesarios.

• Doctor, por favor. Necesito un tratamiento para que se

me pase esto rápido



• Fiebre de Origen Desconocido:

• enfermedad febril de más de 3 semanas

de evolución, con t° > 38,3°C en varias

determinaciones y sin diagnóstico

después de una semana de estudio

intrahospitalario

– PETERSDORF & BEESON, 1961


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Definición: Durack & Street 1991

I: Clásico:

1: Fiebre >38.3°C en varias mediciones

2: Más de 3 semanas de duración

3: Sin diagnóstico a pesar de estudio en

al menos tres visitas ambulatorias o al

menos tres días de hospitalización.


Definición: Durack & Street 1991

II: Nosocomial

III: Neutropénicos

IV: VIH-SIDA


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Depende:

• Area geográfica

• Edad paciente

• Tipo hospital

• Otros

Etiología de SFP clásico

TABLE 44–3 Final Diagnosis in Elderly Compared with Younger Patients with Fever of Unknown Origin

Diagnosis<65 Years

n = 152 (%)

>65 Years

n = 201 (%)

Infections 33 (21%) 72 (35%)

Abscess 6 25

Endocarditis 2 14

Tuberculosis 4 20

Viral infections 8 1

Other 13 12

Tumors 8 (5%) 37 (19%)

Hematologic 3 19

Solid 5 18

Multisystem diseases* 27 (17%) 57 (28%)

Miscellaneous† 39 (26%) 17 (8%)

No diagnosis 45 (29%) 18 (9%)

*Rheumatic diseases, connective tissue disorders, vasculitis (including temporal arteritis), polymyalgia

rheumatica, and sarcoidosis.

†Includes factitious fever (seven cases), habitual hyperthermia (five cases) and drug-induced fever (three cases).

Adapted from Iikuni Y, Okada J, Kondo H, et al. Current fever of unknown origin 1982–1992. Intern Med. 1994;

33:67–73; and Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in elderly patients. J Am

Geriatr Soc. 1993; 41:1187–1192.

Etiología de SFP clásicoEDAD


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• ETIOLOGIAS

–Desconocidos: ( 7 - 26 %)


• ETIOLOGIAS

– Infecciosas (23-36%)• Infección por CMV, E. Barr

• Endocarditis Infecciosa

• Tuberculosis

• Brucelosis

• F. tifoidea

• Absceso intra-abdominal

• Otras: Sinusitis, Osteomielitis, Infeccionestracto urinario incluyendo prostatitis



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• ETIOLOGIAS

– Neoplasias:(7-31%)

• Linfoma

• Leucemia

• Tumor sólido (hepático, pancreas,

pulmón, renal)

• Matástasis múltiples

• Mieloma ?


• ETIOLOGIAS

– Mesenquimopatías:(9-20%)

• Fiebre reumática

• Lupus eritematoso

• Artritis reumatoidea juvenil (Still)

• Vasculitis

• Arteritis de la temporal

• Polimialgia reumática



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• ETIOLOGIAS– Miscelaneos: (17-24 %)

• Fiebre por drogas

• Fiebre facticia

• Tiroiditis subaguda

• Pericarditis

• Hepatitis granulomatosa

• Mixoma

• Sarcoidosis

• Fiebre Mediterranea Familiar

• Sindrome hemofagocítico


• Diagnóstico Sindrome Febril

– Anamnesis detallada

– Examen físico cuidadoso

– Exámenes de laboratorio general

– Exámenes de laboratorio específicos

Sindrome febril prolongadoDiagnóstico

Desafío clínico mayor !!

La importancia está en el detalle


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• Anamnesis:

– historia de viajes, exposición a TBC,

animales, drogas o medicamentos, trabajo,

hobbies, lugar o país de procedencia,

factores de riesgo VIH, hábitos.

– Repetir preguntas en sesiones sucesivas

– Preguntar a familiares o amigos cercanos.

• Examen físico:

– Piel: signos embólicos (EB), rash

(exantema), lesiones biopsiables,

roseolas.

– Adenopatías: biopsia/cultivo, puede dar el

diagnóstico (arañazo gato, TBC, Hodgkin)

– Ex. Cardíaco: valvulopatía, apoya pero no

descarta posibilidad de EB



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• Examen físico:

– Hepatomegalia-esplenomegalia: biopsia/cultivo,

puede dar el diagnóstico (TBC miliar, brucelosis,

hepatitis granulomatosa, hepatitis crónica)

– Masas abdominales: puede reflejar presencia de

absceso intra-abdominal

– Examen rectal y genital: puede mostrar presencia

de absceso u otra inflamación.

– Repetición Ex.físico: aparición de hallazgos

evolutivos


Lesiones cútaneas


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Microembolos, equímosis;manchas de Janawey

Hemorragias

Sub-ungueales

Petequias

Lesiones cútaneas

Diagnóstico laboratorio

• Repetir Hemograma y P hepáticas ycultivos según sea necesario. PCR ?

• Serologías infecciosas

• Serologías inmunológicas

• Imágenes: Rx torax, TAC-CPN, TACabdomen-pelvis, Ecocardiograma,cintigrafías

• Otros específicos según orientaciónclínica


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• Antibióticos:

– Antibióticos más relevantes en el S. febril

de corta evolución

– Una proporción importante de SFP se

resuelven sin antibióticos

– No iniciar antimicrobianos sin presunción

diagnóstica y sin haber tomado cultivos

necesarios.

• Orientarse según tiempo de evolución

• Corta evolución: causas infecciosas y

diferenciar bacteriana de viral

• El diagnóstico es clínico y los detalles son

importantes

• Uso juicioso en la interpretación del

laboratorio

Sindrome febril

Puntos claves


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Sindrome Febril Prolongado

• Etiologías frecuentemente son no

infecciosas

• Diagnóstico más rápido con el menor

costo

• Metodología: evaluar ordenadamente

todas las posibles causas (tablas)

La próxima vez que tengan suerte !!

Sindrome febril

Puntos claves

Gracias por su atención