LAPORAN KASUS
Seorang Perempuan 62 Tahun Dengan Keluhan Badan Terasa Lemas
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
2016
IDENTITAS PASIEN• Nama :Ny. D• Umur :62 tahun• Agama :Islam• Pekerjaan :Ibu rumah tangga• Status :Menikah• Tgl masuk :6 Januari 2016• No. RM :179779• Pasien bagsal :Fatimah
ANAMNESIS
• Badan terasa lemas
Keluhan Utama
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas.• Keluhan dirasakan ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan terus menerus.• Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh
gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat badan semakin turun.
• Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Sekarang
• DM : diakui sejak 2 tahun yang lalu. Tidak terkontrol
• Hipertensi : disangkal• Asma : disangkal
Riwayat penyakit dahulu:
• Hipertensi : disangkal• DM : disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
• Pasien berobat menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi kurang
Riwayat Sosial Ekonomi
• Jarang olahraga : diakui• Kebiasaan mengkonsumsi makanan manis : diakui• Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal• Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
Riwayat kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi• BB : 60 kg• TB : 160 cm• IMT : 23,44 ( Normoweigh)
Tanda vital• TD : 165/ 100 mmHg• Nadi : 83 x/menit• RR : 20 x/menit• Suhu : 37 0C (per axilla)• Skala nyeri : 3 (visual analog scale)• Resiko jatuh : 40 morse fall scale (resiko rendah)
pucat (-), hipopigm
entasi (-),
hiperpigmentas
(-))
Mesocephal,
distribusi rambut merata,
tidak mudah rontok
Mata cekung (-/-)Conjunctiva palpebra anemis (-/-)Pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
discharge (-),Darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).
secret (-), napas cuping hidung (-)
lidah kotor bagian tengah (-),Tremor (-) hiperemis bagian tepi (-) Bibir kering (-), sianosis (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)
CORI : iktus kordis tidak tampakP : tidak kuat angkat pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)P : kesan normalA : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
PULMOI : datar, simetris statis dinamisP : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=kiP : sonor seluruh lapang paruA : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (-/-)
ABDOMENI :datar, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitarA : peristaltik + normalP : timpani pada semua lapang abdomen, pekak sisi (+) , tugor <2 detikP : Supel, nyeri tekan (-) pada epigastrika, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba,
EKSTREMITAS• Edema (-/-) superior & inferior• Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-)• Palpasi arteri A. Dorsalis pedis sisnistr dan sinistra sama kuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME• ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat badan semakin turun. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada keluhan.
Anamnesis
• keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 165/100 mmHg.
Pemeriksaan Fisik
• Glukosa sewaktu High, urinalis urin rutin didapatkan urin keruh, terdapat keton (+), protein (+2), dan bakteri positif 1.
Pada pemeriksaan penunjang
Diagnosis
a. Ketoasidosis Diabetikum
b. Hipertensi Grade II
Rencana Pemecahan MasalahDaftar Masalah Ketoasidosis Diabetikum
• Glukosa darah sewaktu • Glukosa darah puasa• Cek HbA1c• Analisis gas darah
Rencana Diagnosis:
• Non Farmakologi• Oksigen nasal kanul 3 lpm• Rencana diit yang tepat:• Prinsip:
• Anjurkan makan seperti makan sehat pada umumnya.• Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai
kebutuhan• Menu sama dengan menu keluarga• Teratur dalam jumlah, jadwal, dan jenis makan
Rencana Terapi :
• BMI (IMT) : BB (kg)/ TB (m2)• Pada pasien ini BMI : 23,44• Kesan : Normoweight• BBI : BB (kg)/ (TB-100) x 100%
• Status Gizi:• BB <90% BBI : Kurang 40-60 kkal/kgBB/hari• BB 90 – 100% : Normal 30 kkal/ kgBB/hari• BB 110 – 120% : Lebih 20 kkal/kgBB/hari• BB > 120% :Gemuk 20 kkal/kgBB/hari
• Pada pasien ini: • BBI : 60 (kg)/ (160-100) x 100: 100• Kebutuhan kalori: 1800 kkal/hari• Pola : Seimbang dengan komposisi energi dari karbohidrat, protein
dan lemak (tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat)• Karbohidrat: 60 -70%, lemak: 20 – 25%, protein: 10-15%
Penentuan Status Gizi
• 3 makanan utama (pagi 20%, siang 30%, sore 25%)• 3 porsi kecil ( makanan selingan) 10 – 15%• Dengan jarak waktu 3 jam antara masing – masingporsi dan tidk makan
makanan berat selain buah dan sayur.
Porsi :
Farmakologi
• Monitoring keadaan umum dan tanda vital• Monitoring gula darah• Monitoring komplikasi akibat rehidrasi cairan
Rencana Monitoring:
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien merupakan komplikasi akut dari penyakit DM.
• Motivasi perubahan gaya hidup, antara lain: pembatasan intake, pengendalian tekanan darah, pengendalian gula darah.
• Motivasi rutin mengontrol gula darah• Latihan Fisik yang tepat• Continuous : terus menerus tanpa henti• Rhytmical : olahraga harus dipilih yang berirama otot – otot berkontraksi dan
berelaksasi seca teratur.• Contohnya : jalan kaki, jogging, lari, berenang, bersepeda.• Interval : selang – seling antara cepat dan lambat.• Progressive: latihan dilakukan sesuai kemampuan dengan intensitas ringan
sampai sedang hingga mencapai 30 – 60 menit.• Endurance : latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan
kardio respirasi• Dengan CRIPE latihan minimal 3-4x seminggu ± 30 menit.
Rencana Edukasi :
Daftar Masalah Hipertensi Grade II
• Pengukuran tekanan darah setiap hari
Rencana Diagnosis:
• Non Farmakologis:• Diet rendah garam (2-4 g) • Olahraga yang tidak membuat stress• Istirahat
• Farmakologi • Lisinopril 1x 10 mg• Amplodipin 1x 10 mg
Rencana Terapi :
• KU, vital sign, dan klinis penderita
Rencana Monitoring:
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mempunyai penyakit tekanan darah tinggi.
• diet rendah garam.• Minum obat secara rutin.
Rencana Edukasi :
Recommended