Hemograma AutomatizadoFundao de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas FHEMOAMEliana Brasil Alves Julho 2006

HemogramaAvalia os elementos do sangue de forma qualitativa e quantitativa. o exame complementar mais requerido nas consultas mdicas coadjuvante indispensvel na formulao de uma hiptese diagnstica e no controle evolutivo de execuo rpida e de baixo custo.

Neutrofilia? Anemia? Linfocitose? Leucemia? Infeco ? Aplasia?

Consideraes

Realizado em contadores eletrnicos que aspiram e diluem o sangue e fazem das as determinaes em mltiplos canais. Apesar da popularizao desta tecnologia, existem variaes interlaboratorial relacionadas: - qualidade do equipamento - grau de especializao do pessoal tcnico - filosofia de trabalho do laboratrio Solicitaes de Leucograma, Hematcrito isolados devem ser evitados remunerao. Contagem de plaquetas paga em separado mas so fornecidas pelas mquinas quando da solicitao de hemograma apenas.

Determinaes feitas pelos contadores eletrnicos

ERITROGRAMA-Contagem de Eritrcitos (E, RBC) em M/ul

- Dosagem de hemoglobina (Hgb, HGB) em g/dl - Medida do volume mdio dos eritrcitos (VCM) em fl HTC x 10/RBC - Contagem de Reticulcitos (Retics) em % e /ul - Determinao da frao reticulocitria imatura (IRF) - Contagem de eritroblastos/100 leuccitos e /ul

LEUCOGRAMA- Contagem de leuccitos /ul - Frmula leucocitria % e /ul * Por volumetria (3 tipos celulares) * Por volumetria e citometria de fluxo (5 a 9 tipos celulares e flags para clulas anormais) - Determinao da frao leucocitria vivel (WVF) PLAQUETOGRAMA - Contagem de plaquetas (Plaq) / ul - Medida do vlomule plaquetrio mdio (VPM) em fl

Parmetros derivados do computador

Hematcrito (HCT) : VCM x E Hemoglobina corpuscular mdia (HCM): Hgb /E Conc. Hemog. Corpuscular mdia (CHCM): HCM/VCM (ou Hgb/Hct) Histograma do volume corpuscular Amplitude da distribuio do volume corpuscular (RDW): coeficiente de variao do histograma Plaquetcrito (PCT): VPM x Plaq. (deletado) Amplitude de distribuio do volume plaquetrio (PDW) deletado Alarmes ou avisos (flags)relativos s 3 sries

Consideraes gerais

Registro e processamento de dados Coleta de material (para hemograma a qualquer hora exceto aps atividade fsica e 2 horas aps refeies ricas em gordura leucocitose Desproporo sangue/EDTA leva a erro pr analtico A diferena entre sangue arterial e venoso para o Hemograma insignificante

Tecnologia

Impedncia medida e contagem dos pulsos causado pelos glbulos ao cruzarem um orifcio pelo qual flui uma corrente contnua (Coulter) Medida da condutividade eltrica dos glbulos por rdiofrequncia Laser analisando a disperso da luz focada nas clulas em vrios ngulos Citoqumica (mieloperoxidase) analisando a disperso e absoro da luz aps a reao Colorao do RNA distinguindo os reticulcitos entre os eritrcitos Avaliao da fluorescncia em 2 comprimentos de onda aps marcao com iodeto de propdio para ver DNA nuclear viabilidade celular e eritroblastos, etc.

Tecnologia VCSMarca o incio da contagem eletrnica de partculas nos anos 50 e foi idealizada por Coulter. Avalia Volume, Condutividade e Scatter.

TecnologiaTodos os demais princpios dependem da tcnica de citometria de fluxo; os glbulos so enfileirados, passam pela flow cell onde so contados e submetidos aos diversos processos de identificao.

Parmetros fornecidos38 Parmeters

WBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW PLT, MPV, Pct, PDW Contagem relativas e absolutas de : LYM, MON, NER, EOS, BAS, ALY, LIC RET (% and #), IMM (%), CRC (%), MRV (m^3), MFI (%), Porcentagem e proporo de : RET L, RET M, RET H Histogramas de RBC, PLT e BASO Matriz de alta resoluo de LMNE e RETIC 82 Qualitativos e quantitativos

Critrios para reviso de lminas

Menores de 5 anos (desvio a E por diarrias e viroses e dificuldade de valores de referncia para esta faixa etria) Maiores 75 anos (grande prevalncia de doenas crnicas subclnicas Procedncia de clnicas onco hematolgicas, internados, UTIs Pedidos mdicos especficos (linfcios atpicos, esfercitos, monoteste Flags emitidos pelo aparelho (ImmGrans/bands, Blasts, Variant lymphs, NRBC, Plt Clumps. Alteraes numricas celulares

O que as mquinas no vemNo ERITROGRAMA - Policromasia, Poiquilocitose (ovalcitos, esfercitos, acantcitos, foice, eliptcitos, crenadas, etc) - Incluses (Howell Jolly, pontilhado basfilo, parasitos) - Eritroblastos - Roleaux

O que as mquinas no vem -

-

-

No LEUCOGRAMA Desvio a Esquerda (flag de Imm Grans/Band. No notada a anomalia de Pelger-Hut Gran. Txicas e Corpos de Dohle Plasmcitos Linfcitos atpicos (flag de Variant lymphs muitos so identificados como moncitos). Com vacuolizao e granulaes anormais, linfcitos clivados Hairy cells (aparecem como moncitos

Exame microscpico

1opasso: Srie vermelha (campos onde os eritrcitos no esto sobrepostos) observando forma e tamanho comparando com VCM e Histograma. Observar colorao (policromasia) e empilhamento. Observar se os dados numricos so compatveis com o que se observa.

Exame microscpico

2o passo: Avaliar plaquetas e a compatibilidade do nmero com o que se observa 3o passo: Srie branca comparando no de leuccitos com o observado. Se o equipamento fornecer apenas 3 parmetros, efetuar a contagem diferencial. Contar 200 clulas se houver leucocitose ou % elevada de clulas de baixa frequncia (basfilo, plasmcito) ou clulas anormais. Atentar para atipias linfocitrias. Observar se a frmula leucocitria compatvel com a idade do paciente

Exame microscpico

Para mquinas com frmula automatizada completa proceder da mesma forma a avaliao da srie vermelha e plaquetas. Se a frmula for normal com boa separao no scatter plot observar (sem contar) pelo menos 20 neutrfilos para excluir desvio a E. Observar morfologia dos linfcitos, se for normal liberar o exame com o resultado da mquina.

Erros mais comuns

Pr analticos (SP coagulado, hemolisado, velho, mal homogeneizado, com crioaglutininas, etc. Analticos (mau funcionamento das mquinas, manipulao inadequada dos contadores, interpretao incorreta dos resultados da mquina e dos achados da microscopia) postura crtica. Trocas de material, erros na identificao, na transcrio

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO um exame composto por: -Eritrograma -Leucograma -Plaquetograma

EritrogramaAvalia : RBC Contagem global de Eritrcitos HB - -Hemoglobina HCT - Hematcrito VCM Volume Corpuscular mdio HCM Hemoglobina Corpuscular Mdia CHCM Concentrao de Hemoglobina Corpuscular mdia RDW ndice de Anisocitose das hemcias HDW ndice de Anisocromia Alarmes Eritrocitrios (NRBCs p.ex.) Histogramas Eritrocitrios

EritrogramaValores de Referncia para AdultosParmetro RBC (milhes/ul) Hb (g/dl) HCT (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) 27 31 32 36 Homens 4.5 6.5 14.0 17.5 42 - 50 82 92 Mulheres 3.9 5.6 12.3 15.3 36 45

Zago et al, Hematologia Fundamentos e Prtica, 2001.

EritrogramaVCM Calculado pela frmula Ht x 10/RBC Volume mdio dos Eritrcitos medidos em fentolitros Importante na classificao das anemias: > 92 fl = Anemia Macroctica < 82 fl = Anemia microcticaZago et al, Hematologia Fundamentos e Prtica, 2001.

EritrogramaHCM Corresponde ao total de hemoglobina por Eritrcito em mdia; medido em picogramas calculada pela frmula hemoglobina x 10/ hematimetria.

EritrogramaCHCM Corresponde mdia da concentrao de hemoglobina nos eritrcitos. medida em % calculada pela frmula hemoglobina / hematcrito x 100

EritrogramaRDW Consideraes ndice de amplitude de distribuio do tamanho das hemcias; Valor de referncia = 11 14,5%; Detecta anormalidades das hemcias vinculadas a anisocitose; Hemograma normal com RDW elevado: sinal precoce de Ferropenia Diagnostico diferencial entre Anemias Microcticas Hipocrmicas

Anemia Ferropriva x TalassemiaRDW > 16 RDW < 16

VCM X RDW VCM < 80 fL RDW baixo Talassemia Menor Anemia de Doena Crnica RDW alto Anemia Ferropriva

VCM de 80 a 97 fL

Anemia de Doena Crnica Insuficincia Renal Crnica Hipotiroidismo Hemodiluio da Gravidez Hemlise Hemorragia Aguda

Anemia Sideroblstica Sndrome Mielodisplsica

VCM > 97 fL

Alcoolismo Hepatopatias Anemia Aplstica Drogas Antivirais Hipotiroidismo

Anemia Megaloblstica Hemlise Sndrome Mielodisplsica Drogas Antivirais

Hemograma automatizado EritrogramaHDW (Hemoglobin Distribuition Width):ConsideraesO RDW e o HDW funcionam como alertas precoces em alteraes da srie vermelha, podendo estar alterados antes dos demais parmetros.

Amplitude de distribuio (SD) da concentrao de hemoglobina (ndice de Anisocromia).

A Ferropriva Talassemia

RDW Aumentado Normal

HDW Aumentado Aumentado

Valores de referncia: 2,2 -3,5 g /dL

Histograma eritrocitrio

Histograma eritrocitrio

Histograma eritrocitrioHemcias normocticas (E) Hemcias microcticas com RDW elevado (C) Hemcias microcticas com RDW normal (D).

Histograma eritrocitrio

Histograma eritrocitrio

Contagem automatizada de ReticulcitosPERFIL RETICULOCITRIO

-% de reticulcitos (O,5 a 2,0%) - % de reticulcitos corrigida em casos de anemia -Contagem absoluta de reticulcitos (/ul) 25 a 100 mil/ul -Eritrcitos / mm3 -Fraes de Fluorescncia: baixa+ + + + (velhos) mdia+ + alta+ (jovens muito RNA)) Parmetros de IRF ( Frao de reticulcitos imaturos) Maturao IMF ( ndice mdio de fluorescncia )

Reticulcitos

THESE QUANTIFICATIONS ARE APPROPRIATE FOR THE EARLY DETECTION AND FOLLOW-UP OF ERYTHROPOIETIC REGENERATION IN CLINICAL SITUATIONS SUCH AS: anemia treatment (iron therapy, cobalamin therapy...), bone marrow regeneration after chemotherapy and/or bone marrow transplantation, erythropoietin treatment for anemia of chronic diseases (including anemia of chronic renal failure).

Utilidade Clnica do Perfil Reticulocitrio

No diagnstico etiolgico das Anemias Nas Pancitopenias Nas Bicitopenias que incluem anemia No monitoramento da eficcia Teraputica das Anemias Ajudando na deteco de Hemorragias ou Hemlises ocultas Avaliao, aps terapia com Eritropoetina, em doenas crnicas, principalmente na anemia da insuficincia renal Monitoramento da resposta medular aps Transplante de Medula ssea e ou Quimioterapia

ndice de Produo Reticulocitria ( IPR)1O Passo: Retic (%) x Hct / Hct normal Obs. Considerar Hct normal 47% para homens e 42% para mulheres. 2o Passo: Valor obtido acima / no dias do reticulcito pela tabela abaixoHematcrito Durao do Reticulcito no SP > 40% ................................................................... 1,0 dia 31 a 40% ............................................................... 1,5 dias 20 a 30% ............................................................... 2,0 dias < 20% ....................................................................2,5 dias

ndice de Produo Reticulocitria ( IPR)Exemplo Hem 3.98 /ul Hb 7.4 g/dl Htc 22.6% VCM 56,7 fl HCM 18.7 pg hemoltica CHCM 29.8 % RDW 18.3

Retic 4.7% Ento: 1o Passo 4.7 x 22.6 / 47 = 2.26 2o Passo 2.26 / 2 = 1.13 Concluso: no era A.

IPR

2

Anemias por insuficincia da MO

Anemias agudas ou crnicas Anemias hemolticas (3 a 6) Resposta adequada da MO

Um IPR de 3 significa taxa de eritropoese efetiva de trs vezes o normal

Leucograma

Leuccitos FAGCITOS GRANULCITOS NEUTRFILOS EOSINFILOS BASFILOS MONCITOS IMUNCITOS LINFCITOS PLASMCITOS

LeucogramaVALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

LEUCOGRAMA4.000 - 11.000/uL 0 - 700/uL 1.800 - 7.000/uL 0 - 500/uL 0 - 200/uL 1.000 - 4.800/uL 0 - 800/uL 150.000 - 400.000/uL

Leuccitos Bastonetes Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfcitos Moncitos PLAQUETASFonte: Zago et al, 2001

Histograma de leuccitos 3 parmetros

Histogramas Leucocitrios

Histograma do Pentra 120 Retic

Neutrfilos

Eosinfilos

Linfcitos

Moncitos

Leucograma com neutrofilia

Leucograma com linfocitose

Leucograma com eosinofilia

Leucograma com Monocitose

Hemograma automatizado PlaquetogramaContagem de Plaquetas 150.000 a 400.000/uL

ndices: MPV (volume plaquetriomdio) do tamanho das plaquetas) PCT ( plaquetcrito) massa de plaquetas Alarmes Plaquetrios: Platelet Clumps, Large ou Small PlateletPDW (amplitude de distribuio

Histograma Plaquetrio

MPV - ConsideraesTrombocitopeniasElevado PTI, CIVD PTT, LES, HIV MPV Diminudo A megaloblstica Leucemia aguda Aplasia

TrombocitosesDoena mielop. Indicador de ativ. Plaquetria Fator de risco para Infarto agudo IRC risco de trombose S. Bernard Soulier S. Wiscott - Aldrich