Referat Kecil

NERVUS TRIGEMINUS

oleh:

Mega Silfia ZulfiNIM. 0808121295

Pembimbing:

dr. AGUS TRI JOKO Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

2014

NERVUS TRIGEMINUS

I. ANATOMI NERVUS TRIGEMINUS

Nervus trigeminus merupakan saraf cranial terbesar dan saraf campuran.

Nervus trigeminus mengandung baik serabut sensorik (porsio mayor) maupun

serabut motorik (porsio minor). Serabut-serabut sensoriknya menghantarkan

impuls nyeri, suhu, raba dan perasa propioseptik untuk wajah. Sedangkan serabut

motoriknya mempersarafi otot-otot penguyah (mastikasi).1,2,3

Gambar 1. Percabangan nervus trigeminus3

1

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga

cabang (rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut

adalah :2

a. Cabang oftalmikus

Cabang oftalmikus melintasi sinus kavernosus dan memasuki orbita

melalui fissura orbitalis superior dimana terjadi percabangan menjadi nn.frontalis,

lakrimalis, dan nasosiliaris. N.frontalis terletak tepat di bawah atap orbita dan

terbagi menjadi n. supraorbitalis dan n.supratroklearis yang keluar dari orbita serta

mempersarafi kulit kepala bagian depan. N. lakrimalis terletak di sebelah lateral

dan mempersarafi kulit kelopak mata serta wajah. Selain itu saraf ini juga

membawa serabut parasimpatis sekretomotoris dari ganglion sfenopalatinum

menuju glandula lakrimalis. N.nasosiliaris menyilang n.optikus dan berjalan di

sepanjang dinding medial orbita untuk keluar di wajah sebagai n. Infratroklearis,

saraf ini memberi cabang n. etmoidalis menuju sinus etmoidalis dan n. siliaris

longus menuju mata yang membawa serabut sensoris dari kornea dan serabut

simpatis menuju m. dilator pupilae. Semua saraf dari cabang oftalmikus

merupakan saraf sensorik.2

Gambar 2. Cabang oftalmikus2

2

b. Cabang maksilaris

Cabang maksilaris meninggalkan rongga tengkorak melalui foramen

rotundum dan memasuki fosa pterigo palatinus. Terdapat ganglion sfenopalatinum

yang melekat dan membawa serabut parasimpatis menuju glandula lakrimalis

melalui hubungan dengan n. lakrimalis. Cabang-cabang n. maksilaris adalah nn.

palatina mayor dan minor menuju palatum durum dan molle, n.sfenopalatina

menuju kavum nasi dan kemudian melalui septum nasi menuju fosa insisivus

untuk mempersarafi palatum durum, n. dental posterior superior memasuki bagian

belakang maksila dan mempersarafi gigi. N. maksilaris meninggalkan fosa

sfenopalatina melalui fisura orbitalis inferior, berjalan ke dasar orbitalis dimana

terbentuk cabang nn. dental media dan anterior superior, dan menuju wajah

melalui foramen infraorbitalis sebagai n. infraorbitalis. Semua saraf dari cabang

maksilaris adalah saraf sensoris.2

Gambar 3. Cabang maksilaris2

3

c. Cabang mandibularis

Cabang mandibularis meninggalkan rongga tengkorak melalui foramen

ovale dan langsung terbagi menjadi beberapa cabang, yaitu n. alveolaris inferior

yang terutama merupakan saraf sensoris yang memasuki foramen mandibularis

untuk mempersarafi gigi sebelum masuk ke wajah sebagai n. mentalis. Saraf ini

memiliki satu cabang motoris, n.milohioideus yang mempersarafi m. milohioideus

dan bagian anterior m. digastrikus. N. lingualis terletak dekat mandibula tepat di

belakang molar ketiga dan berjalan ke depan untuk mempersarafi lidah. Saraf ini

bersatu dengan korda timpani yang membawa serabut perasa dari dua pertiga

anterior lidah dan serabut parasimpatis sekretomotoris menuju glandula salivarius

submandibularis dan sublingualis. Saraf ini bersinaps di ganglion submandibularis

yang melekat ke n. lingualis. N. aurikulotemporalis membawa serabut sensoris

menuju sisi kulit kepala. Selain itu saraf ini juga membawa serabut parasimpatis

sekretomotoris yang bersinaps di ganglion otikum menuju glandula parotis. N.

bukalis membawa serabut sensoris dari wajah. Terdapat cabang-cabang

muskularis menuju otot-otot pengunyah diantaranya n. temporalis profunda yang

mempersarafi m. temporalis. Maka saraf dari cabang mandibularis memiliki saraf

sensoris dan motoris.2

Gambar 4. Cabang mandibularis2

4

II. PATOFISIOLOGI NERVUS TRIGEMINUS

Nervus trigeminus bisa mengalami berbagai gangguan yang melibatkan

ganglion gasseri sampai cabang-cabang tepinya. Defisit sensorik yang terdapat

pada ketiga kawasan cabang nervus trigeminus merupakan manifestasi gangguan

pada ganglion gasseri. Defisit sensorik yang terbatas pada kawasan salah satu

cabang nervus trigeminus tentunya timbul akibat gangguan cabang yang

bersangkutan, kecuali pada keadaan post herpes yaitu suatu infeksi virus yang

merusak sebagian dari ganglion gasseri.1

Gejala defisit sensorik di wajah

Anestesia atau hipestesia pada kawasan cabang oftalmikus jarang timbul

secara tersendiri, kecuali sebagai gejala akibat infeksi virus herpes. Anestesia di

kawasan cabang oftalmikus hampir selalu merupakan gejala bagian dari sindroma

yang terdiri dari gejala defisit saraf-saraf kranial yang lain seperti akulomotorius,

trokhlearis, abdusens dan cabang maksilaris. Yang dikenal dengan sindroma apeks

os petrosum, sinus kavernosus, fisura orbitalis superior dan apeks orbitalis.1

Anestesia pada kawasan cabang maksilaris dapat timbul secara tersendiri

jika proses patologiknya berupa tumor di os maksila yang merusak pangkal

cabang maksilaris. Pada umumnya anestesia pada kawasan cabang maksilaris

merupakan gejala bagian dari sindroma-sindroma tersebut diatas.1

Anestesia pada kawasan cabang mandibularis jarang terkait pada anestesia

cabang oftalmikus dan maksilaris, karena cabang mandibularis ini sudah

memisahkan diri dari kedua cabang yang lainnya saat meninggalkan ganglion

gasseri. Tumor nasofaring bisa menimbulkan anestesia diwilayah cabang

mandibularis ipsilateral saja. Tetapi tidak jarang bahwa tumor nasofaring

mengakibatkan anestesia pada seluruh wilayah nervus trigeminus secara

unilateral.1

Gangguan yang mengenai nervus trigeminus

Neuralgia trigeminalis

Neuralgia trigeminalis ditandai dengan nyeri hebat dan tajam (tertusuk-

tusuk) yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih cabang nervus trigeminus.

5

Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada salah satu atau beberapa

area sensitif (trigger zone). Jenis stimulus khas yang mencetuskan nyeri antara

lain mencuci muka, bercukur, dan menyikat gigi. Kondisi ini juga dikenal dengan

istilah Perancis kuno, tic douloureux (yang kurang tepat, karena setiap gerakan

kedutan pada wajah yang dapat timbul merupakan respon refleks terhadap nyeri,

bukan tic sebenarnya). Pemeriksaan neurologis tidak ada kelainan secara khusus,

tidak ada defisit sensorik pada wajah.3,4

Patofisiologi kondisi ini masih belum dipahami seluruhnya. Gardner

(1959) dan kemudian Janetta (1982) menjelaskan neuralgia trigeminus sebagai

akibat kompresi radiks trigeminalis oleh pembuluh darah, biasanya arteri superior

serebeli, yang melingkar mengelilingi bagian proksimal radiks yang tidak

bermielin segera setelah keluar dari pons. Hipotesis ini didukung oleh observasi

bahwa keadaan bebas nyeri dapat dicapai hingga pada 80% pasien dengan

tindakan pembedahan saraf yang dikenal dengan dekompresi mikrovaskular, yaitu

lengkung vaskular dibuka dan diseksi bebas dari saraf, dan spons kecil yang

terbuat dari bahan sintetis dimasukkan diantara kedua struktur ini untuk menjaga

agar kedua struktur terpisah.3

Nyeri dapat berkurang secara bermakna, atau bahkan hilang, pada 80-90%

kasus yang hanya diterapi dengan terapi medikamentosa, baik dengan

karbamazepin dengan gabapentin, yang akhir-akhir ini sering digunakan untuk

tujuan ini. Tindakan pembedahan saraf diindikasikan hanya jika tidak responsif

terhadap pengobatan. Pilihan terapi pembedahan saraf antara lain adalah

dekompresi mikrovaskular dan termokoagulasi perkutaneus selektif pada serabut

nosiseptif nervus trigeminus.3

Penyebab tersering neuralgia trigeminus simtomatik adalah sklerosis

multiple 2,4% dari seluruh pasien yang mengalami neuralgia trigeminalis, di

antara pasien tersebut 14% mengalami gangguan bilateral.3

Sindroma gradenigo

Sindroma gradinego terdiri dari nyeri di distribusi nervus oftalmikus

disertai kelumpuhan nervus abdusens ipisilateral.3 Diagnosis banding : gangguan

dengan nyeri wajah tanpa disertai oleh lesi trigeminal3

6

Neuralgia charlin

Neuralgia charlin terdiri dari nyeri di kantus interna okuli dan pangkal

hidung yang disertai dengan peningkatan lakrimasi. Gangguan ini dianggap akibat

iritasi ganglion siliare.3

Cluster headache

Cluster headache juga dikenal sebagai sindrom bing-horton atau

eritroprosopalgia. Gangguan ini ditandai dengan serangan nyeri singkat yang

terutama terjadi pada malam hari, termasuk pada saat tidur (berbeda dengan

neuralgia trigeminalis). Serangan ini disertai oleh eritema fasial, lakrimasi, sekresi

hidung yang cair, dan juga seringkali oleh sindrom horner. Faktor provokatif yang

khas antara lain ketinggian, konsumsi alkohol, dan konsumsi nitrogliserin (gliseril

trinitrat). Serangan terjadi secara berulang dalam suatu periode (cluster) yang

khasnya berlangsung selama seminggu atau lebih, dipisahkan oleh interval bebas

sakit kepala setidaknya selama dua minggu. Namun, hingga saat ini belum ada

konsensus mengenai patofisiologi kelainan ini. Terapinya berupa empirik, dengan

oksigen, triptan, dan obat-obat lain.3

III. PEMERIKSAAN NERVUS TRIGEMINUS

Pemeriksaan nervus trigeminus terdiri dari :5

1. Pemeriksaan cabang sensorik

Cabang sensorik nervus trigeminus diperiksa dengan meminta pasien

menutup matanya dan memberikan respons kalau ia merasakan sedang

disentuh. Sepotong kasa disentuhkan ke satu sisi dahi dan kemudian pada

posisi yang sama di sisi lainnya. Tes ini kemudian dilakukan di pipi, dan

kemudian di rahang, untuk memeriksa ketiga cabang saraf nervus

trigeminus. Pasien juga ditanya apakah satu sisi terasa sama atau berbeda

dengan sisi lainnya. Prosedur ini kemudian diulangi dengan memakai

peniti tajam, dengan berganti-ganti diantara kedua sisi.5

7

Gambar 5. Pemeriksaan cabang sensorik5

2. Pemeriksaan cabang motorik

Cabang motorik nervus trigeminus diperiksa dengan menyuruh pasien

mengatupkan giginya, sementara muskulus maseter dan temporalis

dipalpasi bilateral. Kelemahan unilateral akan menyebabkan rahang

menyimpang ke sisi lesi.5

Gambar 6. Pemeriksaan cabang motorik5

3. Pemeriksaan refleks kornea

Refleks kornea tergantung pada fungsi nervus kranialis V dan VII. Untuk

memeriksa refleks kornea, pemeriksa memakai kapas lidi dengan ujung

kapas telah ditarik menjadi benang tipis sepanjang kira-kira ½ inci.

Pemeriksa kemudian menstabilkan kepala pasien dengan meletakkan

tangannya di alis mata dan kepala pasien. Pasien diminta untuk melihat ke

sisi kanan ketika ujung kapas didekatkan dari sisi kiri untuk menyentuh

kornea kiri dengan perlahan-lahan. Respon normalnya adalah penutupan

kelopak mata bilateral secara refleks, yang terjadi segera. Pemeriksaan ini

8

diulangi pada sisi lainnya dengan mengganti arah. Respon pada kedua sisi

dibandingkan. Cabang sensorik untuk refleks kornea adalah cabang

oftalmikus dan cabang motoriknya dihantarkan melalui nervus fasialis.

Dalam memeriksa refleks kornea adalah penting untuk menyentuh kornea,

bukan bulu mata atau konjungtiva yang akan memberikan hasil yang tidak

tepat.5

Gambar 7. Pemeriksaan refleks kornea

9

Daftar Pustaka

1. Mardjono S. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2000; 150-160.

2. Faiz O, Muffat D. At a glance anatomi. Jakarta: EGC. 2004; 124-125.

3. Baehr, Frotscher. Duus Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Fisiology, Sign, Simptom. Edisi 4. New York: Mc-Graw Hill companies. 2005; 160-67.

4. Ropper, Brown. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. New

York: Mc-Graw Hill companies. 2005.

5. Swartz MH. Buku ajar diagnostik fisik. Jakarta: EGC. 1995; 364-365.

10