Download pdf - Lp Dm Gangren Ruang 29

7/23/2019 Lp Dm Gangren Ruang 29

1/22

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS (DM) DENGAN GANGREN

Di Ruang 29 RSSA Malang

Untuk M!nu"i Tuga# In$i%i$u P&'#i N Da&t!n M$ikal

Ol" *

Ra"!an

NIM+ ,-./0/2/9,,,/00

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

1AKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS BRAWI3A4A

MALANG

2/,.


2/22

LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELLITUS (DM) DENGAN GANGREN

A+ Dini#i

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,

dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya

gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam

tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai

juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).

Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (melt!er,u!!ane, 2002).Dari beberapa definisi diatas tentang DM dapat diambil kesimpulan bah"a DM

adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah

hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan metabolisme karbohidrat

dimana seseorang tidak dapat memproduksi #ukup insulin atau tidak dapat

menggunakan insulin yang diproduksi denga baik, karena proses autoimmune,

dipengaruhi se#ara genetik dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan

imunologi sel-sel yang memproduksi insulin.

$angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati

atau nekrosis, namun se#ara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan

oleh infeksi. (Askandar, 200%).

B+ Kla#iika#i

%. Diabetes Mellitus

a. Diabetes &ipe ' ('DDM)

&erdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel

beta pankreas telah dihan#urkan oleh proses autoimun. $lukosa yang berasal

dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam

darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).ika

konsentrasi glukosa dalam darah #ukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap

kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut

diekskresikan dalam urin (glukosuria). kskresi ini akan disertai oleh

pengeluaran #airan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan

diuresis osmotik. *asien mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria)

dan rasa haus (polidipsi).

b. Diabetes &ipe '' (+'DDM)

&erdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaituresistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. +ormalnya insulin akan

terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. ebagai akibat


3/22

terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi

dalam metabolisme glukosa di dalam sel. esistensi insulin pada diabetes

tipe '' disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin

menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

ntuk mengatasi resistensi insulin dan men#egah terbentuknya

glukosa dalam darah harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan.

*ada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi

insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat

yang normal atau sedikit meningkat. +amun jika sel-sel beta tidak mampu

mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan

meningkat danterjadi diabetes tipe ''.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan #iri khas

diabtes tipe '', namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk men#egah

peme#ahan lemak dan produksi badan keton. /leh karena itu, ketoasidosis

diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe ''. Meskipun demikan, diabetes tipe ''

yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang

dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi

glukosa yang berlangsung lambat dan progresif, maka a"itan diabetes tipe ''

dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya sering bersifat ringan dan dapat

men#akup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang tidak

sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur.#. Diabetes tipe lain

&ipe ini disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik (kerusakan

genetik sel pankreas dan kerja insulin), penyakit pada pankreas, obat-

obatan, bahan kimia, infeksi, dan lain-lain.

d. Diabetes $estasional

&erjadi pada "anita yang tidak menderita diabetes sebelum

kehamilannya. 1iperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi

hormone-hormon plasenta. esudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah

pada "anita yang menderita diabetes gestasional akan kembali normal

(aradero,M,dkk., 2003).

2. $angren 4aki Diabetik

5agner ( %367 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu

Derajat 0 &idak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti 8 #la",#allus 8.

Derajat ' lkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat '' lkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat ''' Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.


4/22

Derajat '9 $angren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat 9 $angren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

edangkan rand (%36:) dan 5ard (%36;) membagi gangren kaki menjadi dua

golongan

%. 4aki Diabetik akibat 'skemia ( 4D' )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati

( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah

betis.

$ambaran klinis 4D'

- *enderita mengeluh nyeri "aktu istirahat.

- *ada perabaan terasa dingin.

- *ulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. 4aki Diabetik akibat +europati ( 4D+ )

&erjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. 4linis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,

oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

5+ Eti'l'gi1. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat

menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang

peranan penting pada mayoritas DM.


5/22

2. Gangren Kaki Diabetik


6/22

6+ Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat

hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

1iperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel

dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. $lukosa

yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis se#ara normal melalui

glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan en!im aldose reduktase akan

diubah menjadi sorbitol. orbitol akan tertumpuk dalam sel @ jaringan tersebut

dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada

semua protein, terutama yang mengandung senya"a lisin. &erjadinya proses

glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi

baik makro maupun mikro =askular.

&erjadinya 4aki Diabetik (4D) sendiri disebabkan oleh faktor ? faktor

disebutkan dalam etiologi.


7/22

isiko tinggi #idera

*eB berat badan

$angguan

pemenuhan nutrisi

*eC katabolisme

gliserol

&erbentuk benda

keton

4etoasidosis*eB tingkat

kesadaran

4elainan sel pankreas

$angguan sistemimunitas (auto-imun)

4elainan insulin(penurunan res-poninsulin)


8/22

*enumpukan

glukosa sel F

jaringan

orbitol

$lukosa

reduktase

4erusakan F perubahan

fungsi sel F jaringan

$likosilasi *rotein+europati$angguan sensorik

$angguan motorikensasi nyeri pada

kaki meB

&rauma tidak terasa

lkus

Atrofi otot kaki

*erubahan titik

tumpu

lserasi

Angiopati$angguan aliran

darah ke kaki

*eB nutrisi dan /2sel

F jaringan

uka sulit sembuh

'nfeksi4ematian jaringan

GANGREN

'ntestinal *eB peristalti# intestin *eB absorbsi #airan


9/22

E+ Mani#ta#i Klini#

$ejala yang la!im terjadi, pada diabetes mellitus sebagai berikut

*ada tahap a"al sering ditemukan a. *oliuri

1al ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai

melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmoti# diuresis

yang mana gula banyak menarik #airan dan elektrolit sehingga klien mengeluh

banyak ken#ing.b. *olidipsi

1al ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan #airan banyak

karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.#. *oliphagi

1al ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami star=asi

(lapar). ehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. &etapi "alaupun

klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai

pada pembuluh darah.d. erat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang

1al ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka

tubuh berusama mendapat peleburan !at dari bahagian tubuh yang lain yaitu

lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya

akan meme#ah #adangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di

jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM "alaupun banyak makan

akan tetap kuruse. Mata kabur1al ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa ? sarbitol fruktasi) yang

disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari

lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak (aradero,M, dkk., 2003).

F. P!&ik#aan Pnun7ang

%. *emeriksaan Diagnostik

$lukosa darah meningkat

Asam lemak bebas meningkat

/smolalitas serum meningkat

$as darah arteri *1 menurun, 1/7 menurun

reum@kreatinin meningkat@normal

rine gula G aseton positip

lektrolit +a, 4, fosfor

2. 4titeria *engendalian DM

aik edang uruk


10/22

$D *uasa (mg@d) 60-%03 %%0-%73 H%>0

$D 2 jam ** (mg@d) %%0-%I3 %:0-%33 H200

4oleseterol &otal (mg@d) J200 200-273 E2>0

4olesterol D (mg@d) non *4

Dengan *4

J%70

J%00

%70-%I3

%00-%23

E%:0

E%70

4olesterol 1D (mg@d) E>I 7I->I J7I

&rigliserida (mg@d) tanpa *4

Dengan *4

J200

J%I0

200-%>3

%I0-%33

E2I0

E200

M' 5anita

*ria

%6,I-22,3

20-2>,3

27-2I

2I-2;

E2I@J%6,

I

E2;@J20

&ekanan Darah (mm1g) J%>0@30%>0-%:0@

30-3IE%:0@3I

G+ K'!lika#i

4omplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain

%. $angren 4aki Diabetik

2. +europhaty

7. etinophaty

>. +ephrophaty

I. hroni# 1eart Disease

edangkan komplikasi akibat gangrene yakni

%. /steomyelitis

2. epsis

7. kematian

H+ Pnatalak#anaan

%. Diet

*ada konsensus *erkumpulan ndokrinologi 'ndonesia (*4+') telah ditetapkan

bah"a standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa

karbohidrat (:0-;0K), protein (%3-%IK), dan lemak (23-2IK). Apabila diperlukan,

santapan dengan komposisi karbohdrat sampai ;0-;IK juga memberikan hasil yang

baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. umlah kalori disesuaikan dengan

pertumbuhan, status gi!i, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk men#apai

berat badan ideal.ara menghitung kalori pada pasien DMa. &entukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori basal

pasien diabetes melitus. ara perhitungan menurut o##a

BB I$al 8 (TB $ala! ! : ,//) : ,/; kg*ada laki-laki yang tingginya J %:0 #m atau perempuan yang tingginya J %I0 #m

berlaku


11/22

BB I$al 8 (TB $ala! ! : ,//) < , kgb. 4emudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan

Laki=laki 8 BB I$al < -/P&!uan 8 BB I$al < 2.4ebutuhan kalori sebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-

hari.

uatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai beriku *asien kurus L 2.700-2.I00 kkal

*asien normal L %.;00-2.%00 kkal

*asien gemuk L %.700-%.I00 kkal

2. /alahraga

/lahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut

- I ? %0 pemanasan

- 20 ? 70 latihan aerobi# (;I ? 60K denyut jantung maksimal)

- %I ? 20 pendinginan

+amun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut

- angan lakukan latihan fisik jika glukosa darah E2I0 mg@d

- ika glukosa darah J%00 mg@dsebelum latihan, maka sebaiknya makan

#amilan dahulu

- ekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan

kondisinya

- atihan dilakukan 2 jam setelah makan

- *ada klien dengan gangrene kaki diabeti#, tidak dianjurkan untuk melakukan

latihan fisik yang terlalu berat

7. *engobatan untuk gangren

- 4ering

o 'stirahat di tempat tidur

o 4ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

o &indakan amputasi untuk men#egah meluasnya gangrene, tapi dengan

indikasi yang sangat jelas

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoNy=ilin)

- asah

o 'stirahat di tempat tidur

o 4ontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

o Debridement

o 4ompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin

o eri 8topi#al antibioti#O

o eri antibioti# yang sesuai kultur atau dengan antibioti# spe#trum luas

o ntuk neuropati berikan pyridoNine (=it :) atau neurotropik lain


12/22

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoNy=ilin)

- *embedahan

o Amputasi segera

o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat

diambil adalah amputasi atau skin@arterial graft

>. /bat

a. /bat 1ipoglikemik /ral (/1D)

b. 'nsulin, dengan indikasi

- 4etoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat

- DM dengan berat badan menurun se#ara #epat

- DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll)

-DM gestasional

- DM tipe '

- 4egagalan pemakaian /1D

I+ Pngka7ian

1'ku# Pngka7ian

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh

pada fungsi organ

1. Aktifitas/Istirahat

emah, letih, sulit bergerak@berjalan.

4ram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.

Disorentasi, koma.

2. Sirkulasi

Ada ri"ayat hipertensi, 'MA.

4ebas F kesemutan pada eNtrimitas.

4ebas pada kaki.

&akikardia@nadi yang menurun@tak ada.

4ulit panas, kering F kemerahan, bola mata #ekung.7. 'ntegritas ego

tress, tergantung orang lain.

*eka terhadap rangsangan.

4. Eliminasi

*oliuria, nokturia

asa nyeri@terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

+yeri tekan abdomen

Diare, bising usus lemah@menurun.

5. Makanan/cairan

1ilang nafsu makan, mual@muntah.

menurun, haus.

4ulit kering@bersisik, turgor jelek.


13/22

Distensi abdomen.

. !eurosensori

*using@pening, sakit kepala.

*arestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.

$angguan penglihatan.

Disorentasi mengantuk, letargia, stupor@koma.

". !#eri/ken#amanan

Abdomen tegang@nyeri

5ajah meringis, palpitasi.

$. %erna&asan

atuk, bernapas bau keton

'. (eamanan

4ulit kering, gatal, ulkus kulit.

Demam, diaforesis

Menurunnya kekuatan@rentang gerak.

Pngka7ian Luka *

a+ L'ka#i > Ltak luka*

*engkajian lokas F letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan

penyebab tejadinya luka dan memudahkan edukasi pada pasien, sehingga

kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya

pasien dating ke dengan letak luka pada ibu jari kaki, kemungkinan

penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit sehingga terjadi

penekanan oleh sepatu. 4ejadian luka dapat diminimalkan dengan tidak

menggunakan sepatu yang sempit.

6+ Sta$iu! Luka *

e#ara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut

LUKA GANGGRENDIABETIK

Status infeksi

Lokasi & letak

luka

Stadium luka

Status neuroloi

Status !askuler

Bentuk & ukuran

luka


14/22

%) erdasarkan anatomi kulit ( *ressure ul#ers panel, %330)

a) *artial thi#kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis

paling atas.

b) *ull thi#kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub#utan.

tadium ' kulit ber"arna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis

yang hilang

tadium '' 1ilangnya lapisan epidermis @ le#et sampai batas dermis paling

atas.

tadium ''' usaknya lapisan dermis bagian ba"ah hingga lapisan sub#utan.

tadium '= usaknya lapisan sub#utan hingga otot dan tulang.

2) erdasarkan "arna dasar luka ( +etherlands "ounn#are #onsultant

so#iety,%36>)

a) ed ( Merah) merupakan jaringan sehat, granulasi @ epitilisasi, =askuler

baik mungkin luka akan ber"arna pink, merah, merah tua.

b) Pello" ( kuning) uka ber"arna kuning muda, kuning kehijauan, kuning

tua ataupun kuning ke#oklatan, merupakan jaringan mati yang lunak,

fibrinolitik, dan a=askulerisasi.

#) la#k ( 1itam) jaringan nekrotik dan a=skularisasi.

7) tadium "agner ( khusus luka ganggren diabeti#) a) uperfi#ial ul#ers

- tadium 0 &idak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi

dengan bentuk tulang kaki yang menonjol @ #har#ot arthropathies.

- tadium ' 1ilangnya lapisan kulit hingga dermis F kadang tampak

tulang menonjol.

b) Deep l#ers

- tadium '' esi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo

disertai goa.

- tadium ''' *enetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau

infeksi hingga tendon

#) $anggren

tadium '9 eluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

+ Bntuk > Uku&an Luka *

*engkajian bentuk F ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 7 dimensi atau

dengan photographer untuk menge=aluasi kemajuan proses penyembuhan luka.

1al yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk F ukuran luka adalah alat


15/22

ukur yang tepat, hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan

berulang kali.

Misalnya ika mengukur kedalam luka @ goa pada luka, gunakan alat ukur kapas

lidi @ pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran F dokumentasikan).

%) *engukuran uka dengan &iga Demensi

*engukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji

panjang, lebar dan kedalamam luka, hal ini "ajib dilaksanakan oleh pera"at

untuk menilai ada@ tidaknya goa ( sinus tra#kat atau undermining) yang

merupakan #iri khas luka ganggren diabetik. kur kedalaman luka dengan

mempergunakan lidi kapas @ pinset steril dengan hati-hati dengan arah

pengukuran searah jarum jam.

%2

%% %

%0 2

3 7

6 >

2 ! $i 7a! ? ; I

:

Kt&angan*

a). 2 #m lokasi goa yang terdapat di jam : dengan kedalaman luka 2 #m

b). 7 N 2 #m adalah panjang 7 #m N lebar luka 2 #m

#). % #m adalah kedalaman luka.

$+ Statu# a#kul&+

%) *alpasi.

tatus perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis

pedis untuk menilai ada @ tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) *ada

pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat

menggunakan alat stetoskope ultra soni# dopler

2) apillery refill


16/22

Merupakan "aktu pengisian ka=iler dan di e=aluasi dengan memberi tekanan

pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas ba"a, setelah tampak

kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. *ada

beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi, pu#at, kulit

dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgi#ien#y ) dengan #apillary refill

lebih dari >0 detik.

5aill&@ &ill Ti! (dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/

perfusi)

7) dema

Merupakan penilaian ada@ tidaknya edema dengan melakukan penekanan

dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia

malleolus.4ulit @ jaringan yang mengalami edema tampak lebih #oklat

kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunjukkan gangguan aliran

darh balik =ena.

Tingkat E$!a

>) &emperatur 4ulit

&emperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan

fase inflamasi serta merupakan =ariable penting dalam menilai adanya

peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan

tekanan ). ara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi @

menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka F membandingkan

dengan kulit bagian lain yang sehat.

+ Statu# Nu&'l'gi

- Normal " #$%# detik.

- Iskemia " #% ' detik

-Iskemia (erat" '% )$detik

- Iskemia sanat (erat" le(i*

dari )$dtk

$ + $,- m " / # 0 medle1

$,- + #,' m" / ' 0 moderate1

#,' + ', m" /2 0 se!ere 1


17/22

*engkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai

fungsi motorik, sensorik, dan saraf otonom. *ada motorik lakukan inspeksi pada

bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol, adanya kallus karena

penekanan se#ara terus menerus yang dapat menjadi luka. *enilaian sensorik

dapat berupa baal, kesemutan, dilakukan dengan #ara melakukan palpasi @

sentuhan pada jari2 satu persatu , telapak kaki dan anjurkan pasien untuk

memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensiti=itas pada ekstremitas

ba"ah, selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg #ara inspeksi pada kaki

se#ara seksama terhadap adanya kekeringan, luka@le#et kulit terkelupas akibat

berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan)

+ Ink#i+

*sedomonas dan stapilo#o##us aureus merupakan mikroorganisme patogn

yang paling sering mun#ul pada luka ganggren F merupakan jenis luka kronis

yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut

telah terinfeksi. uka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi se#ara

%) 'nfeksi istemik *ada pemeriksaan laboratorium , adanya peningkatan

jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, dan peningkatan @

penurunan suhu tubuh.

2) okal 'nfeksi

&ampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap, penurunan=askularisasi, adanya jaringan nekrotik@ slough, eritema@ kemerahan pada

kulit sekitar luka, terba hangat@ panas dan nyeri tekan setempat.'nfeksi dapat

meluas dg #epat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg Q-rays) atau

bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas

ganggren ( sangat berbahaya F menular) pera"at "ajib "aspada

gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. *emerikasaan kultur pus @

darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

T"nik Pnga!6ilan Kultu& Pu#

3ui luak d Nal$,45& diamkan

%#$ mnt sam6ai airan eksudat

keluar

Lakukan teknik 6enam(ilan 6us

d 7i%7a 0 #$8 s9a(1 d

te*nik steril 0 d lidi ka6as

steril1

Sim6an dlm tem6at steril & seera

kirim ke la(oratorium


18/22

Rig!ag tehnik

3+ Diagn'#a k&aatan

%. $angguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya @ menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

2. $angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

7. $angguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

>. 4eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

I. $angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

:. *otensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan

tingginya kadar gula darah.

;. emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

6. 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera"atan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. $angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

%0. $anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

K. Int&%n#i

1. $angguan perfusi berhubungan dengan melemahnya@menurunnya aliran darah ke

daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

&ujuan Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

4riteria 1asil - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- 5arna kulit sekitar luka tidak pu#at@sianosis

- 4ulit sekitar luka teraba hangat.

- /edema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- ensorik dan motorik membaik


19/22

+o. &indakan asional

%. Ajarkan pasien untuk melakukan

mobilisasi

Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang

dapat meningkatkan aliran darah

&inggikan kaki sedikit lebih rendahdari jantung ( posisi ele=asi pada

"aktu istirahat ), hindari penyilangkan

kaki, hindari balutan ketat, hindari

penggunaan bantal, di belakang lutut

dan sebagainya

Meningkatkan melan#arkan aliran

darah balik sehingga tidak terjadi

oedema.

7. Ajarkan tentang modifikasi faktor-

faktor resiko berupa 1indari diet

tinggi kolestrol, teknik relaksasi,menghentikan kebiasaan merokok,

dan penggunaan obat =asokontriksi

4olestrol tinggi dapat memper#epat

terjadinya arterosklerosis, merokok

dapat menyebabkan terjadinya=asokontriksi pembuluh darah,

relaksasi untuk mengurangi efek dari

stress.

>. 4olaborasi dengan tim kesehatan lain

dalam pemberian =asodilator,

pemeriksaan gula darah se#ara rutin

dan terapi oksigen ( 1/ ).

*emberian =asodilator akan

meningkatkan dilatasi pembuluh darah

sehingga perfusi jaringan dapat

diperbaiki, sedangkan pemeriksaan

gula darah se#ara rutin dapat

mengetahui perkembangan dan

keadaan pasien, 1/ untuk

memperbaiki oksigenasi daerah

ulkus@gangren

2. $anguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

&ujuan &er#apainya proses penyembuhan luka.

4riteria hasil %.erkurangnya oedema sekitar luka.

2. *us dan jaringan nekrosis berkurang

7. Adanya jaringan granulasi.

>. au khas gangren berkurang.


%. 4aji luas dan keadaan luka serta

proses penyembuhan

*engkajian yang tepat terhadap luka

dan proses penyembuhan akan

membantu dalam menentukan tindakan


20/22

selanjutnya

2. a"at luka dengan baik dan benar

membersihkan luka se#ara abseptik

menggunakan larutan yang tidak

iritatif, angkat sisa balutan yang

menempel pada luka dan nekrotomi

jaringan yang mati

mera"at luka dengan teknik aseptik,

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi

7. 4olaborasi dengan dokter untuk

pemberian insulin, pemeriksaan

kultur pus pemeriksaan gula darah

pemberian anti biotik

'nsulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

mengetahui jenis kuman dan anti biotik

yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit

). $anguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

&ujuanasa nyeri hilang@berkurang

4riteria hasil %.*enderita se#ara =erbal mengatakan nyeri berkurang@hilang .

2. *enderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi

atau mengurangi nyeri .

7. *ergerakan penderita bertambah luas.

>. &idak ada keringat dingin, tanda =ital dalam batas normal.( 7: ?

7;,I0

, + :0 ? 60 N @menit, & %00 ? %70 mm1g, %6 ? 20 N

@menit).


%. 4aji tingkat, frekuensi, dan reaksi

nyeri yang dialami pasien

ntuk mengetahui berapa berat nyeri

yang dialami pasien

2. elaskan pada pasien tentang sebab-

sebab timbulnya nyeri

pemahaman pasien tentang penyebab

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam

melakukan tindakan

7. iptakan lingkungan yang tenang angasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa

nyeri

>. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi &eknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien

I. Atur posisi pasien senyaman mungkin

sesuai keinginan pasien

*osisi yang nyaman akan membantu

memberikan kesempatan pada ototuntuk relaksasi seoptimal mungkin

:. akukan massage dan kompres luka Massage dapat meningkatkan


21/22

dengan 5 saat ra"at luka =askulerisasi dan pengeluaran pus

sedangkan 5 sebagai desinfektan

yang dapat memberikan rasa nyaman

;. 4olaborasi dengan dokter untuk

pemberian analgesik

/bat ?obat analgesik dapat membantu

mengurangi nyeri pasien

4. 4eterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

&ujuan*asien dapat men#apai tingkat kemampuan akti=itas yang optimal.

4riteria 1asil %. *ergerakan paien bertambah luas

2. *asien dapat melaksanakan akti=itas sesuai dengan kemampuan

(duduk, berdiri, berjalan).

7. asa nyeri berkurang.

>. *asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se#ara bertahap sesuai

dengan kemampuan.


%. 4aji dan identifikasi tingkat kekuatan

otot pada kaki pasien

ntuk mengetahui derajat kekuatan

otot-otot kaki pasien

2. eri penjelasan tentang pentingnya

melakukan akti=itas untuk menjaga

kadar gula darah dalam keadaan

normal

*asien mengerti pentingnya akti=itas

sehingga dapat kooperatif dalam

tindakan kepera"atan

7. Anjurkan pasien untuk

menggerakkan@mengangkat

ekstrimitas ba"ah sesui kemampuan

ntuk melatih otot ? otot kaki sehingg

berfungsi dengan baik

>. antu pasien dalam memenuhi

kebutuhannya

4eterbatasan mobilitas fisik #enderung

membuat klien kesulitan dalam

memnuhi kebutuhannya sehingga

harus diberikan bantuan

I. 4erja sama dengan tim kesehatan

lain dokter ( pemberian analgesik )

dan tenaga fisioterapi

Analgesik dapat membantu mengurangi

rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih

pasien melakukan akti=itas se#arabertahap dan benar


22/22

Data& Pu#taka

arpenito, .., %333. en#ana Asuhan F Dokumentasi 4epera"atan. d. 2 akarta

$

2000. Diagnosa 4epera"atan. d. 6. akarta $

Doengoes. %333. *eren#anaan Asuhan 4epera"atan. akarta $

Mansjoer, Arif., et all. %333. 4apita elekta 4edokteran.