Diagnostik und konservative Behandlungsstrategien beim ... · des Nervus trigeminus UK: Unterkiefer . 1 1 Einleitung 1.1 Historischer Überblick Die Trigeminusneuralgie als eigenständiges

Diagnostik und konservative Behandlungs-

strategien beim chronischen Gesichtsschmerz

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Bremerich

Dienstort: Zentralkrankenhaus Sankt-Jürgen-Straße Bremen

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Diagnostik und konservative Behandlungsstrategien

beim chronischen Gesichtsschmerz

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Dirk Borchers

aus Bremen

2002

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich

Korreferent: Prof. Dr. med Monika von Düring

Tag der Mündlichen Prüfung: 06.02.2003

In Dankbarkeit

meinen Eltern gewidmet

I

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung Seite

1.1 Historischer Überblick 1

1.2 Problematik des chronischen Gesichtsschmerzes 2

1.3 Einteilung der Hauptgruppen des chronischen Gesichtsschmerzes

1.3.1 Myoarthropathie

1.3.1.1 Definition und Ätiologie 3

1.3.1.2 Diagnose 7

1.3.1.3 Therapie der Myoarthropathie 12

1.3.2 Trigeminusneuralgie


1.3.2.2 Diagnose 16

1.3.2.3 Therapie 19

1.3.3 Trigeminusneuropathie


1.3.3.2 Diagnose 22

1.3.3.3 Therapie 22

1.3.4 Atypischer Gesichtsschmerz


1.3.4.2 Diagnose 23

1.3.4.3 Therapie 23

1.4 Problemstellung 23

2 Material und Methode

2.1 Erhobene Patientendaten 25

2.2 Statistik 26

II

3 Ergebnisse

3.1 Myoarthropathie

3.1.1 Anamnese und klinische Untersuchungen 28

3.1.2 Therapie 37

3.1.3 Behandlungsergebnisse 39

3.2 Trigeminusneuralgie


3.2.2 Therapie 44


3.3 Trigeminusneuropathie


3.3.2 Therapie 49


3.4 Atypischer Gesichtsschmerz


3.4.2 Therapie 53


3.5 Ergebnisse der TSEP-Aufzeichnungen 56

3.6 Behandlungserfolg durch Nervblockaden 58

3.7 Gesamttherapieerfolg 59

4 Diskussion 61

5 Zusammenfassung 71

Literaturverzeichnis 73

Danksagung

III

Abkürzungsverzeichnis

CT: Computertomographie

HWS-Syndrom: Halswirbelsäulen-Syndrom

MAO-Hemmer: Substanzen, die das Enzym Monoaminoxidase hemmen

(Antidepressiva)

MRT: Magnetresonanztomographie

E.d.: Encephalomyelitis disseminata

NNH: Nasennebenhöhlen

OK: Oberkiefer

OPT: Orthopantomogramm

STH: Somatotropes Hormon

TENS: Transcutane Elektrische Nervenstimulation

TSEP: Somatosensorisch-Evozierte Potentiale

des Nervus trigeminus

UK: Unterkiefer

1

1 Einleitung 1.1 Historischer Überblick

Die Trigeminusneuralgie als eigenständiges Krankheitsbild ist erstmals im

Mittelalter von Avicenna (980-1037) beschrieben worden (Brettschneider

1847). Nikolaus André (1756) erkannte als erster, daß es sich bei der Neu-

ralgie um eine besonders schmerzhafte Krankheit eines einzelnen Nervens

handelt und beschrieb die typischen paroxysmalen Schmerzattacken. 1924

wurde von Frazier und Russel die Bezeichnung Aypischer Gesichtsschmerz

eingeführt, um die Trigeminusneuralgie von anderen Schmerzsyndromen im

Gesicht abzugrenzen. Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie setzte Blom

seit 1962 Carbamazepin ein, welches auch heute noch als wirkungsvolles

medikamentöses Therapeutikum gilt. Chirurgische Maßnahmen waren be-

reits ab 1750 ein fester Bestandteil der Therapie (Stookey und Ransohoff

1959).

Die 1965 von Sweet eingeführte Methode der selektiven Ausschaltung von

Schmerzfasern in der hinteren Trigeminuswurzel unter Schonung der takti-

len Bahnen hat sich 1974 als kontrollierte Thermokoagulation nach Sweet

und Wepsic durchgesetzt und praktisch alle früheren ablativen Operations-

methoden verdrängt (Penzholz 1986). Als weitere chirurgische Behandlung

der Trigeminusneuralgie hat sich die mikrovaskuläre Dekompression nach

Jannetta (1976) bewährt. Hierbei handelt es sich um eine mikrochirurgische

Dekompression der Trigeminuswurzel. 1981 ist die von Hakanson vorge-

stellte Glycerolinjektion im Bereich des Ganglion Gasseri hinzugekommen,

bei der Glycerol in kleinsten Mengen in die Trigeminuszisterne eingebracht

wird. Eine Modifikation der Hakanson-Methode wurde von Bremerich und

Miltner 1984 entwickelt (Bremerich und Krischek-Bremerich 1991b). Dabei

wird das sterile wasserfreie Glycerin extrakraniell in den peripheren Anteil

des betroffenen Trigeminusastes injiziert. Durch die Entwicklung der vor-

genannten Methoden wurde das noch bis in die 70er Jahre durchgeführte

Verfahren der selektiven retroganglionären Wurzeldurchschneidung nach

Spiller und Frazier verlassen (Bremerich und Krischek-Bremerich 1991b).

Jüngste Untersuchungen befassen sich mit minimal-invasiven chirurgischen

2

Eingriffen. Bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie handelt es sich

hierbei um die stereotaktische Radiochirurgie mit Bestrahlung der Trigemi-

nusäste intrakraniell (Rogers et al. 2000).

Die zweite große Gruppe von Gesichtsschmerzen wird vom myoarthropati-

schen Symptomenkomplex gebildet. Costen wies erstmals 1936 auf den Zu-

sammenhang zwischen Gesichtsschmerzen, stomatognathen Funktionsstö-

rungen und otogenen Symptomen hin, was heutzutage unter dem Krank-

heitsbild der Myoarthropathie zusammengefaßt wird. Bei der Behandlung

des muskuloskelettalen Formenkreises wurden bereits 1901 von Karolgi

Aufbißschienen eingesetzt (Ramfjord und Ash 1994).

1966 wurde von Ash und Ramfjord die Michiganschiene eingeführt, die

auch heute noch als Relaxationsbehelf Anwendung findet (Lotzmann 1984).

1970 beschrieb Schulte erstmals ein diagnostisches und physiotherapeuti-

sches Programm zur funktionellen Behandlung der Myoarthropathie. Neues-

te Untersuchungen befassen sich mit der Möglichkeit der Arthroskopie der

Kiefergelenke mit Lavage (Dahlstrom et al. 2000).

1.2 Problematik des chronischen Gesichtsschmerzes

GLAROS et al. (1995) und TÜRP et al. (1998) haben festgestellt, daß Pati-

enten mit persistierenden Gesichtsschmerzen in der Regel verschiedene Be-

handler konsultieren. Die dabei festgestellte mäßige Zufriedenheit der Pati-

enten mit den erfolgten Therapiemaßnahmen ist ein Hinweis darauf, daß in

vielen Fällen nur ein relativ beschränkter Behandlungserfolg erzielt wurde.

Ursache dafür ist, daß die Problematik bereits in der Diagnostik beginnt.

Viele Symptome des chronischen Gesichtsschmerzes unterschiedlicher Ge-

nese ähneln sich, so daß es nicht selten zur Therapie unter einer falschen

Verdachtsdiagnose kommt. Dadurch wird das klinische Bild verschleiert

und die Beschwerden verstärkt, was die weitere diagnostische Abklärung

noch erschwert (Bremerich 1988b). Siegfried (2000) schreibt beispielsweise

in einer aktuellen Studie, daß sich 50 % seiner Patienten mit diagnostizierter

Trigeminusneuralgie vorher einer unnötigen Zahnextraktion unterzogen und

3

58 % eine erfolglose Akupunktur-Behandlung auf sich genommen haben.

Weiterhin führen die komplexen Zusammenhänge der neuroreflektorischen

Steuerung des stomatognathen Systems, wo die zwei Hauptgruppen des Ge-

sichtsschmerzes mit muskuloskelettalem beziehungsweise neurologischem

Ursprung zusammentreffen, differentialdiagnostisch zu Schwierigkeiten bei

der korrekten Zuordnung der Symptome zu der jeweils vorliegenden Grund-

erkrankung. Kommt eine psychische Überlagerung hinzu, verspürt der Pati-

ent auch nach korrekt eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen häufig kei-

ne signifikante Besserung der Beschwerden (Wiegel 1990).

Um diese sich in der Symptomatik oft überlagernden Grunderkrankungen

auseinander halten zu können, beginnt die notwendige Diagnostik in einer

ausführlichen Anamnese und gezielt durchgeführten Untersuchungen, wel-

che vollständige Kenntnisse der einzelnen Krankheitsbilder voraussetzt.

1.3 Einteilung der Hauptgruppen des chronischen Gesichtsschmerzes

1.3.1 Myoarthropathie

1.3.1.1. Definition und Ätiologie

Seit seiner Erstbeschreibung durch Costen (1936) wurden für dieses Krank-

heitsbild viele verschiedene Namen verwendet. Im deutschen Sprachraum

hat sich die Bezeichnung „Myoarthropathie“ durchgesetzt, während im eng-

lischen von „Temporo-Mandibular-Joint-Syndrome“ gesprochen wird (Wie-

gel 1990). In der Schmerzklassifikation der International Association for the

Study of Pain (Merskey 1986) wird die Myoarthropathie den

Schmerzkrankheiten des muskuloskelettalen Formenkreises zugeordnet. Die

Schmerzen entstehen dabei in der verspannten direkten und indirekten

Kaumuskulatur und/oder den Kiefergelenken und werden aufgrund von Pro-

jektionsphänomenen in den verschiedensten Bereichen von Kopf und Hals

empfunden (Wiegel 1990). Die Ursachen der Myoarthropathien sind vielfäl-

tig (Schulte 1981). Man unterscheidet solche, denen primär Funktionsstö-

rungen des stomatognathen Systems zugrunde liegen (Tab. 1.1) von denen,

die sekundär Folge anderer Erkrankungen sind (Tab. 1.2).

4

Tab. 1.1 Ursachen primärer Myoarthropathien

- Okklusionsstörungen

- orofaziale Parafunktionen

- Dysgnathien

- Fehl- und Mißbildungen

- Streß

Tab. 1.2 Ursachen sekundärer Myoarthropathien

- odontogene Erkrankungen

- akute und chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen, des

Mittelohres, der Tonsillen des Pharynx und der Lymphknoten

- Tumoren im Kiefer-Gesichtsbereich

- Muskeltraumatisierungen nach Lokalanästhesie

- Traumen

- Kiefergelenkerkrankungen

- Ossifikationen von Bändern, Sehnen und Muskeln

- neurologische Erkrankungen

- psychiatrische Erkrankungen

- Migräne

- Fremdkörper

- Systemerkrankungen (Osteopathien, Myopathien)

Als Ursache primärer Myoarthropathien sind besonders Okklusionsstörun-

gen zu nennen. Diese können beispielsweise durch Zahnverlust oder prothe-

tische Maßnahmen entstanden sein. Aber auch unter psychischen Belastun-

gen und in Streßsituationen kommt es häufig zu Muskelverspannungen im

Gesichts -und Halsbereich. Ursache der sekundären Myoarthropathien sind

oft Entzündungsreize im Kopfbereich, wobei die damit verbundenen

Schmerzen über neuromuskuläre Reflexe Muskelverspannungen hervorru-

fen.

5

Schonhaltungen des Unterkiefers im Rahmen von Kiefergelenkerkrankun-

gen können auch zu Verspannungen führen. Hervorzuheben sind insbeson-

dere die neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. So treten Myo-

arthropathien beispielsweise bei der Encephalomyelitis disseminata und

dem Morbus Parkinson auf (Reich und Rossbach 1988). Die Myoarthro-

pathien im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen gehören zu den besonders

schwer behandelbaren Formen, zumal die Schmerzen bei den Patienten in

das psychodynamische Geschehen eingebunden sein können. Unter den Be-

funden bei Myoarthropathien (Tab. 1.3) stellt die schmerzhaft verspannte

Kaumuskulatur ein Leitsymptom dar (Wiegel 1990).

Tab. 1.3 Befunde bei Myoarthropathien

- Muskuläre Befunde

- schmerzhafte Verspannungen der Kaumuskulatur

- Myogelosen

- Hypertrophien (M. masseter, M. temporalis, M. pterigoideus

lateralis, Processus coronoideus)

- Ossifikationen von Bändern und Muskeln

- Arthrogene Befunde

- Druckschmerzhaftigkeit der Kiefergelenke

- Veränderungen des horizontalen Kondylenwinkels

- Kiefergelenkarthrosen

- Kiefergelenkknacken und Reiben

- Einschränkungen der Mundöffnung

- übermäßig weite Mundöffnung

- Kiefergelenkluxationen

- Kieferklemme + Kiefersperre

- intermediäre und/oder terminale Seitabweichung des

Unterkiefers bei der Mundöffnung

6

- Dentogene Befunde

- Okklusionsstörungen (Frühkontakte, Vorkontakte,

Suprakontakte, Kreuzbiß)

- Artikulationsstörungen (Balancekontakte,

Hyperbalancekontakte, fehlende Front-Eckzahn-Führung bei voll-

oder teilbezahntem Gebiß, Front-Eckzahn-Führung bei

Totalprothesen)

- exzentrische Schliffflächen

- Abrasionen

- Wurzelresorption

- Parodontale Befunde

- Parodontalabbau

- freiliegende Zahnhälse

- McCallsche Girlanden

- Gingivainfarkte

- Stillman-Clefts

- HNO-Befunde

- Tinnitus

- Ohrendruck

- Hörstörungen

- Sonstige Befunde

- Glossodynie

- Zungen-, Wangen- und Lippenimpressionen

- nicht objektivierbare Hypästhesien

7

1.3.1.2 Diagnose

Ein Großteil der Patienten gibt die hieraus entstehenden Beschwerden als

diffus ausstrahlend an. Häufig wird mit mehreren Fingern auf den betroffe-

nen Bereich gedeutet (Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Typische Handbewegung einer Patientin bei myogenem Schmerz: Hier wird nicht ein Finger, sondern die ganze Hand benutzt, um eine schmerzhafte „Region“ zu zeigen

8

Die Schmerzen können auch gezielt in einen oder mehrere Zähne projiziert

werden (Travell und Simons 1987) (Abb. 1.2).

Die Patienten stellen sich dann häufig mit „Zahnschmerzen“ und sehr genau

lokalisierten Beschwerden einem Zahnarzt vor. Die Zähne werden in Ver-

kennung der Myoarthropathie zur Beschwerdelinderung wurzelbehandelt

oder extrahiert. Nach dem Eingriff an dem vermeintlich schuldigen Zahn

werden jedoch häufig die Schmerzen im Nachbarzahn empfunden.

Abb. 1.2 Beispiel einer myogenen Schmerzprojektion: Trotz Entstehung im

vorderen Teil des M. temporalis werden die Schmerzen in den oberen

Schneidezähnen empfunden (Abbildung nach Wiegel (1990))

Muskulus temporalis

Schmerzprojektion in die Stirn

Schmerzprojektion in die oberen Incisivi

9

Isolierte Kiefergelenkschmerzen hingegen zeigt der Patient streng lokalisiert

nur mit einem Finger an (Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Typische Handbewegung einer Patientin mit arthrogenem

Schmerz: Der Zeigefinger deutet unmittelbar auf die Region des Kieferge-

lenkes

Bei diesen arthrogen bedingten Myoarthropathien geben die Patienten häu-

fig Ohrenschmerzen an. Typischerweise tritt dieser Schmerz bei Bewe-

gungsfunktionen des Unterkiefers auf. Muskuläre Inkoordination und Kie-

fergelenkschäden werden oftmals durch eine S-förmige Mundöffnungsbe-

wegung oder terminale Seitabweichung bei der Mundöffnung sichtbar.

Auch kann die Mundöffnung eingeschränkt sein. Einen Anhaltspunkt gibt

die reduzierte Schneidekantendistanz, die normalerweise mindestens 40 mm

beträgt (Siebert 1984).

Okklusions- und Artikulationsstörungen sind nicht immer offensichtlich.

Oftmals kann erst durch eine genaue klinische oder gar instrumentelle Funk-

10

tionsanalyse die Störung gefunden werden. Differentialdiagnostisch müssen

verschiedene Erkrankungen ausgeschlossen werden (Tab. 1.4), zumal die

Myoarthropathie ein sehr vielgestaltiges klinisches Bild zeigt (Schulte 1981,

Wiegel et al. 1988).

Tab. 1.4 Differentialdiagnosen zur Myoarthropathie

- Trigeminusneuralgie

- Hunt-, Sluder-, Charlin-Glossopharyngeusneuralgie

- Arteriitis temporalis

- Migräne

- Spannungskopfschmerz

- Styloidsyndrom

- Zervikalsyndrom

- Tumoren im Gesichts-Hals-Bereich

- Kleinhirnbrückenwinkeltumoren und andere intra-

kranielle Raumforderungen

- Sinusitiden

Erschwerend kommt hinzu, daß viele der diffentialdiagnostisch in Erwä-

gung zu ziehenden Erkrankungen sekundär von einer Myoarthropathie be-

gleitet werden. Hierbei ist an erster Stelle die oftmals schwierige Unter-

scheidung von der Trigeminusneuralgie zu nennen. Im Krankengut von

Wiegel (1990) hatten 62 % der Patienten mit der Überweisungsdiagnose

„Trigeminusneuralgie“ eine Myoarthropathie. Aber auch andere seltene Ge-

sichtsneuralgien zeigen das klinische Erscheinungsbild einer Myoarthro-

pathie.

Hinter der Diagnose Spannungskopfschmerz verbergen sich oftmals Ver-

spannungen der Kaumuskulatur bei psychogener Überlagerung. Schwierig

ist die differentialdiagnostische Abgrenzung beim Styloidsyndrom, das häu-

fig von einer Myoarthropathie begleitet wird. Beim Styloidsyndrom handelt

es sich um einen abnorm langen Processus styloideus durch fortgesetzte

11

Verknöcherung des Knorpels beziehungsweise des sich aus diesem entwi-

ckelnden Ligamentum stylohyoideum (Abb. 1.4).

Abb. 1.4 OPT mit Styloidsyndrom auf der linken Seite

Patient: männlich, 40 Jahre

Abnorm langer Processus styloideus (Styloidsyndrom)

mandibula

12

Weiterhin sind tumorbedingte Schmerzen den myoarthropathischen Be-

schwerden oftmals ähnlich. Kleinhirnbrückenwinkeltumoren können fast je-

des Erscheinungsbild der Myoarthropathie imitieren und stellen deshalb ei-

ne wichtige Differentialdiagnose dar. Auch die Symptome chronischer Ent-

zündungen der Nasennebenhöhlen, insbesondere der Kieferhöhlen, ähneln

der Myoarthropathie.

Die Erstuntersuchung beinhaltet neben der Prüfung von Okklusion und Ar-

tikulation immer auch die Palpation und Auskultation der Kiefergelenke

sowie die Palpation der Kaumuskulatur. Bei prothetischer Versorgung mit

Total- und Teilprothesen muß zusätzlich der Prothesensitz überprüft werden

(Bremerich 1988b).

Zur Erstbefundung gehört das OPT und die Kiefergelenkspezialaufnahme.

Gegebenenfalls muß zur weiteren diagnostischen Abklärung ein MRT der

Kiefergelenke zur Darstellung des Discus articularis (Becker et al. 1986)

sowie ein CT der Nasennebenhöhlen zur näheren Abklärung chronischer Si-

nusitiden (Schwickert 1994) durchgeführt werden.

1.3.1.3 Therapie

Die Therapie der Myoarthropathien erfolgt nach einem mehrstufigen Kon-

zept, das erstmals von Schulte (1970) angegeben wurde und durch Wiegel et

al. (1988) modifiziert, angewandt wird (Tab. 1.5).

Tab. 1.5 Therapie der Myoarthropathie

1. Stufe:

- Selbstbeobachtung

- Selbstmassage

- Physikalische Therapie

13

2. Stufe:

- krankengymnastische Übungen

- Aufbißschienentherapie

- medikamentöse Behandlung

3. Stufe:

- Entspannungstherapie (z. B. autogenes Training)

4. Stufe:

- prothetische Rehabilitation

Die Selbstbeobachtung nach Schulte (Schulte 1980) stellt ein spezielles Ver-

fahren zur Eruierung von Parafunktionen dar. Dabei wird der Tatsache, daß

diese vornehmlich unbewußt ausgeübt werden, besonders Rechnung getra-

gen. Durch Selbstmassage kann der Patient die schmerzhaft verspannte

Kaumuskulatur auflockern. In der Regel wird eine vorherige Wärmeanwen-

dung empfohlen.

Die zweite Therapiestufe besteht aus krankengymnastischen Übungen und

der Aufbißschienenbehandlung. Die Übungen sind bei muskulärer Inkoor-

dination zur Wiederherstellung des muskulären Gleichgewichts indiziert.

Sind Störungen im Kauorgan vorhanden, die auf okklusale Fehlkontakte zu-

rückzuführen sind, kann in der Regel mit Aufbißbehelfen eine sinnvolle und

erfolgreiche Vorbehandlung durchgeführt werden. Die Schiene hat dabei die

Aufgabe, störende okklusale Kontakte und damit mögliche Parafunktionen

zu beseitigen, übermäßige Belastungen der Zähne und Gelenke zu mindern

und durch Umprogrammierung des neuromuskulären Programms die Mus-

kulatur zu entspannen. Die Vielzahl der unterschiedlichen Aufbißbehelfe

lassen sich nach ihrem wesentlichen Anwendungsbereich einteilen (Lotz-

mann 1992):

A Aufbißbehelfe, die primär eine muskuläre Relaxation und Verbes-

serung der neuromuskulären Koordination bewirken sollen

14

B Aufbißbehelfe, welche primär zur mandibulären Positionierung und

artikulären Dekompression mit Korrektur der Vertikaldimension

sowie zur Entlastung komprimierter Gelenkstrukturen dienen.

Aus der Vielzahl der unterschiedlichen Entspannungsbehelfe werden bevor-

zugt die Michiganschienen (A) eingesetzt. Hierbei handelt es sich um einen

Relaxationsbehelf mit gleichmäßigem Aufbiß in allen Stützzonen und reiner

Eckzahnführung (Ash und Ramfjord 1998). Die Eckzähne des Gegenkiefers

übernehmen dann in allen exzentrischen Bewegungen, also in Laterotrusion,

Latero-Protrusion sowie Protrusion die alleinige Führung und lassen die Sei-

tenzähne diskludieren (Abb. 1.5). Durch die Michiganschiene werden somit

bestehende Okklusionsstörungen ausgeglichen und damit der Normotonus

der Kaumuskulatur wieder erreicht (Lotzmann 1984).

Abb. 1.5 Eckzahnführung bei der Michiganschiene (Seitenansicht von

links)

Bei den Aufbißbehelfen zur mandibulären Reposition und artikulären De-

kompression (B) wird zwischen Vertikalisationsschiene, Distraktionsschie-

ne, Protrusionsschiene und Repositionsschiene unterschieden. Besonders

erwähnt werden soll hier die Repositionsschiene (Gerberschiene). Sie wird

Oberkiefer

Michiganschiene

Unterkiefer

Eckzahnführung bei Laterotrusion

15

eingesetzt, wenn in der maximalen Verzahnung eine partielle oder totale

Diskusverlagerung mit spontaner Reposition vorliegt. Zur permanenten Sta-

bilisierung des Kondylus-Diskus-Komplex muß der Behandler die therapeu-

tische Unterkiefer-Position bestimmen und mit der Repositionsschiene auf

den Patienten übertragen (Abb. 1.6).

Abb. 1.6 OK-Repositionsschiene mit Retrusionsfacette im Prämolarenbe-

reich (Abbildung nach Lotzmann (1992))

Zur Unterstützung der ersten beiden Therapiestufen können Medikamente

eingesetzt werden. Dabei sind Muskelrelaxantien zur Beseitigung schmerz-

reflektorischer Muskelverspannungen und Antirheumatika zur Behandlung

akuter Arthritiden oder chronischer Gelenkentzündungen das Mittel der

Wahl. Zur primären Schmerzlinderung können zusätzlich auch Analgetika

Anwendung finden. In der nächsten Behandlungsstufe werden die vorher

genannten Maßnahmen durch Entspannungstherapien wie „Autogenes Trai-

ning“ unterstützt. In Ausnahmefällen können auch Psychopharmaka ergän-

zend eingesetzt werden. Sowie die Myoarthropathie mit den genannten the-

rapeutischen Maßnahmen erfolgreich behandelt wurde, schließt sich oftmals

eine prothetische Rehabilitation des Patienten an. Hierbei muß insbesondere

auf eine ausgeglichene Okklusion und eine ausreichende Bißhöhe geachtet

werden.

Prämolar

Schiene

Prämolar

16

1.3.2 Trigeminusneuralgie

1.3.2.1 Definition und Ätiologie

Bei der Trigeminusneuralgie handelt es sich um plötzlich einschießende,

heftigste, zum Teil fast unerträgliche oberflächlich in Haut- und Schleim-

haut empfundene Schmerzattacken eines oder mehrerer Äste des V. Hirn-

nerven (Merskey 1986). Die Schmerzen sind bevorzugt in dem 2. und 3.

Trigeminusast lokalisiert. Die Attacken dauern Sekunden bis maximal Mi-

nuten und können entweder spontan auftreten oder durch Kauen, Sprechen,

Schlucken, Berühren oder Luftzug ausgelöst werden. Zwischen den einzel-

nen Schmerzattacken bestehen keine Schmerzen (Diener 1994, Merskey

1986, Penzholz 1986).

Bei den sogenannten ideopathischen Trigeminusneuralgien wird ursächlich

von einem mikrovaskulären Kompressionssyndrom in der hinteren Schädel-

grube ausgegangen. Dabei kommt es zu einem pathologischen Kontakt zwi-

schen der Arteria cerebelli superior und der Austrittszone des Nerven aus

dem Hirnstamm oder im intraduralen Verlauf des Nerven. Die dauernden

Pulsationen führen zu einer segmentalen Demyelinisierung und daraus fol-

gend zu ephatischen pathologischen Reizübertragungen, wobei dann affe-

rente taktile Stimuli die pathologische Reizentstehung bewirken können

(Diener 1994).

1.3.2.2 Diagnose

Zur Diagnostik der Trigeminusneuralgie wurden von der Internationalen

Kopfschmerzgesellschaft folgende Kriterien beschrieben (IHS 1988, Tab.

1.6):

Tab. 1.6 Diagnose der Trigeminusneuralgie

A. Streng einseitige paroxysmale Schmerzattacken im Gesicht und im

Stirnbereich von wenigen Sekunden bis zu Minuten Dauer.

17

B. Der Schmerz erfüllt wenigstens 4 der nachfolgend genannten

Charakteristika:

1. Ausbreitung entsprechend eines oder mehrerer Äste des Nervus

Trigeminus.

2. plötzlicher heftiger, scharfer, oberflächlicher, stechender oder

brennender Schmerz.

3. sehr starke Schmerzintensität.

4. Auslösung über Triggerfaktoren durch bestimmte alltägliche

Vorgänge wie z. B. Essen, Sprechen, Waschen des Gesichts

oder Reinigung der Zähne.

5. zwischen den Schmerzepisoden komplette Beschwerdefreiheit.

C. Kein neurologisches Defizit.

D. Die Attacken haben bei jedem Patienten ein stets stereotypes Mus-

ter.

E. Ausschluß anderer Ursachen des Gesichtsschmerzes durch Anam-

nese, körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren.

Die neurologische Untersuchung ist bei der ideopathischen Trigeminusneu-

ralgie ohne pathologischen Befund, sofern der Neuralgie kein spezieller or-

ganischer Prozeß zugrunde liegt und kein neurologischer Eingriff erfolgt ist

(Soyka 1989).

Symptomatische Trigeminusneuralgien finden sich nach Herpes zoster In-

fektionen, im Rahmen einer E.d., sowie bei Tumoren der hinteren und mitt-

leren Schädelgrube, der Schädelbasis und im Bereich des Hirnstammes

(Brandt 1993). Hierbei kann es zusätzlich zu den Schmerzattacken zu einem

Dauerschmerz, zu Sensibilitätsstörungen und/oder motorischen Ausfällen

im Versorgungsgebiet des Nerven kommen. Neurinome des Nervus trige-

minus sind eine Rarität und gehen neben den Schmerzen mit Sensibilitäts-

störungen und einer Atrophie der Kaumuskulatur einher, so daß die Diffe-

rentialdiagnose zur Myoarthropathie schwierig ist (Diener 1997, Tab. 1.7).

18

Tab. 1.7 Differentialdiagnose der Trigeminusneuralgie

- Atypischer Gesichtsschmerz

- Cluster-Kopfschmerz (Bing-Horton Syndrom)

- Sinusitis maxillaris

- postherpetische Neuralgie

- Myoarthropathie

- dolor post extraktionem

Als Bildgebendes Verfahren wird die kraniale MRT mit Darstellung der Ar-

teria cerebelli superior angewandt. Bei Verdacht auf eine ursächliche E.d.

wird zusätzlich eine Liquoruntersuchung durchgeführt. In der Diskussion als

geeignetes Mittel zur Bewertung der Trigeminusnervenfunktion steht zur

Zeit noch die TSEP-Aufzeichnung (Bremerich und Krischek-Bremerich

1991c, Altenmüller et al. 1990, Hassfeld und Meinck 1992). Dabei werden

mit Hautoberflächenelektroden über Reiz und Ableiteorte die einzelnen

Nerven des Trigeminus stimuliert. Die aktive Ableitelektrode befindet sich

jeweils kontralateral zur Stimulationsseite auf den nach dem internationalem

Ten-Twenty-System mit C3 bzw. C4 bezeichneten Schädelpunkten. Die in-

differente Referenzelektrode wird auf dem Scheitelpunkt C2, die Erdelekt-

rode auf der Glabella plaziert (Jörg und Hielscher 1984). Mit einer bipolaren

Hautoberflächenelektrode werden z.B. zur Beurteilung des Nervus infraor-

bitalis die Oberlippenhälften bzw. die Nn. infraorbitales voneinander gereizt

(Abb. 1.7).

19

Abb. 1.7 Reiz- und Ableiteorte zur TSEP-Aufzeichnung (Abbildung

nach Bremerich und Krischek-Bremerich (1991c))

Grundsätzlich sollten aber TSEP-Veränderungen in der Diagnostik nur in

Kenntnis der klinischen Symptomatik beurteilt werden. Ohne den klinischen

Bezug kann die Methode keinen Hinweis auf den der Potentialschwankung

zugrundeliegenden Krankheitsprozeß geben (Bremerich und Krischek-

Bremerich 1991c).

1.3.2.3 Therapie

Aus der breit angebotenen Palette an therapeutischen Möglichkeiten hat sich

das Ulmer Therapiekonzept (Bremerich et al. 1989), welches vier Therapie-

stufen beinhaltet, im Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße-Bremen durch-

gesetzt (Tab. 1.8).

Referenzelektrode

pipolare Hautoberflächen-elektrode zur Reizung der zu untersuchenden Nerven

Referenzelektrode

Ableitelektrode

Erdelektrode

Erdelektrode

Ableitelektrode

20

Tab. 1.8 Therapiekonzept zur Behandlung neuralgiformer

Gesichtsschmerzen (Ulmer Therapiekonzept)

1. Stufe: Transcutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

2. Stufe: Medikamentöse Behandlung

3. Stufe: Glycerinblockade

4. Stufe: Neurochirurgische Verfahren

Die TENS ist definiert als nicht-invasive Methode zur Schmerzmodulation

mit dem Ziel der Schmerzlinderung bzw. –unterdrückung (Edel und Güttler

1978).

Es werden dabei periphere Nerven durch Hautelektroden stimuliert, um auf

diese Weise den schmerzhaften Bezirk durch die Stimulationsparästhesien

zu markieren. Die Elektroden können im Verlauf des Nerven, der das be-

troffene Gebiet versorgt oder an Akupunkturpunkten angelegt werden

(Klingler und Kepplinger 1981). Die TENS kann in jedem Schmerzstadium

als initiale Therapieform eingesetzt werden und eignet sich aufgrund seiner

einfachen Anwendbarkeit und der geringen Nebenwirkungen zur aktiven

Selbstbehandlung für den Schmerzpatienten (Bremerich et al. 1995). Bei

nicht ausreichender Schmerzfreiheit nach alleiniger TENS-Anwendung wird

von Bremerich und Wiegel (1992) die Kombinationstherapie von TENS und

Iontophorese nichtsteroidaler Antiphlogistika als eine weitere Therapiemög-

lichkeit gesehen.

Da die akute Attacke der Trigeminusneuralgie oft nur wenige Sekunden

dauert, ist sie einer direkten Therapie nicht zugänglich. Medikamentöse

Prophylaxe der Wahl ist daher der Einsatz des Antikonvulsivum Carbama-

zepin (Blom 1962). Ein großer Nachteil dieses Medikamentes sind die Ne-

benwirkungen wie Schläfrigkeit, Schwindel, Erbrechen und Übelkeit, wo-

durch eventuell eine Dosisreduktion notwendig wird. Eine zusätzliche me-

dikamentöse Therapiemöglichkeit besteht seit einigen Jahren in der Gabe

von Baclofen (Fromm et al. 1984), welches in seiner Wirkung zwar nicht so

effektiv ist wie Carbamazepin, aber dafür geringere Nebenwirkungen auf-

21

weist. Bei Rezidivhäufung, mangelnder Wirkung oder störender Nebenwir-

kungen bei notwendig gewordener Steigerung der medikamentösen Thera-

pie wird die 3. Stufe erreicht, die extrakranielle Glycerin-Blockade der be-

troffenen Nervenäste. Die Glycerin-Blockade wird in der Regel in Lokal-

anästhesie durchgeführt (Bupivacain). Bei Bedarf kann der Eingriff in A-

nalgosedierung oder Kurznarkose erfolgen. Dabei wird das sterile, wasser-

freie, auf 40°C erwärmte Glycerin an den betreffenden Nerven appliziert. In

Abhängigkeit von der Injektionslokalisation wird zwischen einer mesiope-

ripheren (m.p.) und einer distoperipheren (d.p.) Glycerin-Blockade unter-

schieden. Bei der m.p. Form werden 2 ml unmittelbar in die Umgebung des

Foramen ovale für den dritten oder des Foramen rotundum für den zweiten

Ast des Nervus trigeminus injiziert. Die m.p. Form ist beim ersten Trigemi-

nusast aufgrund anatomischer Gegebenheiten nicht möglich. Bei der d.p.

Form wird 1 ml Glycerin an die Foramina supraorbitale, infraorbitale

und/oder mentale injiziert. Der m.p.-Blockade wird aufgrund der geringeren

Schwellungszustände und Sensibilitätsstörungen sowie der besseren Effi-

zienz der Vorzug gegeben (Bremerich et al. 1989). Die d.p. Form wird pri-

mär durchgeführt, wenn der Patient nicht in der Lage ist, den Mund zu öff-

nen, so daß der Zugang durch die Fossa semilunaris mandibulae nicht mög-

lich ist. Bei persistierenden Schmerzen werden die Patienten den neurochi-

rurgischen Verfahren zugeführt, nämlich der Thermokoagulation nach

Sweet und Wepsic (1974) oder dem Dekompressionsverfahren nach Jannet-

ta (1976).

1.3.3 Trigeminusneuropathie


Im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie ist bei der Trigeminusneuropathie

ein Dauerschmerz charakteristisch, der wellenförmig auf- und abschwellen

kann und mit einem sensiblen Defizit verbunden sein kann. In der Anamne-

se finden sich häufig Gesichtstraumen oder kieferchirurgische Eingriffe.

22

Bisweilen manifestiert sich eine Trigeminusneuropathie auch als Komplika-

tion destruierender neurochirurgischer Operationsverfahren mit Ausbildung

einer Hypästhesie bis Anästhesia dolorosa. Der Schmerz erklärt sich aus ei-

ner partiellen Deafferenzierung nozizeptiver Bahnen (Soyka et al. 1999).

1.3.3.2 Diagnose

Die Diagnose der Trigeminusneuropathie gründet sich auf den Nachweis der

Schmerzursache, da sich in der Anamnese häufig Gesichtstraumen, wieder-

holte Interventionen im Bereich der Nasennebenhöhlen oder kieferchirurgi-

sche- beziehungsweise neurochirurgische Eingriffe finden. Apparativ sollte

auf jeden Fall eine MRT erfolgen (Soyka et. Al 1999). Zur Bewertung der

Trigeminusnervenfunktion kann eine TSEP-Aufzeichnung durchgeführt

werden (Bremerich und Krischek-Bremerich 1991 c.)

1.3.3.3 Therapie

Behandelt wird die Trigeminusneuropathie mit Hilfe des Ulmer Therapie-

konzepts (Bremerich et al. 1989) zur Behandlung neuralgiformer Gesichts-

schmerzen oder durch die von Steude (1984) favorisierte Elektrostimulation

mit verschiedenen Zugangswegen, beispielsweise der perkutanen Sonden-

implantation im Ganglion Gasseri.

1.3.4 Atypischer Gesichtsschmerz


Die International Headache Society (1988) definiert den Atypischen Ge-

sichtsschmerz als persistierenden Gesichtsschmerz ohne organische Ursa-

chen. Er tritt täglich auf, hält üblicherweise den ganzen Tag an und kann

sich von einem bestimmten Gesichtsareal im Ober- und Unterkiefer bezie-

hungsweise andere Gesichtsbereiche oder sogar in den Nacken ausbreiten.

Die Beschwerden sind einseitig bzw. in 30 % der Fälle beidseitig. Mitunter

besteht ein Monate dauerndes schmerzfreies Intervall. Die Schmerzqualität

wird als brennend, stechend, drückend oder pulsierend angegeben. Neurolo-

gische Ausfallserscheinungen, insbesondere sensible Defizite oder andere

23

körperliche Symptome fehlen. Ätiologie und Pathogenese des Atypischen

Gesichtsschmerzes sind unklar. In mehr als 2/3 der Fälle wird ein Atypi-

scher Gesichtsschmerz von einer depressiven Stimmung verfolgt (Soyka et

al. 1999).

1.3.4.2 Diagnose

Da weder bildgebende Verfahren noch körperliche Untersuchungen zum Er-

folg führen, empfehle sich die Ausschlussdiagnose als Methode der Wahl

(Pfaffenrath et al. 1992). Unter anderem können intrakraniell gelegene Tu-

moren des Nervus trigeminus oder seines Ganglions, des Kleinhirnbrü-

ckenwinkels, der Schädelbasis, der Orbita und des Nasopharynx, sowie In-

fektionen im Bereich der Kiefer oder als Folge von Zahnextraktionen einen

Atypischen Gesichtsschmerz imitieren (IHS 1988).

1.3.4.3 Therapie

Eine optimale Therapie steht noch nicht zur Verfügung. Verhaltenstherapeu-

tische Strategien erweisen sich als relativ effizient (Lesse 1960). Positive

Effekte von Antidepressiva und MAO-Hemmern als Monotherapie des Aty-

pischen Gesichtsschmerzes oder flankierend zur Verhaltenstherapie beruhen

nicht nur auf deren antidepressiven Eigenschaften, sondern auch auf zusätz-

lichen analgetischen Effekten (Pfaffenrath und Dietrich 1995). In Einzelfäl-

len wird auch über Erfolge mit TENS berichtet (Eriksson et al. 1990).

1.4 Problemstellung

Auch heutzutage ist die Diagnostik und Therapie des chronischen Gesichts-

schmerzes noch problematisch. Die Schmerzsymptome lassen sich häufig

mehreren Krankheitsbildern zuordnen, wodurch es zu therapeutischen Maß-

nahmen unter einer falschen Verdachtsdiagnose kommen kann. Anhand von

183 Patientenfällen soll in dieser Studie festgestellt werden, inwieweit es

mit Hilfe der erhobenen Anamnesen und der durchgeführten Untersuchun-

gen zu einer gesicherten Diagnose gekommen ist. Dabei ist von Interesse,

mit welchem Anteil die unterschiedlichen Krankheitsbilder im untersuchten

24

Patientenkollektiv vorlagen und ob die daraus folgende Therapie zu einer

Linderung der Beschwerden führte. Besonderer Beachtung galten dabei die

zur Bewertung der Trigeminusnervenfunktion durchgeführten TSEP´s, da

deren Validität und Rehabilität kontrovers beurteilt werden.

Ziel dieser Arbeit ist es, aktuell die Wirksamkeit von nicht operativen Be-

handlungskonzepten bei den verschiedenen Formen des chronischen Ge-

sichtsschmerzes einzuschätzen.

25

2 Material und Methode 2.1 Erhobene Patientendaten

In einer retrospektiven Studie wurden zwischen Juni 1996 und Juni 2000

183 Patienten mit unterschiedlichen Formen des chronischen Gesichts-

schmerzes untersucht und mit nicht operativen Therapiemaßnahmen behan-

delt. Die Auswertung der Patientendaten erfolgte anhand der ambulanten

und/oder stationären Krankenunterlagen der Klinik für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie des Zentralkrankenhauses Sankt-Jürgen-Straße in Bre-

men. Patienten, deren Gesichtsschmerzen sich nach weiterführender Dia-

gnostik (CT, MRT, TSEP) als Ausdruck eines übergeordneten, primär the-

rapiebedürftigen Leidens darstellten, wurden den entsprechenden Fachdis-

ziplinen zugeleitet. Neurologische Grunderkrankungen und Erkrankungen

aus dem rheumatischen Formenkreis waren ebenfalls Ausschlußkriterien

dieser Studie. Die Zuordnung der Patienten zu den einzelnen Untergruppen

des chronischen Gesichtsschmerzes richtete sich nach den Kriterien der in-

ternationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS 1988) und der International

Association for the Study of Pain (Pfaffenrath et al. 1992).

Die Therapie der Myoarthropathie umfaßte das von Schulte (1980) entwor-

fene und von Wiegel et al (1988) modifizierte mehrstufige Behandlungs-

schema bis zur prothetischen Rehabilitation:

• Therapiestufe 1 - Selbstbeobachtung

- Selbstmassage

- Physikalische Therapie

• Therapiestufe 2 - Krankengymnastik

- Schienentherapie

- Medikamentöse Behandlung

• Therapiestufe 3 - Entspannungstherapie (autogenes Training)

26

Patienten mit diagnostizierter Trigeminusneuralgie oder –neuropathie wur-

den mit dem Ulmer Therapiestufenkonzept (Bremerich et al. 1989), jedoch

ohne neurochirurgische Verfahren behandelt:

• Therapiestufe 1 - Transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

• Therapiestufe 2 - Medikamentöse Behandlung

• Therapiestufe 3 - Glycerinblockade

• (Therapiestufe 4 - Neurochirurgische Verfahren)

Atypische Gesichtsschmerzen machten ein individuelles Vorgehen mit fall-

abhängiger Gabe von Psychopharmaka notwendig.

• Therapiestufe 1 - TENS und individuelle Medikamentenkombination

(Psychopharmaka, Analgetika, Carbamazepin)

• Therapiestufe 2 - extrakranielle Glycerinblockade

Die Behandlungsergebnisse nach durchschnittlich 12 Monaten konnten nach

dem subjektiven Empfinden der Patienten 4 Kategorien zugeordnet werden:

1. Keine Besserung

2. Leichte Besserung der Beschwerden

3. Deutliche Besserung der Beschwerden

4. Vollständige Schmerzfreiheit

2.2 Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte mittels des Chi-Quadrat-Tests. Wäh-

rend sich die meisten statistischen Testverfahren immer nur auf einzelne Pa-

rameter von Verteilungen beziehen und die Form der Verteilung dabei als

bekannt voraussetzen, ist es mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests möglich, eine

Hypothese über die Form der Verteilung zu prüfen. Ergebnisse mit einer Irr-

tumswahrscheinlichkeit p < 0,05 wurden als signifikant eingestuft.

27

3 Ergebnisse

Bei den 183 Patienten handelte es sich um 140 Frauen (73 %) und 43 Män-

ner (23 %) mit einem mittleren Alter von 47 Jahren (Abb. 3.1).

Abb. 3.1 Erkrankungsalter der untersuchten Patienten mit chronischen

Gesichtsschmerzen (n = 183)

Je nach Befundkonstellation konnten vier Krankheitsbilder diagnostiziert

werden (n=183):

• Myoarthropathie n = 136 (74,5 %)

• Trigeminusneuralgie n = 22 (12,0 %)

• Trigeminusneuropathie n = 8 ( 4,5 %)

• Atypischer Gesichtsschmerz n = 17 ( 9,0 %)

512

32 36

48

24 20

5

0102030405060

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90

Erkrankungsalter

Fallz

ahl

28

3.1 Myoarthropathie

3.1.1 Anamnese und klinische Untersuchungen

Bei den 136 Fällen mit dem Beschwerdebild einer Myoarthropathie handelte

es sich um 105 Frauen (77 %) und 31 Männer (23 %). Das Erkrankungsalter

lag im Durchschnitt bei 46 Jahren (Abb. 3.2).

Abb. 3.2 Erkrankungsalter der untersuchten Patienten mit einer Myoarthro-

pathie (n = 136)

128 Patienten (94 %) litten unter einem primär myogenen Schmerz und nur 12

(6 %) unter einem rein arthrogenen. 42 Patienten (31 %) gaben bei der Anam-

nese nur rechtsseitige, 38 (28 %) nur linksseitige und 56 (41%) beidseitige

Beschwerden an. Aufgrund der durchgeführten Anamnese bei den 136 Patien-

ten mit dem Krankheitsbild einer Myoarthropathie war in 57 Fällen eine vo-

rausgegangene Erkrankung, ein vorher durchgeführter Eingriff oder ein Trau-

ma entweder die Ursache oder zumindest ein unterstützender Faktor für die

Erkrankung des stomatognathen Systems (Tab. 3.1).

512

2834

19

81

29

0

10

20

30

40

10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90Erkrankungsalter

Fallz

ahl

29

Tab. 3.1 Ursachen der Myoarthropathien im untersuchten

Patientenkollektiv (n = 57)

Fallzahl Ursache

5 akute oder chronische Entzündungen der Nasennebenhöh-

len, des Mittelohres, der Speicheldrüsen oder der Tonsillen

3 Traumen

4 Dysgnathien

2 Kiefergelenkserkrankungen

2 chronische Polyarthritis

11 HWS-Syndrom

14 zahnärztliche Eingriffe

1 muskuläre Koordinationsstörung nach Schlaganfall

4 Migräne

2 Encephalomyelitis disseminata

3 Morbus Parkinson

3 psychosomatischer Verspannungszustand nach Hörsturz

3 psychiatrische Erkrankung

57

Auf die Frage nach der Beschwerdedauer wurden ganz unterschiedliche Da-

ten angegeben. Die kürzeste Beschwerdedauer wurde mit einem Monat und

die längste mit 30 Jahren angegeben. Drei Zeiträume wurden mit insgesamt

54 Fällen (40 %) besonders häufig genannt. Der erste Zeitraum, lag mit 17

Fällen (12,5 %) bei einem Monat. Der zweite Zeitraum lag mit 18 Fällen

(13 %) bei sechs Monaten und der dritte mit 19 Fällen (13,5 %) bei einem

Jahr (Abb. 3.3). Die mittlere Beschwerdedauer lag bei ca. 2 ½ Jahren.

Abb

. 3.3

Von

den

Pat

ient

en a

ngeg

eben

e B

esch

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iagn

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ierte

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(n =

136

)

17

9

76

4

18

21

3

00

19

1110

8

1

32

3

1

5

01

01

10

00

00

00

01

10

00

01

002468101214161820

01

23

45

67

89

1011

12

34

56

78

910

1112

1314

1516

1718

1920

2122

2324

2526

2728

2930

Besc

hwer

deda

uer

Fallzahl

<---

----

---J

ahre

----

----

--->

<- -

- Mon

ate

--->

31

Bei der klinischen Untersuchung wurden folgende Befunde festgestellt

(Tab. 3.2):

Tab. 3.2 Befunde bei 136 untersuchten Patienten mit der Diagnose einer

Myoarthropathie

Fallzahl Befund

Muskuläre Befunde

129 - schmerzhafte Muskelverspannungen

Arthrogene Befunde

29 - Kiefergelenkknacken

52 - Druckschmerzhaftigkeit der Kiefergelenke

17 - eingeschränkte Mundöffnung

1 - Kiefersperre

75 - röntgenologisch degenerative Veränderung der

Kiefergelenke

Dentogene Befunde

67 - Okklusionsstörungen

HNO-Befunde

5 - Tinnitus

Zur weiterführenden Diagnostik wurden unterschiedliche bildgebende Ver-

fahren eingesetzt (Tab. 3.3). Abbildung 3.4 – 3.7 zeigen beispielhaft patho-

logische Befunde von Patienten

32

Tab. 3.3 Durchgeführte bildgebende Verfahren zur Diagnostik der Myo-

arthropathie (n = 136)

Untersuchung Fallzahl pathologisch nicht nicht sicher

pathologisch beurteilbar

OPT 78 68 6 4

KG-Spezialauf- 71 63 6 2

nahme

MRT der 15 9 6 /

Kiefergelenke

CT der NNH 6 / 6 /

33

Abb. 3.4 OPT mit Arthrose des rechten Kiefergelenkes

Patient: männlich, 59 Jahre

Osteophyten

Geröllzyste

Collum man-dibulae

mandibula

34

Abb. 3.5 OPT mit Zustand nach Collumfraktur links

Patient: weiblich, 68 Jahre

degenerative Verän-derung des Collum mandibulae

mandibula

35

Abb. 3.6 MRT des rechten Kiefergelenkes bei geschlossenem Mund, wobei

der Discus articularis vollständig vor das Kieferköpfchen verlagert ist


fossa mandibularis

discus articularis

collum mandibulae

musculus ptery-goideus lateralis

36

Abb. 3.7 MRT des rechten Kiefergelenks bei geöffnetem Mund mit noch

weiter nach ventral verlagertem Discus articularis


fossa mandibularis

collum mandibulae

discus articularis

musculus ptery-goideus lateralis

37

3.1.2 Therapie

Die Therapie erfolgte nach dem von Wiegel et al. (1988) beschriebenen

mehrstufigen Konzept zur Behandlung der Myoarthropathien. Die erste

Therapiestufe wurde in 90 Fällen angewandt, wobei in 21 Fällen eine vorhe-

rige Wärmeanwendung in Form von Rotlicht empfohlen wurde. Begleitend

sollten 17 Patienten wegen einer diagnostizierten eingeschränkten Mund-

öffnung Mundöffnungsübungen durchführen. Dies geschah in 15 Fällen mit

Hilfe eines Mundspatels und in zwei Fällen mit Hilfe eines Mundspreizgerä-

tes (Therabite).

In der zweiten Therapiestufe kamen folgende Behandlungen zur Anwen-

dung (Tab. 3.4):

Tab. 3.4 Therapien innerhalb der zweiten Behandlungsstufe (n = 89)

Behandlung Fallzahl

krankengymnastische 40

Übungen

Michiganschiene 59

Gerberschiene 16

Änderung einer vorhandenen 10

Aufbißschiene (Aufbau einer adjustierten Oberfläche)

Die Michiganschiene wurde vorwiegend zur Ausschaltung okklusalbeding-

ter Parafunktionen sowie zur Therapie von Gelenk- und Muskelbeschwer-

den eingesetzt und weniger zur Behandlung des Gelenkknackens. Die Ger-

berschiene wurde verwand, wenn eine permanente Stabilisierung des Kon-

dylus-Diskus-Komplexes nötig war. Beide Behandlungsstufen wurden zum

Teil medikamentös unterstützt (Tab. 3.5)

38

Tab. 3.5 Medikamentöse Therapie bei diagnostizierter Myoarthropathie

(n=136)

Medikament Fallzahl

Analgetika 19

Muskelrelaxantia 20

Antirheumatika 8

Muskelrelax. u. Antirheumatika 23 in Kombination

Psychopharmaka 9

Bupivacaininjektionen 10

Die von Wiegel et al. (1988) in der dritten Behandlungsstufe angegebenen

Entspannungstherapien wurden in 10 Fällen angewandt. Bei 10 Patienten

wurden keinerlei Therapiemaßnahmen durchgeführt. In fünf Fällen davon

wurden die Patienten zur Weiterbehandlung an den Hauszahnarzt überwie-

sen und in fünf Fällen sind die Patienten zur geplanten Therapie nicht mehr

erschienen.

39

3.1.3 Behandlungsergebnisse

Von den 136 Patienten mit diagnostizierter Myoarthropathie brachen 32

(23 %) die Therapie vorzeitig ab oder wurden zur Weiterbehandlung an den

Hauszahnarzt überwiesen. Somit konnte bei 104 Patienten ein Behandlungs-

ergebnis erhoben werden (Abb. 3.8). Eine erhebliche Schmerzreduktion

oder eine komplette Schmerzfreiheit gaben 72 Patienten (69 %) an. Dies

konnte mit Hilfe der ersten Therapiestufe in 13 Fällen, der zweiten Thera-

piestufe und 57 Fällen und der dritten Therapiestufe in zwei Fällen erzielt

werden. In der Therapiestufe zwei war die Anzahl der Patienten mit mindes-

tens erheblicher Schmerzreduktion (79 %) signifikant (p< 0,01) am höchs-

ten. Bei den insgesamt 31 Patienten, bei denen nur eine leichte oder keine

Reduktion der Beschwerden erreicht wurde, waren noch weitere Behand-

lungen vorgesehen. Aus dieser Gruppe wurden die fünf Patienten, die sich

in der Therapiestufe I befanden, mit Hilfe der nächsten Therapiestufe wei-

terbehandelt. Die 19 Patienten, die sich davon in der Therapiestufe II befan-

den, wurden in 16 Fällen einer erneuten Schienenbehandlung durch Ände-

rung der adjustierten Oberfläche in Kombination mit krankengymnastischer

Therapie zugeführt und in drei Fällen in der dritten Therapiestufe weiterbe-

handelt. Bei drei Patienten aus der dritten Therapiestufe, bei denen keine

oder nur eine leichte Schmerzreduktion erzielt wurde, konnte zusätzlich eine

depressive Stimmung diagnostiziert werden. Aus diesem Grund wurden jene

Patienten zunächst zur psychologischen Behandlung an entsprechende

Fachärzte überwiesen.

40

2 143

18

46

37

2

7

20

00

10

20

30

40

Therapiestufe 1 Therapiestufe 2 Therapiestufe 3

Anzahl

keine Besserung leichte Besserung erhebliche Besserung Schmerzfreiheit

Abb. 3.8 Behandlungserfolg bei Patienten mit Myoarthropathie in den ein-

zelnen Therapiestufen (n = 104)

Um die Wirksamkeit der Aufbißbehelfe festzustellen, wurden diese separat

betrachtet (Abb. 3.9.):

Bei den 67 Patienten, bei denen eine Schienenbehandlung durchgeführt

wurde, geschah dies in 53 Fällen (79 %) mit Hilfe der Michiganschiene und

in 14 Fällen (21 %) mit Hilfe der Gerberschiene. Bei der Behandlung mit

der Michiganschiene konnte in 35 Fällen (66 %) eine deutliche Reduktion

der Schmerzsymptomatik bis hin zur Schmerzfreiheit erzielt werden. Mit

der Gerberschiene war dies in acht Fällen (57 %) möglich. Keine Besserung

erreichte man mit der Michiganschiene in 3,7 % und mit der Gerberschiene

in 14,2 %.

41

Michiganschiene (n = 53)

Gerberschiene (n = 14)

Abb. 3.9 Angegebene Beschwerdebesserung durch die

Schienenbehandlung (n = 67)

In den drei Fällen, in denen als unterstützende Maßnahmen die TENS

durchgeführt wurde, führte dies in keinem Fall zu einer Reduktion der Be-

schwerden.

Außerhalb der von Wiegel (1990) beschriebenen Behandlungsstufen lag der

Versuch mit Hilfe von Bupivacaininjektionen eine Ausschaltung der

Schmerzen des Kiefergelenks oder der Muskulatur zu erreichen. Diese wur-

den je nach Schmerzlokalisation intra- beziehungsweise periartikulär oder

intramuskulär verabreicht. In den sieben Fällen, in denen ein Behandlungs-

ergebnis dokumentiert werden konnte, wurde nur in einem Fall eine deutli-

che Schmerzreduktion erreicht. In einem weiteren Fall konnte nur eine

leichte und in fünf Fällen keine Reduktion der Beschwerden erzielt werden.

2

16

24

11

24 5

3

0

5

10

15

20

25

30

keine leichte erhebliche Schmerz- Besserung Besserung Besserung freiheit

42

3.2 Trigeminusneuralgie


Im untersuchten Patientenkollektiv wurde in 22 Fällen eine Trigeminusneural-

gie diagnostiziert. Dabei handelte es sich um acht Männer (36 %) und 14

Frauen (64 %). Kein Patient war bei Erkrankung jünger als 30 Jahre. Der Häu-

figkeitsgipfel lag zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr (Abb. 3.10), das mitt-

lere Alter bei 61 Jahren.

Abb. 3.10 Erkrankungsalter der untersuchten Patienten mit einer

Trigeminusneuralgie (n = 22)

23

6

2

8

1

0

2

4

6

8

10

30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90Erkrankungsalter

Fallz

ahl

43

Die rechte Gesichtshälfte war mit 13 Fällen (59 %) häufiger befallen als die linke

Gesichtshälfte mit neun Fällen (41 %). Bis auf einen Fall waren nur der zweite und

dritte Trigeminusast betroffen (p<0,05) (Abb. 3.11).

Anamnestisch lag als Besonderheit bei zwei Patienten eine E.d. vor.

Abb. 3.11 Verteilung der betroffenen Trigeminusäste bei diagnostizierter

Trigeminusneuralgie (n = 22)

Die Schmerzdauer variierte stark, wobei die Mehrzahl der Patienten seit

mindestens einem Jahr unter den Beschwerden litten (p>0,01). Die mittlere

Beschwerdedauer lag bei ca. 4 ½ Jahren (Abb. 312).

Abb. 3.12 Von den Patienten angegebene Beschwerdedauer bei diag-

nostizierter Trigeminusneuralgie (n = 22)

1

8

5

0 0

8

00

2

4

6

8

10

V1 V2 V3 V1+V2 V1+V3 V2+V3 V1+V2+V3

Fallz

ahl

1

34

2 21

0

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2

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0

2

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5

1 M

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6 M

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1 Ja

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2 Ja

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4 Ja

hre

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6 Ja

hre

7 Ja

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8 Ja

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9 Ja

hre

10 Ja

hre ...

19 Ja

hre

20 Ja

hre

über

20

Jahr

e

Beschwerdedauer

Fahl

lzah

l

44

3.2.2. Therapie

Bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie kamen die ersten drei Behand-

lungsstufen des Ulmer Therapiekonzeptes zur Anwendung (Abb. 3.13). Die

Therapiestufe I kam nur in Kombination mit den anderen Therapiestufen zur

Anwendung. Eine rein medikamentöse Behandlung wurde bei drei Patienten

durchgeführt. Insgesamt wurden 21 der 22 Patienten medikamentös mit

Carbamazepin behandelt (400 – 1200 mg/Tag). Da bei einer Patientin auf

dieses Präparat eine Allergie bestand, wurden alternativ Baclofen und Ga-

bapentin eingesetzt. Zusätzlich wurden von 20 Patienten (91 %) Analgetika

eingenommen. Begleitend wurde bei vier Patienten eine TENS-Behandlung

durchgeführt. In der dritten Therapiestufe wurden 19 Patienten mit

extrakraniellen Glycerinblockaden behandelt. 17 Glycerin-Blockaden wur-

den mesioperipher (91 %) und zwei wurden distoperipher (9 %) appliziert.

Bei vier Patienten war eine Zweitinjektion notwendig, da mit der Erstinjek-

tion keine oder nur eine geringe Beschwerdebesserung erzielt wurde.

Therapiestufe I: TENS

Therapiestufe II: medikamentöse Behandlung

Therapiestufe III: Glycerinblockade

Abb. 3.13 Verteilung der durchgeführten Therapiestufen bei vorhandener

Trigeminusneuralgie im untersuchten Patientenkollektiv (n = 22)

03

19

0

5

10

15

20

Therapiestufe I Therapiestufe II Therapiestufe III

Fallz

ahl

45


Die Behandlungsergebnisse wurden entsprechend 3.1.3 erhoben. Bezogen

auf die einzelnen Therapieschritte ergab sich die in Abb. 3.14 aufgeführte

Verteilung. Die Therapiestufe I, in der die TENS-Behandlung erfolgt, wurde

in keinem Fall separat durchgeführt. Bei allen Patienten war die Ersttherapie

die medikamentöse Behandlung mit Carbamazepin oder Baclofen. Bei vier

Patienten wurde die TENS-Behandlung aber begleitend zur medikamentö-

sen Therapie eingesetzt. Jedoch führte dies in keinem Fall zu einer zusätzli-

chen Schmerzreduktion. In der Therapiestufe II kam es in einem Fall durch

die Gabe von Carbamazepin nur zu einer leichten Reduktion der Beschwer-

den. Hier wurde die Glycerin-Blockade als nächste therapeutische Maß-

nahme geplant. Bei zwei Patienten ist allein durch die medikamentöse Be-

handlung mit Carbamazepin eine so erhebliche Schmerzreduktion eingetre-

ten, dass die Behandlung damit abgeschlossen werden konnte. In den 19

Fällen, in denen eine Glycerin-Blockade durchgeführt wurde, konnte in ei-

nem Fall keine Besserung erreicht werden. Bei jener Patientin deutete der

Gesamtverlauf jedoch auf eine starke psychische Überlagerung hin, weshalb

als nächstes eine psychologische Betreuung veranlasst wurde. Bei zwei Pa-

tienten konnte mit Hilfe der dritten Therapiestufe nur eine leichte Reduktion

der Beschwerden erzielt werden. In dem einen Fall handelte es sich um ei-

nen der beiden Patienten mit diagnostizierter E.d. Hier konnte trotz vierma-

liger stationärer Behandlungen über insgesamt zwei Jahre nur eine geringe

Schmerzreduktion erreicht werden. In dem anderen Fall, bei dem eine E.d.

vorlag, gab der Patient bereits nach einmaliger Glycerin-Blockade eine er-

hebliche Reduktion der Beschwerden an. Insgesamt konnte mit Hilfe des

Ulmer Therapiekonzeptes bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie in

18 Fällen (82 %) eine erhebliche Schmerzreduktion bis hin zur absoluten

46

Schmerzfreiheit erzielt werden (p< 0,01). Dies wurde in zwei Fällen (11 %)

durch die Gabe von Carbamazepin und in 16 Fällen (89 %) durch Glyce-

rinblockaden erreicht.

0 01

01

2

0

2

7

0 0

9

0

2

4

6

8

10


Anzahl


Abb. 3.14 Behandlungserfolg bei Patienten mit Trigeminusneuralgie in den

einzelnen Therapiestufen (n = 22)

47

3.3 Trigeminusneuropathie


Bei den 8 Patienten mit einer Trigeminusneuropathie handelt es sich um

sechs Frauen (75 %) und 2 Männer (25 %). Sämtliche Patienten waren älter

als 40 Jahre, wobei das mittlere Alter bei 64 Jahren lag (Abb. 3.15).

Abb. 3.15 Erkrankungsalter der untersuchten Patienten mit einer

Trigeminusneuropathie (n = 8)

Die rechte Gesichtshälfte war in fünf Fällen (63 %) und die linke in drei

Fällen (37 %) befallen. Bis auf einen Fall war nur der zweite und dritte Tri-

geminusast betroffen (Abb. 3.16) (p<0,05).

1

3

1 1

2

0

1

2

3

4

40-50 50-60 60-70 70-80 80-90Erkrankungsalter

Fallz

ahl

48

Abb. 3.16 Verteilung der betroffenen Trigeminusäste bei diagnostizierter

Trigeminusneuropathie (n = 8)

In sieben der acht Fälle fanden sich in der Anamnese Gesichtstraumen oder

kieferchirurgische Interventionen, welche die Beschwerden auslösten.

Die Beschwerdedauer lag in den meisten Fällen unter einem Jahr (p>0,05)

und lag im Mittel bei 12 Monaten (Abb. 3.17).

Abb. 3.17 Von den Patienten angegebene Beschwerdedauer bei diagnosti-

zierter Trigeminusneuropathie (n = 8)

0

2

4

0 0 0

2

00

1

2

3

4

5

6

1 M

onat

3 M

onat

e

6 M

onat

e

9 M

onat

e

12M

onat

e

2 Ja

hre

3 Ja

hre

4 Ja

hre

5 Ja

hre

6 Ja

hre

7 Ja

hre

8 Ja

hre

Beschwerdedauer

Fallz

ahl

1

2

3

0 0

2

00

1

2

3

4

V1 V2 V3 V1+V2 V1+V3 V2+V3 V1+V2+V3

Fallz

ahl

49

3.3.2 Therapie

Bei der Therapie der Trigeminusneuropathie kamen die ersten drei Behand-

lungsstufen des Ulmer Therapiekonzeptes zur Anwendung (Abb. 3.18). Die

TENS-Behandlung kam nur in Kombination mit den anderen Behandlungs-

stufen zur Anwendung. Alle Patienten wurden medikamentös mit Carbama-

zepin behandelt. Die Minimaldosis lag bei 600 mg und die Maximaldosis

bei 1200 mg pro Tag. Unterstützend wurde in zwei Fällen die TENS-

Behandlung angewandt. Analgetika wurden regelmäßig und zusätzlich von

sechs Patienten (75 %) eingenommen. Bei drei Patienten war die Behand-

lung nach der medikamentösen Therapie abgeschlossen. Bei fünf Patienten

wurden zusätzlich Glycerin-Blockaden durchgeführt. Vier Glycerin-

Blockaden (80 %) wurden mesioperipher und eine distoperipher (20 %) ap-

pliziert. Eine Zweitinjektion war bei einem Patienten notwendig, da eine

Restsymptomatik vorhanden war.

Therapiestufe I: TENS

Therapiestufe II: medikamentöse Therapie

Therapiestufe III: Glycerinblockade

Abb. 3.18 Verteilung der durchgeführten Therapiestufen bei vorhandener

Trigeminusneuropathie im untersuchten Patientenkollektiv (n = 8)

0

3

5

0

1

2

3

4

5

6

Therapiestufe I Therapiestufe II Therapiestufe III

50

Insgesamt war die Therapie in 7 der 8 Fälle abgeschlossen. In drei Fällen

wurden aufgrund der als Nebenbefund diagnostizierten Myoarthropathie

weitere Maßnahmen ergriffen.


Abb. 3.19 zeigt die von den Patienten angegebene Beschwerdebesserung in

Bezug auf die durchgeführte Therapie.

Wie bei der Trigeminusneuralgie wurden als erste therapeutische Maßnah-

men alle Patienten mit Carbamazepin behandelt. Begleitend wurde in zwei

Fällen die TENS-Behandlung angewandt. Aber im Gegensatz zur Trigemi-

nusneuralgie, hat diese Therapie in beiden Fällen zur weiteren Schmerzre-

duktion geführt. Drei Patienten gaben durch die Behandlung in der Thera-

piestufe II eine erhebliche Reduktion der Beschwerden oder Schmerzfrei-

heit an, weshalb in diesen Fällen die Behandlung abgeschlossen werden

konnte. Die übrigen fünf Patienten wurden unter Anwendung von Glycerin-

Blockaden weiterbehandelt. In einem Fall konnte auch mit Hilfe dieser The-

rapie nur eine leichte Reduktion der Beschwerden erreicht werden. Insge-

samt wurde eine erhebliche Schmerzreduktion oder komplette Schmerzfrei-

heit in sieben (87,5 %) von acht Fällen erreicht (p< 0,05). Dies geschah in

drei Fällen (43 %) mit Hilfe der Carbamazepingabe und in vier Fällen (57

%) mit Hilfe der Glycerinblockade.

51

0 0 00 0

1

0

2

3

0

1 1

0

1

2

3


Anzahl


Abb. 3.19 Beschwerdebesserung nach erfolgter Therapie (n=8)

3.4 Atypischer Gesichtsschmerz


Bei den 17 Patienten mit der Diagnose „Atypischer Gesichtsschmerz“ han-

delt es sich um 15 Frauen (88 %) und 2 Männer (12 %). Das Erkrankungsal-

ter lag zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr (Abb. 3.20), wobei das mittlere

Alter 57 Jahre betrug.

Abb. 3.20 Erkrankungsalter der untersuchten Patienten mit einem

Atypischen Gesichtsschmerz (n = 17)

2

5

4

2

3

1

0

1

2

3

4

5

6

30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90Erkrankungsalter

Anz

ahl

52

Die rechte Gesichtshälfte war achtmal, die linke fünfmal und viermal beide

Seiten betroffen. Sämtliche Patienten litten unter den Gesichtsschmerzen

schon mindestens ein Jahr und im Mittel 8,5 Jahre (Abb. 3.21).

Abb. 3.21 Von den Patienten angegebene Beschwerdedauer bei diagnosti-

zierten Atypischen Gesichtsschmerzen (n = 17)

Bei der Diagnose des Atypischen Gesichtsschmerzes führen weder bildge-

bende Verfahren noch körperliche Untersuchungen zum Erfolg, weshalb

sich die Ausschlussdiagnose als Methode der Wahl empfiehlt (Pfaffenrath et

al. 1992). Daher wurden die zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolg-

ten Untersuchungen separat betrachtet (Tab. 3.6). In einem Fall hat sich eine

MRT des Kopfes als pathologisch erwiesen. Diagnostiziert wurde ein

Mikroadenom der Adenohypophyse mit erhöhter STH-Produktion. Weiter-

hin zeigte ein TSEP einen pathologischen Befund mit signifikanter Latenz-

verzögerung auf der schmerzenden Seite. In drei Fällen waren die TSEP-

Aufzeichnungen nicht sicher beurteilbar, weil entweder nur eine leichte, je-

doch noch nicht pathologisch zu bewertende Latenzverzögerung vorlag oder

0

2 2

4

2

1

0 0 0

1 1

0 0 0

1

0 0

2

0 0 0 0

1

00

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 25 26 27 28 29 30 31

Beschwerdedauer

Anz

ahl

53

durch mangelhafte Entspannung des Patienten Reiz- oder Muskelartefakte

keine sicher beurteilbare Aufzeichnung zuließen. Alle anderen Untersu-

chungen waren beurteilbar und in keinem Fall als pathologisch eingestuft

worden.

Tab. 3.6 Durchgeführte Untersuchungen bei Patienten mit Atypischen Ge-

sichtsschmerzen (n=17)

Untersuchung Fallzahl pathologisch nicht nicht sicher

pathologisch beurteilbar

MRT des Kopfes 14 1 13

CT des Kopfes 3 3

CT der NNH 3 3

Knochenszinti- 1 1 graphie des UK

TSEP 5 1 1 3

3.4.2 Therapie

In den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Migräne und Kopfschmerz-

gesellschaft wird beschrieben, dass eine optimale Therapie bei der Behand-

lung der atypischen Gesichtsschmerzen noch nicht zur Verfügung steht und

erschwerend hinzukommt, dass das Krankheitsbild oft von einer depressiven

Stimmung verfolgt wird (Soyka et al. 1999). Aus diesem Grund mußte die

medikamentöse Therapie bei den Patienten individuell angepasst werden

(Tab. 3.7). Bei drei Patienten wurde keine Therapie eingeleitet, da sie zur

Weiterbehandlung an andere Fachkliniken überwiesen wurden. Fünf Patien-

ten mussten auf Grund einer zusätzlich diagnostizierten depressiven Erkran-

kung mit Antidepressiva behandelt werden. In zehn Fällen wurde mit Car-

bamazepin therapiert und in elf Fällen mit Glycerin-Blockaden. Bei zehn

Patienten wurden diese mesioperipher und bei einem Patienten distoperipher

54

appliziert. In drei Fällen erfolgte eine Zweitinjektion, da eine Restsympto-

matik vorhanden war.

Tab. 3.7 Therapie bei Atypischen Gesichtsschmerzen (n = 17)

Patient. Medikamentöse TENS Glycerin-Blockade

Nr. Therapie

1-2 Psychopharmaka ja Glycerin-Blockade

3 / / Glycerin-Blockade

4 Carbamazepin / /

Psychopharmaka

5 Analgetika ja /

6-11 Carbamazepin Glycerin-Blockade

12-13 Carbamazepin / Glycerin-Blockade

Psychopharmaka

14 Carbamazepin / /

15-17 keine Behandlung / /


Bei der Unterteilung in die einzelnen Therapiestufen kam es zu den in Abb.

3.22 aufgeführten Behandlungsergebnissen.

Bei drei Patienten wurde eine medikamentöse Therapie durchgeführt. Un-

terstützend erfolgte bei einem Patienten eine TENS-Behandlung. In keinem

Fall führten diese Therapiemaßnahmen zu einer Schmerzreduktion. In elf

Fällen wurde die zweite Therapiestufe durchgeführt. Bei fünf Patienten (46

%) führte dies zu keiner, bei drei Patienten (27 %) nur zu einer leichten und

bei drei Patienten (27 %) zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden.

In einem Fall mit deutlicher Schmerzreduktion erfolgte auch eine TENS-

Behandlung, welche zu der angegebenen Beschwerdebesserung geführt hat.

In einem weiteren Fall hat eine TENS-Behandlung keinen therapeutischen

Nutzen gezeigt. Vier Patienten, die trotz Glycerin-Blockaden keine oder nur

55

eine geringe Reduktion der Beschwerden angaben, wurden auf Grund ihrer

zusätzlich diagnostizierten depressiven Erkrankung zur psychologischen

Weiterbehandlung überwiesen. In drei Fällen, in denen eine deutliche

Schmerzreduktion erzielt wurde, konnte die Behandlung abgeschlossen

werden. Insgesamt wurde in 57 % keine, in 21,5 % eine leichte und in

21,5 % eine deutliche Reduktion der Beschwerden erzielt.

3

5

0

3

0

3

0 00

1

2

3

4

5

Therapiestufe 1 Therapiestufe 2

Anzahl


Therapiestufe I: medikamentöse Therapie

Therapiestufe II: Glycerin-Blockade

Abb. 3.22 Verteilung der von den Patienten angegebenen Schmerzreduktion

in Bezug auf die durchgeführten Therapiestufen (n = 14)

56

3.5 Ergebnisse der TSEP-Aufzeichnungen

In den eigenen Untersuchungen wurde in 35 Fällen ein TSEP aufgezeichnet

(Abb. 3.23). Dafür wurde das Gerät Nicolet IV D der Firma Nicolet-EME

GmbH verwandt.

In sechs Fällen konnte die Registrierung nicht oder nur eingeschränkt beur-

teilt werden. In einem Fall war die klinisch erkennbare Läsion des N. alveo-

laris inferior elektrophysiologisch nicht zu belegen, da mangelnde Entspan-

nung und dadurch starke Muskelartefakte beide Ableitungen überlagerten.

In zwei weiteren Fällen waren die Registrierungen auch auf Grund starker

Muskelartefakte nicht beurteilbar, wobei jedoch keine Sensibilitätsstörungen

vorlagen. In den übrigen drei Fällen war nur eine leichte, aber noch nicht als

pathologisch zu bewertende Latenzverzögerung zu erkennen.

Bei 28 Patienten waren die TSEP-Aufzeichnungen beurteilbar, wovon in 13

Fällen kein pathologischer Befund feststellbar war und in 15 Fällen die

TSEP´s als pathologisch eingestuft wurden. In zwei Fällen ohne TSEP-

Befund lag aber eine klinisch nachweisbare Sensibilitätsstörung vor. Bei

den 15 Patienten mit pathologischen TSEP´s waren zwei Patienten, die unter

einer Trigeminusneuralgie litten und an einer E.d. erkrankt waren. In beiden

Fällen waren die Registrierungen eindeutig als pathologisch beurteilt wor-

den, wobei in einem Fall nicht nur auf der erkrankten Gesichtshälfte, son-

dern auch auf der eigentlich gesunden ein pathologischer Befund aufge-

zeichnet wurde. Diese pathologische TSEP-Registrierung auf der erkrankten

wie auf der gesunden Gesichtshälfte war noch bei einem weiteren Patienten

mit Trigeminusneuralgie zu sehen. In sechs der 15 Fälle mit pathologischem

Befund war klinisch eine Sensibilitätsstörung nachweisbar. Vergleicht man

die einzelnen Krankheitsbilder untereinander, waren die TSEP-

Aufzeichnungen bei der Trigeminusneuralgie in 9 % nicht sicher patholo-

gisch, in 45,5 % ohne Befund und in 45,5 % pathologisch. Bei der Trigemi-

nusneuropathie waren sie in 14 % nicht sicher pathologisch, in 29 % ohne

Befund und in 57 % pathologisch. Beim Atypischen Gesichtsschmerz waren

57

sie in 60 % nicht sicher pathologisch, in 20 % ohne Befund und in 20 % pa-

thologisch.

Insgesamt waren die Aufzeichnungen in 18 % nicht sicher pathologisch, in

38 % ohne Befund und in 44 % pathologisch.

2

10 10

12

43

1 1

0

5

10

Nicht sicherpathologisch

Ohne Befund pathologisch

Trigeminusneuralgie

Trigeminus neuropathie

Atypischer Gesichtsschmerz

Abb. 3.23 Untersuchungsergebnisse bei den SPEP-Aufzeichnungen (n = 34)

.

58

3.6 Behandlungserfolg durch Nervblockaden

Um die Effektivität der Glycerin-Blockade bei der Behandlung der Trige-

minusneuralgie, der Trigeminusneuropathie und des Atypischen Gesichts-

schmerzes besser beurteilen zu können, wurde deren Wirkung bezüglich der

Schmerzreduktion mit den einzelnen Krankheitsbildern verglichen (Tab.

3.8). Von den 35 durchgeführten Glycerin-Blockaden führten sechs (17 %)

zu keiner, sechs (17 %) zu einer leichten und 13 (37 %) zu einer erheblichen

Reduktion der Beschwerden . In sechs Fällen (29 %) wurde durch die Nerv-

blockaden eine absolute Schmerzfreiheit erzielt. Vergleicht man die Krank-

heitsbilder untereinander, konnte bei der Trigeminusneuralgie in 84 % , bei

der Trigeminusneuropathie in 80 % und beim atypischen Gesichtsschmerz

in 27 % eine erhebliche Reduktion der Beschwerden bis hin zur Schmerz-

freiheit erreicht werden. Insgesamt gaben 23 Patienten (65 %) eine erhebli-

che Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit mit Hilfe der Glycerin-

Blockade an (p> 0,05).

Tab. 3.8 Behandlungserfolg beim chronischen Gesichtsschmerz durch

Glycerinblockaden (n = 35)

Krankheits- keine Leichte erhebliche Schmerz- bild Besserung Besserung Besserung freiheit Trigeminus- neuralgie 1 2 7 9 Trigeminus- neuropathie / 1 3 1 Atypischer Gesichtsschmerz: 5 3 3 /

59

3.7 Gesamttherapieerfolg

Um den Gesamttherapieerfolg besser beurteilen zu können, wurden alle Be-

handlungsergebnisse der vier untersuchten Krankheitsbilder miteinander

verglichen (Tab. 3.9). Wird das gesamte Patientenkollektiv betrachtet, konn-

te unter 148 Fällen, bei denen ein Behandlungsergebnis dokumentiert wur-

de, in 11 % keine, in 21 % eine leichte und in 41 % eine deutliche Schmerz-

reduktion erzielt werden. In 27 % der Fälle gaben die Patienten eine kom-

plette Schmerzfreiheit an. Bei 36 Patienten konnte kein Behandlungsergeb-

nis erhoben werden. In 32 Fällen davon handelte es sich um Patienten mit

einer diagnostizierten Myoarthropatie, von denen 26 zur Weiterbehandlung

an den Hauszahnarzt überwiesen wurden und sechs nach Einleitung der

Therapiemaßnahmen zum Wiedervorstellungstermin nicht erschienen wa-

ren. Bei den drei Patienten ohne Behandlungsergebnis und diagnostizierten

Atypischen Gesichtsschmerzen handelte es sich ausschließlich um Patien-

ten, die zur Weiterbehandlung an andere Fachkliniken überwiesen wurden.

Bei 47 Patienten konnte nur eine leichte oder keine Reduktion der Schmerz-

symptomatik erreicht werden. In 45 Fällen davon war die Behandlung noch

nicht abgeschlossen. Entweder wurden sie mit Hilfe der nächsten Therapie-

stufe des jeweiligen Behandlungskonzeptes weiter therapiert oder an andere

Fachbereiche überwiesen. Werden die einzelnen Krankheitsbilder unterein-

ander verglichen, so konnte bei den Myoarthropathiepatienten in 69 % , bei

den Patienten mit Trigeminusneuralgie in 86 %, bei den Patienten mit Tri-

geminusneuropathie in 87,5 % und bei den Patienten mit Atypischen Ge-

sichtsschmerzen in 21,5 % eine deutliche Reduktion der Beschwerden bis

zur Schmerzfreiheit erzielt werden. Insgesamt gaben von den 148 Patienten,

bei denen ein Behandlungsergebnis dokumentiert wurde, 101 Patienten

(68 %) eine deutliche Schmerzlinderung oder eine komplette Schmerzre-

duktion an (p < 0,01).

60

Tab. 3.9 Erzielter Therapieerfolg bei der Behandlung des chronischen

Gesichtsschmerzes (n = 183)

Krankheits- keine leichte deutliche Schmerz- ohne Behand- bild Besserung Besserung Besserung freiheit lungsergebnis Myoarthropathie 7 25 45 27 32 Trigeminusneuralgie 1 2 8 11 / Trigeminusneuro- / 1 5 2 / pathie Atypischer 8 3 3 / 3 Gesichtsschmerz

61

4 Diskussion

Die Behandlung chronischer Gesichtschmerzen stellt den Arzt immer noch vor

große Probleme, da die kausale differentialdiagostische Trennung zwischen Tri-

geminusneuralgie, Trigeminusneuropathie, Atypischen Gesichtsschmerzen und

der funktionellen Myoarthopathie schwierig ist. Einer der Gründe dafür ist die

neuroreflektorische Steuerung des stomatognathen Systems, wobei es zu neuro-

muskulären Reizen zwischen der Kaumuskulatur und den senorischen und moto-

rischen Anteilen des Nervus trigeminus kommt.

Stehen bei der klinischen Symptomatik Deviations- und Mobilitätsstörungen des

Unterkiefers sowie Gelenkgeräusche im Vordergrund, so ist die Wahrscheinlich-

keit, daß eine Myoarthropathie vorliegt, groß. Dieses nach funktionellen Ge-

sichtspunkten unterteilte System bedarf einer gezielten klinischen Funktionsana-

lyse, wobei für alle Funktionsbereiche spezifische Testmethoden angewendet

werden müssen, um eine ausreichend genaue Differenzierung erreichen zu kön-

nen. Obwohl verschiedene Autoren die Schwerpunkte innerhalb dieses Untersu-

chungsvorganges verlagern, scheint Einigkeit über die Notwendigkeit der Gelenk-

und Muskelpalpation, die Analyse der Okklusion und des Zahnstatus zu herrschen

(Bumann und Groot Landeweer 1990, Siebert 1984, Schulte 1981).Besonders die

von Bumann und Groot Landeweer (1990) modifizierte manuelle Funktionsanaly-

se lässt erstmals eine „gewebespezifische Diagnose“ zu. Unter einer „gewebespe-

zifischen Diagnose“ wird eine Beschreibung der pathologisch veränderten Struk-

tur, die für die Symptome des jeweiligen Patienten verantwortlich ist, verstanden.

Bei der Untersuchung des eigenen Krankengutes konnte bei 74,5 % der Patienten

(136 Fälle) mit Gesichtsschmerzen eine Erkrankung des stomatognathen Systems

nachgewiesen werden. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt Bremerich in einer Stu-

die (1988b), in der 80 % an einer Myoarthropathie litten.

Daher sollten nach Ausschluß von entzündlichen oder tumorösen Prozessen an-

schließende diagnostische Maßnahmen gerade dem stomatognathen System ge-

widmet werden. Im Vergleich zu anderen Studien handelt es sich bei den unter-

suchten Myoarthropathiefällen um ein typisches Patientenkollektiv. 77 % der Pa-

tienten sind Frauen. Dies gleicht den Studien von Benoliel und Sharav (1998) und

62

Esposito et al. (2000), bei denen 80 % beziehungsweise 84 % weiblichen Ge-

schlechts waren. Interessanterweise wurde aktuell in Studien aus Indien und aus

Nigeria über ein umgekehrtes Verhältnis berichtet (Otuyemi et al. 2000, Shah und

Nafee 2000). Dort wurden innerhalb der männlichen Bevölkerung Streß beim Mi-

litärdienst und bei Handwerksarbeiten als Hauptgründe für eine vorliegende Myo-

athropathie angegeben. Die Symptome der Myoarthropathie sind im eigenen

Krankengut in allen Altersgruppen zu finden, wobei sich die Fallzahlen mit zu-

nehmendem Alter bis zum 60. Lebensjahr erhöhen. Diese Ergebnisse werden auch

in einer Untersuchung von Wanmann und Agerberg (1986) bestätigt. Durch die

große Anzahl an vorgefundenen insuffizienten prothetischen Versorgungen,

Okklusionsstörungen und Dysgnathien kann durch diese Studie bestätigt werden,

daß die Prüfung von Okklusion und Artikulation neben der Prüfung der Kieferge-

lenke und der Kaumuskulatur bei der Erstuntersuchung unbedingt notwendig ist.

Als fakultative Ergänzung der Diagnostik ist das MRT zur Darstellung des Diskus

articularis einzuschätzen. Abzuwägen ist jedoch das Kosten/Nutzen Verhältnis.

Die Kosten für ein MRT liegen zwischen 200 und 500 Euro und in den meisten

Fällen reichen eine manuelle Funktionsanalyse und konventionelle Röntgenauf-

nahmen für eine sichere Diagnose aus. Daher sollte das MRT nur ergänzend he-

rangezogen werden, wenn alle anderen Maßnahmen zu keiner gesicherten Diag-

nose führen. Bei den 17 durchgeführten MRT zur Darstellung des Diskus articula-

ris konnte in 10 Fällen eine anteriore Diskusluxation mit oder ohne Reposition

und in 6 Fällen ein funktionstüchtiger Diskus nachgewiesen werden. Nur in einem

Fall war die Tomographie nicht beurteilbar, so dass das MRT als sicheres dia-

gnostisches Verfahren gewertet werden kann.

Das Konzept zur Behandlung der Myoarthropathie kann als effizient bestätigt

werden. Von den 104 Fällen wurde in 72 Fällen (69 %) eine erhebliche Reduktion

der Beschwerden oder eine vollkommene Schmerzfreiheit erzielt und nur in sie-

ben Fällen (7 %) wurde durch die Behandlung keinerlei Schmerzreduktion er-

reicht. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kam auch die Arbeitsgruppe um Imai et

al. (2000) mit einer Erfolgsquote für eine Reduktion der Beschwerden von 80 %.

Allein bei 17 Patienten, bei denen nur die erste Therapiestufe durchgeführt wurde,

war in 13 Fällen eine erhebliche Schmerzreduktion oder eine absolute Schmerz-

63

freiheit erzielt worden. Dies verdeutlicht, daß durch die Selbstmassage der druck-

dolenten Kaumuskulatur eine erhebliche Reduktion der Schmerzen erreicht wer-

den kann.

Innerhalb der zweiten Therapiestufe kam es durch die Behandlung mit der Michi-

ganschiene in 94 % der Fälle zu einer Linderung der Beschwerden. Dies zeigt,

daß die Michiganschiene als Relaxationsbehelf bei der Behandlung der Myo-

arthropathie sehr wirksam ist, wodurch die Aussagen von Ramfjord und Ash

(1994) bestätigt werden, die 70 % bis 90 % Schmerzreduktion bei der Behandlung

mit der Michiganschiene erzielt hatten.

Auch Lotzmann (1984) hält die front- eckzahngeführte Michiganschiene für be-

sonders empfehlenswert, da sie die physiologisch erstrebenswerte Okklusionsform

des natürlichen Gebisses ist. Einen weiteren Vorteil dieses Okklusionskonzeptes

liegt nach Lotzmann in der technisch meist relativ einfachen und problemlosen

Verwirklichung. Dies ist von großer Bedeutung, da durch Anwendung eines feh-

lerhaft hergestellten Aufbißbehelfes oder mangelhafter okklusaler Korrektur der

Schiene gerade bei ausgedehnter Tragedauer iatrogene Schäden insbesondere an

den Kiefergelenken gesetzt werden können (Lotzmann 1992). Jahrelanges Tragen

einer Aufbißschiene kann Remodeling – Prozesse im Bereich der Kiefergelenke

induzieren und ist daher kontraindiziert (Weinberg 1978). Liegt die primäre Ursa-

che der kraniomandibulären Funktionsstörung in einer psychischen Erkrankung

des Patienten, kann jede nicht kausal auf die Psyche abgestimmte Behandlung zu

einer Konversion der psychischen Erkrankung auf ein organisches Leiden führen

(Lotzmann 1992). So wird der psychisch kranke Patient bei einer andauernden

okklusalen Therapie fortwährend vom Behandler in seiner Vorstellung bestätigt,

daß sein „Fehlbiß“, also ein organischer Schaden, die eigentliche Ursache seiner

Beschwerden ist. Der Patient ist dann einer kausal ansetzenden Psychotherapie

nicht mehr zugänglich. Aber auch bei korrekter Durchführung der Schienenthera-

pie ist ein regelmäßiges Recall und gegebenenfalls röntgenologische Kontrollen

der Kiefergelenke unbedingt zu empfehlen.

Durch die nachgewiesene Effizienz der konservativen Standardtherapie sollten

chirurgische Verfahren bei der Behandlung der Myoarthropathie zurückhaltend

betrachtet werden. Nach nicht erfolgreicher konservativer Behandlung bei eindeu-

64

tiger Diagnose kann die Arthroskopie der Kiefergelenke mit Lavage als minimal

invasive Methode eine signifikante Reduktion von Beschwerden im mittel nach

drei Monaten (Dahlstrom et al. 2000) erzielen und wäre anderen Verfahren vorzu-

ziehen. Gründe für den auch in dieser Studie beobachteten vorzeitigen Therapie-

abbruch seitens der Patienten können vielschichtig sein, insbesondere das Tragen

einer Aufbißschiene für längere Zeit wird oftmals als lästig empfunden. Eine kie-

ferorthopädische Therapie als Alternative im Einzelfall reicht aber ohne Schie-

nenbehandlung nicht aus, sondern kann lediglich Rezidive (Imai et al. 2000) ver-

hindern. Eine Verbesserung der Patientencompliance soll mit Kombinationsschie-

nen zur Therapie einer Myoarthropathie zum Beispiel in Verbindung mit einer

partiellen Prothese erzielt werden können (Zuccolotto et al. 1999).

Konnte mit Hilfe der genannten Verfahren eine wohlkoordinierte und harmonisch

ablaufende Muskeltätigkeit wieder hergestellt werden, sollte eine dauerhafte Sta-

bilisierung der Okklusion durch gezieltes Einschleifen, durch eine prothetische

Versorgung oder durch eine kieferorthopädische Behandlung erfolgen.

Die zahlenmäßig am zweitstärksten vertretene Gruppe im eigenen Patientenkol-

lektiv (16 %) waren jene mit diagnostizierter Trigeminusneuralgie und Trigemi-

nusneuropathie. Bei den 30 untersuchten Fällen war mit einem Frauenanteil von

67 % eine deutliche Dominanz des weiblichen Geschlechts aufgefallen. Mit einem

Frauenanteil von 65 % hatte Heyck (1958) in seiner Studie eine ähnliche prozen-

tuale Verteilung. In der eigenen Untersuchung variierte das Erkrankungsalter da-

bei stark, begann jedoch in der Regel erst nach dem 40. Lebensjahr, wodurch die

Ergebnisse der Arbeitsgruppe um Seeger (1963) bestätigt werden. Dort begann

das Erkrankungsalter erst nach dem 38. Lebensjahr. In unserer Studie war die

rechte Gesichtshälfte mit einem Anteil von 60 % häufiger betroffen als die linke

mit 40 %. Auf die gleiche prozentuale Verteilung kam Merskey in einer Studie

von 1986. Vorzugsweise war der zweite und dritte Trigeminusast betroffen. Dies

war auch in den Untersuchungen von Bremerich (1988b) signifikant. In der elekt-

rophysiologischen Diagnostik trigeminaler Sensibilitätsstörungen wird deren Va-

lidität und Rehabilität kontrovers diskutiert. Daher war es auch Ziel dieser Studie,

die Wertigkeit der somatosensorisch-evozierten Potenziale (SEP) bei Trigeminus-

neuralgien und – neuropathien zu analysieren. Bremerich und Krischek-

65

Bremerich (1991c) schreiben in einer Studie zur Objektivierung traumatisch be-

dingter Infraorbitalisschäden, daß der Bewertung der TSEP-Methode als geeigne-

tem elektrophysiologischen Test der Trigeminus-Nervenfunktion zugestimmt

werden kann. Altenmüller et al. (1990) kamen zu dem Ergebnis, daß die TSEP-

Methode des Nervus lingualis ein nützliches Verfahren sei, um die linguale Ner-

venfunktion aufzuzeichnen. Hingegen kommen Haßfeld und Meinck (1992) nach

eigenen Untersuchungen zu dem Urteil, daß eine sichere Korrelation zum klini-

schen Befund mit den TSEP möglicherweise nicht erreicht werden kann. Bei ih-

nen waren 30 % der Registrierungen nicht oder nur eingeschränkt beurteilbar und

unter 28 beurteilbaren TSEP fanden sich trotz klinisch glaubhafter Sensibilitäts-

störung 11 normale und nur 17 pathologische Befunde. In diesem Zusammenhang

wurde auch in anderen Studien festgestellt, daß ein besonderes Problem die aus-

geprägte Anfälligkeit der TSEP für Reiz- oder Muskelartefakte ist, letztere vor al-

lem durch mangelhafte Entspannung des Patienten (Altenmüller et al. 1991, Ben-

nett et al. 1987, Godfrey und Mitchell 1987). Krinner et al. (1989) konnte nur bei

ausgeprägten Nervläsionen signifikante TSEP-Veränderungen beobachten. Er re-

gistrierte jedoch auch bei höheren Reizstärken TSEP´s, trotz operativ gesicherter

Kontinuitätsunterbrechung des Nerven, wodurch Untersuchungen von Cornelius

et al. (1988) bestätigt werden. Dies ist vermutlich die Folge zentraler Verstär-

kungsprozesse und räumlicher Integration benachbarter rezeptiver Felder (Stöhr et

al. 1989). Die eigenen Untersuchungen führten zu dem Ergebnis, daß bei reiner

Schmerzsymptomatik ohne Sensibilitätsstörungen eine sichere Korrelation zwi-

schen klinischem Befund und TSEP-Aufzeichnungen nicht möglich ist, da nur in

neun von 25 Fällen (36 %) ein pathologischer Befund des schmerzenden Nervus

trigeminus aufgezeichnet werden konnte. Eine Ausnahme liegt vor, wenn diese

Schmerzzustände durch eine E.d. hervorgerufen sind. In beiden vorliegenden Fäl-

len war ein pathologischer Befund nachweisbar. Hier wären jedoch weitere Unter-

suchungen mit größeren Fallzahlen notwendig. Kommen zu den Gesichtsschmer-

zen auch noch Sensibilitätsstörungen, scheint sich das TSEP als geeignetes elekt-

rophysiologisches Untersuchungsverfahren zu erweisen. In sieben von neun Fäl-

len (78 %) konnte ein pathologischer Befund aufgezeichnet werden.

66

Bei der Behandlung der neuralgiformen Gesichtsschmerzen fand im eigenen Pati-

entenkollektiv das von Bremerich et al. (1989) beschriebene Ulmer Therapiekon-

zept Anwendung. Die erste Therapiestufe, welche die TENS-Behandlung beinhal-

tet, wurde bei der Trigeminusneuralgie und Trigeminusneuropathie in sechs (20 )

Fällen durchgeführt. Während die vier TENS-Behandlungen bei diagnostizierter

Trigeminusneuralgie zu keinerlei Reduktion der Beschwerden führte, war bei vor-

liegender Trigeminusneuropathie gerade diese Maßnahme für die von den Patien-

ten angegebenen Schmerzreduktion verantwortlich.

In anderen Studien werden die Erfolge der TENS-Behandlung bei der typischen

Trigeminusneuralgie unterschiedlich, nämlich mit Werten zwischen 6 % (Klingler

und Kepplinger 1981) und 70 – 80 % (Bremerich et al. 1995, Holt et al. 1995) an-

gegeben. Die Autoren sind jedoch der Meinung, daß mit dieser nicht-invasiven,

einfach anzuwendenden, risikoarmen Methode, die bei einem Großteil der Patien-

ten doch zu erheblicher Schmerzreduktion führt, immer ein erster Behandlungs-

versuch unternommen werden sollte.

Die nächste Stufe des Therapiekonzeptes zur Behandlung neuralgiformer Ge-

sichtsschmerzen beinhaltet die medikamentöse Behandlung. Bei sechs Patienten

wurde außer der Carbamazepingabe keine weitere Therapie durchgeführt. Dabei

kam es in drei Fällen zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden und in drei

Fällen sogar zur kompletten Schmerzfreiheit. Dies unterstützt die Aussage von

Diener (1997), daß ca. 90 % aller typischen Trigeminusneuralgien auf eine regel-

mäßige Einnahme von Carbamazepin ansprechen. Nach Meinung vieler Autoren

sind gute Langzeitergebnisse jedoch nur bei 60 – 70 % aller betroffenen Patienten

zu erzielen (Kumar et al. 1998). Tew und van Loveren (1985) stellten in ihren Un-

tersuchungen sogar fest, dass die Carbamazepingabe zwar initial in 80 - 90 % der

Fälle zum Erfolg führt, allerdings kommt es in nur 25 % der primär gebesserten

Fälle zur Dauerheilung. Dies ist einerseits auf Therapieversager in der Langzeit-

studie zurückzuführen und andererseits auf die multiplen Nebenwirkungen wie

zum Beispiel Leukopenie, gastrointestinale Beschwerden, Einschränkungen der

Arbeitsfähigkeit und Verkehrstüchtigkeit (AMA Drug Evaluations 1995). Daher

sollte man die medikamentöse Therapie bei Rezidivhäufung, mangelnder Wir-

kung oder störenden Nebenwirkungen bei notwendig gewordener Dosissteigerung

67

nicht überziehen (Diener 1997). Insgesamt aber ist die Therapie mit Carbamaze-

pin eine anerkannte Therapie und sollte einer aktiven chirurgischen Maßnahme

vorangestellt werden (Kumar et al. 1998). Ähnlich erfolgreich war die dritte The-

rapiestufe, bei der es sich um die periphere Glycerin-Blockade handelt. In 83 %

der Fälle konnte eine erhebliche Schmerzreduktion oder eine absolute Schmerz-

freiheit und in 12,5 % zumindest eine leichte Schmerzreduktion erzielt werden.

Dies ist mit einer Studie von Bremerich (1988a) vergleichbar, bei der 90,7 % der

Patienten eine Schmerzfreiheit oder zumindest eine Schmerzreduktion angaben.

Als Nachteil wurde in jener Studie die hohe Rezidivrate von 36,7% angeführt. Mit

dem Zeitpunkt unserer Abschlussuntersuchung lässt sich dies nicht verifizieren,

da bei den einzelnen Behandlungsfällen ein Beobachtungszeitraum von zwei Mo-

naten bis 28 Monaten vorlag. Die beiden anderen augenblicklich in der Schmerz-

therapie favorisierten nicht offenen chirurgischen Eingriffe – die kontrollierte

Thermokoagulation (Sweet und Wepsic 1974) und die Glycerin-Rhizotomie (Ha-

kanson 1981) – weisen mit 11 % - 18 % (Hakanson 1981, Lunsford und Bennett

1984, Dieckmann et al 1987) beziehungsweise 6 % - 46 % (Apfelbaum 1977,

Siegfried 1977, Ferguson et al 1981) eine geringere Rezidivrate auf. Der Ver-

gleich der Rezidivraten ist nach Bremerich (1988 a) jedoch problematisch, da in

seinem Krankengut vier Subkollektive unterschieden werden , während in anderen

Kollektiven hauptsächlich klassische Trigeminusneuralgien behandelt wurden.

Die periphere Glycerin – Blockade besitzt jedoch gegenüber den oben genannten

Verfahren zum einen den Vorteil der wesentlich sichereren Handhabung und zum

anderen zeichnet sie sich durch eine geringere Rate von Nebenwirkungen (Breme-

rich 1988 a) aus. Insbesondere konnten weder in der Studie von Bremerich noch

in unseren Untersuchungen bei keinem der Patienten störende Sensibilitätsdefizite

- vor allem keine Anaesthesia dolorosa – nachgewiesen werden. Das Ulmer The-

rapiekonzept (Bremerich et al. 1989) stellt sich somit in dieser Studie als geeignet

für die nicht operative Behandlung von Patienten mit Trigeminusneuralgien und –

neuropathien heraus. Primäre chirurgische Eingriffe ohne Ausschöpfung konser-

vativer Maßnahmen sind daher nicht indiziert. Als chirurgische Maßnahme bei

therapieresistenten Beschwerden ist in diesem Konzept die mikrovaskuläre

intrakranielle Dekompression nach Jannetta (1976) als letzte Therapiestufe veran-

68

kert. Als neues, alternatives minimal-invasives Verfahren wird über die stereotak-

tische Radiochirurgie mit Bestrahlung der Trigeminusäste intrakraniell mit einer

Erfolgswahrscheinlichkeit auf Reduktion der Beschwerden von 96 % berichtet

(Rogers et al. 2000). Ob sich dieses aufwendige Verfahren mit einer Komplikati-

onswahrscheinlichkeit von 10 % für bleibende Hypästhesien im Gesichtsbereich

durchsetzen kann, bleibt abzuwarten.

Der Atypische Gesichtsschmerz gilt nach Ansicht der Experten in der Diagnostik

und der Therapie als schwierig. Pfaffenrath und Dietrich (1995) zum Beispiel, be-

urteilen die Behandlungserfolge bei Atypischen Gesichtsschmerzen insgesamt als

unbefriedigend, was zumindest teilweise mit früher durchgemachten unnötigen

Operationen und mit der langen Leidenszeit dieser Patienten erklärt werden kann.

Da weder bildgebende Verfahren, noch körperliche Untersuchungen zum Erfolg

führen, empfehle sich die Ausschlussdiagnose als Methode der Wahl (Soyka et al.

1999)

Beim eigenen Patientenkollektiv führte die Einnahme von Carbamazepin zu kei-

ner Beschwerdebesserung. Ein Therapieerfolg konnte in einigen Fällen mit Hilfe

der Nervblockaden erzielt werden. Bei vier Patienten kam es zumindest zu einer

spürbaren Reduktion der Beschwerden. Bremerich (1988 a) beschreibt ähnliche

Erfolge mit Hilfe der peripheren Glycerin – Blockade bei Atypischen Gesichts-

schmerzen. Er führt sie darauf zurück, dass das Glycerin direkt an den Ort der

Nervschädigung gebracht werden kann. Bei Zustand nach beispielweise einer

Jochbein – Orbitaboden – Fraktur erreicht das Glycerin annähernd die geschädigte

Stelle bei Applikation im Bereich des Foramen rotundem. Dies ist deswegen inte-

ressant, da noch 1999 von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft

festgelegt wurde, daß eine optimale Therapie bei der Behandlung des Atypischen

Gesichtsschmerzes noch nicht zur Verfügung steht. Als relativ effizient wurden

bisher nur verhaltenstherapeutische Maßnahmen (Lesse 1960), Antidepressiva

und MAO-Hemmer (Pfaffenrath und Dietrich 1995) eingestuft. Analgetika seien

hingegen nicht sinnvoll, da sie meist keinen Effekt erzielten und bei längerer Ein-

nahme der Schmerzmittel Kopfschmerz hervorrufen könnten. Bei Atypischen Ge-

sichtsschmerzen gestaltet sich die Therapie alleine auf mund-, kiefer- und ge-

sichtschirurgischer Ebene erwartungsgemäß schwierig, jedoch konnte in dieser

69

Studie individuell zumindest eine Reduktion der Beschwerden erzielt werden. Be-

kanntermaßen interagieren biologische und intrapsychische Faktoren in einer

komplizierten Weise bei Patienten mit Atypischen Gesichtsschmerzen (Dahlstrom

et al. 2000). Pfaffenrath und Dietrich (1995) kommen zu dem Ergebnis, dass bei

2/3 der Patienten mit Atypischen Gesichtsschmerzen depressive Verstimmungen

zu beobachten sind. Vorsicht ist bei der Diagnose geboten, um nicht Patienten mit

Atypischen Gesichtsschmerzen bei unklarer Ätiologie auf eine psychopathologi-

sche Schiene einzuordnen (Graff-Radford 2000). Atypischer Schmerz kann auch

durch ein Gewebetrauma ohne notwendige Nervläsion entstehen. Bei immerhin

43 % dieser Patienten soll ein vorangegangenes Trauma wahrscheinlich sein, wo-

bei die Schmerzintensität nicht mit der Stärke des Traumas korrelieren muß (Mai-

er und Hoffmeister 1989). Neben dem hier erwähnten Therapiekonzept führt nach

einer neuen Studie von Scrivani et al. (1999) eine intravenöse Verabreichung von

Lidocain (100 mg) als nonadrenerges membranstabilisierendes Mittel zu einer

signifikanten Schmerzreduktion über 30 Minuten. Andererseits werden unstrittig

mit der Diagnose „Atypischer Gesichtsschmerz“ Patienten miterfaßt, die das ge-

samte psychopathologische Spektrum, nicht nur Depressionen, abdecken (Pfaffen-

rath et al. 1992) und bei denen ein führendes psychosomatisches Beschwerdebild

nach den Kriterien von Müller-Fahlbusch und Marxkors (1981) vorliegt. Eine

psychologische Betreuung wird dadurch unumgänglich.

Erwähnt werden muß noch, dass bei den 47 Patienten mit diagnostizierter Trige-

minusneuralgie, -neuropathie oder atypischem Gesichtsschmerz in 37 Fällen

(78,7 %) eine begleitende Myoarthropathie bei der Erstuntersuchung festgestellt

wurde. Dies gleicht in etwa der Studie von Bremerich (1988a), in der 88,9 % eine

begleitende Myoarthropathie aufwiesen. Er schreibt dazu, daß auf den ersten

Blick die Myoarthropathie keinerlei Beziehung zum Thema der Trigeminusneu-

ralgien und ihrer Behandlung hat. Man sollte sich jedoch vor Augen halten, dass

ein Patient mit einseitigen Gesichtsschmerzen aus Angst, beim Essen die Schmer-

zen auszulösen, unbewusst immer auf der kontralateralen Seite kauen wird. Das

bedeutet jedoch eine einseitige Überbelastung des stomatognathen Systems, das

nach der Phase der Kompensation dekompensiert und dann heftigste Schmerzen

auslösen kann. Vielen Patienten und auch Ärzten ist diese Folge der vorliegenden

70

neuropathischen Gesichtsschmerzen nicht bewußt. Daher wird häufig nur die neu-

ralgiforme Symptomatik therapiert. Auf der anderen Seite geben Patienten häufig

eine Restschmerzsymptomatik trotz erfolgreicher chirurgischer Intervention an,

die in vielen Fällen nur auf die nicht erkannte und daher nicht behandelte Myo-

arthropathie zurückzuführen ist.

Abschließend läßt sich feststellen, daß bei den unterschiedlichen Formen des

chronischen Gesichtsschmerzes die auf Stufenkonzepte ausgelegten nicht operati-

ven Therapiemaßnahmen ein breites Wirkungsspektrum zeigen. Psychosomati-

sche Symptome bedürfen einer zusätzlichen interdisziplinären Therapie. Chirurgi-

sche Maßnahmen sollten erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapie-

möglichkeiten bei absolut gesicherter Diagnose als ultimo ratio durchgeführt wer-

den.

71

5 Zusammenfassung

Der Gesichtsschmerz wird seit dem Mittelalter beschrieben. Trotzdem stellt er

auch heute noch ein großes diagnostisches und therapeutisches Problem dar, weil

sich viele Symptome unterschiedlicher Genese ähneln und es häufig zur Therapie

unter einer falschen Verdachtsdiagnose kommt. Aus diesem Grund werden in die-

ser Studie die zur Verfügung stehenden diagnostischen Möglichkeiten verglichen

und in ihrer Aussagefähigkeit betrachtet. In der Therapie bergen neu entwickelte

minimal invasive chirurgische Techniken jedoch Risiken. Daher soll aktuell die

Wirksamkeit von nicht-operativen Therapiemaßnahmen eingeschätzt werden. Re-

trospektiv wurden von Juni 1996 bis Juni 2000 Daten von Patienten mit chroni-

schen Gesichtsschmerzen erhoben (n = 183) und den Diagnosen Myoarthropathie

(n=136; 74,3 %), Trigeminusneuralgie (n=22; 12 %), Trigeminusneuropathie

(n=8; 4,4 %) und Atypischer Gesichtsschmerz (n=17; 9,3 %) zugeordnet. In Ab-

hängigkeit von der Diagnose erfolgte eine nicht-operative Stufentherapie. Durch-

schnittlich nach 12 Monaten konnten die Patienten nachuntersucht und subjektive

Behandlungsergebnisse vier Kategorien einer visuellen Analogscala zugeordnet

werden. Bei der Behandlung der Myoarthropathie standen die Selbstmassage der

druckdolenten Kaumuskulatur und die Schienenbehandlung im Vordergrund. In

76,5 % beziehungsweise 75 % konnte damit mindestens eine erhebliche Schmerz-

reduktion erzielt werden. Bei der Trigeminusneuralgie und Trigeminusneuro-

pathie fand das Ulmer Therapiekonzept Anwendung. Mit Hilfe der medikamentö-

sen Therapie (Bupivacain) konnte in 83,3 % und mit Hilfe der peripheren Glyce-

rin-Blockade in 85,7 % eine erhebliche Schmerzreduktion oder eine absolute

Schmerzfreiheit erreicht werden. Beim atypischen Gesichtsschmerz gestaltete sich

die Therapie erwartungsgemäß schwierig, aber es konnte individuell zumindest

eine Reduktion der Beschwerden erzielt werden. Nach Durchführung der periphe-

ren Glycerin-Blockade gaben 21,4 % der Patienten eine erhebliche Schmerzreduk-

tion an. Insgesamt führten die Therapiestufen bei der Diagnose einer Myoarthro-

pathie in 69 %, bei Trigeminusneuralgie und Trigeminusneuropathie in > 80 %

und beim Atypischen Gesichtsschmerz in 21 % der Fälle zu einer erheblichen Re-

duktion der Beschwerden bis hin zur Schmerzfreiheit. Nicht-operative Therapie-

72

maßnahmen zeigen sich effizient. Chronische Gesichtsschmerzen mit psychoso-

matischer Überlagerung bedürfen der interdisziplinären Behandlung. Chirurgische

Maßnahmen sollten erst nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglich-

keiten bei sicherer Diagnose Anwendung finden.

73

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83

Herrn Prof. Dr. Dr. A. Bremerich danke ich sehr herzlich für die Überlassung des

Themas.

Für die vielen Anregungen und Ratschläge, die das Zustandekommen dieser Ar-

beit ermöglichten, bin ich Herrn Dr. Dr. J. Rustemeyer zu großem Dank verpflich-

tet.

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Lebenslauf

18.06.1963 in Bremen als Sohn des Dr. Helmut Borchers und

seiner Ehefrau Lieselotte, geb. Engelke, geboren

1960 – 1973 Besuch der Grundschule Kirchweyhe

1973 – 1975 Besuch der Orientierungsstufe Lahausen

1975 – 1978 Besuch des Gymnasiums in Scheeßel

1978 – 1983 Besuch des Gymnasiums der KGS in Weyhe

Mai 1983 Ablegen der Reifeprüfung an der KGS in Weyhe

Okt. 1983 – Dez. 1984 Grundwehrdienst

Mai 1985 Aufnahme des Studiums der Zahnmedizin an der

Universität Erlangen

Februar 1986 Ablegen des Vorphysikums an der Universität

Erlangen

Mai 1986 Wechsel an die Universität Hamburg

Februar 1988 Ablegen des Physikums an der Universität Hamburg

Dezember 1990 Staatsexamen an der Universität Hamburg

Mai 1991 – Mai 1992 Assistenzzeit bei Dr. Stickel/Borgloh

Mai 1992 – Oktober 1993 Assistenzzeit in der Gemeinschaftspraxis

Dr. Gust/Osnabrück

Seit Oktober 1993 Niederlassung als selbständiger Zahnarzt in Weyhe

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Diagnostik und konservative Behandlungsstrategien beim ... · des Nervus trigeminus UK: Unterkiefer . 1 1 Einleitung 1.1 Historischer Überblick Die Trigeminusneuralgie als eigenständiges