Recurrent Abdominal Pain 2013
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri perut berulang sering pada anak; sekurang-kurangnya terjadi pada 10 % anak usia
prasekolah dan usia sekolah. Pada anak di bawah umur 2 tahun, gejalanya sering dikaitkan
dengan penyebab organik; namun pada anak yang lebih besar hanya 10 % kasus yang disebabkan
oleh penyebab organik. 1
Nyeri perut berulang tanpa penyebab organik selalu disebut nyeri perut “fungsional”.
Kesulitan dokter, orang tua, dan si anak adalah karena nyeri perut fungsional terasa tidak
menyenangkan dan mengganggu aktifitas normal sebagaimana nyeri organik tetapi sering lebih
mempersulit dokter untuk mengevaluasi dan menanganinya. 1
Keluarga dan anak dengan nyeri perut berulang fungsional bisa kuatir karena tidak dapat
mengetahui penyebab organiknya. Ada kecenderungan untuk menghubungkan tidak adanya
penyebab organik yang jelas dengan prognosis yang lebih buruk. Dokter menjadi frustasi karena
kesulitan mengetahui penyebab gejalanya secara jelas dan karena tekanan dari keluarga “untuk
mendapatkan dasar masalahnya.” Sebagai akibatnya, ada kecenderungan untuk melakukan
evaluasi yang berlebihan untuk mencari penyebab organik, bila anamnesis yang seksama,
evaluasi sosial, dan pemeriksaan fisik sudah cukup dikerjakan. 1
Walaupun penting ditunjukkan kepada penderita dan keluarganya bahwa pemberi
perawatan medis sedang memikirkan gejala secara serius, uji dan pengobatan yang terlalu
banyak justru akan menambah rasa khawatir bahwa tentunya ada beberapa proses mendasar yang
gawat. Gambaran nyeri dan keadaan sosial sering khas, jika gejala perutnya fungsional, dan
pemeriksaan yang luas tidak diperlukan. 1
1 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Recurrent Abdominal Pain atau Nyeri Perut Berulang adalah nyeri perut yang cukup
berat sampai mengganggu aktifitas sehari hari yang diderita anak paling sedikit 3 kali dalam
rentang waktu 3 bulan. Semua anak dengan nyeri perut tanpa kelainan organik juga didefenisikan
sebagai nyeri perut berulang, termasuk kelainan saluran cerna fungsional seperti dispepsia non
ulkus, IBS ( irritable bowel syndrome ), atau migren abdomen. 2
Sedangkan menurut kriteria Rome II, nyeri perut berulang ialah nyeri perut minimal 12
minggu, yang berhubungan dengan IBS ( irritable bowel syndrome ), dispepsia fungsional dan
nyeri perut fungsional. Nyeri perut fungsional ialah nyeri perut yang terjadi tanpa kelainan
anatomi, inflamasi, dan tanpa adanya kerusakan jaringan. Dimana yang termasuk dalam nyeri
perut fungsional yaitu nyeri perut non-organik dan nyeri perut psikogenik. 1,2
B. PATOFISIOLOGI
Persepsi tentang nyeri perut berulang adalah sumasi dari masukan sensorik, emosi, dan
kognitif. Kornu dorsalis medulla spinalis mengatur konduksi impuls dari reseptor nosiseptif
perifer ke medula spinalis dan otak, dan perasaan nyeri selanjutnya dipengaruhi oleh pusat
kognitif dan pusat emosi. Nyeri perifer kronis dapat menyebabkan naiknya aktifitas saraf di
pusat-pusat SSS yang lebih tinggi sehingga menyebabkan nyeri terus menerus. 2
Pada nyeri perut non-organik, rasa nyeri diakibatkan kelainan saraf sentral atau kondisi
emosional. Dimana organ abdomen, dimulai dari dinding abdomen sampai pada organ bersaluran
intraperitoneal dan retroperitoneal tidak dijumpai adanya kelainan. 2
Pada nyeri perut organik, pada umumnya rasa nyeri berasal dari kelainan organ intra
abdomen ( saluran gastrointestinal, saluran empedu, pankreas, tuba, ureter ), dimana rasa sakit
yang dialami biasanya hilang timbul sebagai kolik ( cramping pain ), dirasakan di daerah
umbilikus dan epigastrium. Khususnya rasa nyeri berasal dari kelainan pada organ bersaluran
intraperitoneal dan retroperitoneal yang disertai hambatan pasase usus ( rasa nyeri yang
dirasakan terus menerus / constant pain di umbilicus dan epigastrium. Intensitas sakit tinggi,
sakit sangat berat, terlihat pucat, nadi kecil dan disertai tanda-tanda syok. Rasa sakit tersebut
2 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
dirasakan melalui persarafan otonom dan dermatothorakal X ). Di samping itu juga rasa nyeri
dapat berasal dari proses radang yang terjadi pada dinding abdomen, khususnya menyangkut
lapisan peritoneum dan proses radang intra peritoneal. Rasa nyerinya disalurkan oleh persarafan
somatik. 3
C. ETIOLOGI
Nyeri perut yang paling sering berulang pada anak tidak berkaitan dengan penyebab
struktural dan biokimiawi tertentu ( yaitu organik ). Namun, penyebab “organik” harus selalu
dipikirkan dalam diagnosis banding karena kelainan ini lebih memungkinkan pengobatan yang
lebih spesifik. Kebanyakan anak penderita sindrom nyeri perut berulang mengalami nyeri;
seorang anak kadang-kadang dapat memakai gejala ini sebagai alasan untuk menghindari
aktifitas tertentu tanpa mengalami nyeri yang sebenarnya. 1
Stress psikososial dapat mempengaruhi intensitas dan kualitas nyeri melalui mekanisme
ini. Perbedaan dalam sensasi viseral dapat juga menyebabkan perbedaan dalam persepsi nyeri.
Respons anak terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh stress, jenis kepribadian, dan dukungan
perilaku sakit dalam keluarga. Kadar sakit yang sama dapat membuat anak pulang dari sekolah,
terutama jika dianjurkan oleh pengurus sekolah, sementara anak lain bisa meneruskan
aktifitasnya. Tidak ada bukti gambaran psikopatologi yang konsisten pada anak-anak yang
mengalami nyeri perut berulang idiopatik. 1
Pada 80-90% kasus, nyeri perut berulang pada anak lebih disebabkan oleh faktor psikis ;
biasanya dipicu atau semakin memburuk pada saat stress, cemas atau depresi. Kadang nyeri
perut berulang disebabkan oleh kelainan fungsi pada organ dalam. Misalnya kelainan fungsi usus
bisa terjadi jika makanan anak tidak sesuai, terutama jika anak tidak dapat menerima jenis
makanan tertentu, seperti susu dan hasil olahan susu. Kelainan fungsi usus juga bisa disebabkan
oleh sembelit yang terjadi karena berkurangnya pergerakan usus besar, yang kadang merupakan
suatu reaksi terhadap pelatihan buang air besar yang tidak tepat. Pada remaja putri, nyeri perut
berulang bisa terjadi disebabkan oleh kram otot di dalam rahim selama menstruasi ( dismenore ).
Kadang pelepasan sel telur dari indung telur juga menyebabkan nyeri perut. 3
3 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Tabel 2.1. Penyebab Organik Nyeri Perut Berulang
Intra Abdominal
Ekstra Abdominal Lain-lainSaluran Cerna Di Luar Saluran Cerna
Malrotasi
Duplikasi
Gastritis
Hernia inguinalis
Volvulus
Ulkus peptic
Malabsorbsi laktosa
Refluks gastroesofagal
Helicobacter pylori
Apendisitis kronik
Divertikulum meckel
Tuberculosis abdomen
Peritonitis
Konstipasi kronis
Bezoar
Askariasis
Hati, limpa, pankreas
Pancreatitis kronik
Kolelitiasis
Hepatitis
Splenomegali masif
Saluran kemih dan kandungan
Pielonefritis
Hidronefrosis
Batu ginjal
Infeksi di daerah pelvis
Dismenore
Kista ovarium
Endometriosis
Kehamilan ektopik
Hematologi
Leukemia
Limfoma
Sickle cell anemia
Thalasemia
Purpura henoch-schoenlein
Keracunan timbale
Porfiria
Epilepsy perut
Migraine
Hiperlipidemia
Edema angioneurotik
D. GEJALA KLINIS
Anak dengan nyeri perut nonorganik sering berasal dari keluarga yang retak. Pada
beberapa keluarga, fokus pada gejala perut anak mungkin tidak disadari sebagai suatu cara untuk
membelokkan perhatian dari stress keluarga yang lain, seperti masalah perkawinan. Korban
seksual ketika masa anak-anak merupakan penyebab utama nyeri perut berulang pada saat
dewasa. Kemungkinan ini harus selalu dipertimbangkan dan tidak dilewatkan, terutama pada
gadis yang gejala perutnya mulai pada sebelum remaja atau pada masa remaja. Walaupun
masalah ini menyangkut faktor psikososial, beberapa anak dengan nyeri perut fungsional tampak
sehat dan berasal dari keluarga dengan toleransi baik. 1
Pada nyeri perut akibat penyakit fisik ( nyeri perut organik ), rasa nyeri biasanya tidak
menghilang atau timbul dalam suatu siklus, seringkali dipicu oleh kegiatan atau makanan
tertentu. Nyeri cenderung timbul pada sisi perut tertentu, tidak dirasakan di sekeliling pusar dan
bisa menjalar ke punggung. Infeksi saluran kemih bisa menyebabkan nyeri perut atau nyeri
pinggul bagian bawah. Nyeri terkadang bisa menyebabkan anak terbangun dari tidurnya. 4
4 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan ( tergantung kepada penyebabnya ):
nafsu makan berkurang
penurunan berat badan
demam berulang atau menetap
jaundice ( sakit kuning )
bentuk dan warna tinja berubah
sembelit atau diare
di dalam tinja terdapat darah
muntah makanan atau darah
perut membengkak
nyeri atau pembengkakan sendi. 2
Tabel 2.2. Gejala Klinis Nyeri Perut Berulang Klasik ( Non-Organik )
Gejala Klinis Nyeri Perut Berulang Klasik
Paroksismal
Daerah perlumbilikus atau suprapubis
Nyeri berlangsung < 1 jam
Nyeri tak menjalar, kram atau tajam, tak membangunkan anak malam hari
Nyeri tak berhubungan dengan makanan, aktifitas, kebiasaan buang air besar
Mengganggu aktifitas
Di antara 2 episode terdapat masa bebas gejala
Pemeriksaan fisik normal, kecuali kadang-kadang sakit perut di kiri bawah
Nilai laboratorium dalam batas normal
Etiologi nyeri perut berulang dengan gambaran klasik ini adalah bukan kelainan organik,
sedangkan nyeri perut berulang yg disebabkan oleh kelainan organik mempunyai tanda
peringatan ( alarm symptoms ) seperti yang terlihat pada tabel berikut. 2
5 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Tabel 2.3. Alarm Symptoms Nyeri Perut Berulang Karena Kelainan Organik
Alarm Symptoms Nyeri Perut Berulang Karena Kelainan Organik
Nyeri terlokalisir, jauh dari umbilicus
Nyeri menjalar ( punggung, bahu, ekstremitas bawah )
Terdapat gangguan tumbuh kembang
Nyeri sampai membangunkan anak pada malam hari
Terdapat gejala sistemik: demam
Nyeri timbul tiba-tiba, nafsu makan menurun
Disertai muntah berulang terutama muntah kehijauan
Terjadi pada usia < 4 tahun
Disertai gangguan motilitas ( diare,obstipasi, inkontinensia ) dan perdarahan saluran
cerna
Terdapat organo megali
Terdapat sendi bengkak, kemerahan
Terdapat disuria dan hangat
Berhubungan dengan menstruasi
Kelaianan perirektal: fisura, ulserasi
E. DIAGNOSA
Berbagai langkah yang dapat dijalankan untuk mempermudah diagnosis, antara lain
sebagai berikut :
1. Lakukan pemeriksaan Riwayat sakit
Usia
Nyeri perut berulang biasanya terjadi pada usia 4-14 tahun
Rasa nyeri
o Kualitas nyeri
a. Sakit kolik ( colicky / cramping )
Serangan sakit yang hilang timbul, bersumber pada organ bersaluran yang mengalami
gangguan aliran saluran pencernaan, saluran empedu, tuba dan ureter.
b. Sakit terus menerus ( constant pain )
6 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Timbul oleh iskemia suatu organ tertentu, lebih sering pada saluran gastrointestinal
atau tuba yang volvulus atau strangulasi. Kondisi ini menrupakan proses puncak
keluhan nyeri perut berulang.
c. Sakit rangsangan peritoneum.
Serangan sakit akibat proses inplamasi peritoneum, khususnya bila peritoneum
terangsang oleh gerakan pernafasan atau tekaan pada pemeriksaan tes rangsangan
peritoneal.
o Lokasi sakit
Sakit bersumber dari organ intraperitoneum tertentu dapat menimbulkan sara sakit
pada lokasi tertentu pula. Misalnya :
a. lambung, duodenum dan saluran empedu, menimbulkan sakit terbatas di
epigastrium, bisa di kanan atau di kiri.
b. pankreas, nyeri di abdomen bagian atas.
c. sumbatan saluran apendiks menimbulkan keluhan sakit di periumbilikus dan
epigastrium di bagian tengah dan jarang di kiri.
d. Tuba erat hubungannya dengan ovarium menimbulkan sakit di suprapubis kanan
dan kiri.
e. Sakit kolik atau konstan akibat gangguan pasase usus halus kadang kadang sulit
ditentukan lokasinya khususnya pada bayi dan anak anak berumur muda. Tetapi
umumnya sakit di periumbilkal atau epighastrium.
o Intensitas sakit
Nyeri perut berulang dengan intensitas ringan sampai sedang, karena umumnya
gangguan aliran merupakan obstruksi parsial dan sederhana, bukan strangulasi.
Kadang kadang sakit sekali, bila disertai strangulasi, misalnya pada invaginasi dengan
kausa polip. Serangan sakit perut yang berat dengan disertai perdarahan saluran
pencernaan harus dipikirkan proses obstruksi strangulasi saluran pencernaan.
o Riwayat sakit terdahulu
Laparotomi yang pernah dialami pasien, mengingatkan pada gangguan aliran suatu
organ akibat perlekatan atau adhesi, umumnya menyangkut saluran pencernaan.
o Gejala dan tanda-tanda klinik penyerta
7 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Adanya ikterus atau perdarahan saluran pencernaan, hematuria, disuria dapat pula
mengarah pada kelainan organ tertentu. Terabanya massa dilokasi tertentu dapat
mengarahkan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut.
Pola makanan
Apakah banyak mengkonsumsi susu atau produk susu
Pola defekasi
Apakah terdapat konstipasi
Pola berkemih
Siklus haid
Akibat nyeri perut pada anak
Adanya kemunduran kesehatan
Bagaimana nafsu makan anak
Gejala/gangguan traktus respiratorius
Gangguan muskulosketal
Aspek psikososial
Trauma
Penyakit dalam keluarga
Apakah diantara keluarga yg menderita cystic fibrosis, pancreatitis, ulkus peptikum,
kolon iritabel. Adakah factor stress dalam keluarga. 2
2. Lakukan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya di antaranya :
Pemeriksaan Abdomen
Dari pemeriksaan fisis kita dapat mengetahui apakah penyebab nyeri perut berulang
tersebut kelainan organik atau bukan dengan memperhatikan adanya tanda peringatan (
alarm symptoms ) seperti pada tabel 2.3 di atas. Dilakukan secara menyeluruh dan
sistematik terutama pada abdomen dengan memperhatikan keluhan utama, tambahan dan
riwayat nyeri.
Ultrasonografi
Pemeriksaan dengan USG sangat penting , yang mana kegunaannya adalah untuk
mendeteksi seluruh organ bersaluran intraperitoneal dan retroperitoneal. Tanda-tandanya
8 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
dapat berupa massa padat, kistik atau pelebaran organ bersaluran intraperitoneal atau
retroperitoneal, seperti kista duktus koledokus, kista pankreas, kista mesenterium atau
massa padat seperti neoplasma berasal dari saluran gastrointestinal. Juga diperiksa organ
retroperitoneal. Pada dasarnya pemeriksaan USG mencari tanda tanda hambatan pasase
pada organ bersaluran.
Radiologik
Sangat tergantung hasil pemeriksaan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik abdomen.
Foto polos abdomen ; penyebaran udara yang tidak merata, gambaran massa padat
serta gambaran perselubungan, dapat memperkuat kearah organ yang dicurigai
mengalami proses radang dan hambatan pasase.
Foto barium meal follow through, melihat lumen saluran pencernaan secara
menyeluruh. Adanya penyempitan, pelebaran, deformitas ( filling / addition defect )
serta posisi perpindahan tempat, desakan dapat juga memperkuat dugaan ke organ
yang dituju. Khususnya pada pasien dengan keluhan sakit di umbilical dan epigastrium
dengan atau tanpa disertai nafsu makan menurun, mual sampai muntah. Foto barium
meal dilakukan bila foto polos tidak informatif. 2
3. Dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan dibagi atas tiga tahap, yaitu :
Tahap 1, dilakukan pada seluruh anak dengan nyeri perut berulang.
Tahap 2, dilakukan bila pada pemeriksaan tahap 1 ditemukan kelainan atau bila
didapatkan beberapa tanda-tanda peringatan seperti yg tertera pada tabel 2.4 di bawah ini
atau bila tidak menemukan kriteria gejala klinis nyeri perut berulang yg klasik.
Tahap 3, dilakukan, bila masih diperlukan ( tabel 2.4 ) 2
Tabel 2.4. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Nyeri Perut Berulang
Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Nyeri Perut Berulang
Tahap 1 Darah lengkap
Laju endap darah
Biokimia darah ( ureum kreatinin, trans-aminase, kolesterol,
9 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
trigliserida, protein total, kalsium dan fosfor )
Urinalisis
Biakan urin dan tinja ( termasuk parasit )
Uji feses untuk helicobacter pylori
Foto polos abdomen
USG abdomen
Tahap 2 Uji hydrogen nafas dengan laktosa
Amylase urin dan darah
Tes benzidin
Gastrokopi
Tahap 3 Enema barium
Voiding Cystourethrogram
EEG
Porfirin dalam darah dan urin
Kolonoskopi
CT scan abdomen
4. Terkadang perlu juga dilakukan pemeriksaan tambahan lainnya, yakni :
Kelainan appendisitis merupakan salah satu kelainan yang sering menimbulkan keluhan
nyeri perut berulang disebabkan karena :
apendiks merupakan bagian saluran pencernaan tersempit dan buntu
submukosa dinding apendiks terdapat jaringan folikel limfoid yang dapat hiperplasia
oleh proses radang lokal ataupun sistemik yg mengakibatkan penyempitan.lumen
apendiks.
laparotomi darurat sebagian terbesar pasien disebabkan apendisitis akuta.
Oleh karena itu pada keluhan nyeri perut berulang terkadang perlu dilakukan juga
pemeriksaan apendikogram.
F. PENATALAKSANAAN
10 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Pada nyeri perut berulang fungsional, pengobatan yang diberikan bertujuan memberikan
rasa aman serta edukasi kepada penderita dan keluarga sehingga kehidupan keluarga menjadi
normal kembali dan dapat mengatasi rasa sakit sehingga efeknya terhadap aktifitas sehari-hari
dapat seminimal mungkin. Kadang-kadang diperlukan pula konsultasi ke psikolog atau psikiater
anak. 4
Tabel 2.5. Ringkasan Pengobatan Nyeri Perut Berulang Fungsional
Ringkasan Pengobatan Nyeri Perut Berulang Fungsional
Meyakinkan bahwa penyakitnya ringan
Menerangkan masalah berdasarkan pada temuan positif maupun negatif
Menemukan stress dan kecemasan yang mencetuskan rasa sakit
Mengidentifikasi pengaruh keluarga / sosial yang mencetuskan sakit
Menghindari gejala sakit yang berkepanjangan dan mengembalikan anak dalam kehidupan
nromal
Tatalaksana penyebab yang didapat : kurangi laktosa, diet tinggi serat
Follow-up teratur untuk mengetahui perubahan gejala, meningkatkan rasa percaya diri dan
mendorong keluarga serta anak untuk mengatasi masalahnya
Hasil pengobatan jangan dipakai untuk membuat diagnosis
Pengobatan yang biasanya dilakukan tergantung kepada penyebabnya. Jika nyeri perut
dipicu oleh suatu jenis makanan, maka sebaiknya dilakukan perubahan pola makan. Untuk itulah
perlu dilakukan adanya anamnesa pemeriksaan pola makan di awal. Sedangkan pada nyeri yang
disebabkan karena menstruasi, untuk mengurangi nyeri dapat diberikan paracetamol, ibuprofen,
naproxen, fenoprofen, ketoprofen. 2
Nyeri perut berulang akibat faktor psikis merupakan nyeri yang timbul karena stres dan
ketegangan. Orang tua dapat membantu dengan cara sebanyak mungkin mengurangi stres dan
ketegangan, membantu anak menghadapi stres dan mendorong anak untuk masuk sekolah
meskipun perutnya nyeri. Guru dapat membantu dengan memecahkan masalah yang dihadapi
anak di sekolah. Jika setelah dilakukan berbagai usaha, anak masih merasakan nyeri perut (
11 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
terutama pada saat anak mengalami depresi atau menghadapi masalah perkawinan orang tuanya
di rumah ), mungkin anak memerlukan bantuan dari ahli jiwa. 2
G. PROGNOSIS
Belum ada studi prospektif
Nyeri hilang 2-6 minggu setelah terdiagnosis, 30-60% dari pasien
30-50% yang Nyeri Perut Berulang pada anak akan berlanjut ke dewasa
70% yang menderita Nyeri Perut Berulang mengatakan tak mengganggu aktifitas
30% Nyeri Perut Berulang berkembang jadi nyeri kepala, punggung dan dismenore 2, 3
Tabel 2.6. Prognosis Nyeri Perut Berulang
PROGNOSIS
Faktor Prognosis Lebih Baik Prognosis Lebih Buruk
Keluarga Normal Keluarga sakit
Sex Perempuan Laki-Laki
Umur Onset > 6 tahun < 6 tahun
Period Sebelum Terapi < 6 bulan > 6 bulan
12 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
PENUTUP
Nyeri Perut Berulang adalah nyeri perut yang cukup berat sampai mengganggu aktifitas
sehari hari yang diderita anak paling sedikit 3 kali dalam rentang waktu 3 bulan. Nyeri perut
berulang sering pada anak; sekurang-kurangnya terjadi pada 10 % anak usia prasekolah dan usia
sekolah. Pada anak di bawah umur 2 tahun, gejalanya sering dikaitkan dengan penyebab organik;
namun pada anak yang lebih besar hanya 10 % kasus yang disebabkan oleh penyebab organik.
Persepsi tentang nyeri perut berulang adalah sumasi dari masukan sensorik, emosi, dan
kognitif. Kornu dorsalis medulla spinalis mengatur konduksi impuls dari reseptor nosiseptif
perifer ke medula spinalis dan otak, dan perasaan nyeri selanjutnya dipengaruhi oleh pusat
kognitif dan pusat emosi. Nyeri perifer kronis dapat menyebabkan naiknya aktifitas saraf di
pusat-pusat SSS yang lebih tinggi sehingga menyebabkan nyeri terus menerus.
Pengobatan pada nyeri perut berulang anak biasanya dilakukan tergantung kepada
penyebabnya. Pada nyeri perut berulang fungsional, pengobatan yang diberikan bertujuan
memberikan rasa aman serta edukasi kepada penderita dan keluarga sehingga kehidupan
keluarga menjadi normal kembali dan dapat mengatasi rasa sakit sehingga efeknya terhadap
aktifitas sehari-hari dapat seminimal mungkin. Jika dicurigai intoleransi laktosa, percobaan
dengan diet bebas laktosa selama 1 atau 2 minggu kemungkinan bersifat diagnostik atau
terapeutik. Jika gejala membaik, diet harus dilanjutkan. Pemberian diet serat sering menolong
gejala usus iritabel. Jika ada konstipasi kronis, keadaan ini harus diobati dengan protokol baku.
Jika nyeri perut dipicu oleh suatu jenis makanan, maka sebaiknya dilakukan perubahan pola
13 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
makan. Untuk itulah perlu dilakukan adanya anamnesa pemeriksaan pola makan di awal.
Sedangkan pada nyeri yang disebabkan karena menstruasi, untuk mengurangi nyeri dapat
diberikan paracetamol, ibuprofen, naproxen, fenoprofen, ketoprofen.
Sejauh ini prognosis pada nyeri perut berulang pada anak, belum ditemukan adanya studi
prospektif, nyeri hilang 2-6 minggu setelah terdiagnosis, 30-60% dari pasien, 30-50% yang
Nyeri Perut Berulang pada anak akan berlanjut ke dewasa, 70% yang menderita Nyeri Perut
Berulang mengatakan tak mengganggu aktifitas, 30% Nyeri Perut Berulang berkembang jadi
nyeri kepala, punggung dan dismenore.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. DR. dr. A. Samik Wahab, SpA (K). Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Vol.2.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2010.
2. Prof. Dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA (K). Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2009.
3. Behrman, dkk. 2000. Nelson : Ilmu Penyakit Anak. Jakarta: EGC.
4. Price A Sylvia. 2006. Patofisiologi. EGC. Jakarta
14 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
STATUS PASIEN
Anamnesa Pasien
- Nama : Melgi
- Usia : 6 thn
- Jk : Perempuan
- Alamat : Jln.Ahmad Yani No. 5
- BB masuk : 18 kg
- Tgl masuk : 13 Mei 2013
Identitas orangtua
Ayah Ibu- Nama : Bolnam Sariani
- Usia : 47 th 40 th
- Agama : Islam Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta IRT
- Alamat : Jln.Ahmad Yani No. 5 Jln.Ahmad Yani No. 5
Riwayat kelahiran
Tanggal Lahir : Cara Lahir : Normal BB Lahir : 2300 gramTempat Lahir : Klinik BersalinPenolong : BidanKeadaan Lahir : Menangis spontan
15 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
I.Riwayat Imunisasi
BCG : 1xDPT : 5xPolio : 5xHepatitis : 3xCampak :1x
Riwayat Perkembangan Anak
Lahir 0 Bulan = Langsung menangis0-3 Bulan = Belajar mengangkat kepala, mengikuti objek dengan mata. 3-6 Bulan = Berusaha meraih benda, menaruh benda ke mulut. 6-8 Bulan = Dapat tengkurap9-12 Bulan = Dapat berdiri sendiri tanpa bantuan12-14 Bulan = Bisa berjalan, belajar makan sendiri. 2-3 Tahun = Bisa melompat dan berjalan lancr3-Sekarang = Mulai berinteraksi dengan teman seumuran.
Riwayat Pemberian Makan
0-4 Bulan : ASI Semaunya4-6 Bulan : ASI Semaunya + Bubur Susu6-10 Bulan : ASI Semaunya + Nasi Tim10-12 Bulan : ASI Semaunya + Nasi Tim + Biskuit + Buah12-14 Bulan : ASI Semaunya + Nasi + Telur + Buah
2 Tahun s/d Sekarang : Menu keluarga
Anamesis PenyakitKU : Sakit Perut
Telaah : Os datang ke RSUD DR.RM.DJoelham Binjai pada tanggal 13 Mei 2013 pukul 12.00 wib dengan keluhan Sakit perut yang dialami Os ± 2 hari yang lalu.Os juga mengalami mual dan muntah dan disertai.Os juga mengeluhkan muntah(+), mengeluarkan seluruh makanan yang baru dimakan dan berkeringat dingin setelah muntah.
BAK dan BAB (+) Normal. RPT : -
RPO : Tempra, Domperidon
Pemeriksaan Fisik V.Signs : Kesadaran : CM
HR : 108x/iRR : 24 x/iT : 37,5oC
BB : 18 kg Sianosis : (-)
16 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Edema : (-)Ikterus : (-)
Status GiziBB = 18 kg
Umur = 6 tahun BBN = 2 (6) + 8
= 12+8= 24
Status gizi = BB SekarangBB Normal
x 100
=1824
x 100
= 75 % (Status gizi kurang)
Status GeneralisataKepalaRambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabutMata : Conjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)Telinga : Serumen (-) Hidung : Septum Deviasi (-). Sekret (-)Mulut : Mukosa bibir kering (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
ThoraxParu-paru I : Simetris ki=ka
P : Vocal Fremitus ki=kaP : Sonor seluruh lapang paruA : Vesiculer seluruh lapang paru
Jantung I : Ictus cordis terlihat P : Ictus cordis teraba (+)P : -A : BJ I, BJ II normal, regular
AbdomenI : SimetrisA : Peristaltik menurun (+) P : Soepel, nyeri tekan (+)P : Redup
GenitaliaPerempuan, tidak dilakukan pemeriksaan
EkstremitasSuperior : Edema (-), sianosis (-), akral dingin (-)
17 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Inferior : Edema (-), Sianosis (-), akral dingin (-)
Pemeriksaan penunjangTanggal 13 Mei 2013
Darah Lengkap Normal - Leukosit : 11,5 x 103 /uL 5,00 – 12, 0
- Eritrosit : 4,59 x 10 6 /uL 4, 00 – 5, 20
- Haemoglobin : 11,2 g/dl 12, 0 – 15, 5
- Trombosit : 339 x 103 /uL 150 – 450
- Hematokrit : 35 % 35,0 - 49,0
ResumeKU : Sakit Perut
Telaah : Os datang ke RSUD DR.RM.DJoelham Binjai pada tanggal 13 Mei 2013 pukul 12.00 wib dengan keluhan Sakit perut yang dialami Os ± 2 hari yang lalu.Os juga mengalami mual dan muntah dan disertai.Os juga mengeluhkan muntah(+), mengeluarkan seluruh makanan yang baru dimakan dan berkeringat dingin setelah muntah.
BAK dan BAB (+) Normal. RPT : - RPO : Tempra, Domperidon
V.Signs : Kesadaran : CMHR : 108x/iRR : 24 x/iT : 37,5oC
BB : 18 kg Sianosis : (-)Edema : (-)Ikterus : (-)
Status Gizi :75 % (Status gizi kurang)
Pemeriksaan penunjangTanggal 13 Mei 2013
Darah Lengkap Normal - Leukosit : 11,5 x 103 /uL 5,00 – 12, 0
- Eritrosit : 4,59 x 10 6 /uL 4, 00 – 5, 20
- Haemoglobin : 11,2 g/dl 12, 0 – 15, 5
- Trombosit : 339 x 103 /uL 150 – 450
- Hematokrit : 35 % 35,0 - 49,0
18 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Status Lokalisata- Kepala : Dalam Batas Normal
- Leher : Dalam Batas Normal
- Thorax : Dalam Batas Normal
- Abdomen : Peristaltik menurun, nyeri tekan abdomen
- Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Diagnosa banding :- Recurrent Abdomen Pain
- Kolik Abdomen
- Apendisitis
Diagnosa kerja : - Recurrent Abdomen Pain
Penatalaksanaan :Non farmakologi- Bed rest- Diet TKTP
Farmakologi1. IVFD Asering 30 gtt/I makro
2. Inj. Cefotaxime 500 mg/6jam
3. Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam
4. Inj. Ondansetron 2 mg/8jam
5. Combantrin 1 x Cth1
6. Antasida Syr 3 Cth 1
7. Omeprazole 3 x 10 mg
8. Cotrimoxazole 2 Cth 1
Anjuran1. Pemeriksaan darah rutin
Prognosa : Dubia et bonam
19 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Hasil follow:No Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
1 13-05-13 KU :
Nyeri perut, muntah, keringat dingin
Vital Sign :
- HR : 108x/i- RR : 24 x/i- T : 37,5oC
1. IVFD Asering 30 gtt/I makro
2. Inj. Cefotaxime 500 mg/6jam
3. Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam
4. Inj. Ondansetron 2 mg/8jam
5. Combantrin 1 x Cth16. Antasida Syr 3 Cth 17. Diet TKTP
2 14-05-13 KU :
Sakit perut
Vital Sign :
- HR : 100x/i- RR : 24 x/i- T : 36,8oC
1. IVFD Asering 20 gtt/I makro
2. Inj. Cefotaxime 500 mg/6jam
3. Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam
4. Combantrin 1 x Cth15. Antasida Syr 3 Cth 16. Diet TKTP
3 15-05-13 KU :
Sakit perut (+)
Vital Sign :
- HR : 98x/i- RR : 24 x/i- T : 37,0 oC
1. IVFD Asering 20 gtt/I makro
2. Inj. Cefotaxime 500 mg/6jam
3. Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam
4. Combantrin 1 x Cth15. Antasida Syr 3 Cth 16. Omeprazole 3 x 10 mg7. Diet TKTP
4 16-05-13 KU : Sakit perut mulai berkurang
Vital Sign :
- HR : 100x/i- RR : 24 x/i- T : 36,7 oC
1. Antasida Syr 3 Cth2. Ranitidine 50 mg ½ tab3. Cotrimoxazole 2 Cth1
Pasien PBJ
20 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
INFORMASI OBAT
1. IVFD AseringKebutuhan cairan maintenance pasien = 1000 cc + (BB-10) x 50
= 1000 + (18-10) x 50= 1000 + 8 x 50= 1400 cc / 24 jam= 1400 / 24= 58,3 cc/jam
Jumlah tetesan permenit = 58, 3 / 60= 0,97 cc/menit (mikro)
Dijadikan makro = 0,97 x 20= 19 tetes / menit
2. CefotaximeIndikasiInfeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti :- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan. - Infeksi pada telinga. - Infeksi kulit dan jaringan lunak. - Infeksi tulang dan sendi. - Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata. - Infeksi abdominal. Kontra indikasi Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin. Penderita ginjal yang berat. Dosis
21 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Dewasa dan anak > 12 tahun : 1 gram setiap 12 jam. Pada infeksi berat : 2 kali 2 gram/hari biasanya cukup. Jika diperlukan dosis yang lebih besar, interval pemberian obat dapat diperpendek menjadi setiap 6 - 8 jam.
Bayi dan anak-anak : 50 - 100 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 - 4 dosis yang setara. Pada infeksi yang mengancam jiwa dapat digunakan dosis sampai 200 mg/kg BB/hari. • Karena pada bayi prematur, klirens renal belum berkembang sempurna, dosis perhari tidak boleh melampaui 50 mg/kg BB.
Untuk profilaksis perioperatif, dosis awal diberikan 30 - 60 menit sebelum pembedahan dimulai. Tergantung dari resiko infeksi, dosis serupa dapat diulang.
Untuk terapi gonore non-komplikata pada orang dewasa, dosis tunggal Cefotaxime 1 gram diberikan intramuskular. Pada bakteri yang kurang sensitif mungkin diperlukan peningkatan dosis. Pasien harus diperiksa terhadap kemungkinan infeksi sifilis sebelum terapi dimulai.
Dosis pada gangguan fungsi ginjal. Bila klirens kreatinin < 5 mL/menit, dosis pemeliharaan perlu dikurangi sampai separuh dosis normal. Dosis awal tergantung dari sensitivitas patogen dan kegawatan infeksi. Rekomendasi dosis adalah berdasarkan pengalaman pada orang dewasa.
.3. RanitidinIndikasiUntuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus usus duodenum yang sulit diatasi.KontraindikasiHipersensitif terhadap ranitidinDosis 2.4 mg/kgBB/hariCara Kerja Ranitidin adalah antagonis kompetitif reversibel reseptor histamine H2 pada sel parietal mukosa lambung sehingga sekresi asam lambung terhambat.
4. NovalginKomposisiMetampyrone + klordiazepoksidaIndikasi Analgetik dan antipiretik (nyeri akut hebat, pasca pembedahan, tumor, kolik dan demam tinggi yang tidak bisa diatasi antipiretik lainnya)KontraindikasiHipersensitivitas, bayi <3 bulan, wanita hamil trimester 1 dan 3Sediaan
Tablet/.kapsul 250 mg, 500 mgAmpul 2 ml (250mg/ml)Vial 8 ml (250mg/ml)
22 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
5. Ondansetron
Ondansetron adalah antagonis reseptor 5HT3 yang poten dan selektif.
Pemberian obat-obat kemoterapi dan radioterapi dapat menyebabkan pelepasan 5HT3 ke dalam
usus halus yang akan merangsang refleks muntah dengan mengaktifkan serabut afferen vagal
lewat reseptor 5HT3. Ondansetron menghambat dimulainya refleks ini. Aktifasi serabut afferen
vagal juga dapat menyebabkan pelepasan 5HT3 dalam area postrema, yang berlokasi di dasar
ventrikel keempat.dan ini juga dapat merangsang emesis/muntah melalui mekanisme sentral.
Karenanya efek Ondansetron dalam penanganan mual dan muntah yang diinduksi oleh
kemoterapi dan radioterapi sitotoksik ini mungkin disebabkan oleh antagonisme reseptor 5HT3
pada neuron yang berlokasi di sistem saraf pusat maupun di sistem saraf tepi. Pada percobaan
psikomotor, Ondansetron tidak mengganggu tampilan dan juga tidak menyebabkan sedasi.
Ondansetron tidak mengganggu konsentrasi prolaktin dalam plasma.
Indikasi
Untuk untuk menangani mual dan muntah yang diinduksi oleh obat kemoterapi dan radioterapi
sitotoksik. Pencegahan mual dan muntah pasca operasi.
Kontraindikasi
Jangan diberikan kepada penderita yang hipersensitif atau alergi terhadap Ondansetron.
Efek Samping
Efek samping yang biasanya terjadi adalah sakit kepala, sensasi kemerahan atau hangat pada
kepala dan epigastrium. Efek samping yang jarang terjadi dan biasanya hanya bersifat sementara
adalah peningkatan aminotransferase yang asimtomatik. Ondansetron juga dapat meningkatkan
waktu transit usus besar dan dapat menyebabkan konstipasi pada beberapa penderita.
6. Combantrin
Komposisi
Pirantel palmoat
Indikasi
Combantrin adalah obat cacing yang bekerja mengatasi cacing kermi, cacing gelang, cavcing
tambang, cacing Trichostrongylus colubriformis dan trichostrongylus orientalis.
Kontra Indikasi
Penderita hipersensitif
23 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Deskripsi
Pirantel pamoat melumpuhkan cacing dengan cara mendopolarisasi senyawa penghambat
neuromuskuler dan mengeluarkannya dari dalam tubuh biasanya tampa memerlukan pencahar.
7. Omeprazole
Omeprazole merupakan antisekresi, turunan benzimidazole, yang bekerja menekan sekresi asam
lambung dengan menghambat H+/K+-ATPase (pompa proton) pada permukaan kelenjar sel
parietal gastrik pada pH < 4. Omeprazole yang berikatan dengan proton (H+) secara cepat akan
diubah menjadi sulfonamida, suatu penghambat pompa proton yang aktif. Penggunaan
omeprazole secara oral menghambat sekresi asam lambung basal dan stimulasi pentagastrik.
Indikasi
Pengobatan jangka pendek tukak duodenal dan yang tidak responsif terhadap obat-obat antagonis
reseptor H2. Pengobatan jangka pendek tukak lambung. Pengobatan refluks esofagitis erosif /
ulceratif yang telah didiagnosa melalui endoskopi. Pengobatan jangka lama pada sindroma
Zollinger Ellison.
Kontra Indikasi
Penderita hipersensitif terhadap omeprazole.
Dosis
Dosis yang dianjurkan 20 mg atau 40 mg, sekali sehari, kapsul harus ditelan utuh dengan air
(kapsul tidak dibuka, dikunyah, atau dihancurkan). Sebaiknya diminum sebelum makan.
Penderita dengan gejala tukak duodenal : lama pengobatan memerlukan waktu 2 minggu, dan
dapat diperpanjang sampai 2 minggu lagi. Penderita dengan gejala tukak lambung atau refluks
esofagitis erosif / ulseratif : lama pengobatan memerlukan waktu 4 mimggu, dan dapat
diperpanjang sampai 4 minggu lagi. Penderita yang sukar disembuhkan dengan pengobatan lain,
diperlukan 40 mg sekali sehari. Penderita sindroma Zollinger Ellison dosis awal 20-160 mg
sekali sehari, dosis ini harus disesuaikan untuk masing-masing penderita. Untuk dosis lebih dari
80 mg sehari, dosis harus dibagi 2 kali sehari.
24 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Efek Samping
Omeprazole umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Pada dosis besar dan penggunaan yang
lama, kemungkinan dapat menstimulasi pertumbuhan sel ECL (enterochromaffin-likecells). Pada
penggunaan jangka panjang perlu diperhatikan adanya pertumbuhan bakteri yang berlebihan di
saluran pencernaan.
Interaksi obat
Omeprazole dapat memperpanjang eliminasi obat-obat yang dimetabolisme melalui sitokrom P-
450 dalam hati yaitu diazepam, warfarin, fenitoin. Omeprazole mengganggu penyerapan obat-
obat yang absorbsinya dipengaruhi pH lambung seperti ketokonazole, ampicillin dan zat besi.
8. Cotrimoxazol
Cotrimoxazole adalah bakterisid yang merupakan kombinasi sulfametoksazol dan trimetoprim
dengan perbandingan 5 : 1. Kombinasi tersebut mempunyai aktivitas bakterisid yang besar
karena menghambat pada dua tahap biosintesa asam nukleat dan protein yang sangat esensial
untuk mikroorganisme. Cotrimoxazole mempunyai spektrum aktivitas luas dan efektif terhadap
bakteri gram-positif dan gram-negatif, misalnya Streptococci, Staphylococci, Pneumococci,
Neisseria, Bordetella. Klebsiella, Shigella dan Vibrio cholerae. Cotrimoxazole juga efektif
terhadap bakteri yang resisten terhadap antibakteri lain seperti H. influenzae, E. coli. P. mirabilis,
P. vulgaris dan berbagai strain Staphylococcus.
Komposisi
Tiap tablet mengandung 80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol.
Indikasi
Infeksi saluran kemih dan kelamin yang disebabkan oleh E. coli. Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris.
Otitis media akut yang disebabkan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Enteritis yang disebabkan Shigella flexneri, Shigella sonnei.
25 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai
Recurrent Abdominal Pain 2013
Pneumonia yang disebabkan Pneumocystis carinii.
Diare yang disebabkan oleh E. coli.
Dosis
6 minggu – 6 bulan:
120 mg, 2 kali sehari.
6 bulan – 6 tahun:
240 mg, 2 kali sehari.
6 – 12 tahun:
480 mg, 2 kali sehari.
Dewasa dan anak diatas 12 tahun:
960 mg, 2 kali sehari.
26 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai