PANDUAN KETERAMPILAN MEDIK PENANGANAN KEDARURATAN BEDAH PADA ABDOMEN AKUT

NYERI ABDOMEN Pada keterampilan medis blok 20 ini, disusun secara komprehensif. Dengan satu tema atau kasus diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan anamnesis, pemeriksaan fisik, mendiagnosa dan manajemen kasus tersebut. Standar Kompetensi Mahasiswa mampu melakukan mengelola pasien secara komprehensif mulai dari anamnesis sistem yang berkaitan dengan kedaruratan abdomen, pemeriksaan fisik yang diperlukan, diagnosa dan manajemen pasien (informen consent dan prosedur pemasangan IVFD). Kompentensi dasar : 1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis sistem yang berkaitan dengan nyeri abdomen kanan

bawah 2. Mahasiswa mampu pemeriksaan pada abdomen secara baik dan benar berdasarkan hasil anamnesis 3. Mahasiswa melakukan diagnosis kasus 4. Mahasiswa dapat menjelaskan tindakan yang memerlukan informed consent dan cara membuat

informed consent 5. Mahasiswa dapat melakukan presedural skils pemasangan IVFD dengan benar Skenario klinik: Seorang perempuan usia 22 tahun datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada perut kanan bawah Dari keluhan utama pasien diatas, dokter belum bisa mengambil kesimpulan untuk menegakkan diagnosis. Diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang lebih lanjut untuk kemungkinan diagnosis pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Anamnesis pada Nyeri Abdomen Pada kasus diatas keluhan utama adakah nyeri abdomen kanan bawah. Sebagai dokter untuk membantu menegakkan diagnosa harus mampu menggali keluhan utama secara lengkap. Nyeri mungkin merupakan gejala terpenting penyakit abdomen, kebanyakan penyakit abdomen bermanifestasi sebagai nyeri. Nyeri dapat disebabkan oleh iritasi mukosa, spasme otot polos, iritasi peritoneum, pembengkakan kapsul, atau perangsangan saraf secara langsung. Pasien dengan nyeri abdomen harus didiagnosis dan diberi terapi dengan cepat. Nyeri abdomen memiliki beberapa kemungkinan mekanisme serta pola klinisnya, ada tiga kelompok besar nyeri abdomen :

Nyeri viseral : terjadi jika organ-organ berongga seperti intestinum atau percabangan bilier melakukan kontraksi kuat secara abnormal atau jika organ-organ tersebut mengalami distensi. Organ-organ padat seperi hepar dapat juga menimbulkan rasa nyeri jika kapsulanya teregang. Lokasi nyeri viseral mungkin sulit ditemukan. Nyeri ini biasanya dapat diraba di dekat garis tengah dengan ketinggian yang bervariasi. Nyeri viseral pada kuadran kanan atas terjadi karena distensi hepar yang meregangkan kapsula biasanya pada hepatitis alkoholik. Nyeri viseral daerah periumbilikal pada apendisitis akut stadium awal adalah disebabkan distensi apendiks atau inflamasi apendiks. Nyeri viseral ini akan berubah menjadi nyeri parietal pada kuadran kananbawah akibat inflamasi peritonium parietalis didekatnya.

Nyeri parietal : disebabkan inflamasi peritonium parietal, sifat nyerinya lebih hebat dari nyeri viseral dan lokasinya lebih tepat di daerah organ yang sakit. Nyeri bertambah jika pasien bergerak atau batuk.

Nyeri alih : nyeri dirasakan lebih jauh dan mendapatkan inervasi dari medula spinalis denga ketinggian kurang lebih sama dengan inervasi struktur yang sakit. Nyeri alih biasanya timbul jika nyeri awal bertambah parah kemudian nyeri seperti menjalar atau berpindah dari lokasi awalnya. Nyeri dapat berpindah ke abdomen dari tulang belakang atau pelvis.

Pada pasien nyeri abdomen, pasien diminta untuk menjelaskan nyeri abdomen menurut kata-katanya sendiri. Pemeriksa sebaiknya secara detail menanyakan :

Lokasi nyeri, awal timbulnya nyeri, penjalarannya “ Dimana rasa nyeri mulai timbul?” Apakah nyeri itu menjalar atau berpindah ke tempat lain?’ Lokasi pada waktu permulaan nyeri, lokalisasi, sifat, dan penyebarannya sangat penting. Biasanya kalau suatu organ abdomen ruptur, nyeri dirasakan "di seluruh perut", tanpa lokalisasi di suatu daerah tertentu. Nyeri yang timbul dari usus halus biasanya dirasakan di daerah umbilikus atau epigastrium: misalnya, nyeri karena apendisitis akut dimulai di umbilikus. Setelah suatu waktu tertentu, nyeri mungkin terlokalisir pada daerah lain. Nyeri pada apendisitis akut berjalan dari umbilikus ke kuadran kanan bawah dalam waktu kira-kira 1-3 jam setelah peristiwa pertama. Nyeri alih sering memberikan wawasan mengenai penyebabnya. Nyeri alih adalah istilah yang dipakai untuk melukiskan nyeri yang berasal dari organ dalam tetapi dilukiskan oleh pasien sebagai terletak di dinding perut atau dada, bahu, rahang, atau daerah lain yang dipasok oleh saraf somatik. Nyeri kelihatannya berasal dari daerah yang disuplai oleh saraf somatik yang memasuki medula spinalis pada segmen yang sama seperti saraf sensoris dari organ yang menyebabkan nyeri. Misalnya nyeri bahu kanan dapat timbul pada kolesistitis akut; nyeri testis dapat timbul pada kolik ginjal atau apendisitis. Tempat-tempat umum untuk nyeri alih diperlihatkan dalam Gambar 1

Gambar 1. Daerah nyeri alih yang lazim dijumpai. Daerah bertitik-titik terletak pada dada posterior

Sifat nyeri dan intensitas Bagaimana nyeri itu terasa? Apabila pasien menghadapi kesulitan untuk menjelaskan yang dirasakan, coba denga pertanyaan yang memberikan pilihan jawaban seperti ”Apakah nyeri terasa pegal, panas seperti terbakar, mulas atau seperti apa?” “Seberapa hebat nyerinya?” “Apakah masih

Angina

Nyeri pleuritik

Apendisitis

Kolesistitis

akut

bisa ditahan atau sudah mengganggu aktivitas?” Sifat nyeri penting sekali. Nyeri tukak lambung yang mengalami perforasi sering dilukiskan sebagai "panas seperti terbakar"; aneurisma disekta sebagai "robekan"; obstruksi usus sebagai "dijepit"; pielonefritis sebagai "rasa nyeri tumpul"; kolik bilier atau renal sebagai "seperti kram, menjepit". Sifat akut nyeri itu juga penting. Ruptur akut pada tuba falopii yang disebabkan oleh kehamilan ektopik, perforasi suatu tukak peptik, peritonitis, atau pankreatitis akut menyebabkan nyeri yang sedemikian hebatnya sehingga dapat menimbulkan pingsan.

Saat terjadinya nyeri . “Apakah nyeri itu timbul tiba-tiba atau berangsur-angsur?” Kapan rasa nyeri mulai terjadi?” Berapa lama nyeri itu terjadi?” ''Apakah nyerinya terus-menerus?" Bagaimana polanya selama periode 24 jam, Selama beberapa hari, berminggu-minggu atau berbulan-bulan?” “Apakah Anda sedang menderita sakit yang akut, kronis atau kambuh-kambuhan?’ Nyeri hebat dan mendadak yang membangunkan pasien dari tidurnya mungkin berkaitan dengan perforasi akut, peradangan, atau torsi suatu organ perut. Batu di dalam saluran empedu atau ginjal dapat pula menimbulkan nyeri hebat. Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir.

Faktor yang memperberat dan meringankan nyeri ''Apa yang membuatnya lebih buruk?" ''Apa yang membuatnya lebih baik?" Faktor-faktor yang memperburuk atau memperingan gejala (misalnya makan atau defekasi) adalah sangat penting. Nyeri epigatrium periodik yang terjadi 1/2 sampai 1 jam setelah makan adalah gejala klasik tukak peptik pada lambung. Pasien dengan tukak peptik duodenal menderita nyeri 2-3 jam setelah makan atau sebelum jadwal makan berikutnya. Makanan cenderung mengurangi nyeri, terutama pada tukak duodenal. Tanda-tanda yang khas pada apendisitis akut yaitu nyeri pada titik Mc Burney. Nyeri perut ini akan bertambah sakit apabila terjadi pergerakan seperti batuk, bernapas dalam, bersin, disentuh daerah yang sakit ataupun berjalan kaki. Nyeri yang bertambah saat terjadi pergerakan disebabkan karena adanya gesekan antara visera yang meradang sehingga menimbulkan rangsangan peritonium. Hal Ini terjadi karena adanya hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut (tidak pin-point).

Gejala yang berkaitan dengan rasa nyeri ''Apakah nyeri itu berkaitan dengan mual? ... muntah? ... anoreksia? ... konstipasi? ... diare? ... tinja berdarah? ... distensi abdomen? ... demam? ... menggigil? ... disuria?" Kaitan nyeri dengan muntah penting dan mungkin membantu menegakkan diagnosis. Pada apendisitis. Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Sifat bahan yang dimuntahkan dapat membantu menentukan penyebabnya. Gastritis akut menyebabkan pasien memuntahkan isi lambung. Kolik bilier menyebabkan muntah yang mengandung empedu, atau berwama kuning kehijauan. Obstruksi usus sering menyebabkan pasien memuntahkan bahan yang mengandung empedu diikuti dengan cairan berbau tinja. Ingatlah bahwa bahan muntah berbau tinja biasanya disebabkan oleh obstruksi usus.

Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria. Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rectum. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain appendicitis. Meskipun demikian, keluhan GIT ringan seperti indigesti atau perubahan bowel habit dapat terjadi pada anak dengan appendicitis. Proses peradangan yang terjadi akan menyebabkan timbulnya demam, terutama jika kausanya adalah bakteri. Inflamasi yang terjadi mengenai seluruh lapisan dinding apendiks. Demam ini muncul jika radang tidak segera mendapat pengobatan yang tepat. Demam biasanya yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5 - 38,5 C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pada pasien wanita usia reproduktif jika di jumpai keluhan nyeri abdomen harus menayakan riwayat menstruasi dan haid terakhir. Pada kehamilan ektopik terganggu juga ditandai dengan nyeri abdomen.

CHECKLIST PEMERIKSAAN NYERI ABDOMEN

No. Aspek yang Dinilai Skor

0 1 2

Keterampilan Komunikasi Dasar

1. Mengucapkan salam, mempersilakan duduk dan memperkenalkan diri

2. Membina sambung rasa

3. Menunjukkan sikap empati

Keterampilan mengumpulkan informasi

4. Menggali identitas lengkap

5. Melakukan cross-check

6. Mencatat ringkasan wawancara/anamnesis

Keterampilan menjaga proses wawancara

7 Menjadi pendengar aktif

8. Menggunakan bahasa verbal yang dipahami oleh penderita

Ketrampilan Anamnesis

10. Mencari tahu keluhan utama

11. Menggali riwayat penyakit sekarang secara lengkap

a. Kapan mulainya keluhan utama

b. Intensitas keluhan utama

c. Hal-hal/kondisi yang mempengaruhi keluhan utama

d. Mencari keluhan lain yang berhubungan dengan keluhan utama

12 Melakukan anamnesis sistem

13. Menggali riwayat penyakit dahulu

14. Menggali riwayat penyakit keluarga

15. Menggali riwayat pekerjaan dan lingkungan yang mungkin berhubungan dengan keluhan utama

16. Menggali riwayat psikososial

Edukasi dan Bimbingan

17 Cara memberikan edukasi dan bimbingan

a. Tidak menggurui

b. Tidak mengintimidasi

c. Tidak menakuti pasien

d. Memberikan informasi yang sebenarnya tentang penyakit/kondisi

pasien

e. Menggunakan bahasa verbal yang dimengerti pasien

Instruksi untuk Pasien simulasi Nama : Nn. S Usia : 22 th Jenis kelamin : perempuan Suku : sesuai dengan S Alamat : sesuai S Pekerjaan : mahasiswa Status pernikahan : belum menikah / menikah / duda / janda Pendidikan terakhir : SMA Riwayat penyakit sekarang :

- keluhan utama : nyeri perut

- lokasi : nyeri di perut kanan bawah

- sejak kapan : 6 jam yang lalu

- progresivitas : meningkat, dimana 6 jam sebelumnya nyeri dirasakan di ulu hati, dan kini nyeri terutama dirasakan di bagian perut kanan bawah

- keluhan lain terkait keluhan utama : mual, perut terasa kembung, melilit, dan seperti ditusuk-tusuk sejak 6 jam yang lalu, dan kehilangan nafsu makan, demam (-), buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan

- hal-hal yang memperburuk keluhan : banyak bergerak, berjalan

- hal-hal yang mengurangi keluhan : -

- riwayat pengobatan sekarang : belum berobat Riwayat penyakit dahulu :

- Penyakit kronis : -

- Riwayat pengobatan penyakit dahulu : -

- Riwayat penyakit keluarga : -

- Riwayat menstruasi : HPHT 2 minggu yang lalu Riwayat kebiasaan :

- diet : suka makan makanan pedas dan jarang mengkonsumsi sayuran

- sering mengalami susah buang air besar Pikiran S terhadap penyakit :

- S merasakan penyakitnya parah dan seperti mau mati Peran yang harus dilakukan:

- posisi : membungkuk dengan tangan memegang perut kanan bawah

- raut muka/ekspresi : tampak kesakitan dan menangis

- Yang harus dilakukan : menunjukkan perasaan kesakitan, sambil sesekali mengaduh atau berteriak, dan gelisah

18 Isi edukasi dan bimbingan

a. Memberikan pengetahuan tentang penyakit yang diderita

b. Memberikan pengetahuan pencegahan dan pengobatan tentang

penyakit yang diderita

c. Memberikan bimbingan tentang masalah yang dialami pasien

19 Membuat diagnosis/differential diagnosis

20. Menutup wawancara (memberikan pandangan sebagai dokter/resume sederhana & penutup)

Jumlah

- Berteriak kesakitan bila dokter melakukan :

Penekanan di perut kanan bawah baik dalam posisi berbaring atau dimiringkan ke kiri

Pelepasan secara tiba-tiba setelah dilakukan penekanan pada perut kiri bawah Setelah dilakukan anamnesis sistem pada pasien dengan keluhan nyeri abdomen dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik abdomen sesuai dengan keluhan dan gejala pada pasien.

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN PADA PASIEN NYERI ABDOMEN Pendahuluan Untuk tujuan deskriptif rongga abdomen biasanya dibagi menjadi empat kuadaran. Dua garis khayal bersilangan di pusar yang membagi abdomen menjadi kuadran kanan atas dan kanan bawah, dan kuadran kiri atas dan kiri bawah. Satu garis ditarik dari sternum ke tulang pubis melalui pusar. Dengan demikian terbentuklah empat kuadran dan organ perut di dalam tiap kuadran . Tetapi kadang-kadang, digunakan sistem pembagian yang lain membagi abdomen menjadi 9 bagian. Tiga sebutan yang biasa digunakan pada sistem ini adalah epigrastrik, umbilicus dan hypogastrik atau suprapubik (Gambar 2).

Gambar 2. Pembagian kuadran abdomen Pemeriksa harus menguasai struktur abdomen yang terletak pada tiap daerah sehingga dapat mempekirakan kemungkinan diagnosa pada pasien dengan nyeri abdomen (gambar 3 dan gambar 4).

Gambar 3. Keluhan nyeri akut pada masing-masing kuadran abdomen dan kemungkinan penyakitnya

Gambar 4. Keluhan nyeri kronis pada masing-masing kuadran abdomen dan kemungkinan penyakitnya

CARA PEMERIKSAAN Syarat-syarat pemeriksaan abdomen yang baik adalah : 1. penerangan ruangan yang memadai 2. penderita dalam keadaan relaks 3. daerah abdomen mulai dari atas processus xiphoideus sampai symphisis pubis harus terbuka. Untuk memudahkan relaksasi : 1. Kandung kencing dalam keadaan kosong. 2. Penderita berbaring tertelentang dengan bantal di bawah kepalanya, dan di bawah lututnya. 3. Kedua lengan diletakkan di samping badan, atau diletakkan menyilang pada dada. Tangan yang

diletakkan di atas kepala akan membuat dinding abdomen teregang dan mengeras, sehingga menyulitkan palpasi.

4. Gunakan tangan yang hangat, permukaan stetoskop yang hangat, dan kuku yang dipotong pendek. Menggosokkan kedua tangan akan membantu menghangatkan tangan anda.

5. Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah yang terasa sakit dan memeriksa daerah t ersebut terakhir.

6. Lakukanlah pemeriksaan dengan perlahan, hindarkan gerakan yang cepat dan tiba -tiba. 7. Apabila perlu, ajaklah penderita berbicara. 8. Apabila penderita amat ketakutan atau kegelian, mulailah pemeriksaan dengan menggenggam kedua

tangannya di bawah tangan anda kemudian secara pelan-pelan bergeser untuk melakukan palpasi. 9. Monitorlah pemeriksaan anda dengan memperhatikan muka/ekspresi penderita. Biasakanlah untuk mengetahui keadaan di tiap bagian yang anda periksa. Pemeriksaan dilakukan dari sebelah kanan penderita, dengan urutan :

1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Perkusi 4. Palpasi

Saat melakukan pemeriksaan pada pasien nyeri akut abdomen, pertama pemeriksa melakukan pemeriksaan untuk mengetahui orintasi umum dilanjutkan dengan pemeriksaan yang mengarah ke diferensial diagnosis pasien berdasarkan hasil anamnesis. Berdasarkan hasil anamnesis kemungkinan dignosis pasien nyeri akut abdomen pada skenario adalah appendicitis akut. 1. Inspeksi Pada pasien dengan nyeri akut abdomen kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dinding abdomen dengan pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita. Ketika memeriksa kontur abdomen dan memeriksa gerakan peristaltik, sebaiknya pemeriksa duduk, atau agak membungkuk, sehingga dapat melihat dinding abdomen secara tangensial. Perhatikanlah : bentuk dan keadaan secara umum, kulit : apakah ada sikatriks, bentuk permukaan (contour) abdomen termasuk daerah inguinal dan femoral : datar, bulat, protuberant (buncit), atau scaphoid (cekung). Simetrisitas dinding abdomen, masa atau tumor (penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer). 2. Auskultasi Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus, dan kemungkinan adanya gangguan vaskuler. Anda harus banyak berlatih hingga betul-betul mengenali keadaan normal dan variasi normal. Auskultasi abdomen dilakukan sebelum perkusi dan palpasi, karena kedua pemeriksaan tersebut dapat mempengaruhi frekuensi suara usus. Letakkan diafragma dari stetoskop anda dengan lembut pada abdomen seperti pada gambar 4. Lakukan auskultasi secara sistematis.. Dengarkanlah suara usus, dan perhatikan frekuensi dan karakternya, suara yang normal terdiri dari click dan gurgles, dengan frekuensi kira-kira 5 sampai 35 per menit. Kadang-kadang anda dapat mendengar borborigmi, yaitu gurgles yang panjang. Suara usus ini dapat meningkat pada diare, sumbatan usus dan dapat hilang karena ileus paralitik, peritonitis generalisata yang bisa diakibatkan appendicitis perforasi.

Gambar 5. Cara meletakkan stetoskop pada auskultasi abdomen Untuk mendengarkan suara dengan nada yang lebih tinggi pergunakan bagian bel dari stetoskop, misalnya untuk mendengar bunyi metallic sound yang timbul akibat hiperperistaltik usus karena adanya obstruksi usus akut.

3. Perkusi Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperkirakan ukuran hepar, dan kadang-kadang lien, menemukan asites, mengetahui apakah suatu masa padat atau kistik, dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus. Lakukanlah perkusi pada keempat kuadran untuk memperkirakan distribusi suara timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominan karena adanya gas pada saluran gastrointestinal, tetapi cairan dan faeces menghasilkan suara redup. Pada sisi abdomen perhatikanlah daerah dimana suara timpani berubah menjadi redup. Periksalah daerah suprapubik untuk mengetahui adanya kandung kencing yang teregang atau uterus yang membesar.

4. Palpasi a. Palpasi ringan Palpasi ringan (superficial) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot, nyeri tekan abdomen, dan beberapa organ dan massa superficial. Dengan posisi tangan dan lengan bawah horisontal, dengan menggunakan telapak ujung jari-jari secara bersama-sama, lakukanlah gerakan menekan yang lembut, dan ringan. Jangan lupa menghangatkan tangan. Hindarkan suatu gerakan yang mengentak. Lakukan palpasi superfisial secara menyeluruh dengan sistematis diseluruh permukaan abdomen. Tentukan tonus otot dan adanya pembengkakan atau tonjolan permukaan abdomen. Periksalah apakah terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas tekan. Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Carilah adanya masa satu organ, daerah nyeri tekan atau daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme). Apabila terdapat tegangan, carilah apakah ini disadari atau tidak, dengan mencoba cara merelakskan penderita, dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi. b. Palpasi Dalam Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk menentukan ukuran organ dan memeriksa massa di abdomen. Dengan menggunakan permukaan pallar dari ujung jari, lakukan palpasi dalam untuk mengetahui adanya masa, tentukanlah lokasinya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, mobilitasnya, apakah terasa nyeri pada tekanan. Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot yang tegang), gunakan dua tangan, satu di atas yang lain. Selama palpasi dalam, pasien harus disuruh untuk bernapas perlahan-lahan melalui mulutnya dan meletakkan kedua lengannya pada sisi tubuhnya. Meminta pasien untuk membuka mulutnya

selama bernapas agaknya membantu relaksasi otot secara umum. Untuk merelaksasikan otot perut dapat juga dilakukan dengan menyuruh pasien memfleksikan kedua lututnya. Diferensial diagnosis pada skenario ini adalah apendisitis akut, ureterolitiasis dextra, dan kehamilan ektopik terganggu. Untuk memastikan diagnosis kita memerlukan pemeriksaan khas untuk appendisitias. Pada saat palpasi ada beberapa tanda khas yang dapat dijumpai pada pasien apendisitis. Tanda-tanda khas yang didapatkan pada palpasi appendicitis yaitu :

Nyeri tekan (+) Mc Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney (Gambar 6). Tanda ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Gambar 6. Lokasi titik Mc Burney

Nyeri lepas/ Rebound tenderness (+) Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Setelah dilakukan palpasi ada pemeriksaan tambahan untuk memastukan diagnosis appendisitis yaitu :

Psoas sign (+) Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks Ada 2 cara memeriksa : 1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae kanan maka akan terjadi nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah (Gambar 7).

Gambar 7 .Cara melakukan Psoas sign pasis

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini.

Gambar 8. Dasar anatomis terjadinya Psoas Sign

Obturator Sign (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar (endorotasi articulatio coxae) secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

Gambar 9. Cara melakukan Obturator Sign

Dasar anatomis terjadinya Obturator Sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan manuver ini.

Gambar 10. Dasar anatomis terjadinya Obturator Sign

Rovsing sign (+)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendix yang meradang sehingga nyeri dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan (somatik pain).

Blumberg’s sign (+) Blumberg’s sign adalah nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ).

Gambar 11. Cara melakukan Blumberg’s Sign

3.Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate.

Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut. Tabel Alvarado Scale untuk membantu menegakkan diagnosis

Manifestasi Skor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratorium Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. DAFTAR PUSTAKA Douglas, G,. Nicol, F,. and Robertson, C. 2006. Macleod’s Clinical Examination.

Eleventh Edition. Limited. UK. Harcourt Publishers Limited. Ford, J.M,. Hennessey, I,. and Japp, A. 2005. Introduction to Clinical Examination.Eight Edition.

Elsevier Limited. UK. Harcourt Publishers Limited. Goldberg and Thompson, J. 2005. Exam of The Abdomen In A Practical Guide to Clinical Medicine.

UCSD School of Medicine and VA Medical Center. University of California. San Diego. http:///medicine.ucsd.edu/clinicalmed/abdomen.htm. didownload 30 Agustus 2007.

Swartz, M.H. 1995. Textbook of Physical Diagnosis. Philadelphia. WB Saunders Company.

CHECKLIST PEMERIKSAAN NYERI ABDOMEN KANAN BAWAH

No Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2

A. Persiapan Umum

1 Meminta izin, menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan

2 Mempersipakan penderita untuk berbaring terlentang dan meminta penderita untuk membuka baju seperlunya agar daerah pemeriksaaan terbuka

3 Berusaha membuat penderita rileks dengan mengajak berbicara atau menekuk lutut saat pemeriksaan

B. Inspeksi

4 Melakukan inspeksi abdomen secara menyeluruh apakah terdapat massa, sikatrik, stria, vena yang melebar

C. Auskultasi

5 Melakukan auskultasi pada tempat-tempat yang benar

6 Melakukan auskultasi untuk mendengar kelainan pada perperistaltik

D. Perkusi

7 Melakukan perkusi sebagai orientasi pada ke empat kuadran abdomen

E. Palpasi

8 Melakukan palpasi ringan secara menyeluruh

9 Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan di titik Mc Burney dan meminta respon pasien

10 Melakukan pemeriksaan Rovsing sign dan meminta respon pasien

11 Melakukan pemeriksaan Blumberg’s sign dan meminta respon pasien

F. Pemeriksaan khusus

12 Melakukan pemeriksaan Psoas sign dan meminta respon pasien

13 Melakukan pemeriksaan Obturator sign dan meminta respon pasien

14 Menutup dan mencatat hasil pemeriksaan

15 Membuat diagnosa kerja

Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan 2 : Dilakukan dengan benar

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien ini didiagnosa apendisitis akut. Penatalaksaan selanjutnya pasien ini diserahkan ke dokter ahli bedah sehingga dokter umum harus merujuk pasien ini ke dokter bedah. Dokter bedah merencanakan tindakan operasi appendictomi pada pasien ini. Sebelum dilakukan operasi diperlukan persetujuan dari pasien/keluarga terdekatnya.

INFORMED CONSENT Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu “informed” yang berarti telah mendapat penjelasan atau keterangan (informasi), dan “consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin. Jadi “informed consent” mengandung pengertian suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi. Dengan demikian “informed consent” dapat didefinisikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya. Menurut D. Veronika Komalawati, SH , “informed consent” dirumuskan sebagai “suatu kesepakatan/ persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan dokter terhadap dirinya setelah memperoleh informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong dirinya disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi. Suatu informed consent baru sah diberikan oleh pasien jika memenuhi minimal 3 (tiga) unsur sebagai berikut :

Keterbukaan informasi yang cukup diberikan oleh dokter Kompetensi pasien dalam memberikan persetujuan Kesukarelaan (tanpa paksaan atau tekanan) dalam memberikan persetujuan

Di Indonesia perkembangan “informed consent” secara yuridis formal, ditandai dengan munculnya pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tentang “informed consent” melalui SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 pada tahun 1988. Kemudian dipertegas lagi dengan PerMenKes No. 585 tahun 1989 tentang “Persetujuan Tindakan Medik atau Informed Consent”. Hal ini tidak berarti para dokter dan tenaga kesehatan di Indonesia tidak mengenal dan melaksanakan “informed consent” karena jauh sebelum itu telah ada kebiasaan pada pelaksanaan operatif, dokter selalu meminta persetujuan tertulis dari pihak pasien atau keluarganya sebelum tindakan operasi itu dilakukan. Secara umum bentuk persetujuan yang diberikan pengguna jasa tindakan medis (pasien) kepada pihak pelaksana jasa tindakan medis (dokter) untuk melakukan tindakan medis dapat dibedakan menjadi tiga bentuk, yaitu :

1. Persetujuan Tertulis, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang mengandung resiko besar, sebagaimana ditegaskan dalam PerMenKes No. 585/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal 3 ayat (1) dan SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 butir 3, yaitu intinya setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup besar, mengharuskan adanya persetujuan tertulis, setelah sebelumnya pihak pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis serta resiko yang berkaitan dengannya (telah terjadi informed consent);

2. Persetujuan Lisan, biasanya diperlukan untuk tindakan medis yang bersifat non-invasif dan tidak mengandung resiko tinggi, yang diberikan oleh pihak pasien;

3. Persetujuan dengan isyarat, dilakukan pasien melalui isyarat, misalnya pasien yang akan disuntik atau diperiksa tekanan darahnya, langsung menyodorkan lengannya sebagai tanda menyetujui tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.

TUJUAN PELAKSAAN INFORMED CONSENT Dalam hubungan antara pelaksana (dokter) dengan pengguna jasa tindakan medis (pasien), maka pelaksanaan “informed consent”, bertujuan :

1. Melindungi pengguna jasa tindakan medis (pasien) secara hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya, maupun tindakan pelaksana jasa tindakan medis yang sewenang-wenang, tindakan malpraktek yang bertentangan dengan hak asasi pasien dan standar profesi medis, serta penyalahgunaan alat canggih yang memerlukan biaya tinggi atau “over utilization” yang sebenarnya tidak perlu dan tidak ada alasan medisnya;

2. Memberikan perlindungan hukum terhadap pelaksana tindakan medis dari tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak wajar, serta akibat tindakan medis yang tak terduga dan bersifat negatif, misalnya terhadap “risk of treatment” yang tak mungkin dihindarkan walaupun dokter telah bertindak hati-hati dan teliti serta sesuai dengan standar profesi medik. Sepanjang hal itu terjadi dalam batas-batas tertentu, maka tidak dapat dipersalahkan, kecuali jika melakukan kesalahan besar karena kelalaian

(negligence) atau karena ketidaktahuan (ignorancy) yang sebenarnya tidak akan dilakukan demikian oleh teman sejawat lainnya.

Perlunya dimintakan informed consent dari pasien karena informed consent mempunyai beberapa fungsi sebagai berikut :

1) penghormatan terhadap harkat dan martabat pasien selaku manusia 2) promosi terhadap hak untuk menentukan nasibnya sendiri 3) untuk mendorong dokter melakukan kehati-hatian dalam mengobati pasien 4) menghindari penipuan dan misleading oleh dokter 5) mendorong diambil keputusan yang lebih rasional 6) mendorong keterlibatan publik dalam masalah kedokteran dan kesehatan 7) sebagai suatu proses edukasi masyarakat dalam bidang kedokteran dan kesehatan

Pada prinsipnya iformed consent deberikan di setiap pengobatan oleh dokter. Akan tetapi, urgensi dari penerapan prinsip informed consent sangat terasa dalam kasus-kasus sebagai berikut :

1) dalam kasus-kasus yang menyangkut dengan pembedahan/operasi 2) dalam kasus-kasus yang menyangkut dengan pengobatan yang memakai teknologi baru yang

sepenuhnya belum dpahami efek sampingnya 3) dalam kasus-kasus yang memakai terapi atau obat yang kemungkinan banyak efek samping, seperti

terapi dengan sinar laser 4) dalam kasus-kasus penolakan pengobatan oleh klien 5) dalam kasus-kasus di mana di samping mengobati, dokter juga melakukan riset dan eksperimen

dengan berobjekan pasien HAL-HAL YANG DIINFORMASIKAN

1) Hasil Pemeriksaan Pasien memiliki hak untuk mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Misalnya perubahan keganasan pada hasil Pap Smear. Apabila infomasi sudah diberikan, maka keputusan selanjutnya berada di tangan pasien.

2) Risiko Risiko yang mungkin terjadi dalam terapi harus diungkapkan disertai upaya antisipasi yang dilakukan dokter untuk terjadinya hal tersebut. Reaksi alergi idiosinkratik dan kematian yang tak terduga akibat pengobatan selama ini jarang diungkapkan dokter. Sebagian kalangan berpendapat bahwa kemungkinan tersebut juga harus diberitahu pada pasien. Jika seorang dokter mengetahui bahwa tindakan pengobatannya berisiko dan terdapat alternatif pengobatan lain yang lebih aman, ia harus memberitahukannya pada pasien. Jika seorang dokter tidak yakin pada kemampuannya untuk melakukan suatu prosedur terapi dan terdapat dokter lain yang dapat melakukannya, ia wajib memberitahukan pada pasien.

3) Alternatif Dokter harus mengungkapkan beberapa alternatif dalam proses diagnosis dan terapi. Ia harus dapat menjelaskan prosedur, manfaat, kerugian dan bahaya yang ditimbulkan dari beberapa pilihan tersebut. Sebagai contoh adalah terapi hipertiroidisme. Terdapat tiga pilihan terapi yaitu obat, iodium radioaktif, dan subtotal tiroidektomi. Dokter harus menjelaskan prosedur, keberhasilan dan kerugian serta komplikasi yang mungkin timbul.

4) Rujukan/ konsultasi Dokter berkewajiban melakukan rujukan apabila ia menyadari bahwa kemampuan dan pengetahuan yang ia miliki kurang untuk melaksanakan terapi pada pasien-pasien tertentu. Pengadilan menyatakan bahwa dokter harus merujuk saat ia merasa tidak mampu melaksanakan terapi karena keterbatasan kemampuannya dan ia mengetahui adanya dokter lain yang dapat menangani pasien tersebut lebih baik darinya.

5) Prognosis Pasien berhak mengetahui semua prognosis, komplikasi, sekuele, ketidaknyamanan, biaya, kesulitan dan risiko dari setiap pilihan termasuk tidak mendapat pengobatan atau tidak mendapat tindakan apapun. Pasien juga berhak mengetahui apa yang diharapkan dari dan apa yang terjadi dengan mereka. Semua ini berdasarkan atas kejadian-kejadian beralasan yang dapat diduga oleh dokter. Kejadian yang jarang atau tidak biasa bukan merupakan bagian dari informed consent.

OTORITAS UNTUK MEMBERIKAN PERSETUJUAN Seorang dewasa dianggap kompeten dan oleh karena itu harus mengetahui terapi yang direncanakan. Orang dewasa yang tidak kompeten karena penyakit fisik atau kejiwaan dan tidak mampu mengerti tentu saja tidak dapat memberikan informed consent yang sah. Sebagai akibatnya, persetujuan diperoleh dari orang lain yang memiliki otoritas atas nama pasien. Ketika pengadilan telah memutuskan bahwa pasien inkompeten, wali pasien yang ditunjuk pengadilan harus mengambil otoritas terhadap pasien. Persetujuan pengganti ini menimbulkan beberapa masalah. Otoritas seseorang terhadap persetujuan pengobatan bagi pasien inkompeten termasuk hak untuk menolak perawatan tersebut. Pengadilan telah membatasi hak penolakan ini untuk kasus dengan alasan yang tidak rasional. Pada kasus tersebut, pihak dokter atau rumah sakit dapat memperlakukan kasus sebagai keadaan gawat darurat dan memohon pada pengadilan untuk melakukan perawatan yang diperlukan. Jika tidak cukup waktu untuk memohon pada pengadilan, dokter dapat berkonsultasi dengan satu atau beberapa sejawatnya. Jika keluarga dekat pasien tidak setuju dengan perawatan yang direncanakan atau jika pasien, meskipun inkompeten, mengambil posisi berlawanan dengan keinginan keluarga, maka dokter perlu berhati-hati. Terdapat beberapa indikasi dimana pengadilan akan mempertimbangkan keinginan pasien, meskipun pasien tidak mampu untuk memberikan persetujuan yang sah. Pada kebanyakan kasus, terapi sebaiknya segera dilakukan (1) jika keluarga dekat setuju, (2) jika memang secara medis perlu penatalaksanaan segera, (3) jika tidak ada dilarang undang-undang. Cara terbaik untuk menghindari risiko hukum dari persetujuan pengganti bagi pasien dewasa inkompeten adalah dengan membawa masalah ini ke pengadilan. KEMAMPUAN MEMBERI PERIJINAN Perijinan harus diberikan oleh pasien yang secara fisik dan psikis mampu memahami informasi yang diberikan oleh dokter selama komunikasi dan mampu membuat keputusan terkait dengan terapi yang akan diberikan. Pasien yang menolak diagnosis atau tatalaksana tidak menggambarkan kemampuan psikis yang kurang. Paksaan tidak boleh digunakan dalam usaha persuasif. Pasien seperti itu membutuhkan wali biasanya dari keluarga terdekat atau yang ditunjuk pengadilan untuk memberikan persetujuan pengganti. Jika tidak ada wali yang ditunjuk pengadilan, pihak ketiga dapat diberi kuasa untuk bertindak atas nama pokok-pokok kekuasaan tertulis dari pengacara. Jika tidak ada wali bagi pasien inkompeten yang sebelumnya telah ditunjuk oleh pengadilan, keputusan dokter untuk memperoleh informed consent diagnosis dan tatalaksana kasus bukan kegawatdaruratan dari keluarga atau dari pihak yang ditunjuk pengadilan tergantung kebijakan rumah sakit. Pada keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat diantara anggota keluarga terhadap perawatan pasien atau keluarga yang tidak dekat secara emosional atau bertempat tinggal jauh, maka dianjurkan menggunakan laporan legal dan formal untuk menentukan siapa yang dapat memberikan perijinan bagi pasien inkompeten. KASUS KEGAWATDARURATAN DAN INFORMED CONSENT Umumnya, hukum melibatkan persetujuan pasien selama keadaan gawat darurat. Pengadilan biasanya menunda pada keadaan-keadaan yang membutuhkan penanganan segera untuk perlindungan nyawa atau kesehatan pasien karena tidak memungkinkan untuk memperoleh persetujuan baik dari pasiennya maupun orang lain yang memegang otoritas atas nama pasien. Pengadilan mengasumsikan bahwa seorang dewasa yang kompeten, sadar, dan tenang akan memberikan persetujuan untuk penanganan menyelamatkan nyawa. Penting untuk didokumentasikan keadaan yang terjadi saat gawat darurat. Pada keadaan tersebut, dokter harus mencatat hal-hal berikut ini : 1) penanganan untuk kepentingan pasien, 2) terdapat situasi

gawat darurat, 3) keadaan tidak memungkinkan untuk mendapatkan persetujuan dari pasien atau dari orang lain yang memegang otoritas atas nama pasien. Kenyataan bahwa tatalaksana yang diberikan mungkin memang disarankan secara medis atau mungkin akan berguna di waktu mendatang tidaklah cukup untuk melakukannya tanpa persetujuan. Jika dokter tidak yakin apakah kondisi pasien betul-betul membutuhkan tindakan segera tanpa persetujuan, maka dokter tersebut perlu melakukan konfirmasi dengan sejawatnya. Peraturan umum terkait persetujuan penanganan keadaan gawat darurat pada seorang anak sama saja dengan orang dewasa. Pengadilan biasanya menunda menyetujui dokter yang mengobati pasien anak “dewasa muda” (di atas 15 tahun) yang sudah dapat memberi persetujuan penanganan keadaan gawat darurat terhadap dirinya. Namun, tetap perlu diperhatikan untuk membuat informed consent dengan menghubungi orang tua pasien atau orang lain yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. ASPEK HUKUM INFORMED CONSENT Dalam hubungan hukum, pelaksana dan pengguna jasa tindakan medis (dokter, dan pasien) bertindak sebagai “subyek hukum” yakni orang yang mempunyai hak dan kewajiban, sedangkan “jasa tindakan medis” sebagai “obyek hukum” yakni sesuatu yang bernilai dan bermanfaat bagi orang sebagai subyek hukum, dan akan terjadi perbuatan hukum yaitu perbuatan yang akibatnya diatur oleh hukum, baik yang dilakukan satu pihak saja maupun oleh dua pihak. Dalam masalah “informed consent” dokter sebagai pelaksana jasa tindakan medis, disamping terikat oleh KODEKI (Kode Etik Kedokteran Indonesia) bagi dokter, juga tetap tidak dapat melepaskan diri dari ketentuan-ketentuan hukun perdata, hukum pidana maupun hukum administrasi, sepanjang hal itu dapat diterapkan. Pada pelaksanaan tindakan medis, masalah etik dan hukum perdata, tolok ukur yang digunakan adalah “kesalahan kecil” (culpa levis), sehingga jika terjadi kesalahan kecil dalam tindakan medis yang merugikan pasien, maka sudah dapat dimintakan pertanggungjawabannya secara hukum. Hal ini disebabkan pada hukum perdata secara umum berlaku adagium “barang siapa merugikan orang lain harus memberikan ganti rugi”.Sedangkan pada masalah hukum pidana, tolok ukur yang dipergunakan adalah “kesalahan berat” (culpa lata). Oleh karena itu adanya kesalahan kecil (ringan) pada pelaksanaan tindakan medis belum dapat dipakai sebagai tolok ukur untuk menjatuhkan sanksi pidana. Aspek Hukum Perdata, suatu tindakan medis yang dilakukan oleh pelaksana jasa tindakan medis (dokter) tanpa adanya persetujuan dari pihak pengguna jasa tindakan medis (pasien), sedangkan pasien dalam keadaan sadar penuh dan mampu memberikan persetujuan, maka dokter sebagai pelaksana tindakan medis dapat dipersalahkan dan digugat telah melakukan suatu perbuatan melawan hukum (onrechtmatige daad) berdasarkan Pasal 1365 Kitab Undang-undang Hukum Perdata (KUHPer). Hal ini karena pasien mempunyai hak atas tubuhnya, sehingga dokter dan harus menghormatinya; Aspek Hukum Pidana, “informed consent” mutlak harus dipenuhi dengan adanya pasal 351 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tentang penganiayaan. Suatu tindakan invasive (misalnya pembedahan, tindakan radiology invasive) yang dilakukan pelaksana jasa tindakan medis tanpa adanya izin dari pihak pasien, maka pelaksana jasa tindakan medis dapat dituntut telah melakukan tindak pidana penganiayaan yaitu telah melakukan pelanggaran terhadap Pasal 351 KUHP. Sebagai salah satu pelaksana jasa tindakan medis dokter harus menyadari bahwa “informed consent” benar-benar dapat menjamin terlaksananya hubungan hukum antara pihak pasien dengan dokter, atas dasar saling memenuhi hak dan kewajiban masing-masing pihak yang seimbang dan dapat dipertanggungjawabkan

Contoh Informed Consent:

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *sebagai orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *wali dari : Nama : (L/P) Umur/Tgl Lahir : Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ………………………………………………………………………………………. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Samarinda, ………………….20…… Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Ttd, Ttd, (……………………) (…………………………..) *Coret yang tidak perlu

CHECKLIST PEMERIKSAAN INFORMED CONSENT

No Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2

1 Menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien tentang informed consent

Meminta informed consent dari pasien/keluarga pasien

2 Menjelaskan pasien/keluarga pasien tentang hasil pemeriksaan, resiko penyakit dan alternatif penatalaksaanaan yang perlu dilakukan

3 Menjelaskan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, keuntungannya dan resikonya

4 Meminta feedback kepada pasien/keluarga tentanng kejelasan informasi yang sudah disampaikan

5 Meminta pasien/keluaga pasien untuk mengisi dan menandatangani informed consent yang sudah disediakan

Sebelum dilakukan tindakan operasi pasien perlu dipasang IVFD. PEMASANGAN INFUS 1.1. Hal-hal yang harus diperhatikan a. Sterilitas Tindakan diatas merupakan tindakan invasive yang dapat mengundang kuman untuk masuk ke

aliran darah, karena itu harus dilakukan secara aseptis agar kuman tidak masuk tubuh. Kulit disterilkan, alat-alat yang digunakan steril, petugas steril dan tindakan yang dilakukan secara aseptis. Sebaiknya cuci tangan dengan sabun sebelumnya. Sterilisasi kulit dapat dilakukan dengan desinfektan:

1. Povidon-iodine Dioleskan dua kali Tunggu 30 detik Tak perlu dibilas dengan alkohol

2. Tingtura jodium Konsentrasi 2% Tunggu 30 detik Cuci dengan aikohol 70%

3. Etil Alkohol Konsentrasi 70% Tunggu 60 detik Biarkan yang kering

Pungsi dilakukan setelah desinfektan kering agar tidak perih b. Fiksasi

Jarum atau kanula sudah terpasang harus dilakukan fiksasi dengan baik agar tidak bergerak-gerak dan tercabut, jarum atau kanula yang bergerak akan: 1. Menembus dinding vena 2. Melukai dinding dalam vena 3. Mengundang infeksi Fiksasi dilakukan dengan plester atau semacamnya sedemikian rupa sehingga jarum atau kanula tidak bergerak dan tidak mudah tercabut.

c. Menghitung tetesan

Jumlah tetesan disesuaikan dengan : 1. Volume cairan infus yang akan diberikan 2. Waktu pemberian (24 jam, 12 jam, 6 jam, dll) 3. Macam penetes (dripper) dari infus set :

untuk dewasa 1 ml = 20 tetes untuk anak 1 ml = 60 tetes

4. Jumlah tetesan per menit: .

Dewasa Jumlah cairan infus (ml) X 20 = Jumlah cairan infus (ml) Lamanya infus (jam) X 60 Lamanya infus (jam) X 3 Anak

Jumlah cairan infus (ml) X 60 = Jumlah cairan infus (ml) Lamanya infus (jam) X 60 Lamanya infus (jam)

d. Monitoring dan perawatan Tiap pemasangan infus harus diamati hal-hal berikut: 1. Kelancaran tetesan yang semula lancar menjadi tidak lancar mungkin ada sumbatan, kanula

tertekuk, atau ekstravasasi (keluar dari pembuluh darah). 2. Keluhan nyeri

Bila ada nyeri mungkin akibat iritasi oleh cairan yang hipertonis, ada infeksi atau ekstravasasi. 3. Infeksi

Biasanya disertai nyeri, panas dan kemerahan disekitar kanula merupakan hal yang berbahaya karena dapat menyebar ke sistemik. Kanula harus segera dicabut dan dipindah.

4. Pembengkakkan Mungkin ekstravasasi cairan atau hematoma. Segera dicabut dan dipindah.

5. Perawatan secara aseptic Dilakukan tiap hari, dijaga sebagai suatu system tertutup (sambungan ujung infus dan kanul jarum tak boleh dilepas).

6. Darah pada ujung slang Harus dibersihkan karena dapat menyumbat dan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.

1.2. Pemilihan Vena Pungsi dan kanulasi vena dianjurkan pada vena lengan. Mulai dari yang paling distal dan bila gagal, lakukan sebelah proksimalnya. Pilih vena yang besar, lurus, tidak berkelok-kelok atau bercabang-cabang. Vena yang dianjurkan adalah vena dorsum manus, vena lengan bawah (sefalika, antekubital, basilika), dan vena pada lengan bayi. Bila pada vena-vena di atas gagal, baru dilakukan pada vena dorsum pedis, vena safena magna/brevis pada tungkai bawah. Pada keadaan darurat dapat digunakan vena jugularis eksterna. Vena pada tungkai bawah ada klep yang menghambat aliran darah dan memudahkan terjadinya trombus. Jangan dilakukan pungsi dan kanulasi pada vena yang meradang, tersumbat, ada kerusakan jaringan atau selulitis disekitar vena. 1.3. Mencari vena Bendung dengan torniquet di proximal dan cari vena dibagian distal. Torniquet diatur sedemikian rupa sehingga masih teraba nadi di arteri distal. Bila menjerat terlalu kuat sehingga arteri ikut terjerat maka vena malah tidak terisi. Atau membendung dengan tensimeter yang dipasang antara systole dan diastole. Untuk membuat vena dilatasi dapat dilakukan dengan cara, meletakkan posisi vena lebih rendah dari jantung, ditepuk pelan-pelan, digosok-gosok, dihangatkan, menggengam dan membuka telapak tangan agar darah yang diotot masuk ke vena. 1.4. Jarum yang digunakan

a. Jarum logam biasa b. Jarum bersayap (wing needle/butterfly needle) c. Jarum dengan kanula/kateter :

- Kanula diluar jarum (contoh : surflo, abbocath) - Kateter di dalam jarum (contoh : venocath)

Ukuran terbesar 14G, ukuran terkecil 24G

CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN PUNGSI VENA DAN PEMASANGAN INFUS

No. Kriteria Skor

0 1 2

1. Menjelaskan dan membuat inform consent kepada pasien tentang pemasangan infus yang akan dilakukan

Tidak dilakukan

Hanya meminta persetujuan

Menjelaskan prosedur, komplikasi, dampak jika tidak dilakukan dan persetujuan

2. Mengecek alat-alat yang diperlukan (infus set/ blood set, kapas alkohol, plester, gunting, spalk, tornoquet, bengkok, tiang infus)

Tidak dilakukan

Mengecek alat-alat yang diperlukan (infus set/ blood set, kapas alkohol, plester, gunting, spalk, torniquet, bengkok, tiang infus)

3 Mempersiapkan cairan infus yang akan dimasukkan, memasang infus set/ blood set pada cairan infus dan mengecek adanya udara dalam selang

Tidak dilakukan

Mempersiapkan cairan infus, memasang infus set/ blood set, mengecek adanya udara (salah satunya tidak benar)

Mempersiapkan cairan infus yang benar, memasang infus set/ blood set yang benar sesuai skenario, mengecek adanya udara secara benar

4 Memilih ukuran jarum yang sesuai Tidak dilakukan

Memilih ukuran jarum yang salah

Memilih ukuran jarum yang sesuai

5 Mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan

Tidak dilakukan

Mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan dengan tidak benar

Mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan dengan benar

6 Memeriksa dan mengidentifikasi vena tempat lokasi pemasangan infus (melaporkan warna, suhu dan kelembaban area letak vena yang dipilih)

Tidak dilakukan

7 Memasang tourniquete pada sebelah proksimal lokasi infus

Tidak dilakukan

8 Meraba vena yang akan dilakukan pemasangan infus

Tidak dilakukan

9 Melakukan desinfeksi dengan cara yang benar

Tidak dilakukan

10 Menusukkan jarum kanula pada vena yang telah dipilih dan mendorong masuk kanula

Tidak dilakukan

11 Memasang ujung selang infus set pada kanula

Tidak dilakukan

12 Memastikan cairan infus masuk ke pembuluh darah vena dengan cara mengalirkan cairan infus dan evaluasi daerah yang dipasang kanula

Tidak dilakukan

13 Melakukan fiksasi lokasi infus Tidak dilakukan

14 Mengatur kecepatan tetesan Tidak dilakukan

15 Melakukan pencatatan tindakan yang dilakukan

Tidak dilakukan

TOTAL SKOR