Identificando doenças hematológicas através da morfologia

celular no hemogramaProf. Dr. Kleber Y. Fertrin

Departamento de Patologia ClínicaFCM-UNICAMP

fertrin@unicamp.br

Declaração de Conflito de Interesse

Kleber FertrinNão possuo conflito de interesse.

O que entendemos como “doençashematológicas”?

“Não-malignas” “Malignas”

• Disorders of Red Cells• Disorders of Hemostasis and

Coagulation• Benign disorders of

Leukocytes, the Spleen and/or Immunoglobulins

• Acute Leukemias• Myeloproliferative Disorders• Lymphoproliferative

Disorders• Plasma Cell Discrasias

Fonte: Table of Contents, Wintrobe’s Clinical Hematology, 13th. Edition

O que é um hemograma?

1. Há produção suficiente dos 3 tipos celulares?– ANÁLISE QUANTITATIVA

O que o hemograma nos diz?

Análise quantitativa “resumida”

VCM e RDW

Linfocitose Linfopenia

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Reticulócitos

Monocitose Monocitopenia

Eosinofilia Eosinopenia

Neutrofilia Neutropenia

AnemiaPoliglobulia

Análise quantitativa “resumida”

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Leucocitoses Leucopenias

AnemiaPoliglobulia

Reticulócito

VCMRDW

1. Há produção suficiente dos 3 tipos celulares?– ANÁLISE QUANTITATIVA

2. Há diferenciação celular adequada? – ANÁLISE QUALITATIVAMORFOLOGIA CELULAR

O que o hemograma nos diz?

Um hemograma “qualquer”

Talvez, àsvezes, o hemogramase pareçacom isso…

Elementos que:• apoiam certos diagnósticos

• excluem certos diagnósticos

• guiam investigação complementar

O QUE DEVEMOS IDENTIFICAR?

Como fazemos isso?

Procurar sistematicamente porELEMENTOS DIAGNÓSTICOS

que permitam reconhecer doençashematológicas malignas e não-

malignas

Otimizando a morfologia para diagnosticar doenças hematológicas

• Passo A – Série branca

• Passo B – Série vermelha

• Passo C – Série plaquetária

Passo A: Série branca

• Suspeitas: leucocitose ou leucopenia; flags de “linfócito variante” ou “blasto”

• Diferencial de leucócitos– Automatizado ou manual– Microscopista experiente– Esfregaço, coloração e equipamento adequados

QUE ELEMENTOS PROCURAR?

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #1

Doc, pode dar umaolhadinha nessa

lâmina? Acho que eu vi um…

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #1:

“O blasto”

• Contagem ≥ 20% blastos

Diagnóstico de leucemia aguda• Linfoblástica?• Mieloide?• Linhagem ambígua?

Mas e se for <20%?

Por que nos importarmos (tanto) com blastos?

• Contagem <20% blastos

Diagnósticos possíveis:• AINDA pode ser leucemia aguda• Síndrome mielodisplásica com excesso de blastos?• Neoplasia mieloproliferativa/mielodisplásica?

VERIFICAR A MORFOLOGIA DAS DEMAIS CÉLULAS…

Por que nos importarmos (tanto) com blastos?

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #2

Ih, essa célulaestá tão feia /

parece estranha / está esquisita /

é “do mal”…

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #2

“Displasia de granulócitos”

! Atenção para a classificação OMS 2016• LMA com alterações relacionadas a

mielodisplasia• Síndromes mielodisplásicas (SMD)

• SMD com excesso de blastos• SMD não classificável

• Neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas• Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)

Blastos + displasia de granulócitos

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #3

Ah, isso deve serinfecção…

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #3:

“Desvio à esquerda”

• Diagnósticos possíveis– Neoplasias mieloproliferativas crônicas;– Neoplasias mieloproliferativas/mielodisplásicas;– REACIONAL:

• Reação leucemoide a infecção ou inflamação• Infiltração medular (infecciosa – fungos, micobactérias,

neoplásica hematológica ou não…)

Blastos + desvio à esquerda

O que está faltando…?

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #4:

“O basófilo”

• Neoplasias mieloproliferativas crônicas– Leucemia mieloide crônica (OMS 2016)

• Lembrar da basofilia>20% na fase acelerada

– Mielofibrose primária– Policitemia vera

• Poliglobulia e plaquetose associadas

Desvio à esquerda + basofilia(± blastos)

• NÃO EXCLUI neoplasia mieloproliferativacrônica

• Considerar causas REACIONAIS – 4 “I”s– Infecção– Inflamação– Infiltração medular– Iatrogenia (p.ex. G-CSF)

Desvio à esquerda sem basofilia

O que MAIS está faltando…?

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #5:

“Granulações tóxicas”“Hipergranularidade”

• MUITO inespecífica, mas se associa a respostainflamatória intense (sepse, grandequeimado…)

! Não menospreze a possibilidade de associaçãoentre doença hematológica e infecção

Hipergranularidade: pense REACIONAL

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #6:

“O eritroblasto”

• “reação leucoeritroblástica”– PENSE INFILTRAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA

• Maligna: hematológica ou não;• Não-maligna: fungos, micobactérias…

– Passo B (Série vermelha) será útil… (logo mais)

Desvio à esquerda e eritroblastose

• Considere eritropoese hiperproliferativa:1. Sangramento agudo maciço2. HEMÓLISE

Vá para o Passo B… (logo mais)

Eritroblastos com leucograma normal

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #7:

“Morfologia dos linfócitos”

• SEMPRE verificar morfologia– Raramente na atualidade: eritroblastos?– Linfoblastos?– Síndrome linfoproliferativa crônica

Linfocitoses

Leucemia linfoide crônica (LLC)

Leucemia prolinfocítica

Linfoma de células do manto

Leucemia de células pilosas (hairy cell leukemia)

Leucemia de células pilosas variante

• SEMPRE verificar morfologia– Raramente na atualidade: eritroblastos?– Linfoblastos?– Síndrome linfoproliferativa crônica– Linfocitose reacional

• Epstein-Barr, CMV, dengue• 2ária a neoplasia? (p.ex. doença de Hodgkin)

Linfocitoses

Mononucleose infecciosa

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #8:

“Neutropenia com hipersegmentação”

MegaloblastoseCarencial (B12, folato)

Medicamentosa

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Leucocitoses Leucopenias

Anemia

Desvio à esquerda

Poliglobulia

Hipergranularidade

Basófilo

Displasia

Blasto

HipersegMorfologialinfócito

Eritroblasto

Além do quantitativo...

• Distúrbios da eritropoese1. Poliglobulia

• Sem morfologia específica

2. Anemia precisa de avaliação quantitativa e qualitativa acurada

• Reticulócitos• VCM• RDW• Morfologia

Passo B: Série vermelha

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #9:

“Os reticulócitos”

RESPOSTA DA MEDULA ÓSSEA A ANEMIA

INADEQUADARetic normais/baixos

ADEQUADARetic aumentados

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #10:“Associando VCM e RDW”

RDW normal RDW aumentado

VCM< 80fL TalassemiaAnemia da inflamação

Ferropenia

VCM 80-99fL AplasiaEsferocitoseAnemia da inflamação

Ferropenia em recuperaçãoPoiquilocitoseSMD

VCM >99fL AplasiaHepatopatiaHipotireoidismo

MegaloblastoseSMDHemólise autoimune

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #10:

“Morfologia das hemácias”

Morfologia de hemácias• Muito variável• Enfocar o que define diagnóstico ou conduta

Hemácias em lágrima

Hemácias falcizadas

Hemácias irregularmente contraídas

Cristais de hemoglobina C

Esferócitos

• CHCM > 35g/dl– Autoimune? Teste direto da antiglobulina– Hereditária? Curva de fragilidade osmótica

Uma palavrinha sobre esquizócitos…

E se tiver “só” anemia normocítica?

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #11:

“Rouleaux”

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Leucocitoses Leucopenias

Anemia

Desvio à esquerda

Poliglobulia

Hipergranularidade

Basófilo

Displasia

Blasto

HipersegMorfologialinfócito

Eritroblasto

Reticulócito

Morfologiahemácia

VCMRDW

Rouleaux

• Índices quantitativos:– Contagem de plaquetas (150-450 x109/L)– Volume plaquetário médio– PDW (<20%)– IPF

• Análise qualitativa:– (provas funcionais)– Morfologia?

Passo C: Série plaquetária

ELEMENTO DIAGNÓSTICO #12:

“Morfologia na plaquetopenia”

Pseudotrombocitopenia(amostra anticoagulada com EDTA)

Síndrome de Bernard-Soulier

Síndrome da plaqueta cinzenta

• Hiperesplenismo em doenças hematológicas– Doença de Gaucher– Hemoglobinopatia SC– Linfoma esplênico

• Doença de von Willebrand 2B

Causas hematológicas de plaquetopenia isolada

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Leucocitoses Leucopenias

Anemia

Desvio à esquerda

Poliglobulia

Hipergranularidade

Basófilo

Displasia

Blasto

HipersegMorfologialinfócito

Eritroblasto

Reticulócito

Morfologiahemácia

VCMRDW

Rouleaux

Morfologiaplaqueta

Por fim, mas não menos importante:

“O hemograma normal”

• Distúrbios da hemostasia– Deficiência de fator de coagulação– Trombose (se não for normal… Neoplasia? HPN?)

• Síndrome linfoproliferativa crônica– Indicação de biópsia? Esplenectomia diagnóstica?

• Portador de heterozigose para hemoglobinopatia (HbS ou HbC, por exemplo)

Ter um hemograma normal pode ser fundamental em:

Plaquetopenia + IPFPlaquetose + PDW

Leucocitoses Leucopenias

Anemia

Desvio à esquerda

Poliglobulia

Hipergranularidade

Basófilo

Displasia

Blasto

HipersegMorfologialinfócito

Eritroblasto

Reticulócito

Morfologiahemácia

VCMRDW

Rouleaux

Morfologiaplaqueta

Agradecimentos

• Divisão de Patologia – HC-UNICAMP• Equipe da Seção de Hematologia• Equipe Administrativa

• Hemocentro – Campinas• Fernando Ferreira Costa• Maria de Fátima Gilberti• Helena Grotto

Contato:fertrin@unicamp.br